SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN
PENANAMAN MODAL
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Persetujuan Pendaftaran Penanaman Modal di Kabupaten Pakpak Bharat, dengan ini kami menyampaikan permohonan kepada Bapak.
I. Keterangan Pemohon
1. Nama Perusahaan
:
2. Nama Pemohon
:
3. Penyertaan dalam
Modal : (Hanya diisi perusahaan yang menyertakan Modal Asing)
- Nasional (Rp/US$) *) : (
4. Alamat Korespondensi
:
- Nomor Telp/Fax.
:
F A X ::
5. Akta Pendirian
a.Nomor & Tanggal Akta
:
--b.Nomor & Tanggal
Pengesahan
:
-
-6. Akta Perubahan
a.Nomor & Tanggal Akta
:
--b.Nomor & Tanggal
Pengesahan
:
--III. Keterangan Rencana Penanaman Modal
1. Bidang Usaha
:
2. Alamat Lokasi
:
- Dusun
:
RT:
RW :
- Kecamatan
:
3. Investasi (Rp/US$) *)
:
4. Investment (Rp/US$) *)
:
5. Produksi Per Tahun
:
Catatan : *) coret yang tidak perlu
F.503-26
Kepada
No KBLI Satua
n Kapasitas Ket
(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri) IV. Persyaratan
1. Identitas Pemohon Ada/Tidak
Ada *)
2.
Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM Ada/Tidak Ada *)3.
Fotokopi NPWP Perusahaan Ada/TidakAda *)
4.
Keterangan Rencana Penanaman Modal Ada/TidakAda *)
Demikian surat permohonan persetujuan prinsip ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan sewaktu-waktu termasuk dokumen/data baik terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
Pakpak Bharat,
………..
………... ...
………
