SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA HULLER PENGGILINGAN
PADI/TAPIOKA, HULLER DAN PENYOSOH BERAS
DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf CetakSaya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan
:
Izin Usaha Penggilingan Padi Izin Usaha HullerIzin Usaha Penggilingan Tapioka Izin Usaha Penyosoh Beras
Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
--Alamat tempat tinggal
:
Pekerjaan
:
Jumlah Tenaga Kerja
:
OrangKapasitas Terpasang/Tahun
:
Kebutuhan Bahan Baku :
Merk/Spesifikasi Mesin :
Luas Tempat Usaha
7 : Tanah : M2 Banguna
n : M2
Nilai Investasi : Rp.
Berkas Persyaratan
F.503-24
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman Modal
1.
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. Ada/Tidak Ada *)
2. Fotokopi Izin Gangguan (HO). Ada/Tidak Ada *)
3. Fotokopi Akte Notaris pendirian badan hukum untuk usaha berbentuk perusahaan.
Ada/Tidak Ada *)
4. Denah bangunan dan tata letak peralatan. Ada/Tidak Ada *)
PERUBAHAN/PERPANJANGAN *)
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. Ada/Tidak Ada *)
2. Izin Asli.
Ada/Tidak Ada *)
PENGGANTIAN KARENA HILANG/RUSAK *)
2. Izin asli yang rusak; Ada/Tidak Ada *)
3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang Ada/Tidak Ada *)
U
F.503-24.1
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
Nama Pemohon
:
Alamat tempattinggal
:
Nama Usaha Alamat Tempat
Usaha
:
Pakpak Bharat, ………
………... ...
……… ………
U
F.503-24.2
TATA LETAK BANGUNAN*)
Nama Pemohon
:
Alamat tempattinggal
:
Nama Usaha Alamat Tempat
Usaha
:
Pakpak Bharat,
………
……… …………