REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN NOMOR : REFERENSI NAMA PERUSAHAAN/ :..

NOMOR :

NAMA PERUSAHAAN/ : ………..………..………..

PERORANGAN NOMOR : ………..………..………..

ALAMAT : ………..………..……….. TANGGAL : ………..………..………..

NO. TELEPON : ………..………..……….. ………..

NO. FAX : ………..………..……….. NOMOR : ………..………..………..

EMAIL : ………..………..……….. TANGGAL : : _{………..………..………..}

NPWP : ………..………..………..

NO. AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN : ………..………..……….. _………..

NO. SURAT/SERTFIKAT KEPEMILIKAN : ………..………..……….. NOMOR : ………..………..………..

NO. KTP : ………..………..……….. TANGGAL : : _{………..………..………..}

NAMA PENANGGUNG JAWAB : ………..………..………..

NOMOR : _{………..………..………..} TANGGAL : : _{………..………..………..} ………..…. ………..……. : ………..………… : ………..………… : : : JABATAN

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

REFERENSI

DISTRIBUSI COPY

MASA BERLAKU IZIN

JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

NAMA NIP CATATAN

SURAT PERMOHONAN SIUP REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

SURAT IZIN USAHA PERIKANAN

DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN

3. ARSIP PERUSAHAAN

SAMPAI DENGAN TANGGAL REKOMENDASI DISKANLUT PROVINSI

REKOMENDASI DISKANLUT KABUPATEN/KOTA

PUNGUTAN PENGUSAHAAN PERIKANAN

1. KEPALA DINAS PROVINSI 2. KEPALA DINAS KABUPATEN/KOTA

SIUP INI BERLAKU SEJAK TANGGAL

PB 0000001

*012345678901*

SIUP

FOTO 4 X 6 TANDA TANGAN

0000001

Lampiran 3

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

NO :

TANGGAL :

USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN

:

LUAS (Ha / Unit) 1 2 3 PEMANENAN 1 2 3 PENGAWETAN 4 5 PENDINGINAN 1 2 PENAMPUNGAN 3 PEMUATAN 4 PENGANGKUTAN 5 PENYALURAN 6 PEMASARAN KETERANGAN :

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

NAMA :

NIP :

DESA

PENANGANAN HASIL PENGOLAHAN

LAMPIRAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN

JENIS IKAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TITIK KOORDINAT

JENIS KEGIATAN USAHA *)

TAHAP PRODUKSI

TAHAP PENGOLAHAN PEMBENIHAN PEMBESARAN

PENYIMPANAN

*) Mencantumkan jenis kegiatan yang ada TAHAP PEMASARAN

NOMOR :

NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN : NOMOR SIUP :

TANGGAL :

ALAMAT :

SURAT PERMOHONAN SIKPI

NAMA PENANGGUNG JAWAB : NOMOR :

TANGGAL :

1. NAMA KAPAL :

2. TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE

: 3. TEMPAT & TANDA SELAR :

4. NAMA PANGGILAN :

5. ASAL KAPAL :

6. NEGARA ASAL :

7. TEMPAT PEMBUATAN : DAERAH PENGUMPULAN :

1. BERAT KOTOR : GT PELABUHAN PANGKALAN :

2. MUATAN BERSIH : NETTO TON

3. DAYA MUAT PALKAH IKAN : M3 _{PELABUHAN MUAT / SINGGAH :}

4. TEMPERATUR RUANG PALKAH : °_C

5. MEREK MESIN : PELABUHAN TUJUAN :

6. KEKUATAN MESIN : DK

7. NOMOR SERI MESIN :

8. BAHAN KAPAL : 1. INDONESIA : ORANG

9. PANJANG KAPAL

10. RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP : 2. ASING PER TAHUN I II III

A. JUMLAH : Jumlah (Orang)

B. KAPASITAS :

BERLAKU SEJAK TANGGAL : SAMPAI DENGAN TANGGAL :

1. PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL 2. PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 3. DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI

4. DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP

5. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NAMA :

6. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA NIP :

7. DINAS PROVINSI JABATAN :

8. DINAS KABUPATEN/KOTA

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA DISTRIBUSI COPY

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN

PERUSAHAAN REFERENSI

IDENTITAS KAPAL MUATAN

PELABUHAN SPESIFIKASI KAPAL

ANAK BUAH KAPAL

NOMOR TRANSMITTER MASA BERLAKU IZIN

CATATAN

JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun)

SIKPI-I

TANDA TANGAN

Lampiran 7

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

COMPANY NAME : LFCA NUMBER :

NAMA PRUSAHAAN NOMOR SIUP

DATE :

ADDRESS : TANGGAL

ALAMAT

REQUEST LETTER

SURAT PERMOHONAN SIKPI

NUMBER :

RENSPONSIBILITY INSURER : NOMOR

NAMA PENANGGUNG JAWAB DATE :

TANGGAL

1 VESSEL NAME :

NAMA KAPAL

2 REGISTRATION NUMBER :

TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE

3 MARK OF TONNAGE CERTIFICATE :

TANDA SELAR

4 CALL SIGN : COLLECTING AREA :

NAMA PANGGILAN DAERAH PENGUMPULAN

5 FLAG :

BENDERA PORT OF CHECK POINT/FISHING BASE :

6 IDENTIFICATION OF VESSEL : PELABUHAN PANGKALAN

TANDA PENGENAL KAPAL

7 MATERIAL OF HULL : TRANSIT PORT :

BAHAN KAPAL PELABUHAN MUAT/SINGGAH

8 BRAND OF MAIN ENGINE :

MEREK MESIN UTAMA DESTINATION PORT :

9 MAIN ENGINE NUMBER : PELABUHAN TUJUAN

NO. MESIN UTAMA

INDONESIAN CREW :

ABK INDONESIA

FOREIGN CREW :

ABK ASING

VALID SINCE :

BERLAKU SEJAK TANGGAL

1 EMBASSY OF <COUNTRY OF ORIGIN> UP TO :

KEDUTAAN BESAR <NEGARA ASAL> SAMPAI DENGAN TANGGAL

2 WESTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY

PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL

3 EASTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY

PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL

4 DIRECTORATE OF AIR AND MARINE POLICE

DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI

5 DIRECTORATE GENERAL OF MARINE AND FISHERIES RESOURCE SURVEILLANCE

DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP

6 DIRECTORATE GENERAL OF CAPTURE FISHERIES

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

7 DIRECTORAT GENERAL OF AQUACULTURE NAME :

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA NAMA

8 PROVINCE FISHERIES SERVICES OFFICE EMPLOYEE ID :

DINAS PROVINSI NIP

9 DISTRICT FISHERIES SERVICES OFFICE TITLE :

DINAS KABUPATEN/KOTA JABATAN

maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

If there is data and/or information and/or document for supported publication of license which will be proven in correctly and/or illegally in the future stated by institution in charge to publish the document,

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut,

then this license will be removed and the entire fishery collection fees which have been paid will not be return DISTRIBUTION OF COPIES

DISTRIBUSI COPY

JAKARTA (DATE - MONTH - YEAR) DIRECTOR GENERAL OF AQUACULTURE NOTE

CATATAN

VALIDITY OF LICENSE MASA BERLAKU

ID NUMBER OF TRANSMITTER CREW

NOMOR TRANSMITER ANAK BUAH KAPAL

IDENTITAS KAPAL MUATAN

PORT PELABUHAN

PERUSAHAAN REFERENSI

SHIP IDENTIFICATION FREIGHT

FISH CARRIER LICENSE SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN NOMOR :

COMPANY REFERENCE

REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES

SIKPI-A

SIGNATURE

TANDA TANGAN

FISH CARRIER LICENSE ATTACHMENT

LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. :

VESSEL MASTER DATA DATA NAKHODA

NAME :

NAMA

NATIONALITY :

KEWARGANEGARAAN

NO. DEPT. OF MAN POWER LICENSE : NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING)

NO. OF PASSPORT :

NO. PASPOR

EXPIRED DATE OF PASSPORT : TANGGAL KADALUARSA PASPOR

1. GROSS TONNAGE : GT

BERAT KOTOR

2. NET TONNAGE : NETTO TON

BERAT BERSIH

3. FISH HOLD CAPACITY : M3

DAYA MUAT PALKAH IKAN

4. FISH HOLD LOWEST TEMPERATURE : 0 C

TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA

5. BRAND OF ENGINE :

MERK MESIN

6. ENGINE POWER : DK

KEKUATAN MESIN

7. ENGINE NUMBER :

NO. SERI MESIN

8. MATERIAL OF HULL :

BAHAN KAPAL 9. LIVE FISH STORAGE

RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP

A. TOTAL : Unit JUMLAH B. CAPACITY : M3 KAPASITAS SHIP SPECIFICATION SPESIFIKASI KAPAL

:

Photograph

Foto

Lampiran 8

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN : SURAT IZIN OPERASI PERUSAHAAN NON PELAYARAN

ALAMAT : NOMOR SIUP :

TANGGAL :

SURAT PERMOHONAN SIKPI-NI

NAMA PENANGGUNG JAWAB : NOMOR :

TANGGAL :

1. NAMA KAPAL : DAERAH PENGUMPULAN :

2. TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS A:

3. TEMPAT & TANDA SELAR : PELABUHAN PANGKALAN :

4. NAMA PANGGILAN :

5. ASAL KAPAL : PELABUHAN MUAT / SINGGAH :

6. NEGARA ASAL :

7. TEMPAT PEMBUATAN : PELABUHAN TUJUAN :

Kapal ini khusus untuk mengangkut milik perusahaan terlampir BERLAKU SEJAK TANGGAL :

SAMPAI DENGAN TANGGAL :

1. PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL 2. PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 3. DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI 4. DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP

5. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP 6. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA 7. DINAS PROVINSI

8. DINAS KABUPATEN/KOTA NAMA :

NIP :

JABATAN :

oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun)

DISTRIBUSI COPY DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benanr dan atau tidak absah yang dinyatakan

IDENTITAS KAPAL PELABUHAN

CATATAN MASA BERLAKU IZIN

NOMOR :

PERUSAHAAN REFERENSI

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN

SIKPI-NI

TANDA TANGAN

LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. :

DATA NAKHODA

NAMA :

KEWARGANEGARAAN :

NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING) :

NO. PASSPORT :

TANGGAL KADALUARSA PASSPORT :

1. BERAT KOTOR : GT

2. BERAT BERSIH : NETTO TON

3. DAYA MUAT PALKAH IKAN : M3

4. TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA : 0 C

5. MEREK MESIN :

6. KEKUATAN MESIN : DK

7. NO. SERI MESIN :

8. BAHAN KAPAL :

9. PANJANG KAPAL :

10. RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP

A. JUMLAH : Unit

B. KAPASITAS : M3

SPESIFIKASI KAPAL

:

Lampiran 9

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

COMPANY NAME : LICENCE OPERATION FOR NON SEA-VOYAGE

NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN SURAT IZIN OPERASI PERUSAHAAN NON PELAYARAN

LFCA NUMBER :

ADDRESS : NOMOR SIUP

ALAMAT DATE :

TANGGAL

REQUEST LETTER

SURAT PERMOHONAN SIKPOPI-NA

NUMBER

NOMOR :

RENSPONSIBILITY INSURER : DATE

NAMA PENANGGUNG JAWAB TANGGAL :

1 VESSEL NAME : COLLECTING AREA : NAMA KAPAL DAERAH PENGUMPULAN

2 REGISTRATION NUMBER : TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE

3 MARK OF TONNAGE CERTIFICATE PORT OF CHECK POINT/FISHING BASE : TEMPAT & TANDA SELAR PELABUHAN PANGKALAN

4 CALL SIGN

NAMA PANGGILAN

5 VESSEL OF ORIGIN TRANSIT PORT : ASAL KAPAL PELABUHAN MUAT / SINGGAH

6 NATIVE COUNTRY

NEGARA ASAL

7 PRODUCTION PLACE DESTINATION PORT : TEMPAT PEMBUATAN PELABUHAN TUJUAN

VALID SINCE : BERLAKU SEJAK TANGGAL

UP TO :

SAMPAI DENGAN TANGGAL

1 EMBASSY OF <COUNTRY OF ORIGIN>

KEDUTAAN BESAR <NEGARA ASAL>

2 WESTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY

PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL

3 EASTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY

PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 4 DIRECTORATE OF AIR AND MARINE POLICE

DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI

5 DIRECTORATE GENERAL OF MARINE AND FISHERIES RESOURCE SURVEILLANCE

DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP

6 DIRECTORATE GENERAL OF CAPTURE FISHERIES

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NAME : 7 DIRECTORATE GENERAL OF AQUACULTURE NAMA

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA EMPLOYEE ID : 8 PROVINCE FISHERIES SERVICES OFFICE NIP

DINAS PROVINSI ……….. TITLE : 9 DISTRIC FISHERIES SERVICES OFFICE JABATAN

DINAS KABUPATEN/KOTA …………..

then this license will be removed and the entire fishery collection fees which have been paid will not be return

maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

DISTRIBUSI COPY DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

If there is data and/or information and/or document for supported publication of license which will be proven in correctly and/or illegally in the future stated by institution in charge to publish the document,

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut,

JAKARTA (DATE - MONTH - YEAR)

DISTRIBUTION OF COPIES DIRECTOR GENERAL OF AQUACULTURE

CATATAN MASA BERLAKU

This vessel specific for transport company asset

Kapal ini khusus untuk mengangkut milik perusahaan

IDENTITAS KAPAL PELABUHAN

NOTE VALIDITY OF LICENSE

PERUSAHAAN REFERENSI

SHIP IDENTIFICATION FREIGHT SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN

NOMOR :

COMPANY REFERENCE

REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES

FISH CARRIER LICENSE

SIKPI-NA

SIGNATURE

TANDA TANGAN

*012345678901*

FISH CARRIER LICENSE ATTACHMENT

LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. :

VESSEL MASTER DATA DATA NAKHODA

NAME :

NAMA

NATIONALITY :

KEWARGANEGARAAN

NO. DEPT. OF MAN POWER LICENSE :

NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING)

NO. OF PASSPORT :

NO. PASSPORT

EXPIRED DATE OF PASSPORT :

TANGGAL KADALUARSA PASSPORT

1 GROSS TONNAGE : GT

BERAT KOTOR

2 NET TONNAGE : NETTO TON

BERAT BERSIH

3 FISH HOLD CAPACITY : M3

DAYA MUAT PALKAH IKAN

4 FISH HOLD LOWEST TEMPERATURE : 0C

TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA

5 BRAND OF ENGINE :

MERK MESIN

6 ENGINE POWER : DK

KEKUATAN MESIN

7 ENGINE NUMBER :

NO. SERI MESIN

8 MATERIAL OF HULL :

BAHAN KAPAL 9 LIVE FISH STORAGE

RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP

A. TOTAL : JUMLAH B. CAPACITY : KAPASITAS SHIP SPECIFICATION SPESIFIKASI KAPAL

:

Photograph

Foto

Lampiran 11

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

NOMOR :

ALAMAT : TANGGAL :

NAMA PENANGGUNG JAWAB : NOMOR :

TANGGAL : RPIPM / KONFIRMASI DAERAH USAHA BUDIDAYA

1. PENANAMAN MODAL ASING (PMA)

2. PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI (PMDN) NOMOR : TANGGAL : :

REKOMENDASI DINAS KP KAB/KOTA NOMOR :

TANGGAL : :

1. MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN - RI 2. DIREKTUR JENDERAL P2HP - DKP 3. DIREKTUR JENDERAL P2SDKP - DKP

4. DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA - DKP 5. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL (BKPM) 6. GUBERNUR PROPINSI

7. BUPATI / WALIKOTA

8. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL DAERAH (BKPMD) 9. DINAS KP PROPINSI 10. DINAS KP KABUPATEN/KOTA 11. DIREKTUR PT. : : : JABATAN

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

NAMA NIP

DISTRIBUSI COPY MASA BERLAKU REKOMENDASI

BERLAKU SAMPAI PERUSAHAAN MENDAPATKAN PERSETUJUAN DARI INSTANSI YANG BERWENANG DI BIDANG PENANAMAN MODAL SURAT IZIN USAHA PERIKANAN

REKOMENDASI DINAS KP PROPINSI

CATATAN

NOMOR :

PERUSAHAAN REFERENSI NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN : SURAT PERMOHONAN RTPIPM

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

REKOMENDASI PEMBUDIDAYAAN IKAN PENANAMAN MODAL

Nomor Seri : PB.123456

RPIPM

LAMPIRAN REKOMENDASI PEMBUDIDAYAAN IKAN PENANAMAN MODAL

NO : TANGGAL :

KETERANGAN :

*) _{Mencantumkan jenis kegiatan yang ada}

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

NAMA :

NIP :

JABATAN :

KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TITIK KOORDINAT

Lampiran 13

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

NOMOR :

NOMOR :

ALAMAT : TANGG :

NAMA PENANGGUNG JAWAB : NOMOR :

TANGG : RTPIPM / KONFIRMASI DAERAH USAHA BUDIDAYA

1. PENANAMAN MODAL ASING (PMA)

2. PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI (PMDN) NOMOR :

3. SWASTA NASIONAL (SN) TANGG :

NOMOR : TANGG :

1. MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN - RI BERLAKU SEJAK TANGGAL :

2. DIREKTUR JENDERAL P2HP - DKP SAMPAI DENGAN TANGGAL :

3. DIREKTUR JENDERAL P2SDKP - DKP

4. DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA - DKP 5. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL (BKPM) 6. DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI 7. GUBERNUR PROPINSI

8. BUPATI / WALIKOTA

9. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL DAERAH (BKPMD) 10. DINAS KP PROPINSI

11. DINAS KP KABUPATEN/KOTA

12. DIREKTUR PT. :

: :

oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali NAMA

NIP JABATAN

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan

DISTRIBUSI COPY MASA BERLAKU REKOMENDASI

JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun) DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA SURAT IZIN USAHA PERIKANAN

PASPOR TKWNAP

CATATAN SERTIFIKAT / IJAZAH TKWNAP

PERUSAHAAN REFERENSI

NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN : SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

REKOMENDASI TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING PENDATANG

PB 0000001

*012345678901*

TANDA TANGAN

LAMPIRAN REKOMENDASI TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING PENDATANG NO. :

DATA TENAGA KERJA WARGA NEGARA ASING PENDATANG

NAMA :

KEWARGANEGARAAN :

SERTIFIKAT / IJAZAH TKWNAP :

NO. PASPOR :

TANGGAL KADALUARSA PASPOR :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. SPESIFIKASI KEAHLIAN PHOTO

Lampiran 14

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

SEMESTER :

Pertama (1 Januari - 30 Juni) : ( )

Kedua (1 Juli - 31 Desember) : ( )

I.

LKPM ATAS :

1

PERSETUJUAN PENANAMAN

:

Diterbitkan Oleh :

MODAL (PROYEK PERTAMA/

No. :

Tgl. :

PERLUASAN/ALIH STATUS) DAN

PERUBAHANNYA *)

2

NOMOR KODE PROYEK (NKP)

:

3

IUT

:

Diterbitkan oleh

:

No.

:

Tgl.

:

4

BIDANG USAHA

:

5

TAHAP KEGIATAN

:

PEMBANGUNAN

PRODUKSI

6

LOKASI PROYEK

a. KABUPATEN/KOTA

:

b. PROPINSI

:

c. KAWASAN INDUSTRI

:

d. ALAMAT

:

Jl.

Kode Pos :

II.

KETERANGAN PERUSAHAAN

1

NAMA PERUSAHAAN

:

2

NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (N :

3

AKTA NOTARIS

a. PENDIRIAN DAN PERUBAHAN:

Notaris

No.

:

Tgl.

:

b. PENGESAHAN DEPKEH & HAM

:

No.

:

Tgl.

:

4

STATUS PERUSAHAAN

:

PMDN

PMA

5

ALAMAT

-

KANTOR PUSAT

:

Jl.

Kode Po:

Telp. :

Faks. :

E-mail :

-

KANTOR PERWAKILAN

:

Jl.

Kode Po:

Telp. :

Faks. :

E-mail :

III.

PERIZINAN PELAKSANAAN YANG DIPEROLEH

1

FASILITAS PABEAN

a. BARANG MODAL

:

b. BAHAN BAKU/PENOLONG

:

2

RENCANAAN PENGGUNAAN

:

TENAGA KERJA (RPTK)

3

IZIN LOKASI

:

4

SK HAK ATAS TANAH

:

5

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IM:

6

IZIN UU GANGGUAN/HO

:

*) Diisi sesuai proyek/SP yang dilaporkan (Proyek Pertama/Perluasan/Alih Status)

LAPORAN KEGIATAN DI BIDANG PEMBUDIDAYAAN IKAN

BAGI PERUSAHAAN DENGAN MENGGUNAKAN FASILITAS PENANAMAN MODAL

PERIODE LAPORAN : TAHUN ……

NOMOR DAN TANGGAL

DITERBITKAN OLEH

PERIZINAN

L-IV. REALISASI INVESTASI

A.

PENGGUNAAN DANA

1

MODAL TETAP (AKTIVA TETAP)

a. TANAH

b. BANGUNAN/GEDUNG

c.

MESIN/PERALATAN

d. LAIN-LAIN

2

MODAL KERJA (SATU TURN OVER)

B.

SUMBER DANA

1

MODAL SENDIRI

2

LABA YANG DITANAM KEMBALI

3

PINJAMAN :

a. DALAM NEGERI

b. LUAR NEGERI

V.

PERMODALAN PERSEROAN

A.

PEMILIKAN SAHAM **)

1

PESERTA INDONESIA

2

PESERTA ASING

NEGARA ASAL

3

GO PUBLIC/MASYARAKAT

**) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/Perusahaan Nasional yang ada unsur modal asingnya

B.

MODAL PERSEROAN

a.

MODAL DASAR

b.

MODAL DITEMPATKAN

c.

MODAL DISETOR

Lembar-2

TOTAL

URAIAN

POSISI AKHIR

URAIAN

POSISI AKHIR

SUB TOTAL

SUB TOTAL

URAIAN

POSISI AKHIR

TOTAL

(Satuan mata uang sesuai SP)

URAIAN

POSISI AKHIR

SUB TOTAL

Lampiran 14

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

VI. REALISASI FISIK

PENYELESAIAN FISIK

a. PEMBANGUNAN TANAH : Ha/M2

b. PEMBANGUNAN GEDUNG : ( %)

c. PEMASANGAN MESIN : ( %)

VII. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

1 DEWAN KOMISARIS 2 DIREKSI

3 TENAGA KERJA

VIII. PRODUKSI & PEMASARAN

IX. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN KETENTUAN ***)

NOM:

1 WAJIB AMDAL (ANDAL, RKL & RPL) TAN:

2 UKL DAN UPL 3 SPPL

***) AMDAL = ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP

ANDAL = ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP

RKL = RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

RPL = RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

UKL = UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

UPL = UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

SPPL = SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Lembar-3

REALISASI DOKUMEN PERSETUJUAN BELUM ADA ADA

KAPASITAS TERPASANG REALISASI PRODUKSI

EKSPOR JASA PER TAHUN PER TAHUN (PERIODE LAPORAN)

NO JENIS BARANG/ SATUAN KAPASITAS IZIN

X.

POLA KEMITRAAN : (Hanya diisi oleh proyek yang diwajibkan pola kemitraan)

Apakah perusahaan melaksanakan Pola Kemitraa

Ya

Tidak

Apabila Ya

-

Nama Mitra Kerja

:

-

Kegiatan

:

-

Alamat

:

Jl.

Kode Pos

:

Telp :

Faks

:

-

Pola Kerjasama

:

XI. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN

1 Masalah Pertanahan

:

2 Masalah ketenagakerjaan

:

3 Masalah Pemasaran

:

4 Lain-Lain

:

LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA

PENANGGUNG JAWAB

PT. ………

Petugas yang dapat dihubungi berkaitan

CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN

dengan masalah pelaporan :

NAMA JELAS

:

Nama

:

JABATAN

:

Telepon

:

Faksimili

:

E-mail

: