Contoh Spj Pengadaan Barang & Jasa

19  218  Download (0)

Teks penuh

(1)
(2)

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.09.5.2.2.03.12 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Empat ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan alat kantor untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei sesuai faktur terlampir

Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima MARSUNIK Terbilang Rp.

(3)

400.000,-Tanggal ……….. Kepada Yth.

Puskesmas Rambipuji di - J E M B ER

Nota No : ………..

NO. BANYAKNYA NAMA BARANG SATUAN RpHARGA JUMLAHRp

Dirinci jenis belanjanya

TOTAL Rp. Rp.

Jember, 2008

Tanda Terima Yang Menerima

NAMA TERANG

(4)

Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Dua ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Perawtaan komputer untuk Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir

Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima _____________________ Terbilang Rp.

(5)

200.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.10.5.2.2.01.01 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Empat ratus ribu rupiah =

Guna pembayaran : Pembelian alat tulis kantor untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima SUGIHARTONO RAMBIPUJI Terbilang Rp.

(6)

400.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.11.5.2.2.06.02 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Delapan puluh ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya penggandaan / foto copy untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima SUGIHARTONO RAMBIPUJI Terbilang Rp.

(7)

80.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.03 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Delapan puluh ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pembelian alat listrik dan elektronik untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Jember, 6 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima B.SUCIPTO RAMBIPUJI Terbilang Rp.

(8)

80.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.05 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pembelian alat kebersihan dan bahan pembersih untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Jember, 7 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima NOVI RAMBIPUJI

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.01.14.5.2.2.01.06 Terbilang Rp.

(9)

Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Dua ratus lima puluh ribu rupiah =

Guna pembayaran : Pengisian tabung gas / elpiji untuk Puskesmas Rambipuji bulan Mei 2008 sesuai faktur terlampir

Jember, 7 Mei 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima MARSUNIK RAMBIPUJI

Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03 Terbilang Rp.

(10)

Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Satu juta rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan gedung Puskesmas untuk Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir

Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima _____________________

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03 Terbilang Rp.

(11)

1.000.000,-Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Satu juta rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan Pustu ntuk Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir

Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima _____________________

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03 Terbilang Rp.

(12)

Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Satu juta rupiah =

Guna pembayaran : Biaya Pemeliharaan Polindes Puskesmas Sumbersari bulan Januari sesuai faktur terlampir

Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas Dr. H. MOCH. HUSNAN NIP. 140 202 297 Bendahara Pembantu Pengeluaran LILIK KUSDARMI NIP. 140 127 009 Yang Menerima _____________________ Terbilang Rp.

(13)

1.000.000,-No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03 Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = Sepuluh juta sembilan puluh lima ribu rupiah =

Guna pembayaran : Pengadaan material untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari Kecamatan Sumbersari

Penerima CV... ___________________ Direktur

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

SOEJATNO, SH.MM dr. Hj. NURBAITI, M.Kes NIP. 140 080 623 NIP. 140 243 457

Pengguna Anggaran Lunas dibayar

Tgl ...

Bendahara Pengeluaran

dr. OLONG FADJRI MAULANA, MARS Hj. HARIYATI, SKM NIP. 140 106 350 NIP. 140 069 244

REKAPITULASI PEMELIHARAAN GEDUNG

PUSKESMAS SUMBERSARI

(14)

10.095.000,-KECAMATAN SUMBERSARI

NO NAMA BARANG JUMLAH

BARANG HARGA SATUAN JUMLAH A BAHAN MATERIAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Keramik Dinding 30x 30 Kusen Alumunium Kaca Riben 5 mm Kusen Pintu Kayu Daun Pintu List Gibsum Pasir Semen PC 40 kg Batu merah Cat Tembok Cat Kayu Cat Meni Palmir Tembok Plamir Kayu Minyak cat/Tiner Kran Air Kunci Pintu Lampu TL

Kipas Angin Gantung Paku

Grendel Tanam Karan + Wastafel Kunci Pintu 2x Pilar Lampu TL 76 m2 14.6 m2 26 m 1 bh 3 bh 80 m 18 m3 38 sak 2000 bh 39 kg 10 kg 2 kg 26 kg 3 kg 8 ltr 2 bh 4 bh 8 set 2 bh 20 bh 2 bh 2 bh 2 bh JUMLAH BAHAN

B JUMLAH ONGKOS TUKANG

TOTAL KESELURUHAN

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

SOEJATNO, SH.MM dr. Hj. NURBAITI, M.Kes NIP. 140 080 623 NIP. 140 243 457

No. Bukti Kas : Kode Rekening :

1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

(15)

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = =

Guna pembayaran : Ongkos Tukang untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari Kecamatan sumbersari

NO NAMA PEKERJA JUMLAH

HARI Ongkos Perhari JUMLAH TANDA TANGAN A ONGKOS TUKANG PAIJAN 16 Oh SAIFUL BAHRI 16 Oh AMIN 16 Oh AHMAD ROSIDI 16 Oh JUMLAH B ONGKOS PEMBANTU TUKANG AHNAN 13 Oh SAPIUDIN 13 Oh ACUN 13 Oh ARIF 13 Oh IKBAL 14 Oh JUMLAH TOTAL SELURUHNYA

Mengetahui, Bendahara Pembantu Pengeluaran Kepala Puskesmas Sumbesari

NIP NIP

Pejabat Pelaksana Teknis Pejabat Pembuat Komitmen Lunas dibayar Kegiatan Tgl ...

Bendahara Pengeluaran

SOEJATNO, SH.MM dr. Hj. NURBAITI, M.Kes Hj. HARIYATI, SKM NIP. 140 080 623 NIP. 140 243 457 NIP. 140 069 244

No. Bukti Kas : Kode Rekening :

1.02.1.02.01.00.02.26.5.2.2.20.03

Tahun Anggaran : 2008

KWITANSI

Terbilang Rp.

(16)

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. Uang sebesar : = =

Guna pembayaran : Ongkos Tukang untuk Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sumbersari Kecamatan sumbersari

Mengetahui, Bendahara Pembantu Pengeluaran Kepala Puskesmas Sumbesari

NIP NIP

(17)
(18)

Jember, 2008 Mengetahui , Kepala Puskesmas _____________________ NIP.

Bendahara Pembantu Pengeluaran

__________________________ NIP.

Yang Menerima

_____________________ Terbilang Rp.

1.000.000,-TOKO & STEMPEL NAMA TERANG TTD + MATERAI

(19)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...