Penunjukan Lampiran I B

(1)

B FORMAT PROSES PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA UNTUK BUKAN PENANGANAN DARURAT DENGAN METODE PENUNJUKAN LANGSUNG

PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA

LAINNYA UNTUK BUKAN PENANGANAN DARURAT DENGAN

METODE PENUNJUKAN LANGSUNG

PEKERJAAN ………..

TAHUN ANGGARAN 20……..

PEJABAT PENGADAAN

(2)

KOP NASKAH DINAS SKPD

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Pejabat Pengadaan ...(SKPD)

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen (SKPD)

Tanggal : ...

Nomor : ...

Sifat : ...

Lampiran : ...

Hal : Permintaan proses pengadaan barang/jasa metode penunjukan langsung

Berdasarkan ... (DPA/DPPA) ... (SKPD) Kota Malang maka akan

dilaksanakan pengadaan barang/jasa metode penunjukan langsung untuk pekerjaan ...

dengan mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 yang telah diubah keempat kalinya

dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

Sehubungan dengan hal tersebut, diminta agar Saudara melaksanakan proses pengadaan

barang/jasa melalui penunjukan langsung sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan pelaksanaannya.

PPK ...(SKPD Kota Malang)

(3)

JADWAL PELAKSANAAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN METODE PENUNJUKAN LANGSUNG

KEGIATAN... PEKERJAAN ... TAHUN ANGGARAN 20...

NO URAIAN KEGIATAN BULAN ...

MINGGU KE ... TGL MINGGU KE ... TGL MINGGU KE ... TGL MINGGU KE ... TGL MINGGU KE ... TGL MINGGU KE ... TGL 1. Undangan penunjukan langsung dilampiri dokumen

penunjukan

2. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 3. Evaluasi Dokumen Kualifikasi 4. Pemasukan Dokumen Penawaran 5. Pembukaan Dokumen Penawaran

6. Evaluasi Penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga

7. Penetapan pemenang 8. Pengumuman pemenang 9. Surat Perintah Kerja (SPK)

Keterangan Hari Sabtu/Minggu/Besar Pelaksanaan

Pejabat Pengadaan ...

(4)

TANDA TERIMA SURAT

Nomor surat :

Tanggal surat :

Perihal : Undangan Penunjukan Langsung

Kegiatan :

Pekerjaan :

NO TANGGAL NAMA PERUSAHAAN ALAMAT TANDA TANGAN

PEJABAT PENGADAAN ……… (SKPD)

(Nama) ………..

(5)

Nomor :……./……./35.73…/20…. Malang,,… ………20.... Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. ____________ di __________

Perihal : Undangan Penunjukan Langsung untuk Kegiatan/Pekerjaan ___________________

(Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) pada _______________________ [SKPD] Tahun Anggaran _____________

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Penunjukan Langsung Kegiatan/Pekerjaan

(Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) sebagai berikut :

1. Kegiatan/Pekerjaan

Nama Kegiatan/Pekerjaan : __________

Nilai total HPS : Rp __________ (__________)

Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

2. Pelaksanaan Pengadaan

Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst] Telepon/Fax : _________________

Website : _________________

Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Kualifikasi __/___ s.d. __/_____ ____ s.d. ____ b. Pembuktian Dokumen Kualifikasi _____/___________ ____________ c. Pembukaan Dokumen Penawaran __/___ s.d. __/_____ ____ s.d. ____ d. Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi,

Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga

_____/___________ ____________

e. Penandatanganan SPK _____/___________

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

PEJABAT PENGADAAN ……….. (SKPD)

(Nama) ………..

Pangkat ………..

(6)

DAFTAR HADIR

PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Hari : ...

Tanggal : ...

Pukul : ...

Kegiatan : ...

Pekerjaan : ... (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya)

Tempat : ... (SKPD)

Jalan ...

NO NAMA / JABATAN PERUSAHAAN ALAMAT TANDA TANGAN

1

1. …………..

(Nama) ………..

Pangkat ………..

(7)

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI Nomor : .../.../35.73.../20...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... pukul ... WIB bertempat di ... (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat

Pengadaan di Lingkungan ……… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20…..

berdasarkan Keputusan ………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ………..

tanggal ……… telah mengadakan evaluasi kualifikasi untuk pekerjaan

………. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan ketentuan sesuai

Dokumen Penunjukan langsung sebagai berikut :

a. Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang penunjukan langsung.

b. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur. c. Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum pemasukan penawaran. d. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Kualifikasi.

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :

a) direktur utama/pimpinan perusahaan;

b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;

c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik;

d) pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau

e) peserta perorangan.

2. memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

7. memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk Usaha Mikro, Usaha Kecil dan koperasi kecil serta kemampuan pada subbidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil; 8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk

pelaksanaan pekerjaan;

9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; 10.dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :

(8)

b) evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 9 dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO;

11.mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan : a) SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan

KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan Untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N

N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun;

b) Dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang bermitra/KSO;

B. Pejabat Pengadaan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal :

1. Kelengkapan dan kebenaran Dokumen Isian Kualifikasi; dan 2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta untuk membubuhi materai senilai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah).

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pejabat Pengadaan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi.

E. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.

e. Apabila tidak ada peserta penyedia jasa yang lulus evaluasi kualifikasi, maka Pejabat Pengadaan melaporkan hasil evaluasi kepada PPK untuk mencari penyedia jasa yang lain.

Hasil evaluasi kualifikasi sebagai berikut :

Jumlah penawar yang dievaluasi : 1 (satu) penawar Dinyatakan memenuhi syarat : 1 (satu) penawar Tidak memenuhi syarat : -

a) Penyedia pengadaan barang yang tidak memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu : No Nama Penyedia SKP Hasil Evaluasi Kualifikasi

b) Penyedia pengadaan barangyang memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu :

No Nama Penyedia SKP Hasil Evaluasi Kualifikasi

Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan lampirannya dibuat dengan sebenar-benarnya serta ditandatangani oleh Pejabat pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama) ………..

(9)

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : .../.../35.73.../20...

Pengadaan di Lingkungan ……… (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20….. berdasarkan Keputusan ………. (SKPD) Kota Malang Nomor : ………..

tanggal ……… telah mengadakan Pembuktian Kualifikasi untuk pekerjaan

………. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan ketentuan sesuai

Dokumen Penunjukan langsung sebagai berikut :

1. Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.

2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen dan meminta salinannya. 3. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila

diperlukan.

4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peserta digugurkan, badan usaha dan pengurus atau peserta perorangan dimaksukkan dalam Daftar Hitam.

5. Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, maka Pejabat Pengadaan melaporkan kepada PPK hasil evaluasi untuk mencari penyedia jasa yang lain.

Adapun pembuktian kualifikasi terhadap CV/PT. ………. untuk pekerjaan

……….. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) adalah sebagaimana dalam lampiran.

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi beserta lampirannya merupakan hal yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dibuat dengan sebenar-benarnya serta ditandatangani oleh semua Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENYETUJUI, PENYEDIA BARANG/JASA,

CV/PT. ………

……….. Direktur

(Nama) ………..

(10)

Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

NO DOKUMEN KELENGKAPAN KEABSAHAN KET ADA TIDAK BENAR SALAH

1 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil   2 Tanda Daftar Perusahaan   3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

a. Akte Pendirian Perusahaan  

b. Akte Perubahan Terakhir (bila ada) 4 Pengurus Perusahaan

a. KTP Direksi  

5 Data Keuangan

a. Nomor Pokok Wajib Pajak  

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPH)

 

c. Bukti Pelunasan Pajak 3 (tiga) bulan terakhir  

6 Data Pengalaman Perusahaan

Pekerjaan sejenis (sesuai uraian pada sub bidang)

a. Kontrak

b. SPMK

c. PHO

7 Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

a. Kontrak - -

b. SPMK _- _-

Keterangan :

Lengkap = V Sah = V Tidak Lengkap = X Tidak Sah = X Kesimpulan : Lulus / Gugur

(11)

DAFTAR HADIR

DALAM RANGKA PENJELASAN PEKERJAAN

Hari : ...

Tanggal : ...

Pukul : ...

Kegiatan : ...

Pekerjaan : ... (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya)

Tempat : ... (SKPD)

Jalan ...

1

1. …………..

(Nama) ………..

(12)

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN Nomor : .../.../35.73.../20...

tanggal ……… telah mengadakan penjelasan pekerjaan ……… (Barang/Pekerjaan

Konstruksi/Jasa Lainnya) terhadap dokumen penunjukan kepada peserta penunjukan langsung sebagai berikut :

A. Dasar Hukum

Dalam penjelasan ini, Panitia Pengadaan mengacu pada :

1.Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana di ubah keempat kalinya dengan Perpres Nomor 4 Tahun 2015.

2.Dokumen Pengadaan.

B. Pokok Penjelasan sebagaimana tersebut di bawah ini : 1) Lingkup Pekerjaan

Pekerjaan yang dilaksanakan adalah pekerjaan yang sesuai dan tercantum pada undangan yang diterima oleh penyedia barang/jasa Nomor : ………. tanggal ………. dan sebelum mengajukan penawaran diharuskan memperhatikan syarat-syarat pengadaan baik administrasi, teknis, harga maupun kualifikasi yang tertuang dalam Dokumen Penunjukan dan Berita Acara Penjelasan Pekerjaan.

2)Metode Pengadaan

Metode Pengadaan dengan Penunjukan Langsung dengan cara Evaluasi Sistem Gugur. 3) Cara Penyampaian Dokumen Penawaran

Penyampaian Dokumen Penawaran sesuai dokumen penunjukan langsung.

4)Kelengkapan yang harus dilampirkan bersama Dokumen Penawaran adalah sesuai dokumen penunjukan langsung.

5) Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran sesuai dengan dokumen penunjukan langsung. 6)Metode Evaluasi dengan Sistem Gugur yaitu dengan membandingkan antara Dokumen Penawaran

terhadap semua persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Penunjukan Langsung. Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan Sistem Gugur terhadap perusahaan yang telah memasukkan dokumen. Terhadap peserta yang memenuhi syarat kualifikasi dilakukan pembuktian kualifikasi. 7) Hal-hal yang menggugurkan penawaran adalah ketidaksesuaian Dokumen Penawaran dengan

semua persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Penunjukan. 8) Jenis kontrak yang digunakan adalah Kontrak Harga Lumpsum 9) Preferensi harga tidak diberlakukan.

10) Penyesuaian harga tidak diberlakukan.

11) Batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran adalah : Hari : ……….

Tanggal : ……….

Jam : ……….

(13)

13) Apabila Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk menolak/mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat diterima atau gagal menandatangani kontrak, maka Pejabat Pembuat Komitmen membatalkan Surat Penunjukkan Penyedia Barang/Jasa dan Penyedia Barang/Jasa dikenakan sanksi dilarang mengikuti pengadaan barang/jasa instansi pemerintah selama 2 (dua) tahun.

14) Peserta pengadaan telah memahami isi dari dokumen pengadaan beserta penjelasannya, dan sanggup mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen-dokumen tersebut.

Berita Acara Penjelasan ini merupakan hal yang menjadi satu kesatuan dan tidak terpisahkan dengan dokumen penunjukan langsung. Apabila ketentuan-ketentuan yang ada dalam dokumen penunjukan langsung bertentangan dengan yang tertuang dalam Berita Acara Penjelasan ini, maka ketentuan yang mengikat/berlaku adalah Berita Acara Penjelasan ini.

Demikian Berita Acara Penjelasan Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

(Nama) ………..

Pangkat ………..

(14)

DAFTAR HADIR

DALAM RANGKA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Hari : ...

Tanggal : ...

Pukul : ...

Kegiatan : ...

Pekerjaan : ... (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya)

Tempat : ... (SKPD)

Jalan ...

1

1. …………..

(Nama) ………..

(15)

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN Nomor : .../.../35.73.../20...

tanggal ……… telah melaksanakan Pembukaan Penawaran untuk Pekerjaan

... (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan hasil sebagai berikut :

I. Penyedia pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung

pekerjaan ……… (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) sesuai dengan Surat

Undangan Nomor : ……….. tanggal ……… sebagai berikut :

II. Peserta rapat :

1. Pejabat Pengadaan 2. Penyedia Barang/Jasa

3. ...

III. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut

NO NAMA PERUSAHAAN

KELENGKAPAN

= Tidak ada/Tidak memenuhi

1. Dokumen Penawaran 2. Daftar Kuantitas dan Harga

3. Spesifikasi Teknis

4. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

(16)

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN Nomor : .../.../35.73.../20...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... pukul ... WIB

bertempat di ... (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat

tanggal ……… telah melaksanakan Rapat Evaluasi Dokumen Penawaran untuk Pekerjaan

……….. (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) dengan rincian sebagai berikut :

A. KOREKSI ARITMATIK

1. Sebelum evaluasi harga, dilakukan koreksi aritmatik dengan ketentuan :

a. Volume pekerjaan yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga disesuaikan dengan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan;

b. Apabila terjadi kesalahan dalam perkalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan, maka

dilakukan pembetulan, dengan ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh

diubah; dan

c. Jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan dianggap sudah termasuk dalam harga satuan

pekerjaan yang lain dan harga satuan pada Daftar Kuantitas dan Harga tetap dibiarkan kosong.

2. Hasil koreksi aritmatik sebagai berikut :

NO NAMA

1. Evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi;

2. Evaluasi Administrasi, dilakukan dengan metoda evaluasi gugur;

3. Evaluasi Administrasi, dilakukan terhadap pekerjaan dengan menggunakan sistem kontrak : ………..

4. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila :

1) syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan dipenuhi/dilengkapi; 2) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a) ditandatangani oleh :

(1) direktur utama/pimpinan perusahaan;

(2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;

(3) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik;atau

(17)

b) mencantumkan harga penawaran;

c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;

d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu sebagaimana yang tercantum dalam LDP;dan

e) bertanggal;

5. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :

NO. NAMA PENYEDIA

1. Evaluasi Teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi; 2. Evaluasi Teknis, dilakukan dengan sistem gugur dengan ketentuan :

1) Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi dengan membandingkan pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana tercantum dalam LDP;

2) Penilaian persyaratan teknis minimal dilakukan terhadap:

a) Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan;

b) Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;

c) Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan sebagaimana tercantum dalam LDP;

d) Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini; e) Personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan pesyaratan sebagaimana

tercantum dalam LDP serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan;

3. Pejabat Pengadaan (apabila diperlukan) dapat meminta uji mutu/teknis/fungsi untuk bahan/alat tertentu sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Penunjukan;

4. Apabila dalam Evaluasi Teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dengan peserta. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran;

5. Hasil Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :

NO. NAMA PENYEDIA

Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan ketentuan: 1. total harga penawaran atau penawaran terkoreksi dibandingkan terhadap nilai total HPS, apabila

total harga penawaran atau penawaran terkoreksi melebihi nilai total HPS, peserta dinyatakan gugur dan Panitia Pengadaan mengundang peserta lain;

(18)

3. Mata pembayaran yang harga satuannya nol atau tidak ditulis klarifikasi dan kegiatan tersebut harus tetap dilaksanakan. Harganya dianggap termasuk dalam harga satuan pekerjaan lainnya; 4. Dari hasil evaluasi harga selanjutnya akan diusulkan sebagai calon Penyedia Barang/Jasa dengan

penawaran harga yang paling menguntungkan sebagai berikut :

NO

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

HARGA PENAWARAN TERKOREKSI

( RP )

HASIL EVALUASI HARGA &

PROSENTASE KET TERHADAP

PAGU ANGGARAN

TERHADAP HPS/OE

Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini dibuat dengan sebenarnya,

ditandatangani bersama oleh Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN ………….. (SKPD)

(Nama) ………..

Pangkat ………..

(19)

LEMBAR KERJA EVALUASI

PEKERJAAN : ... CALON PENYEDIA BARANG/JASA : ... HARGA PENAWARAN : Rp. ...

I. EVALUASI ADMINISTRASI

NO UNSUR PENILAIAN SESUAI/TDK

SESUAI KET 1. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/ kepala

cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik/ pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama/ peserta perorangan

2. Surat Kuasa harus ditandatangani oleh penerima kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya

3. Mencantumkan Harga Penawaran

4. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan

5. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang di tetapkan dalam Dokumen Pengadaan

6. Bertanggal

II.EVALUASI TEKNIS

NO UNSUR PENILAIAN SESUAI/TDK

SESUAI KET 1. Spesifikasi teknis Barang yang ditawarkan

2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin) yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan

3. Layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila dipersyaratkan); (Barang)

4. Tenaga teknis pengoperasian barang/peralatan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan); (Barang)

5. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang/bahan yang digunakan/ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila diperlukan); (Barang)

6. Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sebagaimana tercantum dalam LDP

(Nama) ………..

Pangkat ………..

(20)

Malang, ...

Nomor : 005/.../35.73.../20... K e p a d a

Sifat : Penting Yth. Sdr. Direktur ...

Lampiran : -- ...

Perihal : Undangan. di-

--- Malang

Mengharap kehadiran Saudara dalam pertemuan yang akan diselenggarakan

pada :

H a r i : ...

Tanggal : ...

Pukul : ...

Acara : Rapat Klarifikasi dan Negosiasi

Tempat : ... (SKPD)

Jalan ...

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

(Nama) ………..

Pangkat ………..

(21)

DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN DAN PENYEDIA BARANG/JASA DALAM RANGKA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Hari : ... Tanggal : ...

PEJABAT PENGADAAN ... (SKPD) TAHUN ANGGARAN ...

NAMA PEJABAT PENGADAAN TANDA TANGAN

WAKIL- PENYEDIA BARANG/JASA

(22)

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Nomor : .../.../35.73.../20...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... pukul ... Wib bertempat di ... (SKPD) Kota Malang yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat

tanggal ……… telah mengadakan klarifikasi & negosiasi terhadap Kegiatan/Pekerjaan sebagai

berikut :

Penyedia Barang/Jasa yang diundang untuk mengikuti penunjukan langsung Pekerjaan tersebut sejumlah 1 (satu) penyedia dan diundang dengan surat undangan Nomor : ... tanggal, ... sebagai berikut :

NO NAMA PENYEDIA

Adapun hasil dari klarifikasi dan negosiasi dari rekanan tersebut adalah sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH HARGA SATUAN TINGKAT HPS PENAWARAN % KEWAJARAN

Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama wakil Penyedia Barang/Jasa dan Pejabat Pengadaan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama) ………..

Pangkat ………..

NIP. ………

WAKIL PENYEDIA BARANG/JASA

NO NAMA PERUSAHAAN NAMA PIMPINAN B. TANDA TANGAN

(23)

BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG (BAHPL) Nomor : .../.../35.73.../20...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ...tahun dua ribu ... kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan pada ... (SKPD) Kota Malang berdasarkan Keputusan ... (SKPD) Kota Malang Nomor : ..., tanggal ... dengan bertempat di ... (SKPD) Kota Malang telah melaksanakan Evaluasi Penawaran serta Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga dan dapat disimpulkan sebagai berikut :

Kegiatan : ...

A. Nama Penyedia Barang/Jasa dan Harga Penawaran/Penawaran Terkoreksi sebagai berikut :

PENAWAR HARGA PENAWARAN (Rp)

PENAWARAN

TERKOREKSI (Rp) KETERANGAN PENYEDIA

BARANG/JASA (CV/UD/DLL)

... ...

B. Metode Evaluasi

Metode Evaluasi yang digunakan adalah Sistem Gugur berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 sebagaimana telah diubah keempat kalinya dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015.

C. Unsur-unsur yang di Evaluasi 1. Evaluasi Administrasi

PENAWAR GUGUR/TIDAK GUGUR KETERANGAN NAMA PENYEDIA

BARANG/JASA Tidak Gugur ...

2. Evaluasi Teknis

BARANG/JASA Tidak Gugur ...

3. Evaluasi Harga

(24)

4. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga

PENAWAR PENAWARAN

TERKOREKSI NEGOSIASI NAMA PENYEDIA

BARANG/JASA Rp. ... Rp. ...

D. Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung

Dari Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung penawaran memenuhi syarat

E. Penetapan Calon Penyedia Barang/Jasa

Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka Pejabat Pengadaan berkesimpulan untuk memutuskan penawar tersebut di bawah ini sebagai Calon Penyedia Barang/Jasa:

CALON PENYEDIA BARANG/JASA

Nama Calon Penyedia Barang/Jasa : NAMA PENYEDIA BARANG/JASA Alamat : ... NPWP : ... Harga Negosiasi : ...

Demikian Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama) ………..

Pangkat ………..

(25)

Malang, ...

Nomor : ....…/...…/35.73…/20…. Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Dir. ……….. Lampiran : - ……… Perihal : Penetapan Penyedia.

---

di

Malang

Berdasarkan Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran tanggal

... Nomor : ..., Kegiatan/Pekerjaan

... Tahun Anggaran 20..., maka dilaporkan dengan hormat

bahwa harga-harga dalam penawaran tersebut dianggap wajar serta telah sesuai dengan

ketentuan yang berlaku, maka dengan ini ditetapkan Penyedia Barang/Jasa sebagai

Pemenang pada Pekerjaan ... (Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya) sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ………...

Alamat : ………...

NPWP : ………..

Nilai Penawaran : Rp. ...

HPS : Rp. ...……….

Terbilang : ………..

Demikian ketetapan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan

penuh rasa tanggung jawab.

(Nama) ………..

Pangkat ………..

NIP. ………

(26)

PENGUMUMAN PENYEDIA BARANG/JASA Nomor : .../.../35.73.../20...

Bersama ini Pejabat Pengadaan pada ... (SKPD) Kota Malang berdasarkan

Keputusan ... (SKPD) Kota Malang Nomor : ..., tanggal

..., telah melaksanakan prosedur penunjukan langsung berdasarkan peraturan

perundang-undangan yang berlaku maka dengan ini diumumkan hasil penunjukan langsung sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan : ...

2. HPS : Rp. ...

3. Nama Penyedia : ...

4. Alamat : ...

5. NPWP : ...

6. Harga Penawaran terkoreksi : Rp. ...

7. Harga Penawaran Negosiasi : Rp. ...

8. Hasil Evaluasi Penawaran : Lulus

Demikian pengumuman ini untuk diketahui dan harap maklum.

(Nama) ………..

Pangkat ………..

(27)

KOP NASKAH DINAS SKPD

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ...(SKPD)

Dari : Pejabat Pengadaan

Tanggal : ...

Nomor : ...

Sifat : ...

Lampiran : ...

Hal : Laporan Hasil Penunjukan Langsung.

Bersama ini disampaikan bahwa pelaksanaan pengadaan melalui Penunjukan Langsung untuk Bukan Penanganan Darurat Pekerjaan pada ... (SKPD) Kota Malang Tahun Anggaran 20... telah selesai dilaksanakan dengan metode Penunjukan Langsung sesuai dengan ketentuan. Berkaitan dengan hal tersebut dan berdasarkan :

1. Permintaan Proses Penunjukan Langsung untuk Bukan Penanganan Darurat Nomor : ... tanggal ...

2. Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran Nomor : ... tanggal ... 3. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : ... tanggal ... 4. Penetapan Penyedia Penunjukan Langsung Pengadaan Barang/Jasa Nomor : ...

tanggal ...

Maka dilaporkan bahwa calon penyedia untuk pekerjaan ... adalah :

Nama Perusahaan : ... Alamat : ... NPWP : ... Harga Penawaran : Rp. ... Terbilang : ...

Demikian laporan ini dibuat untuk dapatnya diterbitkan Surat Perintah Kerja (SPK) kepada Penyedia dimaksud.

(Nama) ………..

Pangkat ………..

NIP. ………