SELAMAT DATANG PESERTA SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL. Ged. RSCM Kirana 23 Juli 2014

(1)

SELAMAT DATANG

PESERTA

SOSIALISASI

“ JAMINAN KESEHATAN NASIONAL”

Ged. RSCM Kirana

(2)

www.bpjs-kesehatan.go.id

Sosialisasi Pelayanan Rujuk Balik dan

Administrasi Pengajuan dan Verifikasi Klaim

RSUPN Cipto Mangunkusumo

23 Juli 2014

dr. Hidayat Sumintapura, MKes, AAK

(3)

AGENDA

Electronic - Id

Pelayanan Rujuk Balik

Pengajuan Klaim

(4)

(5)

Saat ini penerbitan e-ID BPJS Kesehatan diperuntukan bagi

peserta perorangan/mandiri (PBPU) dan BP dengan penjelasan:

• e-ID diterbitkan oleh BPJS Kesehatan.

• e-ID dapat dicetak dengan tinta hitam.

• e-ID memuat identitas peserta BPJS Kesehatan dan memiliki

fungsi sama dengan kartu peserta BPJS Kesehatan.

• e-ID dibawa ketika berobat beserta identitas pendukung lainnya

(KTP, KK, dll)

• Penggunaan e-ID tunduk pada ketentuan perundangan yang

mengatur BPJS Kesehatan.

• e-ID hanya dipergunakan untuk kepentingan pelayanan program

JKN BPJS Kesehatan.

• Pemalsuan e-ID akan mendapat ancaman hukuman sesuai

perundangan yang berlaku.

(6)

Mekanisme penerbitan e-ID BPJS Kesehatan untuk peserta

perorangan dapat di akses melalui Kantor BPJS Kesehatan, Teller

Perbankan, dan Website BPJS Kesehatan, dengan penjelasan :

• Peserta harus memiliki NIK yang terdaftar di Dukcapil

Kementerian Dalam Negeri (e-KTP) dan telah memilih faskes

tingkat pertama.

• Pencetakan e-ID BPJS Kesehatan dapat dilakukan setelah peserta

melakukan pembayaran channel perbankan.

-

Bagi peserta yang mendaftar di bank maka pencetakan

dilakukan oleh bank,

-

Sedangkan yang mendaftar melalui website dilakukan

setelah peserta membayar akan mendapatkan notifikasi melalui

email yang didaftarkan, yang berisi link pencetakan e-ID BPJS

Kesehatan.

(7)

Mekanisme e-ID BPJS Kesehatan untuk peserta Badan Usaha / Perusahaan

dapat di akses melalui Kantor BPJS Kesehatan, sebagai berikut :

• Setiap BU akan mendapatkan user ID dan Password dari aplikasi

Kepesertaan

• User dan password di kirimkan ke PIC / HRD setiap BU

• PIC membuka website BPJS Kesehatan, dan memasukan user ID dan

password

• PIC dapat melakukan pencetakan secara keseluruhan ataupun perorangan

• Pencetakan dapat dilakukan setelah BU tersebut melaksanakan

pembayaran iuran.

• Alamat website untuk cetak e-ID

http://bpjs-kesehatan.go.id:8080/bpjs-admin/

(8)

(9)

Tidak Berlaku TMT 1 Okt 2012

Berlaku TMT 1 Nov 2009 sd sekarang Berlaku TMT 1 Jan 2014 sd sekarang

Berlaku TMT 1 Apr 2013 sd sekarang Berlaku TMT 1 Jan 2013 sd sekarang

KARTU IDENTITAS YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK PELAYANAN BPJS KESEHATAN

(10)

(11)

PESERTA

MENURUNKAN/ MENCEGAH KOMPLIKASI MANAJEMEN PENGOBATAN DENGAN BAIK

SAKIT

SEHAT

MENJAGA AGAR TETAP SEHAT

GATE KEEPER CONCEPT

MANAJEMEN KASUS

PROGRAM RUJUK BALIK

PROLANIS

PROMOTIF

&

PREVENTIF

OUTCOME KESEHATAN

PMBIAYAAN EFEKTIF & EFISIEN

SUSTAINIBILITAS JAMINAN

(12)

Pelayanan Rujuk

Balik

• Pelayanan Rujuk Balik

→ Pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada penderita di

fasilitas kesehatan tingkat

pertama atas

rekomendasi/rujukan balik dari

Dokter Spesialis/Sub Spesialis

yang merawat

Program Rujuk Balik

• Program Rujuk Balik →

adalah Pelayanan Kesehatan

yang diberikan kepada

penderita penyakit kronis

dengan kondisi stabil dan masih

memerlukan pengobatan atau

asuhan keperawatan jangka

panjang yang dilaksanakan di

faskes tk I atas

rekomendasi/rujukan dari

Dokter Spesialis yang merawat

(13)

Tujuan

Program Rujuk Balik

Optimalisasi peran Dokter Layanan

Primer sebagai Gatekeeper sekaligus

Manager Kesehatan bagi Peserta

Transfer Of Knowledge dari Dokter

Spesialis /Sub Spesialis ke Dokter

Layanan Primer

Meningkatkan efektifitas pelayanan

kesehatan bagi peserta penderita

penyakit kronis

1

2

(14)

• Meningkatkan fungsi Faskes selaku Gate Keeper dari aspek pelayanan komprehensif dalam pembiayaan yang rasional • Meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis kajian ilmiah terkini (evidence based) melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis • Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan • Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan • Meningkatkan pelayanan kesehatan yang mencakup akses promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif • Meningkatkan

hubungan dokter dengan pasien dalam konteks pelayanan holistik

• Memudahkan untuk mendapatkan obat yang diperlukan

Manfaat

Rujuk Balik

• Mengurangi waktu

tunggu pasien di poli RS • Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di Rumah Sakit • Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan manajemen penyakit

Peserta

FKTP

FKTL

(15)

UU no 40/2004 UU no 24/2004

Tentang SJSN Tentang BPJS

Perpres no 12/2013 Perpres no 111/2013 Tentang Jaminan Kesehatan Tentang Perubahan atas

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

Permenkes no 71/2013 Kepmenkes no 328/Menkes/SK/VIII/2013 Tentang Formularium Nasional Tentang Pelayanan Kesehatan JKN

Tentang Standar Tarif JKN Permenkes no 69/2013

SE Menkes no 31/2014 SE Menkes no 32/2014

SE DirYan no 38/2014 _{SE DirYan no 47/2014} Tentang Pelaksanaan Standar Tarif

Pelayanan Kesehatan

Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan

Tentang Penjelasan SE Menkes no 32/I/2014

Tentang Program Pelayanan Rujuk Balik

(16)

PRB : 1. DM 2. HT 3. TB Paru 4. Asma Surat Diryan No. 8713/III.2/12 13 PRB JKN 1. DM 2. HT SE Diryan No. 020 Tahun 2014 PRB 1. DM 2. HT 3. Jantung 4. Asma 5. PPOK SE Menkes No. HK/Menkes/3 2/I/2014 PRB : 10 Penyakit SE Diryan No. 47 Tahun 2014 PRB: 9 PENYAKIT 1 Jan 2014 13 Jan 2014 16 Jan 2014 30 Jan 2014

(17)

Cakupan

Program Rujuk Balik

A. JENIS PENYAKIT (SESUAI DENGAN SE MENKES HK/MENKES/31/I/2014)

1. DIABETES MELLITUS 6. EPILEPS

2. HIPERTENSI 7. SCHIZOPHRENIA 3. JANTUNG 8. STROKE

4. ASTMA 9. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) 5. PPOK

(18)

a. Obat Utama, yaitu obat kronis yang diresepkan oleh dr

spesialis/Sub spesialis di Faskes Rujukan dan tercantum dalam

Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik

b. Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak diberikan

bersama obat utama dan diresepkan oleh dr spesialis/sub

spesialis di Faskes Rujukan untuk mengatasi penyakit penyerta

atau mengurangi efek samping akibat obat utama

Pelayanan

Obat PRB

Peserta yang berhak memperoleh obat PRB adalah peserta dengan

diagnosa

penyakit kronis

yang telah ditetapkan dalam

kondisi terkontrol/stabil oleh

Dokter Spesialis/Sub Spesialis

dan telah

mendaftarkan diri

untuk menjadi

peserta Program Rujuk Balik.

(19)

Mekanisme

Program Rujuk Balik

IDENTIFIKASI

PESERTA PRB

PENDAFTARAN

PESERTA PRB

PELAYANAN

PRB

 PENDAFTARAN PRB DILAKUKAN DI POJOK PRB DGN MENUNJUKKAN: a. KARTU IDENTITAS PESERTA b. SRB c. SEP d. LEMBAR /SALINAN RESEP  PESERTA MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PRB

 PESERTA MENERIMA BUKU KONTROL PESERTA PRB

 DILAKUKAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA TEMPAT PESETA TERDAFTAR

 DOKTER LAYANAN PRIMER MELAKUKAN

a. PEMERIKSAAN

b. MEMBERIKAN RESEP c. MENCATAT PADA BUKU

KONTROL PRB

 OBAT DIAMBIL DI

APOTEK/DEPO FARMASI PRB YANG BEKERJA SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN • PESERTA YANG MENDERITA PENYAKIT KRONIS (9 PENYAKIT CAKUPAN PRB) • KONDISI TELAH DITETAPKAN STABIL OLEH DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS • MENUNJUKKAN SURAT RUJUKAN BALIK (SRB)

(20)

Pemberlakuan Blanko Surat Rekomendasi Dokter Penanggung Jawab

Pasien (DPJP)

Tindak Lanjut Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor HK/Menkes/32/I/2014

dan Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 038 Tahun 2014,

Perlu dibuat format baku surat keterangan/rekomendasi Dokter Spesiali/Sub Spesialis untuk mengoptimalkan pelaksanaan pemberian surat rujukan tersebut

(21)

(22)

(23)

FAKES TINGKAT PERTAMA BPJS CENTER/ POJOK PRB FASKES TINGKAT LANJUTAN IFRS/APOTEK

Mekanisme Pelayanan PRB

PESERTA SURAT RUJUKAN SEP (SURAT ELIGIBILITAS PESERTA) PELAYANAN SPESIALIS/ SUB SPESIALIS DIAGNOSA PENYAKIT KRONIS YA KONDISI STABIL ? • SURAT RUJUKAN BALIK

• RESEP OBAT KRONIS • SEP • INDENTITAS PESERTA PENDAFTARAN PESERTA • VERIFIKASI DATA • LEGALISASI RESEP OBAT KRONIS • DOKUMENTASI BUKU KONTROL PRB PENERIMAAN OBAT KRONIS TIDAK A

(24)

Alur Pelayanan Obat PRB

PESERTA FASKES TINGKAT PERTAMA APOTEK / DEPO FARMASI PRB BPJS KESEHATAN A OBAT KRONIS HABIS • INDENTITAS PESERTA • SURAT RUJUKAN BALIK • BUKU KONTROL PRB PELAYANAN RUJUK BALIK/MONITO RING PENYAKIT KUNJUNGAN > 3 BULAN YA TIDAK RESEP OBAT PRB RUJUKAN KE RS UNTUK DILAKUKAN EVALUASI PENYERAHAN OBAT PRB + PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMERIKSAAN RESEP PENGAJUAN KLAIM + DOKUMEN PENDUKUNG VERIFIKASI KLAIM PEMBAYARAN SELESAI

(25)

Ketentuan

Obat PRB

• Daftar obat PRB mengacu pada Formularium Nasional untuk

obat Program Rujuk Balik yang sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

Acuan Daftar Obat

• Diberikan untuk kebutuhan 30 hari

• Perubahan obat PRB hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis

/Subspesialis

• Dalam kondisi tertentu Dokter Layanan Primer dapat melakukan

penyesuaian dosis sesuai dengan kewenangannya

Peresepan

• Apotek/Depo Farmasi FKTP yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan untuk pelayanan obat PRB

(26)

Harapan

KESEDIAAN

FASKES

TINGKAT

LANJUTAN

KETERSEDIAAN

OBAT PRB

KOMITMEN

FASKES

TINGKAT

PERTAMA

REGULASI

DUKUNGAN ORGANISASI PROFESI

KESUKSESAN PROGRAM RUJUK

BALIK

PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU, EFEKTIF

(27)

(28)

PENTINGNYA PEMAHAMAN PROSEDUR KLAIM

Klaim lancar

Cash flow Faskes lancar

Kepuasan Faskes dan Nakes Meningkat

Perlu Pemahaman Tentang Prosedur dan Kelengkapan Klaim

(29)

(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan

pembayaran diterima

UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24

(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat:

a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan

b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

PERPRES 111/2013 PASAL 38

Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:

b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)

(30)

KLAIM BPJS KESEHATAN

KAPAN DIAJUKAN?

PALING LAMBAT

TANGGAL 10

BULAN BERIKUTNYA

DILAKUKAN SECARA REGULER

SIAPA YANG MENGAJUKAN?

FASKES

INFORMASI TENTANG KLAIM DAPAT DIPEROLEH DARI PANDUAN PRAKTIS ADMINISTRASI KLAIM

(31)

KLAIM FKRTL

INA CBG’s

• DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN MELALUI APLIKASI INA CBG’S KEMENKES • TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69/2013)

• MENCAKUP BIAYA SELURUH PELAYANAN YANG DIBERIKAN BAIK BIAYA ADMINISTRASI, JASA PELAYANAN, SARANA, ALAT/BAHAN HABIS PAKAI,OBAT, AKOMODASI DAN LAIN-LAIN.

LUAR PAKET

INA CBG’s

• DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN

• TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69 DAN SE 31/32) • TERDIRI DARI: