No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.09.5.2.2.03.12 Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Empat ratus ribu rupiah =Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan alat kantor untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei sesuai faktur terlampir
Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima MARSUNIK Terbilang Rp.
400.000,-Tanggal ……….. Kepada Yth.
Puskesmas Rambipuji di - J E M B ER
Nota No : ………..
NO. BANYAKNYA NAMA BARANG SATUAN RpHARGA JUMLAHRp
Dirinci jenis belanjanya
TOTAL Rp. Rp.
Jember, 2008
Tanda Terima Yang Menerima
NAMA TERANG
Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Dua ratus ribu rupiah =Guna pembayaran : Biaya Perawtaan komputer untuk Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir
Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima _____________________ Terbilang Rp.
200.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.10.5.2.2.01.01 Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Empat ratus ribu rupiah =Guna pembayaran : Pembelian alat tulis kantor untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir
Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima SUGIHARTONO RAMBIPUJI Terbilang Rp.
400.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.11.5.2.2.06.02 Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Delapan puluh ribu rupiah =Guna pembayaran : Biaya penggandaan / foto copy untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir
Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima SUGIHARTONO RAMBIPUJI Terbilang Rp.
80.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.03 Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Delapan puluh ribu rupiah =Guna pembayaran : Biaya Pembelian alat listrik dan elektronik untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir
Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima B.SUCIPTO RAMBIPUJI Terbilang Rp.
80.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.05 Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah =Guna pembayaran : Biaya Pembelian alat kebersihan dan bahan pembersih untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir
Jember, 7 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima NOVI RAMBIPUJI
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.06 Terbilang Rp.
Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Dua ratus lima puluh ribu rupiah =Guna pembayaran : Pengisian tabung gas / elpiji untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir
Jember, 7 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima MARSUNIK RAMBIPUJI
Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03 Terbilang Rp.
Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Satu juta rupiah =Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan gedung Puskesmas untuk Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir
Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima _____________________
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03 Terbilang Rp.
1.000.000,-Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Satu juta rupiah =Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan Pustu ntuk Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir
Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima _____________________
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03 Terbilang Rp.
Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Satu juta rupiah =Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan Polindes Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir
Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima _____________________ Terbilang Rp.
1.000.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03 Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Sepuluh juta sembilan puluh lima ribu rupiah =
Guna pembayaran : Pengadaan material untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari Kecamatan Sumbersari
Penerima CV... ___________________ Direktur
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen
SOEJATNO, SH.MM dr. Hj. NURBAITI, M.Kes NIP. 140 080 623 NIP. 140 243 457
Pengguna Anggaran Lunas dibayar
Tgl ...
Bendahara Pengeluaran
dr. OLONG FADJRI MAULANA, MARS Hj. HARIYATI, SKM NIP. 140 106 350 NIP. 140 069 244
REKAPITULASI PEMELIHARAAN GEDUNG
PUSKESMAS SUMBERSARI
10.095.000,-KECAMATAN SUMBERSARI
NO NAMA BARANG JUMLAH
BARANG HARGA SATUAN JUMLAH A BAHAN MATERIAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Keramik Dinding 30x 30 Kusen Alumunium Kaca Riben 5 mm Kusen Pintu Kayu Daun Pintu List Gibsum Pasir Semen PC 40 kg Batu merah Cat Tembok Cat Kayu Cat Meni Palmir Tembok Plamir Kayu Minyak cat/Tiner Kran Air Kunci Pintu Lampu TL
Kipas Angin Gantung Paku
Grendel Tanam Karan + Wastafel Kunci Pintu 2x Pilar Lampu TL 76 m2 14.6 m2 26 m 1 bh 3 bh 80 m 18 m3 38 sak 2000 bh 39 kg 10 kg 2 kg 26 kg 3 kg 8 ltr 2 bh 4 bh 8 set 2 bh 20 bh 2 bh 2 bh 2 bh JUMLAH BAHAN
B JUMLAH ONGKOS TUKANG
TOTAL KESELURUHAN
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen
SOEJATNO, SH.MM dr. Hj. NURBAITI, M.Kes NIP. 140 080 623 NIP. 140 243 457
No. Bukti Kas : Kode Rekening :
1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = =
Guna pembayaran : Ongkos Tukang untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari Kecamatan sumbersari
NO NAMA PEKERJA JUMLAH
HARI Ongkos Perhari JUMLAH TANDA TANGAN A ONGKOS TUKANG PAIJAN 16 Oh SAIFUL BAHRI 16 Oh AMIN 16 Oh AHMAD ROSIDI 16 Oh JUMLAH B ONGKOS PEMBANTU TUKANG AHNAN 13 Oh SAPIUDIN 13 Oh ACUN 13 Oh ARIF 13 Oh IKBAL 14 Oh JUMLAH TOTAL SELURUHNYA
Mengetahui, Bendahara Pembantu Pengeluaran Kepala Puskesmas Sumbesari
NIP NIP
Pejabat Pelaksana Teknis Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar Kegiatan Tgl ...
Bendahara Pengeluaran
SOEJATNO, SH.MM dr. Hj. NURBAITI, M.Kes Hj. HARIYATI, SKM NIP. 140 080 623 NIP. 140 243 457 NIP. 140 069 244
No. Bukti Kas : Kode Rekening :
1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03
Tahun Anggaran : 2008
KWITANSI
Terbilang Rp.Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = =
Guna pembayaran : Ongkos Tukang untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari Kecamatan sumbersari
Mengetahui, Bendahara Pembantu Pengeluaran Kepala Puskesmas Sumbesari
NIP NIP
Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas _____________________ NIP.
Bendahara Pembantu Pengeluaran
__________________________ NIP.
Yang Menerima
_____________________ Terbilang Rp.
1.000.000,-TOKO & STEMPEL NAMA TERANG TTD + MATERAI