RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny.N DENGAN CKD PADA Ny.N DENGAN CKD
DI RUANG IGD RSUD
DI RUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTADR. MOEWARDI SURAKARTA
OLEH: OLEH:
FELICIA KRISTIANI MUSA FELICIA KRISTIANI MUSA
P17420613056 P17420613056
PRODI D IV
PRODI D IV KEPERAWATAN SEMARANGKEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2016 2016
RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny. N DENGAN CKD PADA Ny. N DENGAN CKD DI RUANG IGD RSUD
DI RUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTADR. MOEWARDI SURAKARTA
Nama Mahasiswa
Nama Mahasiswa : Felicia Kristiani Musa: Felicia Kristiani Musa NIM
NIM : P.1742061305: P.174206130566 Ruang/Bangsal
Ruang/Bangsal : : IGD IGD RSUD RSUD Dr. Dr. Moewardi Moewardi SurakartaSurakarta Tanggal
Tanggal Pengkajian Pengkajian : : 07 07 November November 20162016 Pukul
Pukul : : 12.00 12.00 WIBWIB
A.
A. IDENTITAS KLIENIDENTITAS KLIEN 1.
1. Nama Nama : Ny. N: Ny. N 2.
2. Umur Umur : : 35 35 tahuntahun 3.
3. Tgl. Tgl. MRS MRS : : 07 07 Oktober Oktober 20162016 4.
4. Jenis Jenis Kelamin Kelamin : : PerempuanPerempuan 5.
5. Diagnosa Diagnosa : : CKDCKD 6.
6. Suku/Bangsa Suku/Bangsa : : Jawa/IndonesiaJawa/Indonesia 7.
7. Agama Agama : : IslamIslam 8.
8. Pendidikan Pendidikan : : SDSD 9.
9. Alamat Alamat : : KaranganyarKaranganyar 10.
B.
B. TRIAGETRIAGE
Riwayat Sebelum Sakit Riwayat Sebelum Sakit 1.
1. Penyakit yang pernah diderita : keluarga Ny. N mengatakan memilikiPenyakit yang pernah diderita : keluarga Ny. N mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelumnya.
riwayat hipertensi sebelumnya. 2.
2. Obat-obat yang biasa dikonsumsi: keluarga Tn. M mengatakan bahwaObat-obat yang biasa dikonsumsi: keluarga Tn. M mengatakan bahwa Ny. N meminum obat hipertensi sebelum terkena peny
Ny. N meminum obat hipertensi sebelum terkena penyakit CKD.akit CKD. 3.
3. Kebiasaan berobat : keluarga Tn.M mengatakan bahwa apabila Ny. NKebiasaan berobat : keluarga Tn.M mengatakan bahwa apabila Ny. N sedang sakit, rutin pergi ke tempat pelayanan kesehatan
sedang sakit, rutin pergi ke tempat pelayanan kesehatan 4.
4. Alergi : keluarga Tn.M mengatakan bahwa Ny. N tidak memiliki alergiAlergi : keluarga Tn.M mengatakan bahwa Ny. N tidak memiliki alergi obat
obat
Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang
1.
1. Keluhan Keluhan utama utama MRS MRS : sesak : sesak nafasnafas 2.
2. Keluhan utama saat ini : Ny. N datang ke rumah sakit diantar olehKeluhan utama saat ini : Ny. N datang ke rumah sakit diantar oleh suaminya pada pukul 12.00 menuju IGD RSUD Dr. Moewardi suaminya pada pukul 12.00 menuju IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan sesak nafas
dengan keluhan sesak nafas 3.
3. Tanda-tanda vital :Tanda-tanda vital : TD TD : : 184/100 184/100 mmHgmmHg S S : : 36,536,500CC N N : 96 x/mnt: 96 x/mnt RR RR : : 30 30 x/mntx/mnt 4. 4. TB dan BBTB dan BB TB TB : : 155 155 cmcm BB BB : : 44 44 kgkg IMT IMT : : 19,5 19,5 kg/mkg/m22 5. 5. SaOSaO2 2 ::90 mmHg90 mmHg C. C. PENGKAJIANPENGKAJIAN 1.
1. Pengkajian primerPengkajian primer a.
a. Airway Airway : : pasien pasien mengalami mengalami sesak sesak nafasnafas b.
b. Breathing Breathing : : frekuensi frekuensi nafas nafas 30 30 x/menit, x/menit, terlihat terlihat pergerakanpergerakan dada simetris kanan-kiri, tidak terdengar suara wheezing
c.
c. Circulation Circulation : : TD TD 1840/100 1840/100 mmhg, mmhg, N N : : 96x/menit, 96x/menit, tidaktidak mengalami cyanosis, edema pada ektremitas bawah.
mengalami cyanosis, edema pada ektremitas bawah. d. d. Disability :Disability : Kedaran : Compismentis Kedaran : Compismentis GCS GCS (E : 4, (E : 4, M : 6, M : 6, V :5)V :5) e. e. Exposure :Exposure : 1)
1) Kepala : mesocephal, simetris, bersih, rambut tidak mudahKepala : mesocephal, simetris, bersih, rambut tidak mudah tercabut bewarna hitam keputihan
tercabut bewarna hitam keputihan 2)
2) Mata : isokorMata : isokor 3)
3) Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan sesak, tidak ada polip,Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan sesak, tidak ada polip, bersih , tidak terdapat cuping hidung
bersih , tidak terdapat cuping hidung 4)
4) Mulut & Tenggorokan : bibir tampak kering, mukosa membranMulut & Tenggorokan : bibir tampak kering, mukosa membran pucat,
pucat, terdapat terdapat pernapasan pernapasan mulut, mulut, gigi gigi caries, caries, tidak tidak adaada kelainan amandel, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah kelainan amandel, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
bening 5)
5) Dada dan paru-paru : tidak terdengar bunyi nafas vesikulerDada dan paru-paru : tidak terdengar bunyi nafas vesikuler mengalami sesak napas, batuk terdapat sekret tapi tidak bisa mengalami sesak napas, batuk terdapat sekret tapi tidak bisa dikeluarkan, dada simetris kanan/kiri, Tn. S mengeluh nyeri dikeluarkan, dada simetris kanan/kiri, Tn. S mengeluh nyeri rasanya berat pada dadanya saat bernapas.
rasanya berat pada dadanya saat bernapas. 6)
6) Jantung & Sirkulasi : bunyi jantung S1 & S2, reguler, tidak adaJantung & Sirkulasi : bunyi jantung S1 & S2, reguler, tidak ada clubbing finger, acral dingin
clubbing finger, acral dingin 7)
7) Abdomen : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 8Abdomen : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 8 x/detik.
x/detik. 8)
8) Genetalia dan reproduksi : laki - laki, tidak terkajiGenetalia dan reproduksi : laki - laki, tidak terkaji 9)
9) Status neurologis : GCS (E : 4, M : 6, V : 6)Status neurologis : GCS (E : 4, M : 6, V : 6) 10)
10) Extremitas atas dan bawah : terdapat edema pada ekstremitasExtremitas atas dan bawah : terdapat edema pada ekstremitas bawah
bawah
2.
6.
6. Anamnesa : Seorang perempuan berusia 35 tahun dibawa olehAnamnesa : Seorang perempuan berusia 35 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta dengan keluarganya ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta dengan keluhan sesak nafas.
keluhan sesak nafas. a.
a. SAMPELSAMPEL 1)
1) Sign & symtomSign & symtom
Sesak nafas, menggunakan otot pernafasan, tidak terdapat Sesak nafas, menggunakan otot pernafasan, tidak terdapat berbaring
berbaring karena karena sesak, sesak, RR RR 32, 32, terdapat terdapat perubahan kedalamanperubahan kedalaman pernapasan, terdapat pernapasan mulut.
pernapasan, terdapat pernapasan mulut. 2)
2) AlergiAlergi
Ny. N tidak memiliki alergi pada obat Ny. N tidak memiliki alergi pada obat 3)
3) MedicationMedication
Keluarga pasien mengatakan Ny. N menjalani terapi Keluarga pasien mengatakan Ny. N menjalani terapi hemodialisa sejak 1 ½ tahun yang lalu.
hemodialisa sejak 1 ½ tahun yang lalu. 4)
4) Past illnessPast illness
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat Keluarga pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat hipertensi
hipertensi 5)
5) EnvironmentEnvironment
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang merokok Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang merokok tetapi merokok tidak pernah didalam rumah
tetapi merokok tidak pernah didalam rumah 6)
6) Last mealLast meal
Keluarga Ny. N mengatakan terakhir kali makan pada malam Keluarga Ny. N mengatakan terakhir kali makan pada malam hari tanggal 06 november 2016.
D.
D. ANALISA DATAANALISA DATA
DATA DATA MASALAH MASALAH DS : DS :
-- Pasien mengatakan sesak nafas, tidakPasien mengatakan sesak nafas, tidak dapat berbaring.
dapat berbaring. DO :
DO :
-- Pasien tampak sesak menggunakan ototPasien tampak sesak menggunakan otot bantu nafas
bantu nafas
-- Akral teraba dinginAkral teraba dingin
-- Menggunakan otot pernapasanMenggunakan otot pernapasan -- RR = 28 x permenitRR = 28 x permenit
-- Terdapat perubahan kedalaman pernapasanTerdapat perubahan kedalaman pernapasan -- Terdapat pernapasan mulutTerdapat pernapasan mulut
Pola nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif
DS : DS :
-DO : ekstremitas bawah edema DO : ekstremitas bawah edema
Kelebihan Volume Cairan
Kelebihan Volume Cairan berhubunganberhubungan dengan Mekanisme
dengan Mekanisme pengaturan
pengaturan melemahmelemah
E.
E. DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusatPola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
pernapasan 2.
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan MekanismeKelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan
F.
F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No
No TanggalTanggal Jam Jam
Diagnosa
Diagnosa Tujuan Tujuan Intervensi Intervensi TTDTTD
1 07 1 07 oktober oktober 2016 2016 12.00 12.00 Pola nafas Pola nafas tidak efektif tidak efektif berhubungan berhubungan dengan depresi dengan depresi pusat pusat pernapasan pernapasan
Setelah diberikan asuhan Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x24 jam keperawatan 1x24 jam diharapkan pola napas diharapkan pola napas klien efektif dengan klien efektif dengan kriteria hasil :
kriteria hasil : −
− Menunjukan polaMenunjukan pola pernapasan efektif , pernapasan efektif , yang dibuktikan oleh yang dibuktikan oleh status pernapasan ; status pernapasan ; status ventilasi status ventilasi pernapasan tidak pernapasan tidak terganggu , kepatenan terganggu , kepatenan jalan napas, tidak ada jalan napas, tidak ada penyimpangan tanda penyimpangan tanda
vital dari rentang vital dari rentang normal.
normal. −
− Perubahan statusPerubahan status pernapasan : ventilasi pernapasan : ventilasi
tidak
tidak terganggu terganggu yangyang dibuktikan oleh : dibuktikan oleh : a. a. kedalamankedalaman inspirasi dan inspirasi dan kemudahan nafas kemudahan nafas b.
b. ekspansi dadaekspansi dada simetris
simetris −
− Menunjukan tidak adaMenunjukan tidak ada gangguan status
gangguan status pernapasan ; pernapasan ;
−
− Posisikan Posisikan klienklien untuk untuk memaksimalkan memaksimalkan ventilasi ventilasi −
− Terapi oksigenTerapi oksigen −
− BerikanBerikan
bronkodilator
bronkodilator bilabila perlu
perlu −
− Atur intake cairanAtur intake cairan untuk untuk mengoptimalkan mengoptimalkan keseimbangan keseimbangan −
− Monitor AGD danMonitor AGD dan elektrolit
elektrolit −
− Pertahankan Pertahankan jalanjalan napas yang paten napas yang paten −
− Monitor Monitor aliranaliran oksigen
oksigen −
− Pertahankan posisiPertahankan posisi pasien
pasien −
− Monitor TD, nadi,Monitor TD, nadi, dan RR
a.
a. penggunaan otot penggunaan otot aksesorius
aksesorius b.
b. suara napassuara napas tambahan tambahan 2 07 2 07 oktober oktober 2016 2016 12.00 12.00 Kelebihan Kelebihan Volume Cairan Volume Cairan berhubungan berhubungan dengan dengan Mekanisme Mekanisme pengaturan pengaturan meme lemah lemah Setelah dilakukan 1x24 Setelah dilakukan 1x24 jam tindakan jam tindakan keperawatan Kelebihan keperawatan Kelebihan volume cairan teratasi volume cairan teratasi dengan kriteria:
dengan kriteria: −
− Terbebas dari edema,Terbebas dari edema, efusi, anaskara
efusi, anaskara −
− Bunyi nafas bersih,Bunyi nafas bersih, tidak ada
tidak ada
dyspneu/ortopneu dyspneu/ortopneu −
− Terbebas dari distensiTerbebas dari distensi vena jugularis,
vena jugularis, −
− Memelihara tekananMemelihara tekanan vena sentral, tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output kapiler paru, output
−
− Pertahankan catatanPertahankan catatan intake dan output intake dan output yang akurat
yang akurat −
− Pasang urin kateterPasang urin kateter jika diperlukan jika diperlukan −
− Monitor hasil labMonitor hasil lab yang sesuai dengan yang sesuai dengan retensi cairan (BUN retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas , Hmt , osmolalitas urin )
urin ) −
− Monitor vital signMonitor vital sign −
− Monitor indikasiMonitor indikasi retensi / kelebihan retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP cairan (cracles, CVP , edema, distensi , edema, distensi
jantung dan vital sign jantung dan vital sign
DBN DBN
−
− Terbebas dariTerbebas dari
kelelahan, kecemasan kelelahan, kecemasan atau bingung
atau bingung
vena leher, asites) vena leher, asites)
−
− Kaji lokasi dan luasKaji lokasi dan luas
edema edema
−
− Monitor masukanMonitor masukan
makanan / cairan makanan / cairan
−
− Monitor statusMonitor status
nutrisi nutrisi
−
− Berikan diuretikBerikan diuretik
sesuai interuksi sesuai interuksi − − KolaborasiKolaborasi pemberian obat pemberian obat −
− Monitor berat badanMonitor berat badan −
− Monitor elektrolitMonitor elektrolit −
− Monitor tanda danMonitor tanda dan
gejala dari odema gejala dari odema
G.
G. IMPLEMENIMPLEMENTASI DAN TASI DAN EVALUASI KEPERAWATANEVALUASI KEPERAWATAN
No
No TanggaTangga Jam Jam
Diagnosa
Diagnosa Implementasi Implementasi Evaluasi Evaluasi TTDTTD
1 07 1 07 oktober oktober 2016 2016 12.00 12.00
Pola nafas tidak Pola nafas tidak efektif berhubungan efektif berhubungan dengan depresi dengan depresi pusat pernapasan pusat pernapasan − − PosisikanPosisikan klien untuk klien untuk memaksimalk memaksimalk an ventilasi an ventilasi − − TerapiTerapi oksigen oksigen − − BerikanBerikan bronkodilator bronkodilator bila perlu bila perlu −
− Atur Atur intakeintake
cairan untuk cairan untuk S : Setelah dilakukan S : Setelah dilakukan tindakan pemberian O2 tindakan pemberian O2 dengan nasal kanul 3 lpm dengan nasal kanul 3 lpm dan meposisikan semi dan meposisikan semi fowler pasien bernapas fowler pasien bernapas tidak menggunakan mulut tidak menggunakan mulut dan otot pernapasan. dan otot pernapasan. Pernapasan klien tidak Pernapasan klien tidak dangkal. RR = 26 x/menit. dangkal. RR = 26 x/menit. B : Pasien atas nama Ny. B : Pasien atas nama Ny. N
mengoptimalk mengoptimalk an an keseimbangan keseimbangan −
− Monitor AGDMonitor AGD dan elektrolit dan elektrolit −
− PertahankanPertahankan jalan
jalan napasnapas yang paten yang paten −
− Monitor aliranMonitor aliran oksigen
oksigen −
− PertahankanPertahankan posisi
posisi pasienpasien − − Monitor TD,Monitor TD, nadi, dan RR nadi, dan RR kelamin perempuan, kelamin perempuan, masuk IGD RS. Dr. masuk IGD RS. Dr. Moewardi 07 oktober Moewardi 07 oktober 2016, pukul 12.00 dengan 2016, pukul 12.00 dengan diagnose CKD serta diagnose CKD serta masalah keperawatan pola masalah keperawatan pola nafas tidak efektif dan nafas tidak efektif dan kelebihan volume cairan. kelebihan volume cairan. A : Kesadaran pasien A : Kesadaran pasien compos mentis, setelah compos mentis, setelah terpasang nasal kanul terpasang nasal kanul pasien
pasien bernapasbernapas menggunakan mulut, otot menggunakan mulut, otot pernapasan
pernapasan juga juga sudahsudah tidak terlihat tegang. Klien tidak terlihat tegang. Klien tidak memiliki riwayat tidak memiliki riwayat alergi.
alergi.
R : Ny. N akan dirawat di R : Ny. N akan dirawat di ruang HCU . Suport ruang HCU . Suport keluarga agar selalu keluarga agar selalu mendampingi klien dan mendampingi klien dan memotivasi klien.
2 07 2 07 oktober oktober 2016 2016 12.00 12.00 Kelebihan Volume Kelebihan Volume Cairan Cairan berhubungan berhubungan dengan Mekanisme dengan Mekanisme pengaturan
pengaturan melemmelem ah ah − − PertahankanPertahankan catatan intake catatan intake dan output dan output yang akurat yang akurat −
− Pasang urinPasang urin
kateter jika kateter jika diperlukan diperlukan
−
− Monitor hasilMonitor hasil
lab yang lab yang sesuai dengan sesuai dengan retensi cairan retensi cairan (BUN , Hmt , (BUN , Hmt , osmolalitas osmolalitas urin ) urin ) −
− Monitor vitalMonitor vital
sign sign − − MonitorMonitor indikasi indikasi retensi / retensi / kelebihan kelebihan cairan cairan (cracles, CVP (cracles, CVP , edema, , edema, distensi vena distensi vena leher, asites) leher, asites) −
− Kaji lokasiKaji lokasi
dan luas dan luas edema edema − − MonitorMonitor masukan masukan makanan / makanan / S : Ekstremitas bawah S : Ekstremitas bawah kanan dan kiri Ny. N udem kanan dan kiri Ny. N udem yang ditandai dengan saat yang ditandai dengan saat di tekan tugor kulit di tekan tugor kulit kembali lebih dari 2 detik. kembali lebih dari 2 detik. Ny.
Ny. N N tidak tidak memilikimemiliki riwayat alergi obat riwayat alergi obat – –
obatan. Ny. N di berikan obatan. Ny. N di berikan obat perdiprin dengan kec obat perdiprin dengan kec 7 cc/ jam dan Furosemid 7 cc/ jam dan Furosemid 10 ampul dengan 10 ampul dengan kecepatan 2cc/ jam. Dan kecepatan 2cc/ jam. Dan diambil darah untuk diambil darah untuk pengecekan
pengecekan elektrolit, elektrolit, cekcek darah lengkap, serta AGD. darah lengkap, serta AGD. Infus NaCl 0.9%, Infus NaCl 0.9%, dilakukan pemasangan DC dilakukan pemasangan DC dan pemeriksaan EKG. dan pemeriksaan EKG. B : Ny. N di bawa ke IGD B : Ny. N di bawa ke IGD RS Dr. Moewardi dengan RS Dr. Moewardi dengan keuhan sesak nafar dan keuhan sesak nafar dan ekstremitas bawah Ny. N ekstremitas bawah Ny. N edema. Ny. N datang edema. Ny. N datang tanggal 07 oktober 2016 tanggal 07 oktober 2016 pukul
pukul 12.00 12.00 dengandengan diagnose CKD dan diagnose CKD dan masalah keperawatan pola masalah keperawatan pola nafas tidak efektis dan nafas tidak efektis dan kelebihan volume cairan. kelebihan volume cairan. A : Ekstremitas bawah Ny. A : Ekstremitas bawah Ny. N
cairan cairan
−
− Monitor statusMonitor status
nutrisi nutrisi − − BerikanBerikan diuretik sesuai diuretik sesuai interuksi interuksi − − KolaborasiKolaborasi pemberian pemberian obat obat −
− Monitor beratMonitor berat
badan badan
−
− Monitor elektMonitor elekt
rolit rolit
−
− Monitor tandaMonitor tanda
dan gejala dari dan gejala dari odema
odema
tugor kulit jelek. Klien tugor kulit jelek. Klien tidak memiliki alergi obat. tidak memiliki alergi obat. R : Pasien akan di rawat di R : Pasien akan di rawat di HCU. Keluarga Ny. N HCU. Keluarga Ny. N sudah mengetahui tentang sudah mengetahui tentang penyakit Tn.S
