Izin Usaha Penggilingan Padi Tapioka, Huller dan Penyosoh Beras

(1)

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA HULLER PENGGILINGAN

PADI/TAPIOKA, HULLER DAN PENYOSOH BERAS

DIISI OLEH

PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan

:

Izin Usaha Penggilingan Padi Izin Usaha Huller

Izin Usaha Penggilingan Tapioka Izin Usaha Penyosoh Beras

Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

Nama

_:

Tempat/tanggal lahir

_:

-

-Alamat tempat tinggal

_:

Pekerjaan

_:

Jumlah Tenaga Kerja

_:

Orang

Kapasitas Terpasang/Tahun

:

Kebutuhan Bahan Baku :

Merk/Spesifikasi Mesin :

Luas Tempat Usaha

7 : Tanah : M2 Banguna

n : M2

Nilai Investasi : Rp.

Berkas Persyaratan

F.503-24

Kepada

Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Satu Pintu dan Penanaman Modal

(2)

1.

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. Ada/Tidak Ada *)

2. Fotokopi Izin Gangguan (HO). Ada/Tidak Ada *)

3. Fotokopi Akte Notaris pendirian badan hukum untuk usaha berbentuk perusahaan.

Ada/Tidak Ada *)

4. Denah bangunan dan tata letak peralatan. Ada/Tidak Ada *)

PERUBAHAN/PERPANJANGAN *)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. Ada/Tidak Ada *)

2. Izin Asli.

_{Ada/Tidak Ada *)}

PENGGANTIAN KARENA HILANG/RUSAK *)

2. Izin asli yang rusak; Ada/Tidak Ada *)

3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang Ada/Tidak Ada *)

(3)

U

F.503-24.1

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

Nama Pemohon

_:

Alamat tempat

tinggal

:

Nama Usaha Alamat Tempat

Usaha

:

Pakpak Bharat, ………

………... ...

……… ………

(4)

U

F.503-24.2

**TATA LETAK BANGUNAN*)**

Nama Pemohon

_:

Alamat tempat

tinggal

:

Nama Usaha Alamat Tempat

Usaha

:

Pakpak Bharat,

………

(5)

……… …………