LaporanKasus
METASTASIS SUATU POORLY DIFFERENTIATED
CARCINOMAKE TULANG OCCIPITALIS
Oleh :
dr. I Made Gotra, Sp.PA
BAGIAN/SMF PATOLOGI ANATOMI FK UNUD/RSUP SANGLAH
DENPASAR
METASTASIS SUATU POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA KE TULANG OCCIPITALIS
I Made Gotra
Bagian/SMF Patologi Anatomi, FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
ABSTRAK
Metastasis pada tulang tengkorak yang terkait dengan kanker tiroid hanya sebanyak 2,5-5,8% kasus, namun jarang memberikan gambaran awal berupa metastasis jauh. Hanya sedikit kasus yang dilaporkan berasal dari poorly differentiated carcinoma.
Saya melaporkan sebuah kasus metastasis suatu poorly differentiated
carcinomaketulang Occipitalispadaseorangperempuanberusia 26 tahun. Pasiendatangdengankeluhanbenjolan di kepalabagianbelakangsejak ± 8 bulan yang lalu.PadapemeriksaanfisikregioOccipitalisterababenjolanukuran diameter 8 cm, soliter, dengankonsistensi keras, terfiksir.Dari hasil CT scan diperolehkesan malignancy pada Occipital.Makroskopis,berupatulangtengkorak yang mengandung
tumor, denganmassa tumor ukuran 7,5x1x0,6 cm.
Padairisantampakmassamemenuhiseluruhjaringan, infiltrasiketulangtengkorak,
warnaputihabu-abu, konsistensikenyal. Mikroskopis, tampakmassa tumor
membentukstruktursarang-sarang solid, insular, trabekular,
denganmorfologiselberinti bulat, hiperkromatik, sebagian vesikuler, gambaran anak inti tidak jelas.Tampak gambaran small abortive follicle dengan droplet koloid.Jaringan ikat mengalami fibrosis disertai pelebaran pembuluh darah.Pada
jaringan tulang mengandung infiltrasi sel-sel ganas.
Pasiendidiagnosisdenganmetastasissuatupoorly differentiated
carcinomaketulangOccipitalis. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan data klinis,
radiologis, dan pemeriksaan histopatologi.
METASTASIS OF POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA TO THE OCCIPITAL BONE
I Made Gotra
Department of Pathology Anatomy, Udayana University Medical School / Sanglah Hospital Denpasar
ABSTRAK
Skull metastasis associated with thyroid cancer only account for 2,5-5,8% cases, but rarely give an initial appeareance in the form of distant metastasis. Only a few cases were reported from poorly differentiated carcinoma. I reported a case of metastasis of poorly differentiated carcinoma to the occipital bone in 26 years old woman. Patient presented with a lump in the back region of the head since ± 8 month ago. On physical examination at occipital region, the size of lump 8 cm in diameter, soliter, with a hard consistency, fixed. CT-scan demonstrated malignancy in the occipital. Grossly, the skull contain tumor, the size was 7,5x1x0,6 cm, solid and gray-white, infiltrative to the skull. Microscopically, tumor composed of malignant cells form the structure of solid, insular, and trabecular, tumor cells contain round, hyperchromatic, partly vesicular nuclei with indistinct nucleoli, and show small abortive follicles and some colloid droplets. Connective tissue fibrosis accompanied by dilation of blood vessels. The skull also containinfiltration of malignant cells. Patient diagnosed with metastasis of poorly differentiated carcinoma to the occipital bone. The diagnosis can be established based on clinical data, radiologic, and histopathologic examination. Keywords: metastasis, poorly differentiated carcinoma, occipital bone
PENDAHULUAN
Metastasis tumor ke tulang tengkorak paling sering berasal dari keganasan di paru-paru, payudara, dan prostat, namun sangat jarang berasal dari kanker tiroid. Metastasispada tulang tengkorak yang terkait dengan kanker tiroid hanya sebanyak 2,5-5,8% kasus, namun jarang memberikan gambaran awal berupa metastasis jauh.1,2
Sebagian besar kasus berasal daridifferentiated thyroid carcinoma (papillary dan
follicular thyroid carcinoma).3,4Hanya sedikit kasus yang dilaporkan berasal dari
poorly differentiated carcinoma. Sebagian besar kasuspoorly differentiated carcinoma tampak sebagai massa di kelenjar tiroid. Namun pada kasus ini diperoleh
gambaran presentasi utama berupa metastasis ke tulang tengkorak.Maka dari itu disusun laporan kasus pasien perempuan 26 tahun dengan gambaran poorly
differentiated carcinoma, disertai metastasis ke tulang tengkorak.
KASUS Identitas
Pasien adalah seorang perempuan berusia 26 tahun.
Keluhan utama
Benjolan di kepala bagian belakang.
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di kepala bagian belakang sejak ± 8 bulan yang lalu. Awalnya dirasakan kecil, namun makin lama makin membesar hingga berukuran diameter 8 cm. Pasien juga sering merasakan sakit kepala. Selain itu pasien mengeluhkan adanya muntah. Keluhan demam tidak ada.
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma sebelumnya. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada.Setelahditelusurilebihlanjut pasien pernah menjalani operasi pengangkatan tumor pada kelenjar tiroid di NTB, namun hasil pemeriksaan PA tidak diketahui.
Data klinis
Padapemeriksaanfisikpasiendaristatus lokalis Regio Occipitalis diperolehhasil: teraba benjolan ukuran diameter 8 cm, soliter, dengan konsistensi keras, terfiksir, dan tidak terasa nyeri pada perabaan.
Gambar 1. Massa tumor di regio Occipital.
Data penunjang
Pasien dilakukan pemeriksaan radiologi CT scan pada tanggal 18 Januari 2016, tampak gambaran massa solid pada intra-ekstra cranial regio Occipitalis ukuran ± 7,8x6,5 cm disertai destruksi os. Occipital. Sulcus tampak menyempit. Septum ventrikel mengalami penyempitan. Tidak tampak deviasi midline. Kesan yang diperoleh berupa malignancy pada Occipital.
Gambar 2. Hasil pemeriksaan CT-scan.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, danpemeriksaanpenunjang pada
pasien,ditariksuatukesimpulandiagnosis klinis berupaOsteosarcoma regio
Pemeriksaanmakroskopis
Diterima potongan-potongan jaringan, dengan jaringan terbesar berupa tulang tengkorak yang mengandung tumor, denganukurankeseluruhan 11x11x6,5 cm. Massa tumor ukuran 7,5x1x0,6 cm. Jarak terdekat tumor ke tepi reseksi 0,5 cm, jarak terjauh 2,5 cm. Dasar reseksi berupa jaringan tumor. Pada irisan tampak massa tumor memenuhi seluruh jaringan, dengan infiltrasi ke tulang tengkorak, berwarna putih abu-abu, konsistensi kenyal.
Gambar 3. Bahan makroskopis : (A) permukaan luar, (B) permukaan dalam tulang tengkorak disertai potongan-potongan massa tumor.
Gambar 4. Permukaan irisan tumor infiltratif ke tulang tengkorak.
Pemeriksaan mikroskopis
Potongan jaringan massa tumor tersusun membentuk struktur sarang-sarang solid, sebagian pola insular yang dipisahkan oleh septa fibrovaskular tipis,sebagian
tersusun trabekular. Sel-sel tersebut dengan morfologi inti bulat,
hiperkromatik,sebagian vesikuler, dengan gambaran anak inti tidak jelas. Pada
bagian lainnya tampak gambaran small abortive follicle dengan droplet koloid. Ditemukan mitosis 3/10 HPF.Tidaktampak area nekrosis.Sebagianjaringan ikat mengalami fibrosis dengan pelebaran pembuluh darah.Pada sediaan potongan jaringan tulang tersusun atas matriks tulang dan jaringan hematopoietik, yang mengandung infiltrasi sel-sel ganasdengangambaran yang sama.Tidaktampaksel-selanaplastikyang membentukmatrik osteoid.
Gambar 5.Gambaranmikroskopis tumor membentukstruktur(A) sarang-sarang solid,(B) sebagian insular, (C) sebagiantrabekular. (100X)
A B
Gambar 6.Gambaranmikroskopis. (A) Struktur insular dipisahkan septa fibrovaskular tipis. (B) Strukturtrabekular, disertaigambaran small abortive follicle dengan droplet koloid. Sisipan :tampakgambaran mitosis. (400X)
Gambar 7.(A 100x, B 400x).Jaringan tulang tersusun atas matriks tulang dan jaringan hematopoietik, mengandung infiltrasi sel-sel ganas.
Kesimpulan
Regio occipitalis, Operasi :
Histomorfologi sesuai untuk metastasis suatu poorly differentiated carcinoma ke tulangoccipitalis.
Saran : Pemeriksaan panel imunohistokimia.
A B
PEMBAHASAN
Tumor metastasis merupakan neoplasma ganas tersering pada tulang. Padasebagian besar kasus, suatu diagnosisakanmudah ditegakkan apabilaterdapat lesi multipel denganlokasitumor primer yang diketahui. Namun,pada kasusdenganmetastasis soliter dimanatumor primer yang tidak diketahui,akansering dibingungkan dengan suatuprimary bone tumor. Terdapatbeberapa jalur penyebaran metastasis,yaitu : (1) perluasan langsung, (2) penyebaran limfatik atau hematogen, (3) intraspinal seeding (melalui Batson plexus atau vena).5Lebih dari 80% kasus metastasis tulang berasal
payudara, paru-paru, tiroid, atau ginjal.6Metastasis tulang biasanya multifokal.
Namun, padakarsinoma tiroid dapat muncul berupa lesi soliter. Sebagian besar metastasis melibatkan tulang aksial (vertebral column, pelvis, rusuk, tengkorak, dan sternum). Metastasiske tulang tengkorak yang berasaldarikanker tiroid sebesar2,5-5,8% kasus. Sebagian besar kasus berasal dari differentiated thyroid carcinoma.3,4
Hanya sedikit kasus yang dilaporkanberasal dari poorly differentiated carcinoma.
Poorly differentiated carcinomamerupakan jenis kanker tiroid yang agresif.7
Neoplasma initersusunatassel-sel folikular yang menunjukkan sedikit bukti diferensiasi struktur sel folikel dan menempati posisi di antara differentiated
carcinoma (papillarydan follicular carcinoma) dengan undifferentiated (anaplastic) carcinoma, baik secara morfologi dan tingkah laku.8,9
Entitas ini dilaporkan sebanyak 4-7% dari semua kasuskarsinoma tiroid. Tumor ini lebih sering terjadi pada perempuan (87%)dan pasien usia tuadi atas 50 tahun.7,8,9Pada kasus ini pasien adalah seorang perempuan berusia 26 tahun.
Etiologinya sampai saat ini tidak diketahui. Beberapa tumor ini tampaknya berkembang dari papillary dan follicular thyroid carcinoma.Sebagianlainnya dikatakan timbul secara de novo.8
Sebagian besar gambaran klinis dari poorly differentiated carcinoma tampak sebagai massa tiroid besar, soliter, dengan atau tanpa disertai pembesaran kelenjar getah bening regional. Pasien sering datang dengan keluhan nodul tiroid yang sudah ada sejak lama, namun dirasakan mulai membesar. Selain itupoorly differentiated
carcinoma terkadang dapatmuncul sebagai massa yang cepat membesar.8,9Pemeriksaanradiologipadametastasisketulangbisamemberikangambaranl
ytic, blastic, ataucampuranlyticdanblastic.5Tulang yang
tampakpadapemeriksaanradiologimembantudalammemprediksilokasineoplasmaprim
ernya. Karsinomatiroidbiasanyamengalamimetastasiskeshoulder girdle,
tulangtengkorak, rusuk, dan
sternum.9Padakasusinipasiendatangdengankeluhanbenjolan di kepalabagianbelakang,
makin lama makinmembesar.Pemeriksaanfisikditemukanbenjolan ukuran diameter 8 cm, soliter, dengan konsistensi keras, terfiksir. Dari CT scantampakgambaran solid padaintra-ekstra cranial regio Occipitalisdisertai destruksi os. Occipital. Kesanberupa
malignancy pada Occipital.Dari hasiltersebutpasiendidiagnosisdengan Osteosarcoma regio
Parietooccipital.Setelahdilakukanpenelusuranlebihlanjutternyatapasiendenganriwaya
toperasipengangkatankelenjartiroidsebelumnya.Namunhasilpemeriksaan PA
tidakdiketahui.Meskipundemikian,
haltersebutdapatdipikirkankemungkinanmetastasisyang
berasaldarikeganasantiroid.Perluasan ekstratiroid jarang ditemukan.8 Selain invasi
lokal langsung, poorly differentiated carcinoma lebih sering menyebar ke kelenjar getah bening regional dan memiliki kecenderungan untuk metastasiske hati dan tulang.7,8,9 Secara umum, metastasis ke tulang terjadi pada kurang dari 5% pasien
dengan kanker tiroid.10Metastasis ke spinal merupakan metastasis tulang tersering
dari kanker tiroid,11 dan jarang bermetastasis ke tulang tengkorak.2 Pada penelitian
yang dilakukan Nagamine et al terhadap 473 pasien dengan kanker tiroid, dilaporkan metastasis ke tulang tengkorak sebesar 2,5% kasus.2
Pada pemeriksaan makroskopis, sebagian besar tumor berukuran diameter lebih dari 3 cm pada saat diagnosis ditegakkan. Tumor berupa massa solid, berwarna putih abu-abu, dengan fokus-fokus perdarahan. Sebagian besar tumor berbatas tegas (pushing borders). Tumor jarang dilapisi kapsel yang tebal. Pada beberapa kasus didapatkan gambaran invasif peritumoral, kadang menyebabkan adanya nodul satelit di dalam parenkim tiroid.8Padakasusinitampak massa memenuhi seluruh jaringan,
dengan infiltrasi ke tulang tengkorak, berwarna putih abu-abu, konsistensi kenyal. Gambaran mikroskopis pada poorly differentiated thyroid carcinoma bervariasi. Terdapat 3 struktur histologi yang berbeda, yaitu : insular, trabecular, dan solid.8,9 Diagnosis tergantung dari identifikasi pola tersebut pada sebagian besar
tumor dan disertai gambaran infiltratif, nekrosis, dan invasi vaskular yang jelas. Ditemukan ketidaksesuaian yang bermakna terkait dengan komponen minor poorly
menunjukkan bahwa adanya pola struktur di atas lebih dari 10% terkait dengan invasi ekstratiroid, kelenjar getah bening, dan metastasis jauh pada saat didiagnosis. Beberapa tumor menunjukkan gambaranclear cells dan atau oncocytic cells. Tumor ini bisa mengandung sel-sel dengan gambaran rhabdoid, namun kejadiannya cukupjarang. Struktur insular ditandai dengan sarang-sarang tumor, denganbatas tegas, serta dikelilingi septa fibrovaskular tipis, sering dipisahkan dari sel-sel tumor oleh artefactual clefts. Sarang-sarang tumor tersebut sebagian besar solid, namun bisa mengandung folikel-folikel kecil. Sel-sel tumor umumnya kecil, seragam, mengandung inti hiperkromatik atau vesikuler dengan gambaran anak inti tidak jelas. Mitosis sering ditemukan. Terkadang tampak struktur peritheliomatous dengan gambaran nekrosis dan fibrosis.8Padakasusiniditemukanmassa tumor tersusun
membentuk struktur sarang-sarang solid, sebagian insular,sebagian trabekular. Sel-sel tersebut dengan morfologi inti bulat, hiperkromatik, sebagian vesikuler, gambaran anak inti tidak jelas. Pada bagian lainnya tampak gambaran small abortive follicle
dengan droplet koloid. Mitosis 3/10 HPF.Tidaktampak area
nekrosis.Sebagianjaringan ikat mengalami fibrosis dengan pelebaran pembuluh darah.Sel-sel ganas tersebutmenginfiltrasikejaringan
tulang.Tidakditemukansel-selanaplastikyang membentukmatrik osteoid.Temuantersebutmenyingkirkan
diagnosis banding dariprimary bone tumoryaituosteosarcoma.
Poorly differentiated carcinoma menunjukkan reaktivitas terhadap keratin, thyroglobulin dan TTF-1.8,12,13 Namun nilai positif terhadap thyroglobulin bisa
terbatas pada sel-sel tumor yang terisolasi atau folikel yang tidak berkembang. Gambaran lainnya yaitu positif terhadap fokal TP53 dan peningkatan indeks Ki-67. Sebagian besar poorly differentiated carcinoma tidak menunjukan ekspresi membran
E-chaderin, berlawanan dengan tiroid normal dan well-differentiated thyroid carcinoma. Imunohistokimia dengan penanda yang relevan untuk analisis replikasi
dan kematian sel folikel tiroid menunjukkan bahwa proliferasi, survival, dan pola pengaturan siklus sel pada poorly differentiated thyroid carcinoma memiliki
gambaran di antara well differentiated dan undifferentiated
tumor.Padakasusinitelahdilakukanpemeriksaanimunohistokimiaterhadap keratin, namunmemberikanhasilnegatif.Dari beberapaliteraturdisebutkanekspresi keratin
positifpadapoorly differentiated thyroid carcinomasebesar 40-60%.
menyebabkantidakmunculnya antigen (masking), fiksasi yang terlalu lama, ataupuntahapanselamaprocessing.
Diagnosis banding dari poorly differentiated carcinoma meliputi : medullary
carcinoma, follicular carcinoma, dan solid variant of papillary carcinoma. Tumor
metastasis ke tiroid, terutama carcinoid dapat dijadikan sebagai diagnosis banding. Pewarnaan imuno positif terhadap thyroglobulin bermanfaat dalam membedakan tumor ini dari medullary dan metastatic carcinoma. Poorly differentiated carcinoma jarang mengekspresikan calcitonin dan penanda neuro-endocrine lainnya pada sel-sel yang tersebar. Thyroid papillary carcinoma dengan area solid biasanya terjadi pada pasien muda dan menunjukkan gambaran inti yang khas dengan ground glass
appeareance dan grooves.8 Diagnosis banding padakasusiniadalahprimary bone
tumor. Namunpadagambaranmikroskopistidakditemukansel-selanaplastikyang
membentukmatrik osteoid, sehinggamenyingkirkan diagnosis banding
tersebut.Gambaranmikroskopislebihcenderungmengarahkankecurigaanpadasuatu
metastasis yang berasaldarikeganasantiroid.
sehinggaperludilanjutkandenganpemeriksaanimunohistokimiayaituthyroglobulin dan TTF-1.
Angka harapan hidup rata-rata pasien dengan poorly differentiated carcinoma sekitar 50% pada sebagian besar kasus. Mayoritas pasien meninggal pada 3 tahun pertama setelah didiagnosis dan sedikit pasien dapat bertahan hidup > 5 tahun. Kematian biasanya disebabkan karena metastasis jauh dan regional, dibandingkan akibat invasi lokal. Prognosis pasien dengan poorly differentiated carcinoma tergantung terutama pada TNM staging, ketuntasan pembedahan, dan respon terhadap terapi iodine radioaktif. Signifikansi prognosis dari fokus nekrosis yang prominent, struktur histologi, perluasan invasi vaskular, dan derajat aneuploid masih merupakan kontroversi. Tidak cukup bukti bahwa adanya gangguan genetik molekular berperan penting dalam prognosis.8
KESIMPULAN
Metastasissuatupoorly differentiated
carcinomadenganinfiltrasiketulangOccipitalismerupakansuatukeganasan yang jarang.
Secaraklinis, sulitmembedakannyadengankeganasan primer yang berasaldaritulang,
terutamapadalesisoliterdan tumor di tempat lain yang tidakdiketahui.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nigam A, Singh AK, Singh SK, Singh N. Skull metastasis in papillary carcinoma of thyroid: a case report. World J Radiol 2012; 4(6): 286-290. 2. Koppad SN, Kapoor VB. Follicular thyroid carcinoma presenting as massive
skull metastasis: a rare case report and literature review. JSTCR 2012; 4(2): 112-114.
3. Tunio MA, Asiri MA, Al-Qahtani KH, Aldandan S, Riaz K, Bayoumi Y. Skull base metastasis from papillary thyroid carcinoma: a report of three cases.
International Medical Case Reports Journal 2015; 8: 127-131.
4. Shen J, Wang S, Zhao X, Shao X, Jiang X, Dai Y, Xu S, Pan X. Case report:skull metastasis from follicular thyroid carcinoma: report of three cases and review of literature. Int J ClinExpPathol 2015;8(11):15285-15293.
5. Horvai A. Bones, joints, and soft tissue tumors. In: Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins and cotran pathologic basis of disease. 9th Ed.
Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 1179-1226.
6. Rosai J. Bone and joints. In: Rosai J. Rosai and ackerman's surgical
pathology. 10th ed. New York: Elsevier; 2011. p. 2059-2060.
7. Cherkaoui GS, Guensi A, Taleb S, Idir MA, Touil N, Benmoussa R, Baroudi Z, Chikhaoui N. Case series: poorly differentiated thyroid carcinoma: aretrospective clinicopathologicalstudy. Pan African Medical Journal. 2015; 21:137.
8. Simoes MS, Saavedra JA, Tallini G, Santoro M, Volante M, Pilotti S, Carcangiu ML, Papotti M, Matias-Guiu X, Guiter GE, Zakowski M, Sakamoto A. Poorly differentiated carcinoma. In: DeLellis A, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. World health organization classification of tumours:
pathology & genetics tumours of endocrine organs. Lyon: IARC Press; 2004.
p. 73-76.
9. Rosai J, Tallini G. Thyroid gland. In:Rosai J. Rosai and ackerman's surgical
pathology. 10th ed. New York: Elsevier; 2011. p. 521-524.
10. Deandreis D. A patient with follicular thyroid cancer and a painful bone metastases at risk for pathologic fracture. In: Cooper DS, Durante C. Thyroid
cancer. Switzerland: Springer International Publishing; 2016. p. 293-305.
11. Sellin JN, Suki D, Harsh V, Elder BD, Fahim DK, McCutcheon IE, Rao G, RHines LD, Tatsui CE. Factors affecting survival in 43 consecutive patients after surgery for spinal metastases from thyroid carcinoma. Journal of
Neurosurgery: Spine 2015; 23(4): 419-428.
12. Ling M, Wong T, Bui CD, Atlas S, Li JJ, Yang T, Harvey S, Flack JR. Tumor within another tumor: an unusual case of metastatic poorly differentiated
thyroid carcinoma within an intracranial meningioma. J
ClinEndocrinolMetab2014; 99(10):3513–3514.
13. Rosai J, Delellis RA, Carcangiu ML, Frable WJ, Tallini G. Poorly differentiated thyroid carcinoma. In: AFIP atlas of tumor pathology series 4.
Tumors of the thyroid and parathyroid glands. Silver Spring, Maryland:
