Hubungan Kejadian Osteoartritis Lutut Dengan Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan

(1)

Lampiran 1

Susunan Penelitian

1. Peneliti

a. Nama Lengkap : dr. Bayu Elnovriano Budiman b. Pangkat/Gol/NIP : -

c. JabatanFungsional : PPDS IlmuBedah d. Fakultas : Kedokteran

e. Perguruan Tinggi :Universitas Sumatera Utara 2. Pembimbing I

a. Nama Lengkap : dr. Chairiandi Siregar, SpOT(K) b. Pangkat/Gol/NIP : 19630924 198903 1 0002 c. Jabatan : Staff Divisi Bedah d. Fakultas : Kedokteran

e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara f. Bidang Keahlian : Orthopaedi

3. Pembimbing II

a. Nama Lengkap : dr. Pranajaya Dharma Kadar, SpOT(K) b. Pangkat/Gol/NIP :19790114 200812 1 002

c. Jabatan : Staff Divisi Bedah d. Fakultas : Kedokteran

e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara f. Bidang Keahlian : Orthopaedi

(2)

Lampiran 2

Rencana Anggaran Penelitian

No Uraian Jumlah

1 Honorarium Rp 200.000,-

2 Fotokopi Rp 300.000,-

3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 400.000,- 4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 300.000,-

Total Rp 1.200.000,-

(3)

Lampiran 3

Jadwal Penelitian

No Jenis

Kegiatan

Waktu ( 16 minggu )

Februari 2016 Maret 2016 April 2016

1 PERSIAPAN 2 PELAKSAN

AAN

3 PENYUSUN AN

LAPORAN

4 PENGGAND AAN

LAPORAN

(4)

Lampiran 4 HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

Of NORTH SUMATERA

c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA

Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:

komet_fkusu@yahoo.com

DATA PENELITI

1. _Nama _{: dr. Bayu Elnovriano Budiman}

2. _Alamat _{: Jl. Karya 2 No. 45, Komp. Pemda, Karang Berombak,} Medan Barat, Medan 20117

Telp : 085261515016 Email : bayueln@gmail.com

3. _{Alamat lain} _{: Departemen Bedah FK USU Jl. Bunga Lau no.17 Medan}

Telp. 061-8361418

Fax. 061-8361449

4. _{Nama Institusi} _{: Departemen Ilmu Bedah FK USU/RSUP H Adam Malik}

Medan

Jl. Bunga Lau no.17 Medan

5. _Departemen _{: Ilmu Bedah}

6. Judul Penelitian : Hubungan kejadian osteoartritis lutut dengan diabetes melitus tipe2 di RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan

DAFTAR PERTANYAAN :

1. _{Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :}

Penderita Non Penderita Hewan (Rekam Medik)

2. _{Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda :}

102 subjek

3. _{Keterangan : 51 subjek penderita dan 51 subjek kontrol} √

(5)

untuk setiap subjek : 1 bulan

5. _{Rangkaian usulan penelitian}

Untuk mengetahui hubungan kejadian osteoartritis lutut dengan diabetes melitus tipe 2.

6. _{Apakah masalah etik menurut anda dapat terjadi pada penelitian anda}

ini?

Tidak, karena penelitian ini tidak melakukan manipulasi pada obyek/ manusia 7. Jika subyeknya manusia,apakah percobaan terhadap hewan sudah

pernah dilakukan?

Penelitian ini sudah pernah dilakukan pada hewan percobaan

8.Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekuensi,interval dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan,dosis dan cara

penggunaan obat,isotop, radiasi atau tindakan lainnya)

Penelitian dimulai dengan pasienosteoartritis lutut kemudian dicari riwayat diabetes melitus tipe 2.

9. Sebutkan bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya

(disebutkan jenis bahayanya)

Bahaya potensial langsung atau tidak langsung akibat penelitian ini tidak dapat terjadi kematian pada obyek penelitian.

10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan).

Hasil baik dari penelitian yang dilakukan di luar negeri dan dalam negeri. 11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit,sebutkan apa kegunaan

bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika

terjadi kerugian pada jiwanya

Dapat mengetahui hubungan kejadian osteoartritis lutut dengan diabetes melitus tipe 2.

12. Bagaiman cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?

(6)

Pada penelitian ini yang dijadikan subjek penelitian adalah pasien yang datang ke poliklinik bedah orthopaedi RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan.

13. Apa hak dan kewajiban yang biasa anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut? Jika terdapat ganti rugi,sebutkan pula

berapa jumlah yang diberikan!

-

14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar):

a. Hubungan dokter-pasien b. Hubungan guru-murid

c. Hubungan majikan-anak buah d. Mitra

e. Keluarga f. Lain-lain

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!

Dicatat dalam form isian penelitian yang telah disediakan peneliti

16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediaan

secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat

diminta pernyataan ataupun persetujuannya,beripula alasan untuk itu.

-

17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)

a. Ya

b. Tidak

(7)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :dr. Bayu Elnovriano Budiman

Umur : 30 Tahun

Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta / 23 November 1985 Jenis Kelamin : Laki-laki

Bangsa : Indonesia

1. Tamatan SD TRITUNGGAL, TANGERANG. Tahun 1991 s/d 1997; berijazah

2. Tamatan SLTP N 2 CIPUTAT, TANGERANG. Tahun 1997 s/d 2000 ; berijazah

3. Tamatan SMU PLUS PEMBANGUNAN JAYA, TANGERANG. Tahun 2000 s/d

2003; berijazah

4. Tamatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Tahun 2003 s/d

2009 dengan Ijazah Gelar Dokter

5. Masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis / PPDS Departemen Ilmu Bedah

FK – USU mulai Tahun 2011 s/d sekarang

PENGALAMAN BEKERJA

1. Dokter umum, Klinik Ananda, Tahun 2009

2. Dokter umum (magang), Bagian bedah RSUD Kab. Tangerang, Tahun 2010

(8)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya Perbuat dengan Sebenarnya.

Medan, 28 Maret 2016

dr. Bayu Elnovriano Budiman

Nip . -