SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA
HOTEL DAN PENGINAPAN
DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf CetakSaya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan Izin Usaha Hotel dan Penginapan
:
Baru Perpanjangan Perubahan Penggantian
I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama
:
2. Alamat tempat tinggal
:
3. Tempat/tanggal lahir
:
--4. Nomor Telp/Fax.
:
F A X :5. Nomor KTP/Paspor
:
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA *)
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
:
2. Alamat Perusahaan
:
3. Nomor Telp/Fax
:
F A X :III. Berkas Persyaratan
BARU
1.
Fotokopi KTP pemohon. Ada/Tidak Ada*)2.
Fotokopi persetujuan prinsip bagi bentuk usaha hotel dan penginapan.Ada/Tidak Ada*)
3.
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Ada/Tidak Ada*)4.
Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Ada/Tidak Ada*)5.
Fotokopi Izin Gangguan (HO). Ada/Tidak Ada*)6.
Fotokopi piagam penggolongan kelas usaha, bagi usaha hotel. Ada/Tidak Ada*)7.
Dokumen Pengelolaan Lingkungan UPL/UKL bagi usaha hotel danpenginapan.
Ada/Tidak Ada*)
DAFTAR ULANG
1.
Fotokopi Identitas Pemohon.2.
Sertifikat/izin asli yang .Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
PENGGANTIAN KARENA HILANG
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
F.503-11
Kepada
1.
Fotokopi Identitas Pemohon.2.
Fotokopi Izin dan/atau izin yang rusak.Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
PERGANTIAN KARENA HILANG
1.
Fotokopi Identitas Pemohon.2.
Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian untuk pergantian izin.Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak Bharat,
……….
………... ...
………
