PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (NON PERORANGAN)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kepahiang
di-
K E P A H I A N G
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor : 07/M-DAG/PER/2/2017
1. Permohonan SIUP Baru *)
2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/ atau Pergantian SIUP *)
1. Nama : ………
2. Alamat Tempat Tinggal : ………
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………
4. Nomor Telp/Fax : ………
5. Nomor KTP/Paspor : ………
6. Kewarganegaraan : ………
1. Nama Perusahaan : ………
2. Alamat Perusahaan : ………
3. Nomor Telp/Fax : ………
4. Provinsi : ………
5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : ………
6. Kecamatan : ………
7. Kelurahan/Desa : ………
8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain **)
9. Kode Pos :
Perusahaan berbentuk Perseorangan Terbatas (PT)/Koperasi/CV/Firma **) 1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal Akta : ………
b. Nomor & Tgl Pengesahan : ………
2. Akta Perubahan
a. Nomor & Tanggal Akta : ………
b. Nomor & Tgl Pengesahan : ………
I. Indentitas Pemilik/Pengurus/PenanggungJawab *)
II. Indentitas Perusahaan
III. Legalitas Perusahaan
1. Modal dan Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan, (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : Rp. ……….
2. Saham (khusus untuk Penanaman Modal Asing)
a. Total Saham : ………
b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional : ……….%
- Asing : ……….%
1. Kelembagaan : ………
2. Kegiatan Usaha (KLBI 5 Digit) : ………
3. Barang/Jasa Dagangan Utama : ………
Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kepahiang, ………..20….
Pemohon
(……….)
Catatan:
*) beri tanda salah Satu
**) Coret yang tidak perlu
Kelengkapan berkas 1. Fotocopy KTP 2. NPWP
3. Surat Keterangan
4. Foto Lokasi Usaha/ Tempat Usaha
IV. Kekayaan Bersih dan Saham
V. Kegiatan Usaha
Materai 6000/stempel
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
Umur : ………
Pekerjaan : ………
Nama Perusahaan : ………
Jenis Usaha : ………
Alamat Tempat Usaha : ………
Alamat Rumah : ………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa usaha saya tersebut diatas memiliki besaran modal sejumlah Rp : ………...
Terbilang : ( ………..) Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, terima kasih.
Hormat Saya,
(………)
Materai 6000/stempel
saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Rumah : Alamat Tempat Usaha : Jalan :
Kel/Desa : Kecamatan : Nomor KTP :
Kebangsaan : WNI WNA Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Luas Tempat Usaha/Kegiatan yang kami gunakan adalah : m x m
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah kanan berbatasan dengan : 2. Sebelah kiri berbatasan dengan : 3. Sebelah depan berbatasan dengan : 4. Sebelah belakang berbarasan dengan :
Tempat Usaha/Kegiatan tersebut merupakan : Milik Sendiri Kontrak/Sewa
Dengan ini menyatakan tidak keberatan sama sekali tempat tersebut digunakan untuk melakukan kegiatan usaha sebagaimana yang dimohon.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Diketahui, Lurah / Kepala Desa
NIP.
Kepahiang, ………..20….
Yang Memiliki Tempat
Mengetahui :
1. Persetujuan tetangga sebelah kanan : 2. Persetujuan tetangga sebelah kiri : 3. Persetujuan tetangga sebelah depan : 4. Persetujuan tetangga sebelah belakang :
