SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP
IZIN HOTEL DAN PENGINAPAN
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Izin Lokasi, dengan ini kami memohon PERSETUJUAN PRINSIP IZIN USAHA HOTEL DAN PENGINAPAN dari Bapak untuk untuk :
Permohonan Persetujuan Prinsip Baru
Perpanjangan/Dispensasi Perpanjangan/Penggantian Karena Hilang/Penggantian Karena Rusak*)
I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama
:
2. Tempat/tanggal lahir
:
--3. Alamat tempat tinggal
:
4. Pekerjaan/Jabatan
:
5. Nomor Telp/Fax.
:
F A X :6. Nomor KTP/Paspor
:
7. Kewarganegaraan : WNI/WNA *)
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
:
2. Alamat Perusahaan
:
4. Kab/Kota
:
6. Nomor Telp/Fax
:
F A X :7. Kode Pos
:
8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)
9. NPWP
:
- - - --III. Lokasi/Data Usaha
1. Alamat Lokasi
:
2. Dusun
:
RTIV. Berkas Persyaratan dilampirkan
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
F.503-08
Kepada
BARU
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon. Ada/Tidak Ada *)
2.
Fotokopi akta pendirian badan hukum kecuali usaha perorangan.Ada/Tidak Ada *)
3. Rencana pembangunan dan studi kelayakan. Ada/Tidak Ada *)
PENDAFTARAN ULANG
1.
Fotokopi identitas diri. Ada/Tidak Ada *)2. Naskah/sertifikat persetujuan prinsip yang asli. Ada/Tidak Ada *)
PENGGANTIAN KARENA RUSAK
1.
Fotokopi identitas diri. Ada/Tidak Ada *)2.
Fotokopi naskah/sertifikat persetujuan prinsip yang rusak.Ada/Tidak Ada *)
PENGGANTIAN KARENA HILANG
1.
Fotokopi identitas diri. Ada/Tidak Ada *)2.
Surat keterangan hilang dari pihak berwajib. Ada/Tidak Ada *)Demikian surat permohonan persetujuan prinsip ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia apabila persetujuan prinsip izin lokasi yang telah kami miliki dibatalkan dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak Bharat,
………..
………... ...
………
