Formulir
PEMBUKAAN REKENING
INDIVIDU / INSTITUSI
INDIVIDUAL / INSTITUTION ACCOUNT OPENING FORM
Ver 1.1
Alamat / Address
Kota / City Kode Pos / Zip Code
Telepon / Telephone
Hubungan / Relation
Nama / Name
A3. DALAM KEADAAN DARURAT PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI / IN EMERGENCY THE PARTY WHO CAN BE CONTACTED
A2. DATA KEUANGAN / FINANCIAL DATA
Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund
Penghasilan Tambahan / bulan / Additional Income / month
Penghasilan / bulan / Income / month
Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund
Spekulasi / Speculation ... Pendapatan / Income
Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment Apresiasi Harga / Price Appreciation
Investasi Jangka Pendek / Short - Term Investment
Penghasilan / Income Pinjaman / Loan ... Tabungan / Saving
< Rp 25 Juta / < 25 M Rp 25 Juta - Rp 50 Juta / Rp 25 M - Rp 50 M
Rp 250 Juta - Rp 500 Juta / Rp 250 M - 500 M > Rp 500 Juta / > 500 M
Rp 100 Juta - Rp 250 Juta / Rp 100 M - Rp 250 M
Rp 50 Juta - Rp 100 Juta / Rp 50 M -Rp 100 M
< Rp 25 Juta / < 25 M Rp 25 Juta - Rp 50 Juta / Rp 25 M - Rp 50 M
Rp 250 Juta - Rp 500 Juta / Rp 250 M - 500 M > Rp 500 Juta / > 500 M
Rp 100 Juta - Rp 250 Juta / Rp 100 M - Rp 250 M
Rp 50 Juta - Rp 100 Juta / Rp 50 M -Rp 100 M
A1. DATA PEKERJAAN / OCCUPATION DATA
Telepon / Telephone Handphone / MobileJumlah Tanggungan / Number of Dependents
Lama Menempati / Years of Current Address
Email / Email
Status Pernikahan / Marital Status
Belum Menikah / Single Menikah / Married Janda /Duda / Widow/Widower
Status Rumah / Ownership of Residence Status
Milik Sendiri / Own Sewa / Rent Milik Keluarga / Family Property Lainnya / Other
Pendidikan / Education
SD / Elementary School SMP / Junior High School SMU / High School S1/ Bachelor Degree S2/ Master Degree S3 / Doctorate Degree
Alamat Tinggal Tetap / Current Address
Kota / City Kode Pos / Zip Code
Gelar di Depan Nama / Title before Name Gelar di Belakang Nama / Title after Name
Nama / Name
NO CIF
A. DATA NASABAH INDIVIDU / CUSTOMER INDIVIDUAL DATA
Tanggal Lahir / Date of Birth
Nama Ibu Kandung / Mother’s Name Agama / Religion
No.Identitas / Indentity Number Tanggal Kadaluarsa / Expired Date No.NPWP / Tax Registration No
Jenis Identitas / Indentity Type
KTP SIM Paspor
Tempat Lahir / Place of BIrth Kewarganegaraan/ Nationality
WNI WNA
Jenis Kelamin / Gender
Laki-laki / Male Perempuan/ Female
Faks / Fax
Jabatan / Position Bidang Usaha / Nature of Business Lama Bekerja (dalam tahun) / Service Period (Years)
Telepon / Telephone Pesawat / Ext
Nama Perusahaan / Company Name
Pekerjaan / Ocupation
Wiraswasta / Entrepreneur Karyawan / Employee Pegawai Negeri / Government Official Ibu Rumah Tangga / House Wife ...
Alamat Perusahaan / Company Address
Kota / City Kode Pos / Zip Code
PETUNJUK PENGISIAN / FILLING INSTRUCTION :
• Berikan tanda centang (v) untuk kolom / Please Tick (v) the appropriate box
• Semua kolom harus diisi / All fields must be filled
• Investor Institusi dapat langsung mengisi pada point C / For Institutional Investors please proceed to point C
1 / 4
B1. DATA PEKERJAAN / OCCUPATION DATA
Telepon / Telephone Handphone / MobileJumlah Tanggungan / Number of Dependents
Lama Menempati / Years of Current Address
Email / Email
Status Pernikahan / Marital Status
Belum Menikah / Single Menikah / Married Janda /Duda / Widow/Widower
Status Rumah / Ownership of Residence Status
Milik Sendiri / Own Sewa / Rent Milik Keluarga / Family Property Lainnya / Other
Pendidikan / Education
SD / Elementary School SMP / Junior High School SMU / High School S1/ Bachelor Degree S2/ Master Degree S3 / Doctorate Degree
Alamat Tinggal Tetap / Current Address
Kota / City Kode Pos / Zip Code
Gelar di Depan Nama / Title before Name Gelar di Sebelum Nama / Title before Name
Nama / Name
B. DATA NASABAH GABUNGAN / JOIN CUSTOMER DATA
Tanggal Lahir / Date of Birth
Nama Ibu Kandung / Mother’s Name
Agama / Religion
No.Identitas / Indentity Number Tanggal Kadaluarsa / Expired Date No.NPWP / Tax Registration No
Jenis Identitas / Indentity Type
KTP SIM Paspor
Tempat Lahir / Place of BIrth Kewarganegaraan/ Nationality
WNI WNA
Jenis Kelamin / Gender
Laki-laki / Male Perempuan/ Female
Faks / Fax
Jabatan / Position Bidang Usaha / Nature of Business Lama Bekerja (dalam tahun) / Service Period (Years)
Telepon / Telephone Pesawat / Ext
Nama Perusahaan / Company Name
Pekerjaan / Ocupation
Wiraswasta / Entrepreneur Karyawan / Employee Pegawai Negeri / Government Official Ibu Rumah Tangga / House Wife ...
Alamat Perusahaan / Company Address
Kota / City Kode Pos / Zip Code
B2. DATA KEUANGAN / FINANCIAL DATA
Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund
Penghasilan Tambahan / bulan / Additional Income / month
Penghasilan / bulan / Income / month
Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund
Spekulasi / Speculation ... Pendapatan / Income
Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment Apresiasi Harga / Price Appreciation
Investasi Jangka Pendek / Short - Term Investment
Penghasilan / Income Pinjaman / Loan ... Tabungan / Saving
< Rp 25 Juta / < 25 M Rp 25 Juta - Rp 50 Juta / Rp 25 M - Rp 50 M
Rp 250 Juta - Rp 500 Juta / Rp 250 M - 500 M > Rp 500 Juta / > 500 M
Rp 100 Juta - Rp 250 Juta / Rp 100 M - Rp 250 M
Rp 50 Juta - Rp 100 Juta / Rp 50 M -Rp 100 M
< Rp 25 Juta / < 25 M Rp 25 Juta - Rp 50 Juta / Rp 25 M - Rp 50 M
Rp 250 Juta - Rp 500 Juta / Rp 250 M - 500 M > Rp 500 Juta / > 500 M
Rp 100 Juta - Rp 250 Juta / Rp 100 M - Rp 250 M
Rp 50 Juta - Rp 100 Juta / Rp 50 M -Rp 100 M
Alamat / Address
Kota / City Kode Pos / Zip Code
Nama Institusi / Institution Name
C. DATA NASABAH INSTITUSI / INSTITUTION CUSTOMER DATA
No NPWP / Tax.Registration No No.Akta Pendirian / Certificate Incorporation Deed No
No.TDP / TDP No. No.SIUP / SIUP No.
Kedudukan Perusahaan / Place of Domicile
Nama Notaris / Name of Notary
Tanggal Pendirian / Incorporatin Date
Jenis Institusi / Type of Institution
Jabatan / Position No. Identitas / Indentity Number
D. ALAMAT SURAT MENYURAT / CORRESPONDANCE ADDRESS
Kode Pos / Zip Code
Kota / City
Alamat / Address
Handphone / Mobile
Telepon / Phone Number
Alamat / Address
Nama / Name
2
Jabatan / Position No. Identitas / Indentity Number
Handphone / Mobile
Telepon / Phone Number
Alamat / Address
Nama / Name
1
F. CONTOH TANDA TANGAN / SPECIMEN SIGNATURE
Contoh Cap Perusahan / Sample of Company Stamp
No. Identitas / Indentity No.
Nama / Name
No. Identitas / Indentity No.
Nama / Name
No. Identitas / Indentity No.
Nama / Name
3
2
1
E. INFORMASI BANK / BANK INFORMATION
2
No. Rekening / Account No. Nama Bank / Bank Name Cabang / BranchNama Pemilik Rekening / Account Holder Name
No. Rekening / Account No. Nama Bank / Bank Name Cabang / Branch
Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name
1
Jabatan / Position No. Identitas / Indentity Number
Nama / Name
Jabatan / Position No. Identitas / Indentity Number
Nama / Name
Jabatan / Position No. Identitas / Indentity Number
Nama / Name
C2. PEJABAT YANG DITUNJUK/DIBERI KEWENANGAN / OFFICIAL APPOINTED/GIVEN AUTHORIZATION
1
3
2
Total Penjualan/ tahun / Total Sales per Annum
Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund
Total Asset / Total Assets Modal Dasar / Initial Capital
Spekulasi / Speculation ... Pendapatan / Income
Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment Apresiasi Harga / Price Appreciation
Investasi Jangka Pendek / Short - Term Investment
C1. DATA KEUANGAN INSTITUSI / INSTITUTION FINANCIAL DATA
No. dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir (Jika ada) / Number and date of last Amendment Deed (if any)
C3. PEJABAT PENGHUBUNG / CONTACT PERSON (S)
PERNYATAAN / DECLARATION
Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya/kami / By Signing this form, meaning that i/we:
1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya kami cantumkan dalam formulir ini adalah benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material. Saya/Kami bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga baik secara perdata/pidana akibat keterangan saya kami tersebut.
/ Declare that all in formation that I/we state in this form are correct and legal and there is no hiding toward material fact. I/we shall take responsible fully on any claim of the third party, either in civil/criminal matter as the result of my/our in formation aforementioned.
2. Telah menerima, menelaah dan memahami prospektus serta semua aturan perdagangan efek yang ditetapkan PT Valbury Asia Securities sehubungan dengan produk Asset Management dan transaksi perdagangan efek maupun obligasi dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari.
/ Have accepted, studied and understood the prospectus as well as all the stock trading regulation as stipulated by PT Valbury Asia Securities in relation to the product of Asset Management and the stock trading transaction as well as bond and have agreed to comply with all regulations as stipulated including also the amendment that may arise in the future.
3. Menyatakan bahwa sumber dana yang saya kami gunakan dalam bertransaksi pembelian Reksa Dana/Efek/Obligasi adalah bukan didapatkan atau berasal dan pencucian uang (Money Laundering) atau kegiatan lain yang melanggar hukum.
/ Declare that the fund source which I/we utilize in making the purchase transaction of Mutual Fund / Stock / Bond not obtained or originating from Money Laundering or other activity violating the law.
4. Tidak akan menggunakan rekening Reksa Dana/Efek Obligasi sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum termasuk namun tidak terbatas pada tindak pidana pencucian uang (Money Laundering) dan bertanggung jawab sepenuhnya apabila melakukan tindak pidana pencucian uang.
/ May not utilize account of Mutual Fund / Stock / Bond as the facility to carry out any action that may be categorized as violating law including but not limited to the criminal act of Money Laundering and take responsible fully when performing criminal act of money laundering carried out beyond the knowledge of the company.
5. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian Iainnya, PT Valbury Asia Securities mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. / Have understood that approval of opening account can be considered to be given based on information in this form and the other agreement requirements, PT Valbury Asia Securities has the right to reject this application without the existence of compulsory to provide the reasons.
6. Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui, mengaburkan, atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan yang berlaku.
To secure not to make any transaction with the purpose to cheat, obscure, or to avoid reporting to the Central of Reporting of Financial Transaction Analysis based on the prevailing provisions.
7. Menjamin akan menyatakan bahwa anggaran dasar / anggaran rumah tangga serta pengurus pada tanggal deklarasi ini ( yang telah kami lampirkan) adalah sah, benar dan terakhir, tidak ada penambahan dan/atau perubahan sesudahnya.
/ To secure and to declare that the articles of association /Rules of Association and the management on the date of this declaration (that we enclose) is legal, correct and up-to-date, there is no addition and/or amendment thereafter.
1
2
3
Nama Jelas &Tanda Tangan
Full Name & Signature
Nama Jelas &Tanda Tangan
Full Name & Signature
Nama Jelas &Tanda Tangan
Full Name & Signature
MATERAI / STAMP
20 Tempat / Place Tanggal / Date
Diinput Oleh / Input by
TTD / Signature : TTD / Signature : TTD / Signature : TTD / Signature : TTD / Signature : TTD / Signature : Tanggal / Date : Nama /Name : Nama / Name : Nama / Name : Nama / Name : Nama / Name : Nama / Name : DIREKTUR KYC OFFICER CUSTOMER SERVICE KEPALA CABANG SALES / MARKETINGDisetujui Oleh / Approved by
Diperiksa Oleh / Checked by
Rekomendasi oleh / Recomended by
PT Valbury Capital Management
Menara Karya Lt.10Jl. HR Rasuna Said Block X-5 Kav.1-2 Jakarta 12950
Tel : (62-21) 255 33 747 Fax : (62-21) 255 33 797
