Izin Usaha Hotel dan Penginapan

(1)

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA

HOTEL DAN PENGINAPAN

DIISI OLEH

PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan Izin Usaha Hotel dan Penginapan

:

Baru Perpanjanga_n Perubahan Penggantian

I. Identitas

Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

1. Nama

_:

2. Alamat tempat tinggal

_:

3. Tempat/tanggal lahir

_:

-

-4. Nomor Telp/Fax.

_:

F A X :

5. Nomor KTP/Paspor

_:

6. Kewarganegaraan : WNI/WNA *)

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan

_:

2. Alamat Perusahaan

_:

3. Nomor Telp/Fax

_:

F A X :

III. Berkas Persyaratan

 BARU

1.

Fotokopi KTP pemohon. Ada/Tidak Ada*)

2.

Fotokopi persetujuan prinsip bagi bentuk usaha hotel dan penginapan.

Ada/Tidak Ada*)

3.

Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Ada/Tidak Ada*)

4.

Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Ada/Tidak Ada*)

5.

Fotokopi Izin Gangguan (HO). Ada/Tidak Ada*)

6.

Fotokopi piagam penggolongan kelas usaha, bagi usaha hotel. Ada/Tidak Ada*)

7.

Dokumen Pengelolaan Lingkungan UPL/UKL bagi usaha hotel dan

penginapan.

Ada/Tidak Ada*)

 DAFTAR ULANG

1.

Fotokopi Identitas Pemohon.

2.

Sertifikat/izin asli yang .

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

 PENGGANTIAN KARENA HILANG

Catatan : *) coret yang tidak perlu | _diberi tanda  atau x

F.503-11

Kepada

(2)

1.

2.

Fotokopi Izin dan/atau izin yang rusak.

 PERGANTIAN KARENA HILANG

1.

2.

Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian untuk pergantian izin.

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak Bharat,

……….

………... ...

………