SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PENGAMBILAN
DAN PENGOLAHAN MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan Izin Usaha Pengambilan dan Pengolahan Bahan Mineral Bukan Logam dan Batuan kepada saya:
Permohonan Izin Baru
Permohonan Perpanjangan/Perubahan/Penggantian*) I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
--Alamat tempat tinggal
:
Pekerjaan
:
Nomor Telp/Fax.
:
F A X :Nomor KTP/Paspor
:
Kewarganegaraan : WNI/WNA *)
II. Data Perusahaan
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan:
Nomor Telp/Fax
:
F A X :Kode Pos
:
NPWP
:
III. Data Usaha
Lokasi Usaha : - Jalan :
- Dusun : - Desa : - Kec. :
Luas Lahan
:
M2 Tanah : M2 Bangunan : M2
IV. Berkas Persyaratan
BARU
1.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk. Ada/Tidak Ada *)2.
Bukti kepemilikan atas tanah. Ada/Tidak Ada *)F.503-18
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman Modal
3.
Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha yang berlaku bagi usaha yang berbadan hukum.Ada/Tidak Ada *)
4.
Fotokopi Izin Gangguan (HO). Ada/Tidak Ada *)5.
Peta Lokasi Skala 1 :10.000. Ada/Tidak Ada *)6.
Pasfoto ukuran 3 x 4 cm. Ada/Tidak Ada*)
7.
Surat pernyataan bertanggung jawab atas studi UPL/UKL/AMDAL. Ada/Tidak Ada *)PERUBAHAN/PERPANJANGAN *)
1.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk. Ada/Tidak Ada *)2.
Izin asli. Ada/Tidak Ada *)3.
Dokumen pendukung perubahan. Ada/Tidak Ada *)PENGGANTIAN KARENA HILANG/RUSAK *)
1.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.2.
Izin asli yang rusak.Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *)
3.
Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang Ada/Tidak Ada *)Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak Bharat, ………... ………... ...
………
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN UKL/UPL
Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama
:
Tempat/tanggal
lahir
:
--Alamat tempat
tinggal
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Nomor Telp/Fax.
:
F A X :Nomor KTP/Paspor
:
Selanjutnya bertindak atas
nama
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Data UKL dan UPL dari kegiatan telah disusun dengan benar sesuai dengan
peraturan yang berlaku
2. Kami bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai
dengan yang tercantum didalam dokumen UKL dan UPL serta bersedia dipantau
dampaknya oleh instansi yang berwenang selama kegiatan berlangsung dan
mengirimkan laporan setiap 6 (enam) bulan satu kali ke Badan Lingkungan Hidup.
3. Apabila kami tidak melakukan apa yang tercantum dalam dokumen UKL dan UPL
dan terjadi pencemaran atau kerusakan lingkungan, kami bersedia menghentikan
kegiatan usaha dan bersedia menanggung semua kerugian serta resiko yang
ditimbulkan oleh pencemaran atau kerusakan lingkungan yang terjadi.
4. Kami bersedia merevisi dokumen UKL dan UPL jika terdapat perubahan dalam
kegiatan/usaha baik luasan lahan, kapasitas maupun desain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai komitmen perusahaan kami dalam mewujudkan pembangunan yang berwawasan lingkungan.
Pakpak Bharat, ……….. ………... ...
………
F.503-18.1
