DOKUMEN PENAWARAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN (1)

DOKUM EN PENAW ARAN

PEKERJAAN

: PEM ELIHARAAN BERKALA JALAN LAREN -

PEKERJAAN

:

BLIM BING

DINAS PEKERJAAN UM UM BINA M ARGA

KABUPATEN LAM ONGAN TAHUN ANGGARAN 2014

DISAMPAIKAN OLEH:

C

C

V

V

.

.

C

C

E

E

N

N

D

D

A

A

N

N

A

A

GENERAL CONTRACTOR DAN PERDAGANGAN UMUM

Jl. Made Karyo No. 70 Made Lamongan

C

C

V

V

.

.

C

C

E

E

N

N

D

D

A

A

N

N

A

A

GENERAL CONTRACTOR DAN PERDAGANGAN UMUM

Jl. Made Karyo No. 70 Made Lamongan

Nom or

: 23 / C / IV / 2014

Lam ongan, 21 April 2014

Lam piran

: 1 (sat u) bendel

Kepada Yth.

Pokja I Kabupaten Lamongan

Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 1 Lamongan

di

LAM ONGAN

Perihal :

Penaw aran pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Bimbing

Sehubungan dengan pengum um an pendaft aran dan pengunduhan Dokum en Pengadaan Nom or :

05/ ULP/ POKJA I/ APBD/ IV/ 2014 t anggal 14 April 2014 dan set elah kam i pelajari dengan seksam a Dokumen

Pengadaan [sert a addendum Dokum en Pengadaan], dengan ini kami m engajukan penaw aran unt uk

pekerjaan

Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Bimbing

dengan harga penaw aran sebesar

Rp

1.217.454.000,00

(Satu M ilyar Dua Ratus Tujuh Belas Juta Empat Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah)

Term asuk PPN.

Penaw aran ini sudah m em perhat ikan ket ent uan dan persyarat an yang t ercant um dalam Dokum en

Pengadaan unt uk m elaksanakan pekerjaan t ersebut di at as.

Kam i akan m elaksanakan pekerjaan t ersebut dengan jangka w akt u pelaksanaan pekerjaan selam a 150

(serat us lim a puluh) hari kalender.

Penaw aran ini berlaku selam a 90 hari kalender sejak bat as akhir pem asukan Dokum en Penaw aran.

Sesuai dengan persyarat an, bersam a Surat Penaw aran ini kami lam pirkan:

1.

Hasil pem indaian (scan) Jam inan Penaw aran ;

2.

Daft ar Kuant it as dan Harga;

3.

Dokum en penaw aran t eknis, t erdiri dari :

a.

M et oda Pelaksanaan;

b.

Jadw al Wakt u Pelaksanaan;

c.

Daft ar Personil Int i;

d.

Jenis, kapasit as, kom posisi, dan jum lah peralat an ut am a m inim al yang dibut uhkan;

4.

Dat a kualifikasi yang dikirimkan m elalui aplikasi SPSE

5.

Dokum en lain yang dipersyarat kan .

a.

Analisa Harga Sat uan Pekerjaan;

Dengan disam paikannya Surat Penaw aran ini, m aka kam i m enyatakan sanggup dan akan t unduk pada

sem ua ket ent uan yang t ercant um dalam Dokum en Pengadaan.

Penaw ar,

CV. CENDANA

Penaw ar

: CV. CENDANA

Lokasi

: Kec. Laren

Nama Kegiatan

: Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing

Volume

: 1.200 m x 4,5 m

Sumber Dana

: DAU 2014

1

I.

Pekerjaan Persiapan

II.

Pekerjaan Konst ruksi Jalan

III.

Pekerjaan Bahu Jalan

( 1 )

Jum lah Harga (Term asuk Biaya Um um dan Keunt ungan)

( 2 )

P P N = 10 % x ( 1 )

( 3 )

Jum lah Tot al Harga Penaw aran = ( 1 ) + ( 2 )

( 4 )

Pem bulat an

Lam ongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

Direkt ur

REKAPITULASI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

TOTAL HARGA (Rp.)

2

1.102.776.742,67

TERBILANG : SATU M ILYAR DUA RATUS TUJUH BELAS JUTA EM PAT RATUS LIM A PULUH EM PAT RIBU RUPIAH

1.217.454.000,00

NO.

1.500.000,00

1.106.776.742,67

110.677.674,27

2.500.000,00

3

URAIAN

Penaw ar

: CV. CENDANA

Lokasi

: Kec. Laren

Nama Kegiatan

: Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing

Volume

: 1.200 m x 4,5 m

Sumber Dana

: DAU 2014

1

3

4

5

6

A

Pekerjaan Persiapan

1

Pengukuran, Papan Nam a dan Tes M at erial

Ls

1,00

1.500.000,00

1.500.000,00

1.500.000,00

B

Pekerjaan Konstruksi Jalan

I

STA 1+000 s.d STA 2+200

1

Pek. Norm alisasi Telford

K.516 Telf

M

3

217,30

191.694,00

41.655.106,20

2

Pek. Norm alisasi Lapen

K.618

M

2

1.080,00

85.950,58

92.826.626,40

3

Pek. Norm alisasi Last on ( AC-WC L)

Analisa EI-635c

Ton

41,54

1.074.818,23

44.647.949,27

4

Pek. Lapis Perekat

Analisa EI-612

Lt r

1.080,00

13.169,61

14.223.178,80

5

Pek. Last on Lapis Aus (HRS-WC) t ebal 5 cm

Analisa EI.633

M

2

5.400,00

168.411,83

909.423.882,00

1.102.776.742,67

C

Pekerjaan Bahu Jalan

1

Pem bersihan dan Pengeprasan Brem

Ls

1,00

2.500.000,00

2.500.000,00

2.500.000,00

Lam ongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

Direkt ur

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Harga Satuan (Rp.)

Jumlah Harga Untuk Div I, ( dipindahkan ke Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga )

Jumlah Harga (Rp.)

2

Uraian

Jumlah Harga Untuk Div II, ( dipindahkan ke Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga )

Satuan

No.

Perkiraan

Kuantitas

KODE

K 516

KODE KABUPATEN KODE TANGGAL

JATIM LAM ONGAN 21-Apr-14

PROSES : ANGGAPAN :

1 M at erial dilet akkan dilokasi 1. M enggunakan t enaga manusia

Pekerjaan 2. M at erial dikirim ke lokasi pekerjaan oleh supplier 2 M enghampar pasir set ebal 5 Cm 3. M at erial sudah dipecah / bat u pecah 3 Bat u pecah berukuran besar 4. Tanah dasar / subgrade sudah dipersiapkan

( 10 - 15 Cm ) disusun berdiri 5. Produksi 200 M 3 / 3 hari

Alat bant u Set M 170 6,00 21.000,00 126.000,00

KODE

2 Hamparkan agregat kasar 20 M 2/ M 3 2. Agregat pecah t ersaring dikirim kelokasi pekerjaan oleh pemasok 3 Digilas & dipadat kan dengan mesin 3. Digunakan agregat pecah t ersaring yang t ermurah ( agregat kasar < 50 mm

gilas roda baja 8 - 10 Ton agregat pengunci < 25 mm, agregat penut up < 12,5 mm )

4 Semprot kan aspal binder 4,81/ M 2 4. Agregat dimuat ulang ke t ruck dengan t enaga manusia dan mesin penghampar agregat 5 Hamparkan agar mengunci 64 M 2/ M 3 5. Tebal padat perkerasan agregat pasir ayak unt uk bet on M 3 M 041 3,50 175.000,00 612.500,00

Aspal Kg M 061 6.270,00 15.288,00 95.855.760,00

M inyak bakar Lt M 065 450,00 4.500,00 2.025.000,00

Alat bant u ( set @ 3 alat ) Set M 170 8,16 21.000,00 171.360,00

JUM LAH KODE

M esin gilas 3 roda 5 - 6 t on 1,00 3 E 080 15,00 210.000,00 3.150.000,00 M esin penyemprot aspal 1000 Lt r 1,00 3 E 153 15,00 29.000,00 435.000,00 Truk bak t erbuka 3,5 t on / 115 HP 1,00 3 E 221 15,00 120.000,00 1.800.000,00

VOLUM E 1.400,00 SATUAN M 2 HARGA SATUAN 85.950,58 PER M 2

Lokasi

:

Kec. Laren

Nama Kegiatan

:

Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing

Volume

:

1.200 m x 4,5 m

Sumber Dana

:

DAU 2014

ITEM PEM BAYARAN NO. 3 NAM A PESERTA LELANG : JENIS PEKERJAAN Pek. Norm alisasi Last on ( AC-WC L)

SATUAN PEM BAYARAN Ton PRODUKSI HARIAN / JAM : JAM

NO KODE KOEF SATUAN KETERANGAN 2 Agregat dan Aspal dicam pur dan dipanaskan dengan AM P

unt uk dim uat langsung kedalam Dum p Truck dan diangkut -ke lokasi pe-kerjaan

3 Cam puran panas ACWCL diham par dengan Finisher dan dipadat kan dengan Tandem & Pneum at ic Tire Roller 4 Selam a pem adat an, sekelom pok pekerja akan m erapikan

-ham paran dengan m enggunakan Alat Bant u

KUANTITAS PERALATAN DAN BAHAN ( URAIAN ANALISA TEKNIS )

U R A I A N

CV. CENDANA

ITEM PEM BAYARAN NO. 4 NAM A PESERTA LELANG : JENIS PEKERJAAN : LAPIS PEREKAT (TACK COAT) ANALISA EI-612

SATUAN PEM BAYARAN : LITER PRODUKSI HARIAN / JAM : JAM

NO KODE KOEF SATUAN KETERANGAN 8 Bahan dasar (aspal & m inyak pencair) sem uanya dit erim a

di lokasi pekerjaan

II. URUTAN KERJA

1 Aspal dan M inyak Flux dicam pur dan dipanaskan sehingga m enjadi cam puran aspal cair

2 Perm ukaan yang akan dilapis dibersihkan dari debu dan kot oran dengan Air Com pressor

3 Caam puran aspal cair disem prot kan dengan Asphalt Sprayer ke at as perm ukaan yang akan dilapis

III. PEM AKAIAN BAHAN, ALAT DAN TENAGA

1. BAHAN

Unt uk m endapat kan 1 lit er lapis Resap Pengikat

diperlukan : (1 Lit er x Fh ) PC 1,03 Lit er Campuran

Lokasi

:

Kec. Laren

Nama Kegiatan

:

Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing

Volume

:

1.200 m x 4,5 m

Sumber Dana

:

DAU 2014

NO. M ATA PEM BAYARAN

:

5,00

ITEM PEM BAYARAN NO. 5 NAM A PESERTA LELANG : JENIS PEKERJAAN Pek. Laston Lapis Aus (HRS-W C) tebal 5 cm

SATUAN PEM BAYARAN : M 2 PRODUKSI HARIAN / JAM : JAM 2 Agregat dan Aspal dicam pur dan dipanaskan dengan AM P

unt uk dim uat langsung kedalam Dum p Truck dan diangkut -ke lokasi pe-kerjaan

3 Cam puran panas HRS - WC diham par dengan Finisher dan dipadat kan dengan Tandem & Pneum at ic Tire Roller 4 Selam a pem adat an, sekelom pok pekerja akan m erapikan

-ham paran dengan m enggunakan Alat Bant u

KUANTITAS PERALATAN DAN BAHAN ( URAIAN ANALISA TEKNIS )

Pek. Last on Lapis Aus (HRS-WC) t ebal 5 cm

2.c GENERATORSET (GENSET) Sat uan dalam Ton (E12)

Pek. Last on Lapis Aus (HRS-WC) t ebal 5 cm

1 3 4 5 6

2.h ALAT BANTU Lump sum

- Ram bu = 2 buah -Keret a dorong = 2 buah -Sekop = 3 buah -Garpu = 2 buah

-Tongkat Kont rol ket ebalan ham paran

3. TENAGA

Produksi m enent ukan : ASPHALT M IXING PLANT (AM P) Q2' 446,64 M 2/ Jam Produksi AC WC / hari = Tk x Q2 Qt 3.126,46 M 2 Kebut uhan t enaga :

- Pekerja P 7,00 Orang - M andor M 1,00 Orang

Koefisien Tenaga / M 3

- Pekerja = (Tk x P) : Qt (L01) 0,0157 Jam 0,0157

- M andor = (Tk x M ) : Qt (L03) 0,0022 Jam 0,0022

4. HARGA DASAR SATUAN UPAH, BAHAN DAN ALAT Lihat lam piran

Lokasi

:

Kec. Laren

Nama Kegiatan

:

Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing

Volume

:

1.200 m x 4,5 m

Sumber Dana

:

DAU 2014

No.

SAT.

I.

UPAH KERJA

1

Pekerja

Jam

2

Tukang

Jam

3

M andor

Jam

4

Operat or

Jam

5

Sopir

Jam

6

M ekanik

Jam

7

Pembant u Operat or / Sopir / M ekanik

Jam

Lamongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

Direkt ur

KETERANGAN

DAFTAR UPAH

H A R G A ( Rp.)

7.000,00

U R A I A N

5.700,00

7.900,00

7.900,00

5.900,00

7.900,00

C

C

V

V

.

.

C

C

E

E

N

N

D

D

A

A

N

N

A

A

GENERAL CONTRACTOR DAN PERDAGANGAN UMUM

Jl. Made Karyo No. 70 Made Lamongan

M ETODE PELAKSANAAN

PEM ELIHARAAN BERKALA JALAN LAREN - BLIM BING

I.

PENDAHULUAN

Paket Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing adalah ruas jalan yang menghubungkan Kec.

Laren dengan Kec. Paciran, Kec. Brondong dan Kec. Solokuro , karena beban dan daya t ampung

arus lalu lint as yang semakin meningkat sert a kondisi exist ing jalan pada sebagian lokasi t elah

rusak, maka perlu adanya perbaikan unt uk peningkat an kualit as dan kuant it as jalan. Dengan ini

kami akan menyampaikan t ent ang met ode pelaksanaan paket pekerjaan t ersebut sehingga dapat

t ercapai hasil yang memuaskan secara kualit as dan kuant it as sert a t epat w akt u dan t epat

sasaran.

II.

M AKSUD DAN TUJUAN

Dengan adanya paket pekerjaan t ersebut diharapkan ruas jalan t ersebut mampu unt uk

memperlancar arus lalu lint as dan memberikan kenyamanan bagi pemakai jalan, sehingga arus

lalu lint as barang dan jasa t idak mengalami hambat an sehingga mampu menunjang

perekonom ian daerah sekit ar. Tidak menut up kemungkinan dapat digali pot ensi dan sumber

daya baru di daerah t ersebut yang pada akhirnya meningkat kan kesejaht eraan masyarakat .

Diharapkan dengan melaksanakan met ode pelaksanaan sepert i yang akan kami uraikan

didapat kan hasil yang dapat dipert anggungjaw abkan.

III.

M ETODE PENYELESAIAN PEKERJAAN

1.

Uitzet dan Papan Nama

M elakukan Pengukuran rencana bangunan memanjang dan melint ang sert a gambar sit uasi

pekerjaan yang akan dibangun sebelum mulai pelaksanaan pekerjaan bersama t im

Pemeriksa, Pengaw as, Pimpinan Kegiat an dan Pemborong. M emasang pat ok profil set iap

panjang 100 m yang dibuat dari pat ok-pat ok kayu usuk uk 4/ 6 cm di cat dan at asnya diberi

paku payung, dimana pat ok-pat ok t ersebut harus dipasang pada t empat yang t idak mudah

berubah kedudukannya. Dimana Pengukuran t ersebut menggunakan alat ukur Opt ik

(Wat erpas dan Teodolit ). Pembuat an gudang direksi keet yang di dalamnya t erdapat gambar

pekerjaan, jadw al pelaksanaan, meja, kursi, w hit e board, kot ak P3K dll. M embuat Papan

Nama Pekerjaan dengan ukuran 2,0 x 1,0 m yang dipasang diaw al pekerjaan dan akhir

pekerjaan dan mendokument asikan aw al pekerjaan.

2.

Normalisasi Telford

Dilaksanakan pada badan jalan yang t elah rusak agar leveling jalan sesuai dengan rencana,

t anah dasar dibersihkan dan dipersiapkan, M enghampar pasir set ebal 5 Cm . Bat u pecah

berukuran besar

( 10 - 15 Cm ) disusun berdiri. Bat u pecah berukuran kecil mengisi rongga

diat asnya kemudian dipadat kan dan digilas dengan mesin gilas.

3.

Normalisasi Lapen

4.

Normalisasi Laston (AC-W CL)

Dilaksanakan pada badan jalan yang t elah rusak agar leveling jalan sesuai dengan rencana.

Whell Loader memuat Agregat ke dalam Cold Bin AM P. Agregat dan Aspal dicampur dan

dipanaskan dengan AM P unt uk dimuat langsung kedalam Dump Truck dan diangkut ke lokasi

pekerjaan. Campuran panas AC-WCL dihampar dengan Finisher dan dipadat kan dengan

Tandem & Pneumat ic Tire Roller. Selama pemadat an, sekelompok pekerja akan merapikan

hamparan dengan menggunakan Alat Bant u.

5.

Lapis Perekat (Tack Coat)

Pekerjaan lapis perekat disemprot kan di at as permukaan beraspal at au exist ing jalan dengan

t akaran sesuai dengan spesifikasi sehingga dicapai kerekat an maksimal ant ara aspal lama

dengan aspal baru.

6.

Laston Lapis Aus (HRS-W C)

Pekerjaan HRS-WC dihampar di at as permukaan AC-WCL yang t elah siap dengan ket ebalan

sesuai desain, sebelum pelaksanaan diadakan t rial lab. dan t rial lapangan unt uk

mendapat kan campuran HRS-WC yang sesuai dengan spesifikasi t eknis.

IV.

PENUTUP

Set elah semua pekerjaan selesai, t et ap melaksanakan pekerjaan pemeliharaan dan demobilisasi

alat . Pekerjaan pemeliharaan dilaksanakan sampai masa pemeliharaan selesai.

Demikian met ode pelaksanaan Paket Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing besert a urut an

dan t ahap pelaksanaan pekerjaan semoga berguna sebagai pedoman dalam proses penyelesaian

pekerjaan.

Lamongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

Lokasi

: Kec. Laren

Nama Kegiatan

: Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing

Volume

: 1.200 m x 4,5 m

Sumber Dana

: DAU 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

100

A Pekerjaan Persiapan

1 Pengukuran, Papan Nama dan Tes M at erial 0,14 0,14

B Pekerjaan Konstruksi Jalan

I STA 1+000 s.d STA 2+200

1 Pek. Normalisasi Telford 3,76 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54

2 Pek. Normalisasi Lapen 8,39 2,10 2,10 2,10 2,10 50

3 Pek. Normalisasi Last on ( AC-WC L) 4,03 2,02 2,02

4 Pek. Lapis Perekat 1,29 0,64 0,64

5 Pek. Last on Lapis Aus (HRS-WC) t ebal 5 cm 82,17 41,08 41,08

C Pekerjaan Bahu Jalan

1 Pembersihan dan Pengeprasan Brem 0,23 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0

100,00

0,14 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54 2,63 2,10 2,10 2,10 2,02 43,74 41,73 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04

0,14 0,67 1,21 1,75 2,29 2,82 3,36 6,00 8,09 10,19 12,29 14,30 58,05 99,77 99,81 99,85 99,89 99,92 99,96 100,00

Wakt u Pelaksanaa

n 150 hari

J U M L A H RENC. KEM AJUAN FISIK M INGGUAN

RENC. KEM AJUAN FISIK KOM ULATIF M INGGUAN

JADW AL W AKTU PELAKSANAAN

NO. URAIAN PEKERJAAN BOBOT Keterangan

%

BULAN IV BULAN V

BULAN I BULAN II BULAN III

0,14 0,67 1,21 1,75 2,29 2,82 3,36 6,00 8,09 10,19 12,29 14,30 58,05 99,77 99,81 99,85 99,89 99,92 99,96 100,00 Lamongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

Direkt ur

Ir. NYOM AN ADI W IDIARJANA, M T,

RENC. KEM AJUAN FISIK KOM ULATIF M INGGUAN

Tenaga ahli/ teknis perusahaan yang diperlukan untuk pekerjaan ini

No.

Nam a

Tgl/ bln/ t h. Lahir

Pendidikan / No. Ijasah

Jabat an dalam Proyek

Pengalam an

kerja (t ahun)

Profesi / keahlian

Sert ifikat Pelat ihan

1

2

3

4

5

6

7

8

A * )

Tenaga Int i/ Ahli

1.

M OCHAM AD FATHULLAH

Surabaya

Sarjana (S-1)

General Superint endent

16

Pelaksana Pekerjaan

SKT/ LPJK

11 Januari 1974

41892/ TI/ VIII/ 97

Jalan

2.

BASUKI

Pacit an

STM

Highw ay Engineer

20

Pelaksana

SKT/ LPJK

07 Juni 1958

04 OC ou 0039118

Pekerjaan Jalan

3.

SAM SUL

Lam ongan

SM K

Pelaksana

11

Teknisi Pek. Jalan

SKT/ LPJK

22 Nopem ber 1984

DN-05 M k 0386915

4.

WAWAN SUSANTO

Banyuw angi

SM K

Teknisi Lab. Aspal

15

Teknisi Lab. Aspal

SKT/ LPJK

01 Nopem ber 1979

04M k 210013648

5.

BASTIAN HELM I

Pacit an

Sarjana (S-1)

Juru Ukur Kuant it as

10

Juru Ukur Kuant it as

SKT/ LPJK

06 Sept em ber 1980

ITN-050/ TS/ S1/ I'04

Pek. Jalan & Jem bat an

* ) Dilam pirkan Copy Pengalam an

* * ) Dilam pirkan Copy Sert ifikat / ijazahnya

Lam ongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

Direkt ur

No.

Jenis Peralat an/ Perlengkapan

Jum lah

12

Wheel Loader

1

1,0-1,6

-

-

Baik

Lam ongan

168.000

1.074.000

FORM ULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN KONSTRUKSI

PAKET PEKERJAAN :

C

C

V

V

.

.

C

C

E

E

N

N

D

D

A

A

N

N

A

A

GENERAL CONTRACTOR DAN PERDAGANGAN UMUM

Jl. Made Karyo No. 70 Made Lamongan

FORM ULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bert anda t angan di baw ah ini :

Nama

: M ELLY M OHA

Jabat an

: Direkt ur

Bert indak unt uk dan

At as nama

: CV. CENDANA

Alamat

: Jl. M ade Karyo No. 70 M ade Lamongan

Telepon / Fax

: (0322) 314888

E-mail

: cendana.lmg@gmail.com

M enyat akan dengan sesungguhnya bahw a :

1.

Saya secara hukum mempunyai kapasit as menandat angani kont rak berdasarkan akt a

pendirian perusahaan No. 21 (dua sat u) t anggal 24 M ei 1991 pada not aris

ROCHAJAH HANUM , SH dan akt a perubahan No. 07 (t ujuh) t anggal : 10 M ei 2006

pada Not aris NUR HADI, SH;

2.

Saya bukan sebagai pegaw ai Dinas Pekerjaan Umum Bina M arga Kabupat en

Lamongan;

3.

Saya t idak sedang menjalani sanksi pidana;

4.

Saya t idak sedang dan t idak akan t erlibat pert ent angan kepent ingan dengan para

pihak yang t erkait , langsung maupun t idak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

Badan usaha yang saya w akili t idak masuk dalam daft ar hit am, t idak dalam

pengaw asan pengadilan, t idak pailit , dan kegiat an usahanya t idak sedang dihent ikan;

6.

Salah sat u dan/ at au semua pengurus badan usaha yang saya w akili t idak masuk

dalam Daft ar Hit am;

J.

M ODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor

: Terlampir

Tanggal

: Terlampir

Nama Bank

: Bank Jat im Lamongan

Nilai

: Rp. 125.130.000,00

Demikian pernyat aan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa t anggung

jaw ab. Jika di kemudian hari dit em ui bahw a dat a/ dokumen yang saya sampaikan

t idak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akili

bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi adm inist rat if, sanksi pencant uman dalam

Daft ar Hit am, gugat an secara perdat a, dan/ at au pelaporan secara pidana kepada

pihak berw enang sesuai dengan ket ent uan perundang-undangan.

Lamongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

PAKTA INTEGRITAS

Yang bert anda t angan di baw ah ini :

Nama

: M ELLY M OHA

Jabat an

: Direkt ur

Bert indak unt uk dan

At as nama

: CV. CENDANA

Alamat

: Jl. M ade Karyo No. 70 M ade Lamongan

Telepon / Fax

: (0322) 314888

E-mail

: cendana.lmg@gmail.com

No. KTP.

: 35.2427.090374.0001

dalam rangka pengadaan Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing pada Pokja I ULP

Kabupat en Lamongan Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyat akan bahw a:

1. Tidak akan melakukan prakt ek Korupsi, Kolusi dan Nepot isme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspekt orat Kabupat en Lamongan dan at au LKPP apabila

menget ahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikut i proses pengadaan secara bersih, t ransparan, dan profesional unt uk

memberikan hasil kerja t erbaik sesuai ket ent uan perat uran perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyat akan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

dikenakan sanksi administ rat if, menerima sanksi pencant uman dalam Daft ar Hit am,

digugat secara perdat a dan/ at au dilaporkan secara pidana.

Lamongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

PAKTA INTEGRITAS

Yang bert anda t angan di baw ah ini :

Nama

: M ELLY M OHA

Jabat an

: Direkt ur

Bert indak unt uk dan

At as nama

: CV. CENDANA

Alamat

: Jl. M ade Karyo No. 70 M ade Lamongan

Telepon / Fax

: (0322) 314888

E-mail

: cendana.lmg@gmail.com

No. KTP.

: 35.2427.090374.0001

dalam rangka pengadaan Pemeliharaan Berkala Jalan Laren - Blimbing pada Pokja I ULP

Kabupat en Lamongan Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyat akan bahw a:

1. Tidak akan melakukan prakt ek Korupsi, Kolusi dan Nepot isme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspekt orat Kabupat en Lamongan dan at au LKPP apabila

menget ahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikut i proses pengadaan secara bersih, t ransparan, dan profesional unt uk

memberikan hasil kerja t erbaik sesuai ket ent uan perat uran perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyat akan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

dikenakan sanksi administ rat if, menerima sanksi pencant uman dalam Daft ar Hit am,

digugat secara perdat a dan/ at au dilaporkan secara pidana.

Lamongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

C

C

V

V

.

.

C

C

E

E

N

N

D

D

A

A

N

N

A

A

GENERAL CONTRACTOR DAN PERDAGANGAN UMUM

Jl. Made Karyo No. 70 Made Lamongan

FORM ULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bert anda t angan di baw ah ini :

Nama

: M ELLY M OHA

Jabat an

: Direkt ur

Bert indak unt uk dan

At as nama

: CV. CENDANA

Alamat

: Jl. M ade Karyo No. 70 M ade Lamongan

Telepon / Fax

: (0322) 314888

E-mail

: cendana.lmg@gmail.com

M enyat akan dengan sesungguhnya bahw a :

1.

Saya secara hukum mempunyai kapasit as menandat angani kont rak berdasarkan akt a

pendirian perusahaan No. 21 (dua sat u) t anggal 24 M ei 1991 pada not aris

ROCHAJAH HANUM , SH dan akt a perubahan No. 07 (t ujuh) t anggal : 10 M ei 2006

pada Not aris NUR HADI, SH;

2.

Saya bukan sebagai pegaw ai Dinas Pekerjaan Umum Bina M arga Kabupat en

Lamongan;

3.

Saya t idak sedang menjalani sanksi pidana;

4.

Saya t idak sedang dan t idak akan t erlibat pert ent angan kepent ingan dengan para

pihak yang t erkait , langsung maupun t idak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

Badan usaha yang saya w akili t idak masuk dalam daft ar hit am, t idak dalam

pengaw asan pengadilan, t idak pailit , dan kegiat an usahanya t idak sedang dihent ikan;

6.

Salah sat u dan/ at au semua pengurus badan usaha yang saya w akili t idak masuk

dalam Daft ar Hit am;

A. DATA ADM INISTRASI

B.

IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI DAN SERTIFIKAT BADAN USAHA

No. IUJK

:

1.003201.3524.2.01640

M asa berlaku ijin usaha

:

01 April 2015

Inst ansi pem beri ijin usaha

:

BUPATI KDH Tingkat II Lam ongan

No. SBUJK

:

00012066

M asa berlaku sert ifikat

:

25 Pebruari 2015

Inst ansi pem beri sert ifikat

:

Lem baga Pengem bangan Jasa Konst ruksi

C.

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1.

Susunan Kepemilikan Saham untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/ Firma)

2.

Pajak

1.

NPWP

: 01.538.231.0-645.000

2.

Nom or/ Tanggal Bukt i Pelunasan Pajak Tahun Terakhir :

Pph Badan

: 645-01-00025587

Tgl.

21 M aret 2014

3.

Nom or/ Tanggal Laporan Bulanan Pph/ Ppn Tiga Bulan Terakhir :

DESEM BER

PPh Pasal 25

: S-01001373/ PPH25/ WPJ.24/ KP.0903/ 2014

Tgl.

20 Januari 2014

PPh Pasal 21/ 26

: S-01001374/ PPH2109/ WPJ.24/ KP.0903/ 2014Tgl.

20 Januari 2014

PPN dan PPnBM

: S-01001403/ PPN1111/ WPJ.24/ KP.0903/ 2014Tgl.

20 Januari 2014

JANUARI

PPh Pasal 25

: S-01002787/ PPH25/ WPJ.24/ KP.0903/ 2014

Tgl.

12 Februari 2014

PPh Pasal 21/ 26

: S-01002788/ PPH2109/ WPJ.24/ KP.0903/ 2014Tgl.

12 Februari 2014

PPN dan PPnBM

: S-01002798/ PPN1111/ WPJ.24/ KP.0903/ 2014Tgl.

12 Februari 2014

PEBRUARI

PPh Pasal 25

: S-01004733/ PPH25/ WPJ.24/ KP.0903/ 2014

Tgl.

13 M aret 2014

PPh Pasal 21/ 26

: S-01004734/ PPH2109/ WPJ.24/ KP.0903/ 2014Tgl.

13 M aret 2014

PPN dan PPnBM

: S-01004820/ PPN1111/ WPJ.24/ KP.0903/ 2014Tgl.

13 M aret 2014

Lam ongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

3.

Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2013

AKTIVA

PASIVA

I.

AKTIVA LANCAR

IV.

KEW AJIBAN LANCAR

Kas

Rp

350.000,00

Ut ang Jangka Pendek

Rp

-Bank

Rp

150.000,00

Ut ang Dagang

Rp

-Piut ang * )

Rp

-

Ut ang Pajak

Rp

-Persediaan barang

Rp

122.500,00

Ut ang Lainnya

Rp

-Pekerjaan dalam proses

Rp

-

Jumlah (d)

Rp

-Jumlah (a)

Rp

622.500,00

V.

Ut ang jangka panjang (e)

Jumlah (e)

Rp

-II.

AKTIVA TETAP

Peralat an dan m esin

Rp

222.000,00

Invent aris

Rp

150.000,00

VI.

Kekayaan Bersih (a+b+c)-(d+e)

Gedung-gedung

Rp

180.000,00

Jumlah (f)

Rp

1.175.000,00

Kom ulasi Penyusut an

Rp

500,00

Jumlah (b)

Rp

552.500,00

III.

Aktiva lainnya

Jumlah ( c )

Rp

-1.175.000,00

Rp

Rp

1.175.000,00

* ) Piut ang jangka pendek

Rp

-

Lam ongan, 21 April 2014

(s/ d enam bulan)

CV. CENDANA

Piut ang jangka panjang

Rp

-(lebih dari enam bulan)

Jum lah

Rp

-M ELLY -M OHA

Direkt ur

Jumlah

Jumlah

F.

Tenaga ahli/ teknis yang diperlukan

No.

Nam a

Tgl/ bln/ t h. Lahir

Pendidikan / No. Ijasah

Jabat an dalam Proyek

Pengalam an

kerja (t ahun)

Profesi / keahlian

Sert ifikat Pelat ihan

1

2

3

4

5

6

7

8

A * )

Tenaga Int i/ Ahli

1.

M OCHAM AD FATHULLAH

Surabaya

Sarjana (S-1)

General Superint endent

16

Pelaksana Pekerjaan

SKT/ LPJK

11 Januari 1974

41892/ TI/ VIII/ 97

Jalan

2.

BASUKI

Pacit an

STM

Highw ay Engineer

20

Pelaksana

SKT/ LPJK

07 Juni 1958

04 OC ou 0039118

Pekerjaan Jalan

3.

SAM SUL

Lam ongan

SM K

Pelaksana

11

Teknisi Pek. Jalan

SKT/ LPJK

22 Nopem ber 1984

DN-05 M k 0386915

4.

WAWAN SUSANTO

Banyuw angi

SM K

Teknisi Lab. Aspal

15

Teknisi Lab. Aspal

SKT/ LPJK

01 Nopem ber 1979

04M k 210013648

5.

BASTIAN HELM I

Pacit an

Sarjana (S-1)

Juru Ukur Kuant it as

10

Juru Ukur Kuant it as

SKT/ LPJK

06 Sept em ber 1980

ITN-050/ TS/ S1/ I'04

Pek. Jalan & Jem bat an

* ) Dilam pirkan Copy Pengalam an

* * ) Dilam pirkan Copy Sert ifikat / ijazahnya

Lam ongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

Direkt ur

G.

Data Peralatan/ Perlengkapan

12

Wheel Loader

1

1,0-1,6

-

-

Baik

Lam ongan

H.

Data Pengalaman Perusahaan (Nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/ sub bidang yang sesuai)

Nama

Alamat/ Telepon

No./ Tgl

Nilai

Kontrak

B. A. Serah

Terima

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

Pem eliharaan Berkala

Sipil/ Jalan

Lam ongan

Agus Subekt i

Jl. M ast rip No. 61

050/ 315/ KONTRAK/ K/

Rp

943.093.000,00

1-Des-2011

27-Sep-2011

Jalan Jurusan

Lam ongan

APBD/ 413.108/ 2011

Suberw udi -

Tanggal 4 Juli 2011

Karanggeneng

2.

Peningkat an Jalan

Sipil/ Jalan

Lam ongan

Adhit ya Put ra

Jl. M ast rip No. 61

050/ 135/ KONTRAK/ K/

Rp

239.588.000,00

2-Sep-2011

4-Jul-2011

Desa Gem polt um loko -

Lam ongan

BK-IEP/ 413.108/ 2011

Beru Kec. Sarirejo

Tanggal 4 M ei 2011

3.

Perbaikan Jalan Desa

Sipil/ Jalan

Lam ongan

M och. Sueb

Jl. M ast rip No. 61

050/ 409/ KONTRAK/ K/

Rp

99.984.000,00

30-Jun-2010

25-Jun-2010

Pandanpancur

Lam ongan

BNPB/ 413.108/ 2010

Tanggal 30 M aret 2010

Lam ongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

Direkt ur

Kontrak

Tanggal Selesai M enurut

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub

Bidang

Pekerjaan

Lokasi

I.

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Nama

Alamat/ Telepon

No./ Tanggal

Nilai

Tanggal

Prestasi

Kerja (%)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lam ongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA

Direkt ur

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak * )

Progres Terakhir

No.

Bidang

Pekerjaan

Sub Bidang

J.

M ODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor

: Terlampir

Tanggal

: Terlampir

Nama Bank

: Bank Jat im Lamongan

Nilai

: Rp. 125.130.000,00

Demikian pernyat aan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa t anggung

jaw ab. Jika di kemudian hari dit em ui bahw a dat a/ dokumen yang saya sampaikan

t idak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akili

bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi adm inist rat if, sanksi pencant uman dalam

Daft ar Hit am, gugat an secara perdat a, dan/ at au pelaporan secara pidana kepada

pihak berw enang sesuai dengan ket ent uan perundang-undangan.

Lamongan, 21 April 2014

CV. CENDANA

M ELLY M OHA