Daftar Usul PAK Jabatan Dokter Gigi

(1)

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

DOKTER GIGI

NOMOR : ……….

JANGKA WAKTU PENILAIAN

INSTANSI : RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

……….s/d………

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama 2 NIP

3 Nomer Seri KARPEG 4

5 Tempat & tanggal lahir 6 Jenis Kelamin

7 Pendidikan tertinggi 8 Jabatan

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU

1 2 3 4 5 6 7 8 A. PENDIDIKAN (1) Pedidikan Formal (2) JUMLAH B. (1) (a1) (a2) (b1) (b2) (c1) a. Perorangan b. Oleh tim - ketua tim - anggota tim (c2) (d1) (d2) (e1) (e2) (f)

Pangkat & Golongan ruang terhitung mulai tanggal

Pendidikan dan latihan serta mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut klinis :

medik gigi dan mulut dasar umum

membantu (+) medik gigi dan mulut dasar umum Medik gigi dan mulut dasar khusus

Membantu medik gigi dan mulut dasar khusus

Medik gigi dan mulut spesialis

Membatu medik gigi dan mulut spesialis Kunjungan/visite pasien rawat inap Membantu kunjungan/visite pasien rawat inap

Darurat medik gigi dan mulut

Membantu darurat medik gigi dan mulut

Catatan medik pasien rawat inap

▸ Baca selengkapnya: ikhtisar jabatan dokter gigi ahli madya

(2)

1 2 3 4 5 6 7 8 (g) (h) (i) (j) (k) Kaderisasi masyarakat JUMLAH C. (1) (a) (b) (c) (d) (f) (g) (h) (i) (2) (3) JUMLAH

Catatan medik pasien rawat jalan

Konsultasi dari pasien/masyarakat

Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya

Membantu (+) pengarahan kesehatan gigi dan mulut

PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER GIGIMembuat karya tulis/ilmiah

dalam bidang kesehatan gigi yang dipresentasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Dalam majalah ilmiah diakui oleh LIPI

Hasil pengkajian/survey evaluasi dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional Hasil pengkajian/survey evaluasi dalam bentuk majalah ilmiah diakui LIPI Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang

dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI

Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Menyapaikan prasaran dalam pertemuan ilmiah Membimbing Dokter Gigi yang dibawahnya

Mengembangkan teknologi tepat guna

(3)

1 2 3 4 5 6 7 8 2. UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR

(1) Keanggotaan dalam Tim Penilai (2) Mengajar/melatih pada DIKLAT (3) Mengikuti seminar/lokakarya

(a) sebagai Pemrasaran (b) sebagai Pembahas (c) sebagai Moderator (e) Peserta (4) (a1) (a2) (b1) (b2) (c) (5)

(a1) Sebagai pengurus aktif (a2) Sebagai anggota aktif (6) (a) (b) Tingkat propinsi/wilayah (c) Tingkat Kabupaten/Kodya (7) (8) (9) (10) (11) JUMLAH JUMLAH BESAR

KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan gigi Bentuk buku diedarkan

secara nasional

Dalam majalah ilmiah diakui LIPI

tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah

membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan Keanggotaan dalam organisasi profesi

Mendapat tanda

penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah

Tingkat

nasional/internasional

Mendapat gelar kesarjanaan lainnya

Peran serta dalam pengaturan dan pengelolaan dana upaya kesehatan masyarakat

Peran serta dalam

penanggulangan bencana alam di lapangan

Keanggotaan dalam Tim Penanggulangan Penyakit Peran serta dalam kegiatan bantuan partisipasi dalam bidang kesehatan

(4)

II

CATATAN TAMBAHAN

……….…., Tanggal……….………...

Nama Jabatan Pejabat Pengusul

(………...……..………) III

LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL

1 2 3 4 5

IV

CATATAN TIM PENILAI JABATAN DOKTER GIGI

……….…., Tanggal……….………...

KETUA TIM PENILAI PUSAT/PROPINSI

(………...……..………) V

CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN DOKTER GIGI

……….…., Tanggal……….………...

………..

(5)

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

DOKTER GIGI

NOMOR : ……….

JANGKA WAKTU PENILAIAN

……….s/d………

KETERANGAN PERORANGAN

UNSUR YANG DINILAI

TIM PENILAI

JUMLAH 9

(6)

(7)

(8)

……….…., Tanggal……….………...

Nama Jabatan Pejabat Pengusul

(………...……..………)

……….…., Tanggal……….………...

KETUA TIM PENILAI PUSAT/PROPINSI

(………...……..………)

……….…., Tanggal……….………...

………..

(9)

RINGIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI DAN ANGKAKREDITNYA U N S U R SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4 I A _{1 Dokter Gigi} 2 Doktor B ₁ 2 Lamanya : 641 s/d 960 jam 3 Lamanya : 481 s/d 640 jam 4 Lamanya : 161 s/d 480 jam 5 Lamanya : 81 s/d 160 jam 6 Lamanya : 30 s/d 80 jam

II A 1 Melakukan pelayanan medik gigi dan a Rawat Jalan Tingkat Pertama b Konsul Pertama

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan rnu a Rawat Jalan Tingkat Pertama

b Konsul Pertama 3 4 a Tingkat Sederhana b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II 5 a Kompleks Tingkat I b Kompleks Tingkat II c Kompleks Tingkat III 6 7 a Tingkat Sederhana b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II e Kompleks Tingkat III 8 NO . PENDIDIKA N Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih PELAYANA N KESEHATA N GIGI DAN MULUT Penyembuhan penyakit gigi dan mulut

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum

Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik

Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap

(10)

8

B Melakukan pemulihan fungsi gigi dan a Tingkat Sederhana

b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II e Kompleks Tingkat III

C 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gig

2

a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3

D Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap1

2 Membuat catatan medik gigi dan mulut

E Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar1

2 Melayani atau menerima konsultasi da

3 Menguji Kesehatan

4 Melakukan visum et repertum

5 Memberikan pelayanan saksi ahli

6 Mengawasi penggalian mayat untuk p Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap

Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

Peningkatan derajat kesehatan

masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut

Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Pelayanan kesehatan liannya untuk

(11)

6 Mengawasi penggalian mayat untuk p

7 Melakukan dental forensik

a Tanpa pemeriksaan laboratorium b Dengan pemeriksaan laboratorium

8 Melakukan tugas jaga a Panggilan / on call b Ditempat / RS c Sepi pasien 9 10 III A 1 2 B 1

2 Supervisi bidang kesehatan

C 1 a Sebagai ketua b Sebagai anggota IV A 1 a b 2

a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 3

a

b

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular

Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan PENGABDI AN PADA MASYARAK AT Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker, YPAC

Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

Mengamati penyakit / wabah di lapangan

Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit / wabah tertentu :

PENGEMBAN

GAN PROFESI Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang kesehaatan

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang dipublikasikan.

Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan.

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

(12)

IV A

4

a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 5 6 B 1 a b 2

a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 3 C D V A 1 B 1 a Pemrasaran b c Peserta 2 a Ketua b Anggota C a Pengurus b Anggota D a Ketua/Wakil Ketua b Anggota E a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana / Diploma IV F 1

a 30 ( tiga puluh ) tahun b 20 ( dua puluh ) tahun c 10 ( sepuluh ) tahun 2

PENGEMBAN

GAN PROFESI Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang kesehaatan

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya

dibidang kesehatan

Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan :

Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan :

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksana / petunjuk teknis dibidang kesehatan

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksana / petunjuk teknis dibidang kesehatan

Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan PENUNJAN G TUGAS DOKTER GIGI Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang

kesehatan

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

Pembahas / moderator / narasumber

Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :

Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :

Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Dokter Gigi

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Dokter Gigi sebagai : Perolehan gelar

kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

Peroleh piagam kehormatan

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya satya :

Memperoleh gelar kehormatan akademis

(13)

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN ARATUR NEGARA NOMOR : 141/KEP./M.PAN/11/2003 TANGGAL : 7 Nopember 2003

RINGIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI DAN ANGKAKREDITNYA

SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA

5 6 7

Ijazah 150 Semua Jenjang Ijazah 200 Semua Jenjang Sertifikat 15 Semua Jenjang Senifikat 9 Semua Jenjang Sertifikat 6. Semua Jenjang Sertifikat 3 Semua Jenjang Sertifikat 2 Semua Jenjang Sertifikat 1 Semua Jenjang

Tiap 10 Pasien 0.021 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap 10 Pasien 0.044 _{Dokter Gigi muda}

Tiap 10 Pasien 0.021 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Pasien 0.044 _{Dokter Gigi muda} Tiap 10 Pasien 0.05 Dokter Gigi muda Tiap 10 Pasien 0.075 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.1 Dokter Gigi Utama

Tiap 10 Kasus 0.04 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap 10 Kasus 0.13 Dokter Gigi muda Tiap 10 Kasus 0.3 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Kasus 0.4 Dokter Gigi Utama

Tiap 10 Kasus 0.1 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap 10 Kasus 0.2 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Kasus 0.4 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Kasus 0.8 Dokter Gigi Utama Tiap 10 Pasien 0.1 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Pasien 0.15 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.2 Dokter Gigi Utama

Tiap 10 Pasien 0.04 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Pasien 0.09 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Pasien 0.22 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.3 Dokter Gigi Utama Tiap 10 Pasien 0.1 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Pasien 0.2 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Pasien 0.4 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.8 Dokter Gigi Utama Tiap 10 Pasien 0.03 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Pasien 0.06 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Pasien 0.09 Dokter Gigi Madya

(14)

Tiap 10 Pasien 0.12 Dokter Gigi Utama

Tiap 10 Pasien 0.06 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Pasien 0.12 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Pasien 0.22 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.3 Dokter Gigi Utama Tiap 10 Pasien 0.08 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Pasien 0.16 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Pasien 0.27 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.4 Dokter Gigi Utama Tiap 10 Pasien 0.018 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Pasien 0.036 Dokter Gigi Muda

Laporan 0.05 Dokter Gigi Pertama Laporan 0.2 Dokter Gigi Muda Laporan 0.6 Dokter Gigi Madya Laporan 0.2 Dokter Gigi Pertama Laporan 0.4 Dokter Gigi Muda Laporan 0.6 Dokter Gigi Madya Laporan 0.8 Dokter Gigi Utama Tiap 10 Pasien 0.02 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Pasien 0.04 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Pasien 0.06 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.08 Dokter Gigi Utama Tiap 10 Pasien 0.01 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Pasien 0.02 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Pasien 0.04 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.05 Dokter Gigi Utama

Tiap 10 Kasus 0.04 Dokter Gigi Pertama Tiap 10 Kasus 0.08 Dokter Gigi Muda Tiap 10 Kasus 0.11 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Kasus 0.15 Dokter Gigi Utama Tiap 10 Pasien 0.03 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap 10 Pasien 0.06 _{Dokter Gigi Muda} Tiap 10 Pasien 0.08 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.11 Dokter Gigi Utama Tiap 10 Pasien 0.04 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap 10 Pasien 0.07 _{Dokter Gigi Muda} Tiap 10 Pasien 0.1 Dokter Gigi Madya Tiap 10 Pasien 0.14 Dokter Gigi Utama

Tiap Jenazah 0.005 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap Jenazah 0.01 _{Dokter Gigi Muda} Tiap Jenazah 0.015 Dokter Gigi Madya Tiap Jenazah 0.02 Dokter Gigi Utama

Tiap Kali 0.005 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap Kali 0.01 _{Dokter Gigi Muda} Tiap Kali 0.015 Dokter Gigi Madya Tiap Kali 0.02 Dokter Gigi Utama Tiap Jenazah 0.02 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap Jenazah 0.04 _{Dokter Gigi Muda} Tiap Jenazah 0.06 Dokter Gigi Madya

(15)

Tiap Jenazah 0.08 Dokter Gigi Utama

Tiap Kasus 0.06 Dokter Gigi Madya Tiap Kasus 0.08 Dokter Gigi Utama Tiap Kasus 0.03 Dokter Gigi Pertama Tiap Kasus 0.06 Dokter Gigi Muda Tiap Kasus 0.09 Dokter Gigi Madya Tiap Kasus 0.12 Dokter Gigi Utama

Tiap Kali 0.006 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap Kali 0.012 _{Dokter Gigi Muda} Tiap Kali 0.018 Dokter Gigi Madya Tiap Kali 0.024 Dokter Gigi Utama Tiap 8 jam 0.08 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap 8 jam 0.16 _{Dokter Gigi Muda} Tiap 8 jam 0.24 Dokter Gigi Madya Tiap 8 jam 0.32 Dokter Gigi Utama Tiap 8 jam 0.08 _{Dokter Gigi Pertama} Tiap 8 jam 0.16 _{Dokter Gigi Muda} Tiap 8 jam 0.24 Dokter Gigi Madya Tiap 8 jam 0.32 Dokter Gigi Utama

Tiap Kali 2 Semua Jenjang Tiap Tahun 4 Semua Jenjang Tiap Kali 0.5 Semua Jenjang

Tiap Kali 0.25 Semua Jenjang Tiap Kali 0.25 Semua Jenjang Tiap Kali 0.025 Semua Jenjang

Tiap Kali 0.5 Semua Jenjang Tiap Kali 0.25 Semua Jenjang

buku 12.5 Semua Jenjang

naskah 6 Semua Jenjang

buku 8 Semua Jenjang

(16)

buku 7.5 Semua Jenjang makalah 3.5 Semua Jenjang

Karya 2 Semua Jenjang

naskah 2.5 Semua Jenjang

naskah 3.5 Semua Jenjang

makalah 1.5 Semua Jenjang naskah 1.5 Semua Jenjang

Karya 5 Semua Jenjang

2 jam pelajaran 0.030 Semua Jenjang

Kali 3 Semua Jenjang

Kali 1.5 Semua Jenjang

Tahun 1 Semua Jenjang

Tahun 0.75 Semua Jenjang

Tahun 1 Semua Jenjang

Tahun 0.75 Semua Jenjang

Ijazah / Gelar 15 Semua Jenjang Ijazah / Gelar 10 Semua Jenjang Ijazah / Gelar 5 Semua Jenjang

Penghargaan 3 Semua Jenjang Penghargaan 2 Semua Jenjang Penghargaan 1 Semua Jenjang

(17)

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

DOKTER GIGI

NOMOR : ……….

JANGKA WAKTU PENILAIAN

INSTANSI : RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

……….s/d………

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama 2 NIP

3 Nomer Seri KARPEG 4

5 Tempat & tanggal lahir 6 Jenis Kelamin

7 Pendidikan tertinggi 8 Jabatan

II UNSUR YANG DINILAI

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAHLAMA

1 2 3 4 5 6 7 b Konsul Pertama 3 4 a Tingkat Sederhana b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II 5 a Kompleks Tingkat I b Kompleks Tingkat II c Kompleks Tingkat III 6 7 a Tingkat Sederhana b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II e Kompleks Tingkat III 8

B 1 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mul a Tingkat Sederhana

b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II e Kompleks Tingkat III

C 1 2 a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3 D 1 2 E 1 2 3 Menguji Kesehatan

4 Melakukan visum et repertum 5 Memberikan pelayanan saksi ahli Pangkat & Golongan ruang terhitung

mulai tanggal

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh drg umum

Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik

Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap

Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat & pencegahan penyakit gigi & mulut

Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut

Melakukan penyuluhan kesehatan gilut

Catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap

Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan

Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

(18)

6

7 Melakukan dental forensik

a Tanpa pemeriksaan laboratorium b Dengan pemeriksaan laboratorium 8 Melakukan tugas jaga

a Panggilan / on call b Ditempat / RS c Sepi pasien 9

10 III PENGABDIAN MASYARAKAT

A 1

2

B 1

2 Supervisi bidang kesehatan

C 1 a Sebagai ketua b Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI A 1.4 a b 2.4

a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 3.4

a b 4.4

a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 5.4 6.4 B 1 a b 2

a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 3

C D

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A 1

B 1

a Pemasaran b

c Peserta

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/daerah penyakit Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kes

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker)

Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

Mengamati penyakit / wabah di lapangan

Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Pembuatan karya tulis / karya

ilmiah dibidang kesehatan Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan yg

Dalam bentuk buku yg terbit & diedarkan scr nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan yg tdk Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan_{Dalam bentuk buku yg terbit &}

diedarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan tdk Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebarluaskan Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, & atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pd Penerjemahkan / menyadur

buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

Menerjemahkan/saduran dlm bid kesehatan yg dipublikasikan_{Dalam bentuk buku yg terbit &}

diedarkan secara nasional Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Menerjemahkan/saduran dlm bid kesehatan yg tdk dipublikasikan : Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Pembuatan buku

pedoman/juklak/juknis dibid kesehatan

Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibid kesehatan

Penemuan teknologi tepat guna dibidang kesehatan

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

Pengajar/pelatih yg berkaitan kesehatan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

Pembahas / moderator / narasumber

(19)

2 a Ketua b Anggota C a Pengurus b Anggota D a Ketua/Wakil Ketua b Anggota E a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana / Diploma IV F Perolehan piagam kehormatan 1

a 30 ( tiga puluh ) tahun b 20 ( dua puluh ) tahun c 10 ( sepuluh ) tahun 2

T O T A L

KETERANGAN :

Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :

Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :

Keanggotaan dalam tim penilai

jabatan fungsional Dokter Gigi Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Dokter Gigi sebagai : Perolehan gelar kesarjanaan

lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bidang tugasnya :

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya satya :

Memperoleh gelar kehormatan akademis

Jumlah prestasi kerja bulanan

berdasarkan laporan jumlah

prestasi kerja harian

(20)

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

DOKTER GIGI

NOMOR : ……….

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DO

JANGKA WAKTU PENILAIAN

NO. BUTIR KEGIATAN

……….s/d………

I PENDIDIKAN

KETERANGAN PERORANGAN A 1 Dokter Gigi

2 Doktor B 1 2 3 4 5 6 II

UNSUR YANG DINILAI A 1

ANGKA KREDIT MENURUT a Rawat Jalan Tingkat Pertama

TIM PENILAI b Konsul Pertama

BARUJUMLAH 2

8 9 a Rawat Jalan Tingkat Pertama

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR Pendidi kan formal dan mempe roleh gelar/ ijazah Pendidi kan dan pelatih an fungsio nal di bidang keseha tan dan mempe roleh Surat Tanda Tamat Pendidi kan dan Pelatih an

Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih Lamanya : 641 s/d 960 jam Lamanya : 481 s/d 640 jam Lamanya : 161 s/d 480 jam Lamanya : 81 s/d 160 jam Lamanya : 30 s/d 80 jam PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Penye mbuha n penyak it gigi dan mulut Melakukan

pelayanan medik gigi & mulut umum

Melakukan

pelayanan medik gigi dan mulut

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)