ribu enam belas telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Landak atas nama:

MODELTT.I-KWK

TANDA

TERIMA

PEIYDAI"TARAN PASANGAIT

CAI.Oil

DALAIU

PEMILIHAN

BT'PATI

DAI{

WAKIL

BUPATI

Bahwa pada

hari

Jumht

tanggal

dua puluh

tiga

bulan

September

tahun

dua

ribu

enam

belas

telah

diterima

dokumen persyaratan pencalonan

dan

persyaratan calon

Bupati

dan Wakil

Bupati

Landak

atas nama:

Nama

Calon

Bupati:

dr.

IIAROLIN

MARcRttr

NATASA

Nama Calon

Wakil

Bupati:

HERCITLAITUS

HERIN)I,

S.E.

Yang berisi

jenis

dokumen dalam bentuk

,urdfrlc

dan

sofifile

yang

akan

diperiksa

dan

akan dicatat

dalam

L,ampiran

Tanda Terima

Pendaftaran

Pasangan

Calon

Bupati

dan Wakil

Bupati

sebagaimana

terlampir.

LAMPIRAN

MODELTT.I.KWK

LIIMPIRAN

TANDATERIilA

PEI|

DAI"TARAN

BAI(AL

PASANCAN

CALOI{ BUPATI

DAN

WAIIIL BI'PATI

1.

IdentitasBakal CalonBupati:

Nama

:

dr.

KAROLIIY

MARGRET

ITATASA

Alamat

: Jl.

Kelapa Gading

Gg.

Kelapa Cengkir

VI

,

Blok FN

12,

Jakarta

NomofTelp

:

-2.

IdentitasBakal

Calon

Wakil Bupati:

Nama

:

IIERCIILAITUS

HERIAITI, 8.E.

Alamat

:

Dusun

Dengoan,

Desa

Tebedak, Ngabang

Nomo/Telp

:

-3.

Waktu PenerimaanDokumen

Pendaftaran

Hari

: Jum'at

Tanggal

:23Scptombel20t6

Pukul

:

11.d)

WIBA

(Nomor4 dllslapablloBo,kalPasc;ngo;nCa,lon

Dtusul olehPartalPolltlle/Gabungan

PartalPollttkl

4.

PartaiPolitikatauGabungan PartaiPolitik*)pengusul:

NO PARTAI POUTIK ALAMAT KANTOR DEWANPIMPINAN PARTAIPOUTTK NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK

NOMOR & TANGGAL KEPUTUSANPIMPINAN PARTAIPOLITIKTINGKATPUSAT DAN/ATAU

KEPUTUSANPIMPINAN

PARTAIPOUTIKTINGKAT PROVINSITEMANC

NOMOR& TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINANPARTAI POLITIKTINGKAT PUSATTENTANG PERSETUJUANBAKAL

PASANCANCALON

I

PDIP Ngabang _Mei 18.

l2-Al

₂₀₁₅Kpts-DPC /DPP

lv

/2075,

7 5 September 2016

2 PAN Ngabang PAN/

17lA/

Kpts I K-S /

o2s-VIII/2016,

21 Mei 2016

PAN/A/ Kpts/KU -SJ

_I

r33 / rX _I

2076,

rB SeDtemb€r 2016

A.

SYARAT PENCALONAIT

3

lvrr

/

5

Juli

2012

lIx

/ 2076

4 Partai Golkar Ngabang Kep-05 / GOLKAR-KB/ III / 20 16, 17

Maret 2016

14 September 2016

5 Partai Gerindra Ngabang

03-0264lKpts/DPP-GERINDRA

_/2O1L,30

Maret 2011

09 -364 / B. 1 -KWK/ DPP-GERINDRA _{/ 20}

t6,

5 September 2016

6 Partai Haaura Ngabang SKEP/ r27

IDPP-HANURA/VII / 20 16,

29 Juli

20 16

SKEP/B/060/DPP-HANURA/IXl 20 16, 9 Seotember 2016

7 PKB Ngabang 1 7550/ DPP-O3 _{/Vr /} A.r

lvrr

_{/ 20} 16,

14

Juli

2016

3l

Agustus 2016

I

Partai NasDem Ngabang 46 1 -SK/ DPP-NASDEM _/ Vrrr _{/ 20} 16,

3l

Agustus 2O16 1 2 1-Kpts/ DPP-NASDEM _/ lX _/ 2016, 19 September 2016 1 Model B KWK-Parpol

{

_./ 2 Model

8.1

KWK-Parpol .1| _^i 3

Model8.2

KWK-Parpol I ./ 4

Model8.3

KWK-Parpol

{

_{

5

Model8.4

KWK-Parpol ./ (Keabsahan

dokumen

diteliti

pada masa

verifikasi) 6 Keputusan tentang Kepengurusan Partai

Politik

./

NO _{JBNIS DOKUMEN}

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET

ADA 'IlDAK ADA MEMI'NUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT

7 Surat Keputusan pengambilalihan wewenang dalam pendaftaran pasangan calon

Catatan:

diisi

bagi Pasangal Calon yang

pendaftarannya

_{tidak dilakukan}

_{oleh Pimpinan} Partai Politik

tingkat

Provinsi atau

tingkat

Kabupaten

_/Kota

^t

B.

SYARAT CALON

1.

CALON

BUPATI

:

NO _{JENIS DOKUMEN} HASIL PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1 Model BB.1 KWK

{

2. Model BB.2 KWK

3. Keputusan pemberhentian

dari

pejabat berwenang apabila Ca.lon adalah

Frovinsi/KlP

Aceh,

KPU/KIP

Kabupaten

_{/Kota., Bawaslu,}

Bawaslu Kabupaten _lKota.

Anggota KPU, KPU

Provinsi,

Panwas

{

4.

Surat

Keterangan

tidak

pernah

telah berkekuatan

hukum

tetap

tempat tinggal ca,lon

sebagai

terpidana

berdasarkan

putusan

pengadilan yang

dari

pengadilan negeri

yang wilayah hukumnya meliputi

{

5.

Surat

Keterangan

dipidana

karena

kealpaan

ringan

(culpa levis)

atau

alasan politik

berdasarkan

putusan

pengadilan

yang telah

memperoleh

kekuatan

hukum tetap

dari

pengadilan

negeri

yang

menjatuhkan

putusan, bagi bakal

calon

yang

pernah

dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan

politik

{

Kealpaan

Ringan/Alasan

Politik*) 6. Bagi

Balal

Calon denga status terpidana vans

tidak

menialani pidana dalam peniara :

a.

Bukti

telah

mengemukakan kepada

_Publik

_secara

_terbuka

_dan

jujur

pada

_surat

_kabar

lokal atau nasional

{

b.

Salinan putusan _{pengadilan vang} telah berkekuatan

hukum

tetap ./ c.

Surat

keterangan

dari

Kejaksaan mengenai

terpidana

tidak

menjalani pidana

dalam

penjara

^t

7. Salinan

putusan

pengadilan yang

telah

berkekuatan

hukum

tetap, dalam

hal

bakal

Calon

adalah Mantan

Terpidana

yang

telah

selesai

menjalani

masa

pidananya paling singkat

5

{lima)

tahun

sebelum

jadwal

pendaftaran

dan bukan mantan

terpidana bandar

narkoba

atau

kejahatan seksual terhadap anak

bakal

Calon adalah Mantan

Terpidana

yang

teLah selesai

menjalani

pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat

5

(lima)

tahun

sebelum

jadwt

pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:

Bukti

telah mengemukaiian lokal atau nasioanal

a,

b.

Surat

keterangan yan

sebagai pelaku _{kejahatan yang berulang dari Kepolisian}

_sesuii

_{tiiekatannia.}

Surat

keterangan Permasyarakatan d. Surat keterangan

menjelang bebas

dari

Kepala Badan Permasyarakatan, dalam

hal

bakal

Cilon

mendapat pembebasan bersyarat,

cuti

bersyarat atau

cuti

menjelang bebas

e.

Putusan

pengadi.lany@o

9. Su-rat keterangan

aari

pe

caton yang menyatakan bahwa:

a.

Tidak

sedang

dicabut

hak

pilihn

mempunyai kekuatan

hukum

tetap

b.

_Tiq"k

sedang

memiliki

tan

hukum

yang menjadi tanggung jawabnya _{yang merugikan keirangan negara} 10.

Surat

keterangan catat€n

melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian seai tingkatannya 11.

_{Surat tanda}

terima-Pemberantasan Korupsi

t2.

Surat

keterangan

tidak

sedan

_.rrg

te.lah mempunyai kekuatan

hukum

[etap dari-pengadilan niaga

atau

p"ngjaiUn

ti.gg

j'"r,g

wilayah

hukumnya meliputi

tempat tinggat

calon

-13. Dokumen yang

dik

terdaftar sebagai wajib pajak:

a.

Fotokopi

Kartu

Nomor@

b. Tanda

_,terima

penyam

eajq!

O1anS Pribadi atas

nama bakal

Calon,

untuk

masa

5

(lim-a)

tahuri

terakhir

atau

sejak Calon menjadi wajib pajak

c.

randa

uukti@

-Surat keputusan pemberhen

Walikgta

_lagi

Calon

yang berstatus

sebagai

penjabat

Gu*rriur,

penyibat

Bupati

atau penjabat Walikota

pF6ii[-T6, Fotokopi

ljazah/Surat

Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang

17. Naskah,

visi, misi dan

program

Pasangan

Calon

mengacu

pada

Rencana Pembangunan

Jangka

Panjalg

(RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon

18. Dafta,r nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota,

dan/atau

Kecamatan

19. Foto terba,ru

a.

Pas Foto Berwarna

ukuran

4x6 cm sebanyak

4lembar

b.

Pas Foto Hitam Putih ukura-n 4x6 cm sebanvak 4 lembar

c.

Foto Calon

ukuran

10,2 cm

x

15,2 cm (4R) _sebaryak 2 lembar

d.

Softcopv Foto sebagaimana

huruf

a,

hunif

b, dan

huruf

c

Keterangan :

*)

_{Pilih salah satu.}

CALON

WAKIL BUPATI

BB.1 I{]MK

KWK

ada.lah Anggota KPU, KPU

Provinsi/KIP

Aceh,

Kabupaten/Kota.

Kabupaten/Kota,

Bawaslu,

Surat

Keterangan

tidak pemah

salagai ferpidana

berdasarkan

putusan

pengadilan yang

telah berkekuatan

hukum

tetap

dari

pengadilan negeri

yang wilayah hukumnya meliputi

Kea-lpaan Ringan/Alasan

Politik.l

Surat

Keterangan

dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis)

atau

berdasarkan

putusan

pengadilan

yang telah

memperoleh

kekuatan hukum tetap

da-ri pengadilan

negeri

yang

menjatuhkan

putusan, bagi bakat calon yang

pernai

dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan

politik

Bukti

telah

mengemukal<an kepada Pu

b.

Salinan

putusan

telah

7.

hukum

adalah Mantan

Terpidana yang

ielah

selesai

menjalani

masa pidananya

paling singkat

5

(lima)

tahun

sebelum

jadwal

pendaftaran

dan bukan mantan

terpidana bandar

narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

8.

tehh

selesai

menjalani

Pidana

penjara

tetapi

belum melampaui paling singkat

5

(lima)

tahun

sebelum

jadwal

pendaftaran

dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:

a. secara

terbuka

dan

jujur

pada

surat

kabar

lokal atau nasioanal

./

b.

bahwa

bakal

Calon

yang

bersangkutan bukan

seba"sai oelaku keiahatan vans berulans dari Kepolisian sesuai tingkatannya. ^/ c.

Surat

keterangan

Permasyarakatan

telah

setesai

rneniatani

pidana

penjara

dari

Kepala

Lembaga ,{

d. ebasan bersyarat,

cuti

bersyarat atau

cuti

menjelang bedas

dari

Kepala Badan Permasyarakatan, dalam

hal

bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat,

cuti

bersyarat atau

cuti

menjelang bebas

.J

e.

Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

hukum

tetap

!

9. yang

wilayah hukumnya

meliputi

tempat

tinggal

Calon yang menyatakan bahwa:

a.

hnya

berdasarkan

putusan

pengadilan

yang

telah

mempunyai kekuatan

hukum

tetap

{

b. an

hutang

secara perseorangan

dan/atau

secara badan

hukum

yang menjadi tanggung jawabnya yang

merugkan

keuangan negara

10. nerangkan

bakal

Calon

pernah/tidak

pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian seai tingkatannya

./

11. kekayaan penyelenggara negara

dari

Komisi

Pemberantasan Korupsi

./

t2.

inyatakan pailit

berdasarkan

putusan

pengadilan. yang

telah mempunyai

kekuatan hukum

tetap

dari

pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah

hukumnya meliputi

tempat tinggal calon

13.

an

Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:

a.

Fotokopi Kartu Nomor Pokok Waiib Pajak (NPWP) atas nama calon ^/

Femberitahuan

Tahunan

Pajak

Penghasilan Wajib

Pqjak Orang

pribadi atas nama bakal

Calon,

untuk

masa

5

(lima)

tahun

terakhir

atau

sejak Calon menjadi

wajib

pqiak

b.

{

14.

Surat

keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat

Walikota bagi

Calon

yang

berstatus

sebagai

penjabat Gubernur, penjabat

Bupati

atau penjabat Walikota

15. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elelctronik

{

16. Fotokopi

ljazah/Surat

Tanda Tamat Bel4jar (STTB), yang telah dilegalisir oleh

instansi

yang

berwenang

{

17.

Naskah,

visi, misi dan

program

Pasangan

Calon

mengacu

pada

Rencana Pembangunan

Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon

{

18. Daftar

namaTim

Kampanye

tingkat

Provinsi, Kabupaten

/Kota, dan/atau

Kecamatan

19. Foto terbaru

a.

Pas Foto Berwarna

ukuran

4x6 cm sebanyak 4 lembar

{

b.

Pas Foto Hitam Putih

ukuran

4x6 cm sebanvak

4

lembar

c.

Foto Calon

ukuran

10,2 cm

x

15,2 cm (4R) _{sebanyak 2 lembar}

d.

Softcopy Foto sebagaimana

huruf

a,

huruf

b, dan

huruf

c I

Keterangan :

*)

_Pilih

_{salah satu.}

Ngabang,

23

September

2016

(e

0l

=F

a\