LAMPIRAN
D. Personil Penelitian
1.Ketua Penelitian
Nama : dr. Dame Lamtiur Sitompul
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Dr. H. Hakimi, SpA(K)
2. DR.dr.Oke Rina R.,Sp.A(K)
3. Dr. Hj. Melda Deliana,M.Ked(Ped),SpA(K)
4. Dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped),SpA
5. Dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), SpA(K)
G. Lembar Penjelasan
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Dame Lamtiur
Sitompul bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK
USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa
kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai “ Perubahan Kadar
Hormon Tiroid pada Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid dan Sindrom Nefrotik Resisten Steroid dan faktor yang mempengaruhinya.”
Sindroma Nefrotik adalah suatu keadaan bocor ginjal yang ditandai
bengkak, protein dalam urine, rendahnya protein dalam darah, dan tingginya
lemak dalam darah dan merupakan salah satu penyakit ginjal yang paling
banyak ditemukan. Protein dalam urine pada Sindroma Nefrotik
menyebabkan rendahnya protein dalam darah. Hormon Gondok di dalam
darah sebagian besar berikatan dengan protein hingga gangguan kadar
protein darah yang hebat pada sindrom nefrotik akan berpotensi menggangg
kadar hormon gondok. Dimana hormon gondok ini sangat diperlukan tubuh
untuk pertumbuhan otak, tulang dan jaringan lain serta mengatur
metabolisme di tubuh. Apabila hormon gondok terganggu akan
mempengaruhi kualitas tumbuh kembang anak secara optimal. Anak
bapak/ibu akan diambil darahnya dari pembuluh darah di siku dengan jarum
suntik sebanyak ± ½ sendok teh, dalam waktu 5 menit. kemudian
diperiksakan ke laboratorium patologi klinik RSUP Haji Adam Malik Medan.
Biaya pemeriksaan ini akan ditanggung oleh peneliti.
Partisipasi Bapak/Ibu/Wali bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap
Nama : dr. Dame Lamtiur Sitompul
Alamat : Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP.H.Adam Malik
Medan Jl,Bunga Lau No.17, Medan
No.HP : 08126377388
Bapak/Ibu/Wali dapat menolak keikut sertaan anaknya untuk ikut dalam
penelitian ini tanpa mempengaruhi.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Wali yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Wali dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Bapak/Ibu/Wali bersedia mengisi lembar persetujuaan yang telah kami
siapkan.
Medan,
Peneliti
H. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ... tahun L / P
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Orang tua dari : ...
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitan “ Perubahan Kadar Hormon Tiroid pada Anak Sindrom
Nefrotik Sensitif Steroid dan Sindrom Nefrotik Resisten Steroid serta faktor
yang mempengaruhinya “. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya
bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
Saksi Yang memberi persetujuan
5. Data Pribadi Subjek Penelitian
Tanggal :
1. Nama Anak : BB: Kg; TB: cm;
BMI:
2. Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat / Telp :
5. Orang tua : Ayah Ibu
Nama :
Umur :
Agama :
6. Diagnosa Penyakit :
7. Kadar hormon tiroid :
T3 : T4 : TSH:
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : dr. Dame Lamtiur Sitompul
Tempat dan Tanggal Lahir : Sibolga, 08 Agustus 1974
Alamat : Jl. Bunga Terompet I no 26 ,Medan
Sekolah Menengah Pertama : SMP Fatima Sibolga, kodya
Sibolga,tamat tahun 1990
Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Sibolga,
Kodya Sibolga, tamat tahun 1993
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU, tamat
tahun 2000
Pendidikan Spesialis : Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan
Anak,
Fakultas Kedokteran USU, tahun 2010-
sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN : - Dokter PTT kota Sibolga tahun 2000 – 2003
- Dokter PNS kab.Tobasa
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Anak Indonesia
cabang Sumut, 29-30 April 2012, sebagai peserta.
2. Advance Pediatrice Resusitation Course 2012, sebagai peserta
ORGANISASI
