ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG BUGENVILE
RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO PARAKAN
\
OLEH KELOMPOK 2: SHOBARI SAKUR WAHYU KRISTIADI NONI INGGIT PANGESTI NOVIANTINA PREMADIKA
MARGARETHA KRISNA YULIANA MAY N WAHYU WIEDY ADITANTRI
AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO PARAKAN
I. Identitas data klien
Nama : Ny “S”
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagersari, Parean, Kendal
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Lama Bekerja :
-Tanggal Masuk RS : 12 Februari 2015 Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2015
Sumber Informasi : Auto anamnesa dan Allo anamnesa
Diagnosa Medis saat masuk RS : Krisis hipertensi suspensi CVD chephalgia
No. RM :
II. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. J
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Pagersari,Patean,Kendal
Hubungan dengan pasien : Suami III. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing. P (penyebab) : peningkatan TIK Q (Tipe Nyeri) : Senut-senut
R ( Regio) : Kepala bagian belakang S (Skala) : 5
T (Time) : hilang timbul 2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan dua minggu yang lalu mengalami mual , muntah,nyeri kepala lalu membeli obat ke warung.setelah meminum obat lalu tidak kunjung sembuh, kemudian memeriksakan diri kepuskesmas terdekat.Lalu dirujuk ke RSK Ngesti Waluyo Parakan. Kemudian dipindahkan keruang bogenvile untuk dilakukan perawatan selanjutnya.
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat penyakit jantung dan Hipertensi.
5. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan. IV. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit :Pasien mengatakan sehat itu menyenangkan, sakit itu tidak enak, pasien juga mengatakan jika ia sakit akan langsung ke puskesmas, keluarga juga mengatakan kalau sudah mengontrol pola makan.
pasien dengan cara mengurangi garam dan makanan berpengawet.
Selama sakit : Pasien mengatakan kesehatan itu penting, ia ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang kerumah. Pasien memakan makanan yang diberikan oleh rumah sakit dan tidak makan makanan selain dari rumah sakit.
2. Pola nutrisi/ metabolik
Sebelum sakit : A= BB: 84 KG TB:167CM B= tidak terkaji
C= tidak terkaji
D= Intake makanan: pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi sedang dengan komposisi nasi sayur dan lauk yang dimasak sendiri, dan merasa napsu makan
Intake minuman: pasien mengatakan sebelum sakit minum 7-8 gelas sehari (1L-2L) seperti air putih dan minum teh pada pagi hari
Selama sakit : A= BB:84KG TB : 167CM B= Hb:14,2g/dL
C= Konjungtiva merah muda, mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis
Intake Minuman : pasien mengatakan minum air putih 5 gelas ( 1 Liter)dan minum teh 2 gelas sehari .
3.Pola Eliminasi : Sebelum Sakit :
BAK : Pasien BAK 6x sehari dengan karateristik warna kekuningan jernih dan berbau khas,tidak sakit saat BAK
BAB : Pasien BAB 2x sehari dengan karateristik setengah padat,warna kekuningan dan berbau khas
Selama Sakit :
BAK : Pasien BAK 5x dengan karateristik warna kekuningan jernih, dan berbau khas,tidak sakit saat BAK
BAB : Pasien menggunakan pampers dan BAB 1x sehari dengan karateristik warna kekuningan,lembek dan berbau khas
4.Pola aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari-hari melakukan aktivitas makan minum mandi Di lakukan secara mandiri tidak di bantu orang lain.
Selama sakit : Kemampua n perawatan diri
0 1 2 3
4
Makan
minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas ditempat tidur
v
Berpindah v
Ambulasi
/ROM v
Oksigenasi : Terpasang terapi oksigen nasal kanul 3L/menit.
Keterangan : 0 = mandiri 1 = dengan alat bantu
2 = dibantu orang lain
5.Pola tidur dan Istirahat: Sebelum sakit :
Klien tidur 8 jam yaitu tidur siang 1 jam,tidur malam 7 jam dengan nyenyak.Klien merasa segar pada waktu bangun tidur.
Selama sakit :
Klien tidur 7 jam pada malam hari dan tidur siang 2 jam. Keluarga pasien mengatakan klien tidur terus, dan bangun jika ingin makan minum, BAK,BAB dan mendapat terapi obat. 6.Pola perceptual :
Sebelum sakit :
Penglihatan : Klien dapat melihat benda-benda disekitarnya dengan baik dan jelas tanpa menggunakan alat bantu.
Pendengaran :pasien dapat mendengar pembicaraan dengan baik dan jelas tanpa menggunakan alat bantu pendengaran
Pengecap : pasien dapat merasakan rasa manis,asin makanan yang dikonsumsinya Penciuman : pasien dapat membedakan bau wangi dan bau tidak sedap
Sensasi : pasien dapat merasakan rasa panas atau dingin sentuhan dari orang lain Selama sakit :
Penglihatan : pasien malas membuka mata dan tidur terus ketika diberikan perintah untuk membuka mata klien mengatakan dapat melihat benda-benda disekitar ruangan dengan baik dan jelas tanpa menggunakan alat bantu kacamata.
Pendengaran : klien dapat mendengar pembicaraan yang diberikan secara pelan dan jelas. Namun kadang tidak nyambung dengan perintah yang diberikan perawat.
Pengecap : klien dapat merasakan rasa manis, asin, asam makanan yang diberikan sesuai dengan program diet rumah sakit dan dapat merasakan pahit pada obat yang diminum. Penciuman : pasien dapat membedakan bau wangi dan tidak sedap.
Sensasi : klien dapat merasakan sentuhan dengan baik dapat merasakan panas dan dingin sentuhan tangan orang lain. Saat diberikan cubitan tangan menjauh.
7.Pola Persepsi diri : Sebelum sakit :
Ideal diri : pasien berharap agar tubuhnya selalu sehat
Harga diri : pasien ingin selalu dihargai sebagai orangtua, istri oleh anak-anaknya dan suaminya. Serta ingin dihargai dilingkungan sekitar tempat tinggalnya
Peran diri : pasien mengatakan sebagai seorang ibu rumah tangga, istri dan seorang ibu bagi ketiga anaknya.
Gambaran diri : pasien adalah seorang wanita, istri dan seorang ibu bagi ke tiga anaknya Selama sakit :
Identitas diri : pasien adalah seorang wanita, dan tetap sebagai seorang istri dan ibu bagi ketiga anaknya. pasien saat ini menjadi klien dirumah sakit kristen ngesti waluyo ruang bogenvile
Ideal diri : pasien berharap agar tubuhnya bisa sehat kembali dan bisa beraktifitas seperti biasa secara mandiri.
Harga diri : pasien ingin selalu dihargai sebagai orangtua, istri oleh anak-anaknya dan suaminya. Serta ingin dihargai dilingkungan sekitar tempat perawatannya oleh dokter, perawat, maupun tenaga kesehatan lainnya.
Peran diri : Pasien berperan sebagai klien di rumah sakit ngesti waluyo parakan ruang bogenvile. Pasien tetap sebagai seorang istri, seorang ibu bagi ketiga anaknya.
Gambaran diri : pasien adalah seorang wanita, istri dan seorang ibu bagi ke tiga anaknya. pasien saat ini menjadi klien dirumah sakit kristen ngesti waluyo ruang bogenvile. Pasien ingin cepat sembuh agar bisa berkumpul bersama keluarga dirumah.
8.Pola seksualitas dan reproduksi :
Selama sakit : : pasien memiliki 3 orang anak dari seorang suami,klien sudah menapouse 9.Pola peran dan hubungan :
Sebelum sakit : pasien mengatakan berhubungan baik dengan suami dan ketiga anaknya. Pasien juga bersosialisasi dengan baika di lingkungan sekitar tempat tinggalnya.
Selama sakit : pasien tetap berhubungan baik dengan suami dan ketiga anaknya, dengan selalu bergantian menemani pasien saat di rumah sakit. Pasien bersosialisasi dengan baik di lingkungan rumah sakit baik dengan sesama pasien, perawat , dokter, tenaga kesehatan lainnya.
10.Pola managemen dan koping stress :
Selama sakit : pasien mengatakan selalu terbuka dan menceritakan keluhannya pada siapapun yang menjaganya di rumah sakit dan juga menceritakan keluhannya pada perawat.
11.Sistem Nilai dan kepercayaan :
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat beribadah dan menjalankan solat lima waktu.
Selama sakit : pasien mengatakan mengalami kesulitan dalam beribadah, pasien hanya dapat berdoa di tempat tidur dengan berbaring. Pasien menganggap bahwa penyakitnya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, pasien berdoa agar segera sembuh.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : somnolent M : 6 V: 4 E : 3 Penampilan : Lemah
2.Vital Sign :
Tekanan Darah : 150/100 mmhg Nadi : 64 x/menit irreguler Pernapasan : 20x/menit Suhu : 37⁰ Celcius TB/BB: 167cm/84 kg
3.Kepala : bentuk mesocepale
Rambut : Hitam beruban ,tampak kotor, berminyak.
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor Hidung : Tidak ada pembesaran polip, lubang hidung bersih Telinga : Tidak ada serumen
Mulut :mukosa bibir lembab, lidah terlihat bersih, gigi agak kotor dan bau mulut. Leher : tidak ada pembasaran kelenjar tyroid
Paru – paru:
Inspeksi : Tampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada seperti pigeon chest, burrel chest, funnel chest.
Palpasi : vibrasi sama, vocal vremitus sama, pengembangan paru kanan dan kiri maksimal. Perkusi: bunyi sonor disemua lapang paru. Batas paru
Auskultasi : bunyi nafas inspirasi lebih panjang dari ekspirasi (vesikuler) tidak ada suara napas tambahan seperti whezzing, ronchi, crekles
Jantung :
Inspeksi : tidak nampak ictus cordis
Palpasi : teraba ictus di ics 5 mid klavikula sinistra
Perkusi: Suara Sonor di bagian jantung. batas jantung atas ics 2 sinistra, batas jantung bawah ics 5 mid klavikula sinistra, batas jantung kanan linea sternalis dekstra, batas jantung kiri linea ics 5 linea axilaris anterior sinistra.
Auskultasi : BJ I terdengar dikatup tricuspidalis dan mitral , BJ II terdengar dikatup aorta dan pulmonal
Abdomen :
Inspeksi : Perut buncit, terdapat striae, turgor kulit elastis. Auskultasi : Bising usus 15x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan disemua kuadran, tidak teraba feses. Perkusi : suara timpani dikeempat kuadran.
5.Genetalia : tampak kotor, pasien menggunakan pampers. 6. Anus : tidak terdapat hemoroid
6.Ekstermitas :
Superior : jaringan kulit utuh CRT <3 detik, tidak oedema, tidak cyanosis Inferior : tidak ada oedema, tidak cyanosis
7.Kulit : Turgor kulit elastis 8.Kekuataan otot :
2 5
Therapy
Injeksi : Remopain 30mg/8jam Ondancentron 4mg/8jam Lansoprazole 1x30mg Piracetam 3gram/8jam Oral : Amlodipine 10mg 0-0-1
Metaneuron 1-1-1 Infus RL 15 tetes/menit Oksigen 3-4 L/menit
Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan Kepala Tanpa Kontras
KESAN : Intraventicular dan left corona radiata hemorrhage infark pada left centrum semo ovale. Tak tampak tanda-tanda icreased intracranial pressure saat ini.
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN HEMATOLOGI
CBC
Leukosit 10.51 10ᶺ3/ul 3.98-10.04
Eritrosit 5.32 10ᶺ6/uL 3.8-5.2
Hemoglobin 14.2 g/dL 11.2-15.7
Hematokrit 45.1 ∞ 35-47
MCV 84.8 fL 80-100
MCH 26.7 Pg 26-34
MCHC 31.5 g/dL 32-36
Trombosit 246 10ᶺ3/ul 150-440
RDW-CV 13.7 ∞ 11.7-14.4
RDW-SD 41.9 fL 36.4-46.3
PDW 15.8 fL 6.9-12.9
MPV 12.0 fL 8.5-12.4
P-LCR 41.1 ∞ 9.3-27.9
KIMIA KLINIK
Urea 28.3 mg/dL 17.0-37.0
Creatinin 0.80 mg/dL 0.4-0.9
Gula Darah Sewaktu 205 mg/dL 70.0-150.0
Cholesterol Total 181 mg/dL Normal : 150-200
Bordeline high : High risk : >= 200
Trigliserida 87 mg/dL Normal : 70-150
Bordeline high : High : 200-500 Very high : >500
Uric Acid 5.26 mg/dL <6.8
No Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab TT
2015 DS : Pasien mengatakan pusing. P (penyebab) :
peningkatan TIK Q (Tipe Nyeri) : Senut-senut
R ( Regio) : Kepala bagian belakang S (Skala) : 5
T (Time) : hilang timbul DO : Pasien nampak memegang kepala, pasien nampak meringis saat menahan nyeri
TD : 150/100 mmhg Nadi : 64 x/menit irreguler Pernapasan : 20x/menit Suhu : 37⁰ Celcius orang lain,
Do : pasien nampak lemas, terpasang terpasang oksigen 3L/menit, pasien terlihat bad rest total, pasien nampak sulit bergerak, kekuatan otot kanan 2 kiri 5
DS : pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang dialami pada saat ini
Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan : serebral berhubungan dengan gangguan transfer oksigen. Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan pusing. P (penyebab) : peningkatan TIK Q (Tipe Nyeri) : Senut-senut
R ( Regio) : Kepala bagian belakang S (Skala) : 5
T (Time) : hilang timbul
DO : Pasien nampak memegang kepala, pasien nampak meringis saat menahan nyeri 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal dan
neuromuskuler. Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan lemas, pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri dan semua aktivitas dibantu oleh orang lain,
Do : pasien nampak lemas, terpasang terpasang oksigen 3L/menit, pasien terlihat bad rest total, pasien nampak sulit bergerak, kekuatan otot kanan 2 kiri 5
3. Defisit pengetahun berhubungan dengan ketidaktahuan tentang penyakitnya. Ditandai dengan :
Rencana Keperawatan
17 Februari 2015 N
o
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional TT D 1.
2.
Ketidakefektifan perfusi jaringan : serebral
berhubungan dengan gangguan transfer oksigen
Hambatan mobilitas fisik berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan :
1. Melaporkan skala nyeri 2 2. Pasien
mengatakan sudah lebih nyaman
3. Tanda-tanda vital dalam rentan yang
diharapkan : TD 120/80 mmHg nadi
70-85x/menit suhu 36⁰ C-37,5⁰C respirasi 12-20x/menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan : orang lain) menjadi 0
O : Observasi karakteristik nyeri
Kaji TTV Kaji tingkat kesadaran N : beri posisi nyaman Tinggikan kepala sampai dengan 30º sesuai kondisi Memberikan terapi oksigen 3L/menit E : ajarkan teknik relaksasi distraksi dan napas dalam C : kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat yang dapat mempertahanka n perfusi serebral yang adekuat ditempat tidur : miring kanan-miringkiri E : ajarkan pasien untuk teknik ambulasi dan berpindah yang aman bagi
-Mengetahui cara pasien untuk
3.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan :
1. Pasien dapat menjelaskan pengertian hipertensi, tanda gejala hipertensi 2. Pasien dapat
menjelaskan diet yang harus dijalankan 3. Pasien dapat
melakukan
fisioterapi untuk melakukan program latihan
O : Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit pasien untuk menghindari makanan yang mengandung garam tinggi C : kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi :
Amplodipine
melakukan aktifitas dan tidak
tergantung pada orang lain
-untuk melatih otot pasien agar
IMPLEMENTASI Tanggal/
Jam
No.d x
Implementasi Evaluasi Respon Pasien TT D
Memberikan posisi nyaman 30⁰
Memberikan terapi oral
Memonitor pemberian oksigen
Memberikan terapi
injeksi :
Inj. Ondancentron 4mg Teranol 30mg
Bralin 500mg Neurotam 3gr Ranitidin 1 amp
Asam tranexamat 500mg Manitol 150 cc
Mengukur TTV dan
Kesadaran somnolens Pasien nampak banyak tidur, kontak/komunikasi malas
DO : tidak terlihat tanda-tanda alergi obat
DS : Pasien mengatakan udara pada selang masih terasa
DO : Terapi oksigen yang diberikan 3L/menit
DS : Pasien mengatakan nyeri saat obat masuk melalui selang infus DO : Terapi injeksi masuk melalui selang infus Tidak terlihat tanda-tanda alergi terhadap obat DS = Pasien mengeluh pusing
P (penyebab) :
14.00
Mempertahankan posisi 30⁰
Membantu pasien untuk melakukan aktifitas : mandi dan
melakukan ambulasi :
miringkanan miring kiri
Memberikan terapi injeksi : Asam tranexamat 500mg
Memberikan terapi injeksi : Inj. Ondancentron 4mg Teranol 30mg
Neurotam 3gr Ranitidin 1 amp
Mengajarkan napas dalam
Mengukur TTV dan mengkaji keluhan pasien
DO = Pasien nampak menahan pusing
Tekanan Darah : 150/100 mmhg
Nadi : 64 x/menit irreguler Pernapasan : 20x/menit Suhu : 37⁰ Celcius mengikuti perintah untuk melakukan miring kanan dan miring kiri dan dibantu
Sudah dilakukan tindakan personal hygiene : mandi Pasien nampak lebih segar DS :
-DO : injeksi masuk melalui selang infus Tidak nampak tanda-tanda alergi obat
DS : pasien mengatakan agak nyeri saat obat dimasukan melalui selang infus
DO : injeksi masuk melalui selang infus Tidak nampak tanda-tanda alergi obat
DS : pasien mengatakan akan melakukan napas dalam jika pusing
DO : pasien terlihat bisa melakukan teknik napas dalam
Pasien terlihat lebih nyaman
DS = Pasien mengeluh pusing
P (penyebab) :
21.00
18-2-2015 01.00
03.00
04.30
Memberikan terpai injeksi : Asam tranexamat 500mg Oralin 500mg
Memberikan terapi injeksi : Teranol 30mg dan ranitidin 1amp
Memberikan terapi injeksi : Asam tranexamat 500mg
Mengukur TTV dan mengkaji keluhan pasien
R ( Regio) : Kepala bagian belakang
S (Skala) : 5 T (Time) : hilang timbul
DO = Pasien nampak menahan pusing
Tekanan Darah : 150/90mmhg
Nadi : 64x/menit irreguler Pernapasan 20: /menit Suhu : 36,4 Celcius DS :
-DO : tersapi injeksi masuk melalui selang infus
Tidak ada tanda-tanda alergi terhadap obat DS :pasien mengatakan pegel
DO : injeksi masuk melalui selang infus. Tidak tampak tanda-tanda alergi
DS :
-DO : injeksi masuk melalui selang infus. Tidak tampak tanda-tanda alergi
DS : Pasien mengatakan masih pusing dan lemes
P (penyebab) :
gangguan transfer oksigen Q (Tipe Nyeri) : Senut-senut
R ( Regio) : Kepala bagian belakang
S (Skala) : 5 T (Time) : hilang timbul
DO : Pasien nampak menahan pusing
Tekanan Darah : 160/90mmhg
05.00 melakukan aktifitas : mandi dan
melakukan ambulasi :
miringkanan miring kiri
Mengobservasi keadaan umum pasien dan mempertahankan pemberian O2 3L/menit
Memberikan obat oral :
Memberikan terapi injeksi : Ranitidin 1 amp
Teranol 30 mg Bralin 500 mg Ondansentron 4 mg Asam tranexamat 500mg Neurotam 3 g
Mengukur TTV dan mengkaji tingkat kesadaran pasien
DS : pasien mengatakan susah memiringkan badannya
DO : Pasien nampak mengikuti perintah untuk melakukan miring kanan dan miring kiri secara pelan dan dibantu
Sudah dilakukan tindakan personal hygiene : mandi Pasien nampak lebih segar
DS : pasien mengatkan pusingnya berkurang dan tidak mual
DO : KU Lemah,
cenderung tidur tapi saat diajak komunikasi menjawab dan perlahan membuka mata
DS :
-DO : obat oral masuk, tidak ada tanda alergi terhadap obat
DS : pasien mengatakan pegel
DO : injeksi masuk melalui selang infus dan tidak terlihat tanda-tanda alergi terhadap obat DS : Pasien mengatakan pusing berkurang dan masih lemas
P (penyebab) :
gangguan transfer oksigen Q (Tipe Nyeri) :
Ketika diajak komunikasi pasien membuka mata,
12.30 menganjurkan pasien untuk beristirahat
Membantu mandi dan melakukan miring kanan-miring kiri
Memberikan terapi injeksi : Asam tranexamat 500g
Memberikan terapi injeksi : Ondansentron 4mg
Teranol 30mg Neurotam 3g Ranitidin 1 amp
Mengukur TTV dan mengkaji keadaan umum pasien
berkomunikasi dengan baik
Tekanan Darah : 150/80mmhg
Nadi : 70x/menit irreguler Pernapasan : 20x /menit Suhu : 36,6 Celcius DS :
-DO : obat oral masuk Tidak ada tanda alergi terhadap obat
Pasien terlihat ingin beristirahat
DS : pasien mengatakan lebih segar
DO : pasien nampak bisa melakukan miring kanan-miring kiri sendiri secara pelan dan hati-hati
Pasien nampak lebih segar setelah mandi
DS
:-DO : injeksi masuk melalui selang infus Tidak ada tanda alergi terhadap obat
DS
:-DO: injeksi masuk melalui selang infus
DS : Pasien mengatakan pusing berkurang dan masih lemas
P (penyebab) :
gangguan transfer oksigen Q (Tipe Nyeri) :
Ketika diajak komunikasi pasien membuka mata,
dan mampu
19.05
Memberikan terapi oral
Mempertahankan terapi oksigen sesuai program 3L/menit dan mempertahankan posisi 30⁰ Memberikan terapi injeksi : Asam tranexamat 500mg Bralin 500mg
Mengajarkan teknik relaksasi distraksi ,napas dalam dan menganjurkan pasien untuk istirahat
Memberikan terapi injeksi : teranol 30mg
Neurotam 3gr Ranitidin 1 amp
Memberikan injeksi : asam tranexamat 500mg
Mengukur TTV dan menanyakan keluhan pasien
Tekanan Darah : 140/90mmhg
Nadi : 68x/menit irreguler Pernapasan : 20x /menit Suhu : 36,6 Celcius DS :
-DO: obat oral masuk, tidak ada tanda alergi terhadap obat
DS : pasien mengatakan udara sudah terasa DO : pasien nampak nyaman dengan posisi 30⁰ DS : pasien
mengatakan agak sedikit pusing DO : injeksi masuk melalui selang infus DS : pasien
mengatakan pusing berkurang dan lebih nyaman
Pasein mengatakan ingin beristirahat DO : pasien nampak rileks
Pasein bisa sudah bisa melakukan teknik napas dalam Pasien terlihat ingin beristirahat
DS
:-DO : injeksi masuk melalui selang infus tidak terlihat tanda alergi terhadap obat
DS
:-DO: injeksi masuk melalui selang infus DS : pasien
mengatakan pegel pada tengkuk, sudah tidak pusing, pasien mengatakan masih lemas
P (penyebab) :
05.00
Memberikan obat oral
Memberikan terapi injeksi : Neurotam 3gr
Ondansentron 1amp Teranol 30mg Bralin 500mg Ranitidin 1amp
Asam tranexamat 500mg
Mengukur TTV dan menanyakan keluhan pasien
Ketika diajak komunikasi pasien membuka mata,
dan mampu
berkomunikasi dengan baik
Tekanan Darah : 150/90mmhg
Nadi : 64x/menit irreguler Pernapasan : 20x /menit Suhu : 36,4 Celcius DS : pasien mengatakan lebih segar
DO : pasien nampak bisa melakukan miring kanan-miring kiri sendiri secara pelan dan hati-hati
Pasien nampak lebih segar setelah mandi
pasien nampak
menggerakkan ekstremitas sebelah kiri
DS
:-DO: obat oral masuk Tidak ada tanda alergi obat
Ds:-DO : injeksi masuk melalui selang infus
DS : pasien sudah tidak pusing, pasien mengatakan ingin cepat pulang
P (penyebab) :
gangguan transfer oksigen Q (Tipe Nyeri) : Senut-senut
12.00
12.15
14.00
14.05
Mempertahankan terapi oksigen 3L/menit dan mempertahankan posisi 30⁰
Memberikan terapi oral
Mengkaji pengetahuan tentang penyakit : hipertensi
Memberikan pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
bagian belakang S (Skala) : 3 T (Time) : jika bergerak
DO : Pasien nampak masih lemas
Pasien sudah
berkomunikasi dengan baik
Tekanan Darah : 130/90mmhg
Nadi : 68x/menit irreguler Pernapasan : 20x /menit Suhu : 36,4 Celcius
DS
:-DO: terapi oksigen 3L/menit dan posisi tempat tidur 30⁰, pasien nampak beristirahat dengan nyaman
DS
:-DO :obat oral masuk, tidak ada tanda alergi terhadap obat
DS: pasien
mengatakan darah tinggi dikarenakan karena makanan yang asin
DO : pasien hanya mengetahui faktor yang menyebabkan hipertensi
pasien telihat agak bingung
DS : Pasien dan keluarga
mengatakan sudah mengerti faktor dan rentan tekanan darah yang termasuk darah tinggi
14.50
15.00
17.00
18.00
20.00
Memberikan injeksi : Asam tranexamat 500mg
Membantu pasien untuk melakukan aktifitas : mandi dan
melakukan ambulasi :
miringkanan miring kiri
Memberikan terapi injeksi : Neurotam 3gr
Ondansentron 1amp Teranol 30mg Ranitidin 1amp Mengukur ttv
Mempertahankan O2 3L/menit dan memposisikan 30⁰
mengurangi konsumsi garam DO : pasien dan keluarga terlihat ingin mengetahui penjelasan tentang penyakit
pasien bisa
menjelaskan factor yang menyebabkan darah tinggi
DS:-DO: injeksi masuk melalui selang infus DS : pasien mengatakan lebih segar
DO : pasien nampak bisa melakukan miring kanan-miring kiri sendiri secara pelan dan hati-hati
Pasien nampak lebih segar setelah mandi
pasien nampak
menggerakkan ekstremitas sebelah kiri
DS:-DO: injeksi masuk melalui selang infus, tidak ada tanda alergi
DS : pasien
mengatakan sudah membaik, sudah tidak pusing
P (penyebab) :
gangguan transfer oksigen Q (Tipe Nyeri) :
Nadi : 70x/menit irreguler Pernapasan : 20x /menit Suhu : 36 Celcius DS :
-DO : pasien nampak sedang beristirahat Pasien terlihat nyaman
EVALUASI
Tanggal/Jam No.dx SOAP Paraf
17 Februari 2015
18 Februari 2015
1
2
1
S : Pasien mengeluh pusing
P (penyebab) : gangguan transfer oksigen Q (Tipe Nyeri) : Senut-senut
R ( Regio) : Kepala bagian belakang S (Skala) : 5
T (Time) : hilang timbul
O : Pasien nampak menahan pusing,Kesadaran somnolens , Pasien nampak banyak tidur, kontak/komunikasi malas Tekanan Darah : 150/90mmhg
Nadi : 64x/menit irreguler Pernapasan 20: /menit Suhu : 36,4 Celcius
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : pasien mengatakan lemas
O: Pasien nampak mengikuti perintah untuk melakukan miring kanan dan miring kiri dengan cara dibantu
Pasien nampak bedrest total A: masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
S: Pasien mengatakan pusing berkurang dan masih lemas
P (penyebab) : gangguan transfer oksigen Q (Tipe Nyeri) : Senut-senut
R ( Regio) : Kepala bagian belakang S (Skala) : 3
T (Time) : jika bergerak
19 Februari 2015
2
1
2
3
komunikasi pasien membuka mata, dan mampu berkomunikasi dengan baik
Tekanan Darah : 140/90mmhg Nadi : 68x/menit irreguler Pernapasan : 20x /menit Suhu : 36,6 Celcius
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan masih lemas
O : pasien nampak bisa melakukan miring kanan-miring kiri sendiri secara pelan dan hati-hati
A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan sudah membaik, sudah tidak pusing
P (penyebab) : gangguan transfer oksigen Q (Tipe Nyeri) : Senut-senut
R ( Regio) : Kepala bagian belakang S (Skala) : 3
T (Time) : jika bergerak, kadang-kadang O :
Tekanan Darah : 130/90mmhg Nadi : 70x/menit irreguler Pernapasan : 20x /menit Suhu : 36 Celcius
A: masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan lebih segar
O : pasien nampak bisa melakukan miring kanan-miring kiri sendiri secara pelan dan hati-hati
Pasien nampak lebih segar setelah mandi pasien nampak menggerakkan ekstremitas sebelah kiri
A:masalah teratasi P: hentikan intervensi
S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti faktor dan rentan tekanan darah yang termasuk darah tinggi
Keluarga pasien mengatakan akan mengurangi konsumsi garam
O : pasien dan keluarga terlihat ingin mengetahui penjelasan tentang penyakit
pasien bisa menjelaskan factor yang menyebabkan darah tinggi
