MDVI Vol. 38. No.2 Tahun 2011: 96-103
Tinjauan Pustaka
PENGGUNAAN LASER PADA LESI HIPERPIGMENTASI
Rita Agustine, Satya Wydya Yenny
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Andalas / RS dr. M. Djamil, Padang
ABSTRAK
Hiperpigmentasi berhubungan dengan akumulasi melanin baik di epidermis, dermis, maupun keduanya. Salah satu modalitas terapi yang banyak direkomendasikan saat ini untuk lesi hiperpigmentasi adalah dengan laser. Karena menggunakan prinsip fototermolisis selektif,laser sering menjadi pilihan terbaik untuk lesi hiperpigmentasi karena dapat mengurangi risiko terjadinya parut dan hipopigmentasi setelah pengobatan. Sejumlah laser yang spesifik terhadap pigmen dapat mengobati lesi hiperpigmentasi di epidermis dan dermis secara efektif tanpa komplikasi dengan menggunakan prinsip dasar fototermolisis selektif. Laser dengan panjang gelombang yang lebih pendek (Q-switched Nd:YAG 532 nm, pulsed dye 510 nm) lebih efektif untuk lesi hiperpigmentasi superfisial / epidermis, dan panjang gelombang yang lebih panjang (QSR 694 nm, Q-switched Nd:YAG 1064 nm, Q-Q-switched Alexandrite 755 nm) lebih efektif untuk pigmen di dermis. Indikasi primer adalah lentigo, makula café-au lait, nevus Ota atau Ito (ABNOM/nevus Hori). Indikasi sekunder adalah nevus spilus, nevus Becker, dan nevus melanositik. Laser untuk pengobatan lesi hiperpigmentasi merupakan prosedur yang dianggap aman dan efektif, namun tetap memiliki komplikasi dan tidak semua lesi hiperpigmentasi dapat diobati dengan laser. Diperlukan pengetahuan mengenai indikasi, kontraindikasi, efek samping serta komplikasi pengobatan laser sebelum menganjurkan laser sebagai terapi pilihan. (MDVI 2011; 38/2:96-103)
Kata kunci: laser, lesi hiperpigmentasi
ABSTRACT
Hyperpigmentations associated with accumulation of melanin in epidermis, dermis, or both. One of recommended therapy for hyperpigmented lesions is laser. Since it uses selective phototermolysis principal, laser became the best choice for hyperpigmented lesions because of its selectivity that reduce the risk of scar and hypopigmented after treatment. Some pigment specific lasers treats hyperpigmented lesions in the epidermis and dermis effectively without complication by using selective photothermolysis principal. Lasers with shorter wavelength (Q-switched Nd:YAG 532 nm, pulsed dye 510 nm) are more effective for superficisl hyperpigmented lesions in the epidermis while longer wavelength (QSR 694 nm, Q-switched Nd:YAG 1064 nm, Q-switched Alexandrite 755 nm) are more effective for pigment in the dermis. Primary indications for these lasers are lentigo, café-au lait macula, nevus Ota or Ito (ABNOM/nevus Hori). Secondary indications are nevus spillus, nevus Becker, and nevus melanocytic. Laser for hyperpigmented lesions is a save and effective procedure but still has complication and not all hyperpigmented lesions could be treated by laser. Knowledges about indications, contra indications, side effects, and complications are needed before suggesting laser as the treatment of choice for the patients. (MDVI 2011; 38/2:96-103)
Key words: laser, hyperpigmented lesions
Key words: Contact dermatitis , elderly, irritans, allergens
Korespondensi :
Jl. Perintis Kemerdekaan, Padang
R Agustine, SW Yenny Laser pada lesi hiperpigmentasi
PENDAHULUAN
Hiperpigmentasi merupakan masalah yang sering terjadi pada banyak individu. Penyebab hiperpigmentasi pada kulit bervariasi, dapat disebabkan oleh pajanan sinar matahari, gangguan keseimbangan hormonal, penyakit tertentu, dan respons terhadap terapi laser.1 Hiperpigmentasi disebabkan oleh akumulasi melanin baik di epidermis, dermis, maupun keduanya.1-3
Terdapat berbagai modalitas terapi untuk lesi hiper-pigmentasi, di antaranya kuretase, elektrodesikasi, peeling
kimia, krioterapi, eksisi, dermabrasi, nitrogen cair, es CO2 padat.4,5 Salah satu modalitas terapi yang banyak direkomen-dasikan saat ini untuk lesi hiperpigmentasi adalah dengan light amplification by stimulated emission of radiation (laser).1,6,7 Karena prinsip kerja fototermolisis selektif, laser menjadi pilihan terbaik untuk lesi hiperpigmentasi di epidermis dan dermis karena selektifitasnya dapat mengurangi risiko terjadinya parut dan hipopigmentasi setelah pengobatan1-4,6
Laser untuk pengobatan lesi hiperpigmentasi meru-pakan prosedur yang dianggap aman dan efektif,namun tetap memiliki komplikasi dan tidak semua lesi hiperpigmentasi dapat diobati dengan laser.6,8 Diperlukan pengetahuan menge-nai indikasi, kontraindikasi, efek samping serta komplikasi pengobatan laser sebelum menganjurkan laser sebagai pilihan terapi kepada pasien.
INTERAKSI LASER DAN JARINGAN
PADA KULIT BERPIGMEN
Sinar adalah bagian dari spektrum radiasi elektro-magnetik, dengan energi yang disebut foton, sedangkan molekul yang menyerap sinar disebut kromofor.9-11 Bila sinar diserap oleh kromofor, energi ditransfer dari foton yang masuk ke kromofor di kulit. Setelah energi ini diserap, sinar dapat memulai reaksi fotokimia, dapat memanaskan jaringan hingga keadaan koagulasi ataupun penguapan, dan dapat menghancurkan atau meledakkan struktur jaringan melalui pemanasan lokal yang sangat cepat.4,10,12
Laser adalah suatu peralatan yang menghasilkan berkas sinar dengan panjang gelombang tertentu atau warna yang bersifat sangat sejajar dan koheren.12 Panjang gelombang cahaya tersebut diabsorpsi secara maksimal oleh komponen kulit yang akan diobati. Bila karakteristik absorpsi jaringan target bertemu secara tepat dengan panjang gelombang yang paling ideal, spesifisitas maksimal interaksi laser-jaringan akan muncul.9,12,13
Bila sinar laser mengenai kulit (gambar 1), sinar tersebut dapat dipantulkan (4 – 6%), diserap (kira-kira 90%
sinar akan diabsorbsi di epidermis), dihamburkan, dan diteruskan.10,12
Gambar 1. Interaksi laser dengan jaringan10
Anderson dan Parrish mengemukakan prinsip foto-termolisis, yang menyatakan bahwa kerusakan termal yang selektif terhadap lesi target dapat diperoleh dengan menggu-nakan parameter laser yang sesuai.2,4,12 Fototermolisis selektif memerlukan panjang gelombang yang diabsorpsi dengan baik oleh target, durasi pulse yang lebih pendek daripada waktu relaksasi termal target (Tr = waktu yang diperlukan target untuk menjadi dingin hingga 50%, dinyatakan dengan satuan µs), dan energi (fluence) yang cukup tinggi untuk memperoleh efek jaringan yang diharapkan.2,4 Dengan adanya konsep fototermolisis selektif, sinar dapat melewati kulit tanpa menimbulkan efek hingga sinar tersebut diserap, dan membentuk panas hanya pada target kromofor tertentu.4,12
Terdapat 3 kromofor utama pada kulit yaitu melanin, hemoglobin, dan air.8 Melanin memiliki spektrum absorpsi yang luas pada sinar ultraviolet, cahaya tampak, dan infra merah, namun absorpsinya menurun dengan peningkatan panjang gelombang. Panjang gelombang yang diabsorpsi terutama antara 600-1100 nm, yang disebut optical win-dow, cahaya tersebut menembus dalam ke lapisan dermis. 2,14 Target laser pada lesi hiperpigmentasi dapat berupa melanosom (yang mengandung melanin) yang terdapat di keratinosit, melanosom yang terdapat di melanosit, dan melanosit.8
Melanosom memiliki Tr 0,5–1μs,14 sehingga ambang termal akan muncul pada panjang gelombang dengan pulse
laser kecil dari 1μs. Penghantaran pulse laser dengan energi yang sangat tinggi dalam jangka waktu ini akan menyebabkan melanin mengabsorbsi dan melokalisir sinar laser dengan intensitas yang tinggi, sehingga menyebabkan perubahan temperatur yang tajam antara melanosom dan struktur lain
MDVI Vol. 38. No.2 Tahun 2011: 96-103
gelombang akustik, yang secara mekanik akan merusak sel yang mengandung melanosom.2,14 Kerusakan sel tersebut mengakibatkan vakuolisasi pada sel yang mengandung pig-men pada lapisan basal, keratinosit, dan melanosit mem-perlihatkan kondensasi pigmen dan material inti pada bagian perifer sel yang disinari, dan vesikulasi subepidermal pada tingkat lamina lusida. Hal ini menyebabkan munculnya gam-baran sel cincin. Nekrosis dan regenerasi epidermis pada epi-dermis yang mengandung pigmen terjadi 7 hari berikutnya.2,14
Penyembuhan jaringan setelah kerusakan melanosom akibat laser memperlihatkan depigmentasi kulit sementara yang diikuti oleh repigmentasi pada minggu berikutnya. Sel-sel pigmen yang nekrosis mengelupas dalam bentuk skuama halus atau krusta selama beberapa minggu, diikuti oleh hipopigmentasi sementara dan berangsur-angsur repig-mentasi tanpa perubahan tekstur.14 Repigmentasi berasal dari migrasi melanosit residual di dalam struktur adneksa atau dari kulit di dekatnya yang tidak terpapar.2
PENGGUNAAN LASER PADA LESI
HIPERPIGMENTASI
Laser yang dapat digunakan untuk pengobatan lesi hiperpigmentasi
Laser untuk lesi hiperpigmentasi dapat dikategorikan ke dalam laser nonselektif, misalnya CO2 (10.600 nm) dan
erbium:YAG (2940 nm);2 laser cukup selektif, misalnya laser argon, laser krypton (520-530 nm) dan copper (511 nm);14 dan sangat selektif. Laser yang sangat selektif terhadap pigmen dibagi menjadi:
1. Laser sinar hijau, terdiri atas sistem pulsed dan nonpulsed.
Tidak menembus dalam ke kulit karena panjang gelom-bangnya lebih pendek, sehingga hanya efektif untuk pengobatan lesi hiperpigmentasi di epidermis.14 Laser
pulsed dye dengan panjang gelombang 504 nm dan durasi pulse 300 nanodetik dapat mengangkat berbagai lesi hiperpigmentasi jinak epidermis dengan sempurna, dengan mengembalikan warna dan tekstur kulit normal.1 2. Laser sinar merah, terdiri atas sistem shortpulsed (
Q-switched) dan long-pulsed (normal-mode). Contoh laser
shortpulsed untuk lesi hiperpigmentasi adalah laser Q-switched ruby dan Q-switched alexandrite. Panjang gelombang yang lebih besar pada laser ini memungkinkan penetrasi yang lebih dalam ke dermis.2,12,14
3. Laser sinar near-infrared. Laser Q-switched Nd:YAG
menghasilkan sinar dengan panjang gelombang 1064
nm dengan durasi pulse 10 nanodetik.2,14 Melanin tidak mengabsorpsi dengan baik panjang gelombang 1064 nm, sehingga tidak ideal untuk pengobatan lesi hiper-pigmentasi jinak. Namun, karena mampu menembus lebih dalam ke kulit (hingga 4-6 mm), laser ini bermanfaat untuk pengobatan lesi pada individu dengan kulit lebih gelap.14
Saat ini sebagian besar ahli telah meneliti dan mela-porkan efek yang bagus pada laser Q-switched.8,14 Quality-switched (q-switched = QS) berarti kemampuan untuk membentuk pulse yang sangat pendek (5-100 nanodetik) dengan daya puncak yang sangat tinggi.2,6,9,12 Laser QS menghasilkan efek fotoakustik, yang berasal dari pem-bentukan gelombang cepat setelah penyinaran laser yang mengakibatkan kerusakan terhadap struktur selular dan ruptur membran, yang akhirnya merusak melanosom, dengan kerusakan minimal terhadap struktur selular disekitarnya.6,14
Ada beberapa jenis laser QS yang banyak digunakan saat ini (tabel 1), yaitu:
1. Laser Q-switched ruby (QSRL), memiliki panjang gelombang 694 nm, fluence 4–10 J/cm2, ukuran spot 5-7 mm, dan durasi pulse 28-40 nanodetik. Karena hanya menembus kurang dari 1 mm ke dalam kulit QSRL digunakan untuk lesi superfisial.6,9,11,12,14-16 Karena afinitasnya yang tinggi terhadap melanin dan kemung-kinan risiko hipopigmentasi, QSRL tidak direkomen-dasikan untuk pasien dengan tipe kulit gelap.6
2. Laser Q-switched alexandrite (QSA), memiliki panjang gelombang 755 nm, durasi pulse 50-100 nanodetik, diameter spot 3 mm, dan fluence 4,5-8 J/cm2.2,6,8,12,14-18 Menembus lebih dalam dibandingkan dengan QSRL karena memiliki panjang gelombang yang lebih besar sehingga dapat digunakan untuk lesi di epidermis dan dermis.6 Karena memiliki durasi pulse dan panjang gelombang yang yang besar, kecil kemungkinan terja-dinya pembentukan jaringan parut, percikan jaringan, purpura, hipopigmentasi, dan hiperpigmentasi. Efikasi dan keamanan laser QSA sangat mirip dengan laser QSR kecuali hipopigmentasi sementara lebih jarang setelah pengobatan dengan laser QSA.15
3. Laser Q-switched Nd:YAG, memancarkan sinar infrared
pada panjang gelombang 1064 nm, dapat menembus hingga 2 - 3 mm ke dalam dermis sehingga cocok untuk pigmentasi yang lebih dalam di dermis. Dengan menem-patkan kristal KTP (potassium–titanyl–phosphate), panjang gelombang dapat dijadikan setengah menjadi 532 nm (sinar hijau), dan diperoleh durasi pulse 5-10 nanodetik..6,8,15
R Agustine, SW Yenny Laser pada lesi hiperpigmentasi
Indikasi laser pada lesi hiperpigmentasi 1. Kelainan pigmen di epidermis
Sejumlah penelitian klinis telah melaporkan efikasi dan keamanan laser Q-switched dan laser pulsed dye 510 nm pada pengobatan berbagai lesi hiperpigmentasi di epidermis, contohnya efelid, lentigo, makula café-au lait, keratosis seboroik, nevus spilus, dan nevus Becker. Pigmen pada lesi di epidermis terletak superfisial, sehing-ga panjang gelombang yang lebih pendek dapat digunakan secara efektif.2 Lesi di epidermis membutuhkan 1-6 sesi pengobatan untuk sembuh. Lesi tersebut mudah menga-lami kekambuhan dan dianjurkan penggunaan tabir surya yang adekuat untuk pemeliharaan.6
a. Lentigo
Lentigo merupakan makula hiperpigmentasi yang sangat sering dijumpai, sebagian besar disebabkan oleh pajanan matahari yang kronik. 2,4,8
Ketiga laser Q-switched dan laser pulsed dye
sangat efektif untuk pengobatan lentigo.8,19-21 Setelah satu kali pengobatan diharapkan diperoleh penyem-buhan 50%, dan pengobatan tambahan mungkin diperlukan untuk mengangkat sisa pigmen.2,14,19,22
b. Makula café-au lait
Makula café-au lait adalah makula berwarna coklat terang berbatas tegas yang dapat timbul sebagai
multipel yang berhubungan dengan suatu sindrom, misalnya neurofibromatosis dan sindrom Albright.2,23
Efikasi laser dalam mengangkat makula café-au lait bervariasi, dan hasilnya sering tidak dapat dipre-diksi.6,15 Telah dilaporkan penyembuhan sempurna makula café-au lait setelah 8 sesi pengobatan dengan laser pulsed dye 510 nm dan setelah 3-6 sesi pengo-batan dengan laser Q-switched Nd:YAG 532 nm.2,14 c. Lesi hiperpigmentasi di epidermis lainnya
Efelid (freckles) adalah makula hiperpigmentasi kecil yang terdapat pada lokasi pajanan matahari.2,24 Lesi memberikan respons yang baik terhadap 1 hingga 2 sesi pengobatan laser QS dan pulsed dye
510 nm.25 Wang dkk. (Taiwan, 2006) melaporkan keberhasilan pengobatan efelid dengan laser QSA dengan risiko hiperpigmentasi pascainflamasi yang rendah.26
Keratosis seboroik yang datar juga memberikan respons yang baik terhadap pengobatan laser, namun lesi yang lebih tebal resisten dan harus diobati dengan cryosurgery.2 Kauvar dkk. (New York, 2006) melaporkan keberhasilan pengobatan efelid dan keratosis seboroik dengan pengobatan modifikasi laser pulsed dye yang menggunakan panjang gelombang 595 nm.7
Nevus spilus dan nevus Becker, yang dapat mempunyai kombinasi komponen epidermis dan
Tabel 1. Parameter pengobatan standar untuk lesi hiperpigmentasi2
Lesion Laser Spot size
(mm) Fluence (J/cm2) Retreatment interval Lentigines QS ruby QA Nd: YAG (532 nm) QS alexandrite Pulsed dye (510 nm) 6.5 3 3 3 2.0 – 4.0 0.7 – 1.0 4.0 – 6.0 2.5 4 – 8 weeks
Café-au-lait macules QS ruby
QS Nd: YAG (532 nm) QS alexandrite Pulsed dye (510 nm) 6.5 3 3 5 3.0 – 4.5 1.0 – 1.5 2.5 – 3.5 2.0 – 3.5 4 – 8 weeks
Becker’s nevus QS ruby
QS Nd: YAG (532 nm) QS Nd: YAG (1064 nm) QS alexandrite 6.5 3 3 3 3.0 – 4.5 1.5 – 1.8 4.0 – 5.0 5.0 – 6.0 4 – 8 weeks
Nevus spilus QS ruby
QS Nd: YAG (532 nm) QS Nd: YAG (1064 nm) QS alexandrite 6.5 3 3 3 3.0 – 4.5 1.5 – 2.0 4.0 – 4.4 4.0 – 6.0 4 – 8 weeks
Nevus of Ota QS ruby
QS Nd: YAG (1064 nm) QS alexandrite 6.5 3 3 5.0 – 6.0 4.0 – 5.0 5.5 – 6.5 6 – 12 weeks Note: QS, Q-switched
MDVI Vol. 38. No.2 Tahun 2011: 96-103
dermis memiliki respons yang bervariasi terhadap pengobatan laser.15
2. Kelainan pigmen di dermis
Pengobatannya relatif tidak efektif dan hampir selalu menyebabkan terbentuknya jaringan parut atau perubahan pigmentasi.2
Nevus Ota
Nevus Ota berupa bercak berwarna kebiruan atau coklat abu-abu yang biasanya terletak unilateral pada distribusi cabang pertama dan kedua nervus trigeminus.2,15,27 Laser QS efektif untuk mengobati kondisi ini, derajat pence-rahan kulit sebanding dengan jumlah pengobatan yang dilakukan.2,8 Pencerahan kulit hingga 70% telah dila-porkan pada pasien yang diobati 4 hingga 5 kali dengan QSRL.2,28 Laser QSA dan Nd:YAG tampaknya sama efektif, dimana penyembuhan sempurna diperoleh setelah 3 hingga 8 kalipengobatan.29 Laser QSA ditoleransi lebih baik, sehingga baik untuk pengobatan pada anak-anak.15,18,29
Nevus melanositik
Pengobatan laser untuk lesi nevomelanositik masih kontroversial dan belum jelas apakah penyinaran laser berpotensi merangsang keganasan pada sel-sel nevo-melanositik, meskipun transformasi keganasan yang terjadi setelah tindakan laser belum pernah dilaporkan.2,5 Nevus melanositik kongenital (CMN) ukuran sedang hingga raksasa (giant CMN) sulit diobati. Efikasi pengo-batan QSRL tidak cukup untuk mengobati CMN karena sarang-sarang pigmen terletak lebih dalam dibandingkan dengan yang dapat dijangkau oleh sinar laser. Sarang nevus cenderung untuk berada superfisial pada pasien
giant CMN muda, sehingga pengobatan dengan QSRL sesegera mungkin setelah lahir akan lebih efektif.30
Kelainan pigmen di dermis lainnya
Melasma merupakan hipermelanosis wajah didapat yang paling sering muncul di pipi, dahi, atas bibir, hidung, dan dagu, dengan warna bervariasi dari coklat hingga biru abu-abu. Hiperpigmentasi pascainflamasi merupakan suatu bentuk lain dari hipermelanosis didapat yang dapat timbul setelah trauma atau proses inflamasi pada kulit.31 Secara histologi, 3 tipe pigmentasi muncul pada kedua keadaan ini:2
• Tipe epidermal: terdapat peningkatan melanin di epidermis.
• Tipe dermal: melanofag ditemukan di dermis superfisial dan mid dermis.
• Kombinasi tipe dermal dan epidermal.
Laser QS tidak efektif untuk pengobatan melasma dan hiperpigmentasi pascainflamasi, bahkan meningkatkan melanofag dermis dan memperparah hiperpigmentasi.2,32 Laser CO2 atau erbium:YAG resurfacing merupakan modalitas alternatif untuk melasma, namun hiperpigmentasi pascainflamasi hampir selalu timbul setelah operasi. 2
Fractional skin resurfacing (Fraxel SR)® merupakan suatu perkembangan baru yang menggunakan laser dengan panjang gelombang 1540 nm yang menciptakan bercak mikroskopik trauma termal yang dikelilingi oleh jaringan kulit sehat. Karena daerah trauma termal sangat kecil, migrasi lateral keratinosit terjadi sangat cepat, yang menyebabkan reepitelisasi komplit epidermis dalam 24 jam.32,33 Saat ini, fractional resurfacing telah dilaporkan sebagai pengobatan yang efektif untuk melasma berdasarkan prinsip kerjanya tersebut, juga karena kerusakan sementara pada fungsi sawar epidermis menyebabkan absorpsi yang lebih baik untuk obat bleaching topikal.32
Kontraindikasi laser pada lesi hiperpigmentasi 6 Absolut
a. Penyakit kulit yang diperberat oleh sinar dan penyakit sistemik, misalnya SLE
b. Pengobatan pada daerah dengan infeksi kulit yang aktif, misalnya herpes labialis, infeksi stafilokokus, dll c. Vitiligo dan psoriasis. Koebnerisasi sering terjadi
pada pasien vitiligo dan psoriasis, sehingga lesi dapat muncul pada daerah trauma akibat panas yang dihasilkan oleh sinar laser.
Relatif
a. Keloid dan kecenderungan terjadinya keloid. b. Pasien dalam pengobatan dengan isotretinoin. c. Riwayat herpes simpleks atau herpes dengan risiko
reaktivasi yang tinggi.
d. Pasien yang tidak kooperatif atau memiliki peng-harapan yang tidak realistis.
Prosedur laser, perawatan sebelum dan pasca tindakan laser
Perawatan sebelum dan pasca tindakan merupakan kunci keberhasilan pengobatan laser pada lesi pigmentasi.34 Tahap pengobatan:
R Agustine, SW Yenny Laser pada lesi hiperpigmentasi
1. Menentukan tipe kulit
2. Membuat diagnosis yang tepat dan melakukan biopsi bila dicurigai keganasan.
3. Memulai proses skin conditioning
Skin conditioning bertujuan mengatur fungsi sel kulit dan perbaikan sirkulasi dan hidrasi, meningkatkan kualitas dan penampilan kulit, serta mempecepat fase penyembuhan setelah prosedur.34
Prosedur laser 1. Persiapan operator
Pelindung mata khusus (laser safety goggles) perlu digunakan, termasuk oleh seluruh orang dalam ruangan selama tindakan laser dan pemakaian pelindung, sarung tangan dan masker.
2. Persiapan ruangan
Laser harus digunakan pada daerah yang aman dari kemungkinan gangguan. Penerangan harus secukup mungkin dan meja/kursi operasi harus senyaman mungkin. Ruangan tidak boleh memiliki cermin dan bahan metalik yang dapat memantulkan sinar laser. Sistem pendingin harus tersedia untuk setiap mesin dan tombol emergensi harus tersedia untuk mematikan seluruh sistem jika terjadi kecelakaan atau masuknya orang yang tidak berkepentingan.
3. Persiapanpasien
Harus dicatat riwayat kesehatan, pengobatan terakhir, riwayat alergi, tindakan bedah sebelumnya, kecen-derungan mengalami perdarahan dan bagaimana penyem-buhan luka (sembuh dengan hiperpigmentasi atau hipo-pigmentasi). Pasien harus dijelaskan mengenai semua hal tentang prosedur laser. Diharuskan membuat foto lesi dan memperlihatkan kepada pasien foto lesi yang sama sebe-lum dan setelah pengobatan serta hasil akhir. Beberapa persiapan preoperatif yang perlu diperhatikan adalah: a. Tanning: harus dipastikan pasien tidak melakukan
tanning, karena melanin yang dihasilkan oleh pajanan sinar UV yang mengganggu pengobatan laser dan meningkatkan risiko pembentukan jaringan parut, hipopigmentasi, atau hiperpigmentasi. Pasien dengan tipe kulit gelap dan mengalami tanning dianjurkan untuk mengoleskan hidrokuinon (2-4%) sebelum operasi untuk mengurangi risiko hiperpigmentasi pascainflamasi.
b. Retinoid sistemik: pasien yang meminum retinoid oral tidak boleh menjalani pengobatan laser untuk lesi hiperpigmentasi selama 6-12 bulan setelah penghen-tian obat karena memiliki risiko pembentukan keloid dan jaringan parut yang lebih tinggi.
c. Test spots: dianjurkan terutama bagi pemula untuk
mengobati seluruh lesi, karena tipe dan warna kulit tidak selalu dapat memprediksikan dengan sempurna respons terhadap pengobatan. Lakukan evaluasi pasien 4-8 minggu setelah test spots.
Teknik operasi
Pengobatan laser dilakukan dengan cara alat dipegang tegak lurus terhadap lesi. Laser QS akan menghasilkan pemutihan segera pada lesi. Titik perdarahan dapat muncul bila menggunakan fluence
yang sangat tinggi. Bunyi letusan akan terdengar pada setiap tembakan laser ketika sel-sel yang mengandung melanin meledak. Jaga agar daerah tetap dingin dengan kantong es/pendingin udara sebelum dan sesudah pulse laser untuk menghindari penyebaran panas.6
Lesi di epidermis rata-rata memerlukan 1 hingga 2 kali pengobatan, lesi di dermis memerlukan 4 hingga 6 atau lebih sesi pengobatan. Pengobatan harus dilakukan dengan interval 6 hingga 8 minggu. Interval pengobatan dapat diperpanjang untuk pengobatan nevus Ota (interval dapat hingga 6 bulan). Penyem-buhan lesi disebabkan oleh pengangkatan pigmen oleh makrofag dan limfatik yang terjadi di antara pengobatan.6
4. Perawatan pasca pengobatan yang harus dilakukan adalah:6,34
a. Segera setelah tindakan laser kompres dingin dengan batu es
b. Pemberian salap antibiotik dan perban plastik anti lengket hingga proses reepitelisasi selesai. Antibiotik oral dapat diberikan bila dianggap perlu, namun tidak wajib. Anti inflamasi mungkin dibutuhkan pada lesi yang luas.
c. Tabir surya berspektrum luas yang melindungi terha-dap UVA/UVB digunakan sebelum dan selama perio-de pengobatan. Pasien harus menghindari pajanan cahaya matahari dan pemakaian kosmetik pada daerah yang diobati.
d. Obat-obat pemutih dapat digunakan setelah krusta berkurang
e. Follow up pada hari ke-7
KOMPLIKASI LASER
Energi yang diabsorpsi bertanggung jawab pada efek klinis karena diubah menjadi energi termal akibat absorpsi
MDVI Vol. 38. No.2 Tahun 2011: 96-103
kolateral yang terjadi bila energi untuk kromofor target secara tidak selektif berdifusi ke/dan diabsorpsi oleh jaringan di sekitarnya. Misalnya hiperpigmentasi dan hipopigmentasi setelah pengobatan dengan laser berhubungan dengan kerusakan melanosit yang menguap bersama keratinosit dan fibroblas yang ditargetkan di epidermis dan dermis. Sebagian besar laser yang digunakan saat ini memanfaatkan prinsip fototermolisis selektif yang meminimalisir kerusakan kola-teral tersebut dan berusaha untuk membatasi durasi kontak sinar laser dengan jaringan.32
Walaupun laser QS sejauh ini lebih aman diban-dingkan dengan modalitas pengobatan laser yang tidak selek-tif pigmen maupun bedah, pengobatan dengan laser tetap memiliki risiko. Secara umum, karena pengobatan lesi dermal lebih agresif, risiko efek sampingnya lebih tinggi diban-dingkan dengan lesi di epidermis.2
Komplikasi tersering adalah perubahan pigmen. Hiper-pigmentasi sering ditemukan pada pasien dengan tipe kulit gelap, namun hampir selalu sembuh sejalan dengan waktu.32,35 Pasien yang baru saja melakukan tanning juga berisiko lebih tinggi.32 Penggunaan krim hidrokuinon topikal dapat membantu mempercepat penyembuhan. Pasien dengan risiko tinggi hiperpigmentasi harus menghindari pajanan matahari dan menggunakan tabir surya UVA/UVB SPF 30 atau lebih selama beberapa bulan setelah pengobatan.2,32
Hipopigmentasi sementara juga sering terjadi namun depigmentasi sangat jarang. Biasanya hipopigmentasi terjadi setelah pengobatan multipel dan lebih sering pada pasien tipe kulit gelap.32 Risiko hipopigmentasi bergantung pada panjang gelombang, peralatan dengan panjang gelombang lebih pendek seperti QSRL memiliki risiko lebih tinggi sehubungan dengan trauma yang lebih besar terhadap melanosit epidermis.2 Pada fractional skin resurfacing juga dapat timbul hipopigmentasi persisten bila terjadi trauma termal yang berlebihan pada saat pengobatan.33 Hipo-pigmentasi pascainflamasi dapat bertahan beberapa minggu hingga beberapa bulan dan sulit untuk untuk diobati. Foto-terapi dapat digunakan untuk mengobati hipopigmentasi ini.6
Risiko pembentukan jaringan parut dengan laser yang spesifik terhadap pigmen sangat jarang terjadi. Bila menggu-nakan parameter yang tepat, risiko pembentukan jaringan parut pada pengobatan lesi epidermis dapat dihindari.2 Pembentukan jaringan parut terjadi bila menggunakan fluence
yang sangat tinggi yang mengakibatkan luka bakar, yang apabila mengalami infeksi akan berisiko tinggi untuk terbentuknya jaringan parut.6 Foto preoperatif merupakan dokumentasi yang penting.2
Untuk menghindari komplikasi infeksi, salap anti-biotik dan perban anti lengket harus digunakan, dan pasien harus dijelaskan mengenai perawatan luka yang tepat.6
PENUTUP
Sejumlah laser yang spesifik terhadap pigmen dapat mengobati lesi hiperpigmentasi di epidermis dan dermis secara efektif tanpa komplikasi dengan menggunakan prinsip dasar fototermolisis selektif. Laser dengan panjang gelombang yang lebih pendek (Q-switched Nd:YAG 532 nm,
pulsed dye 510 nm) lebih efektif untuk lesi hiperpigmentasi superfisial/epidermis, dan panjang gelombang yang lebih panjang (QSR 694 nm, Q-switched Nd:YAG 1064 nm, Q-switched alexandrite 755 nm) lebih efektif untuk pigmen di dermis. Indikasi primer adalah lentigo, makula café-au lait, nevus Ota atau Ito (ABNOM/nevus Hori). Indikasi sekunder adalah nevus spilus, nevus Becker, dan nevus melanositik.
Pengobatan laser untuk lesi hiperpigmentasi merupakan prosedur yang cukup aman dan efektif. Pengetahuan menge-nai parameter yang digunakan dan interaksi laser-jaringan penting sebelum melakukan pengobatan laser. Pemilihan pasien, nasehat, dan pemilihan panjang gelombang yang tepat memungkinkan pengobatan laser yang aman dengan hasil yang memuaskan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Tan OT, Morelli JG, Kurban AK. Pulsed dye laser treatment of benign cutaneous pigmented lesions. Lasers in Surgery and Medicine. 1992; 12:538-42.
2. Dover JS, Arndt KA, Ort RJ. Lasers in the treatment of pigmented lesion. Dalam: Kaminer MS, Arndt KA, Dover JS, editor. Principles and practices in cutaneous laser surgery. Edisi pertama. Philadelphia: Harcourt Saunders; 2002. h. 489-503.
3. Chapas AM, Geronimus RG. Cosmetic applications of non-ablative lasers and other light devices. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: Mc Graw-Hill; 2008. h. 2372-7.
4. Sakamoto FH, Wall T, Avram MM. Anderson RR. Lasers and flashlamps in dermatology. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: Mc Graw-Hill; 2008. h. 2263-79.
5. Duke DD, Byers R, Sober AJ, Anderson RR, Grevelink JM. Treatment of benign and atypical nevi with the normal-mode ruby laser and the Q– switched ruby laser. Arch Dermatol. 1999;135: 290-6.
6. Aurangabadkar S, Mysore V. Standard guidelines of care: Lasers for tattoos and pigmented lesions. 2009; 75 (Suppl 2): 111-26.
7. Ngan V. Lasers in dermatology. Diakses dari: www.dermnetznz.org. Disitasi pada tanggal 14 Juni 2008.
8. Drijono AL. Laser treatment of pigmented lesions: Clinical indications. Seminar laser in pigmented lesions. Semarang 1 Agustus 2009
9. Wheeland RG. Clinical uses of lasers in dermatology. Lasers in Surgery and Medicine. 1995; 16: 2-23.
10. Nelson JS. An introduction to lasers and laser–tissue interactions in dermatology. Dalam: Kaminer MS, Arndt KA, Dover JS, editor. Principles and practices in cutaneous laser surgery. Edisi pertama. Philadelphia: Harcourt Saunders; 2002. h. 59-77.
R Agustine, SW Yenny Laser pada lesi hiperpigmentasi
11. Arimuko A. Fisika dasar laser. Seminar basic laser dermatology dan comprehensive CO2 laser. Jakarta 21 Februari 2009.
12. Sudharmono A. Laser tissue interaction. Seminar basic laser dermatology dan comprehensive CO2 laser. Jakarta 21 Februari 2009.
13. Brauner GJ. Cutaneous laser surgery: Historical perspectives. Dalam: Kaminer MS, Arndt KA, Dover JS, editor. Principles and practices in cutaneous laser surgery. Edisi pertama. Philadelphia; Harcourt Saunders; 2002. h. 3-57.
14. Scheinfeld NS, Goldberg D. Laser treatment of benign pigmented lesions. Diakses dari: www.emedicine.com. Disitasi pada tanggal 14 Maret 2008.
15. Jones CE, Nouri K. Laser treatment for pigmented lesions: a review. J Cos Dermatol. 2006; 5: 9–13
16. Kono T, Manstein D, Chan HH, Nozaki M, Anderson RR. Q-Switched ruby versus long-pulsed dye laser delivered with compression for treatment of facial lentigines in Asians. Lasers in Surgery and Medicine. 2006; 38: 94–7.
17. Goldberg DJ. Laser treatment of pigmented lesions. Dermatol Clinic. 1997; 15: 397-407.
18. Zhong L, Lihua F, Sheng J, Wen H, Junpang C, Xiasheng W. Treatment of 522 patients with nevus of Ota with Q-switched alexandrite laser. Chinese Med J. 2003; 116 (2): 226-30.
19. Todd MM, Rallis TM, Gerwels JW, Hata TR. A comparison of 3 lasers and liquid nitrogen in the treatment of solar lentigenes. Arch Dermatol. 2000; 136: 841-6.
20. Kaufmann R, Beier C. Lasers. Dalam: Gilchrest BA, Krutmann J, editor. Skin aging. Edisi pertama. New York: Springer-Verlag Berlin Heildelberg; 2006. h. 185-94.
21. Taylor SC. Photoaging and pigmentary changes of the skin. Dalam: Burgess CM, editor. Cosmetic dermatology; edisi pertama. New York: Springer-Verlag Berlin Heildelberg; 2005. h. 29-51
22. Li Y, Yang K. Comparison of the frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser and 35% trichloroacetic acid for the treatment of face lentigines. Dermatol Surg. 1999; 25: 202–4
23. Sánchez RL, Raimer SS. Pigmentary disturbances and melanocytic tumors. Dalam: Sánchez RL, Raimer SS, editor. Dermatopathology. Edisi pertama. Texas: Landes Bioscience; 2001. h. 271-92.
24. Hunter JAA, Savin JA, Dahl MV. Disorders of pigmentation. Dalam: Stuart T, editor. Clinical dermatology, edisi ke-3. Minnesota: Blackwell Science; 2003. h. 242-52.
25. Kauvar ANB, Rosen N, Khrom T. A newly modified 595-nm pulsed dye laser with compression handpiece for the treatment of photodamaged skin. Laser in Surgery and Medicine. 2006; 38: 808-13. 26. Wang CC, Sue YM, Yang CH, Chen CK. A comparison of Q-switched
alexandrite laser and intense pulsed light for the treatment of freckles and lentigenes in Asia persons: a randomized, physician-blinded, split-face comparative trial. J Am Acad Dermatol. 2006; 54: 804-10.
27. Lapeere H, Boone B, Schepper SD, Verhaeghe E, Ongenae, Geel NV, dkk. Hypomelanoses and hypermelanoses. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: Mc Graw-Hill; 2008. h. 622-40.
28. Kono T, Nozaki M, Chan HH, Mikashima Y. A retrospective study looking at the long-term complications of Q-switched Ruby laser in the treatment of nevus of Ota. Lasers in Surgery and Medicine. 2001; 29:156-9
29. Chan HHL, King WWK, Chan ESY, Mok CO, Ho WS, Krevel CV,dkk. In vivo trial comparing patients tolerance of Q-switched alexandrite (QS Alex) and Q-switched neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet (QS Nd:YAG) lasers in the treatment of nevus of Ota. Lasers in Surgery and Medicine. 1999; 24: 24–8
30. Kishi K, Okabe K, Ninomiya R, Konno E, Hattori N, Katsube K, dkk. Early serial Q-switched ruby laser therapy for medium-sized to giant congenital melanocytic naevi. Br J Dermatol. 2009; 1: 1-7
31. Macedo FS, Kaminsky SK, Bagatin E, Hassun KM, Talarico S. Melasma: a comparative study of the combination of glycolic acid and hydroquinone in association with glycolic acid peelings. Med Cutan Iber Lat Am. 2006; 34(1): 11-6
32. Chan HLL. Effective and safe use of lasers, light sources, and radiofrequency devices in the clinical management of Asian patients with selected dermatoses. Lasers in Surgery and Medicine. 2005; 37: 179–85. 33. Willey A, Anderson RR, Azpiazu JL, Bakus AD, RJ Barlow, Dover
JS, dkk. Complications of laser dermatologic surgery. Lasers in Surgery and Medicine. 2006; 38:1–15
34. Sudharmono A. Pre and post care, the key of pigmented laser treatments success. Seminar laser in pigmented lesions. Semarang 1 Agustus 2009.
35. Sadighha A, Saatee S, Muhaghegh-Zahed G. Efficacy and adverse effects of Q-switched ruby laser on solar lentigines: A prospective study of 91 patients with Fitzpatrick skin type II, III, and IV. Dermatol Surg. 2008; 34: 1465–8.
