TESIS
PENGARUH PEMBERIAN
METHYLCOBALAMIN
TERHADAP
KECEPATAN HANTAR SARAF DAN INTENSITAS NYERI
PADA PASIEN
CARPAL TUNNEL SYNDROME
DENGAN
DIABETES MELITUS DAN TANPA DIABETES MELITUS
OLEH
FASIHAH IRFANI FITRI
NO. REG CHS : 18779
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKITSARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/
RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
PENGARUH PEMBERIAN
METHYLCOBALAMIN
TERHADAP
KECEPATAN HANTAR SARAF DAN INTENSITAS NYERI
PADA PASIEN
CARPAL TUNNEL SYNDROME
DENGAN
DIABETES MELITUS DAN TANPA DIABETES MELITUS
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Saraf pada Program
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf pada Fakultas
Kedokeran Universitas Sumatera Utara
FASIHAH IRFANI FITRI
NO. REG CHS : 18779
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : Pengaruh pemberian methylcobalamin terhadap
kecepatan hantar saraf dan intensitas nyeri pada pasien
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : Pengaruh pemberian methylcobalamin terhadap
kecepatan hantar saraf dan intensitas nyeri pada pasien
carpal tunnel syndrome dengan diabetes melitus dan
tanpa diabetes melitus
Nama : Fasihah Irfani Fitri
No Reg CHS : 18779
Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf
Menyetujui
Pembimbing I : Prof. Dr. dr Hasan Sjahrir, Sp.S(K) ...
Pembimbing II : dr. Aldy S Rambe, Sp.S ...
Pembimbing III : dr. Aida Fithrie, Sp.S ...
Mengetahui/ Mengesahkan
Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK USU/RSUPHAM Medan
Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) NIP.195309161982031003
Ketua Program Studi/ SMF Ilmu Penyakit Saraf FK USU/ RSUP HAM Medan
Tanggal Lulus : 29 Januari 2013
Telah diuji pada : 29 Januari 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
1. Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir,Sp.S(K)
2. Prof. dr. Darulkutni Nasution,Sp.S(K)
3. dr. Darlan Djali Chan,Sp.S (Penguji)
4. dr. Yuneldi Anwar,Sp.S(K)
5. dr. Rusli Dhanu,Sp.S(K) (Penguji)
6. dr. Kiking Ritarwan,MKT,Sp.S(K) (Penguji)
7. dr. Aldy S Rambe,Sp.S(K)
8. dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S
9. dr. Khairul P. Surbakti,Sp.S
10. dr. Cut Aria Arina,Sp.S
11. dr. Kiki M. Iqbal,Sp.S
12. dr. Alfansuri Kadri,Sp.S
13. dr. Aida Fithrie, Sp.S
14. dr.Irina Kemala Nasution, Sp.S
PERNYATAAN
PENGARUH PEMBERIAN METHYLCOBALAMIN TERHADAP KECEPATAN
HANTAR SARAF DAN INTENSITAS NYERI PADA PASIEN CARPAL TUNNEL
SYNDROME DENGAN DIABETES MELITUS
DAN TANPA DIABETES MELITUS
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Januari 2013
UCAPAN TERIMA KASIH
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan segala berkah, rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir
Program Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang telah memberikan kepada penulis kesempatan untuk
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S(K), selaku Guru Besar Tetap Departemen
Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam
Malik Medan dan selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah
mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari
perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
3. dr. H. Rusli Dhanu, Sp.S (K), selaku Ketua Departemen Neurologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, guru dan pembimbing selama penulis
4. dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K), selaku Ketua Program Studi PPDS-I Ilmu
Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, guru dan
pembimbing selama penulis mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Penyakit Saraf .
5. dr. Aldy S Rambe, Sp.S(K) dan dr. Aida Fithrie Sp.S selaku pembimbing
penulis yang telah mendorong, membimbing, mengkoreksi dan mengarahkan
penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
6. Guru-guru penulis: : Prof. dr. H. Darulkutni Nasution, Sp.S (K); dr. Darlan Djali
Chan, Sp.S; dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K); dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; dr.
Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S; dr. Khairul P Surbakti,SpS; dr. Cut Aria Arina,
Sp.S; (alm).dr. S. Irwansyah, Sp.S; dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; dr.Dina
Listyaningrum, Sp.S Msi.Med; dr.Iskandar Nasution, Sp.S; dr. Alfansuri
Kadri,SpS; dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S; dr.Haflin Soraya Hutagalung Sp.S
dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah
banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.
7. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah
memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga
penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit
Saraf.
8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah
banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis
9. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP.
H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan berharga kepada
penulis melalui diskusi-diskusi kritis dalam berbagai pertemuan formal maupun
informal, serta selalu memberikan dorongan-dorongan yang membangkitkan
semangat kepada penulis menyelesaikan Program Pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.
10. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas
selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf
ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang
telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.
11. Semua pasien CTS yang telah bersedia untuk berpartisipasi secara sukarela
dalam penelitian ini.
12. Kedua orang tua yang sangat penulis hormati dan sayangi Alm. Prof. Dr. H. M.
Dahlan Darip, SpMK dan ibunda Dra. Syahyar Hanum,DPFE yang telah
bersusah payah membesarkan dengan penuh kasih sayang, memberikan rasa
aman, cinta, dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa
yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini
sampai selesai.
13. Kedua mertua saya, Prof. DR.Ir. A. Rahim Matondang,MSIE, dan Hj. Ifin Tifah
Sibarani yang banyak memberikan dorongan, semangat dan nasehat serta
doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai
14. Abang kandung saya, dr. M. Shahreza dan kakak ipar saya Elva Citra Sari,SE
dan adik kandung saya dr. Ahmad Handayani dan adik ipar saya Yessy Liana
Putri, Spsi, yang banyak memberikan semangat dan doa kepada penulis
selama menjalani Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.
15. Kepada suamiku tercinta Rahmat Hidayat Matondang,ST atas doa dan
dukungan, kesabaran dan pengertian yang mendalam, mendampingi dengan
penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka selama penulis menjalani
Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Saraf dan menyelesaikan tesis ini.
16. Teristimewa kepada putriku tersayang, Alishya Ghaniya Matondang yang telah
menjadi motivasi dan inspirasi selama penulis menjalani Program Pendidikan
Spesialis Ilmu Penyakit Saraf ini hingga selesai.
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik
mereka yang telah membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita
penulis. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Amin.
Penulis
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama lengkap : Dr. Fasihah Irfani Fitri
Tempat / tanggal lahir : Medan, 21 Juli 1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Staf Pengajar Dept. Neurologi FK USU
Nama Ayah : (Alm) Prof.Dr.H. M.Dahlan Darip,SpMK
Nama Ibu : Dra.Syahyar Hanum,DPFE
Nama Suami : Rahmat Hidayat Matondang,ST
Nama Anak : Alishya Ghaniya Matondang
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD. Harapan 2 Medan tamat tahun 1995.
2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Negeri 1 Medan tamat tahun 1998.
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 1 Medan tamat tahun 2001.
4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2006.
5. Program Magister Kedokteran Klinik Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas
DAFTAR ISI
Riwayat Hidup Peneliti ix
II.1.8.3. Pemeriksaan elektrofisiologi 43
II.3. CARPAL TUNNEL SYNDROME PADA
DIABETES MELITUS 51
II.4. METHYLCOBALAMIN 58
II.4.1. Struktur Methylcobalamin 59
II.4.2. Farmakokinetik 61
II.4.3. Farmakodinamik 63
II.4.4. Methylcobalamin pada regenerasi saraf 65 II.4.5. Methylcobalamin pada nyeri neuropatik 68
II.5. KERANGKA TEORI 71
II.6. KERANGKA KONSEP 72
BAB III. METODE PENELITIAN 73
III.1. TEMPAT DAN WAKTU 73
III.2. SUBJEK PENELITIAN 73
III.2.1. Populasi Sasaran 73
III.2.2. Populasi Terjangkau 73
III.2.3. Besar Sampel 73
III.3. KRITERIA INKLUSI 74
III.4. KRITERIA EKSKLUSI 75
III.5. BATASAN OPERASIONAL 75
III.6. INSTRUMEN PENELITIAN 78
III.7. RANCANGAN PENELITIAN 78
III.8. PELAKSANAAN PENELITIAN 79
III.8.1. Pengambilan sampel 79
III.8.2. Variabel yang diamati 79
III.9. KERANGKA OPERASIONAL 80
III.10.ANALISA DATA 81
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN IV.1. HASIL
IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian 83
IV.1.2. Perbedaan Nilai Kecepatan Hantar Saraf dan Intensitas Nyeri pada Pasien CTS dengan DM
dan tanpa DM 86
IV.1.3 Pengaruh Pemberian Methylcobalamin terhadap Kecepatan Hantar Saraf dan Intensitas Nyeri pada Pasien CTS dengan DM dan tanpa DM 91 IV.1.4 Hubungan antara Kecepatan Hantar Saraf
dengan Intensitas Nyeri pada Pasien CTS
IV.1.5 Hubungan antara Kecepatan Hantar Saraf dan Intensitas Nyeri dengan durasi DM pada Pasien
CTS dengan DM 102
IV.1.6 Perbedaan Nilai Kecepatan Hantar Saraf dan Intensitas Nyeri Berdasarkan Kriteria Pengendalian DM Pada Pasien CTS pada DM 105 IV.1.7 Perbedaan Nilai Kecepatan Hantar Saraf dan
Intensitas Nyeri Berdasarkan Ada Tidaknya Komplikasi Pada Pasien CTS dengan DM 106
IV.2. PEMBAHASAN 108
IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian 109
IV.2.2 Perbedaan Nilai Kecepatan Hantar Saraf pada Pasien CTS dengan DM dan Pasien CTS tanpa
DM 112
IV.2.3. Pengaruh Pemberian Methylcobalamin Terhadap Nilai Kecepatan Hantar Saraf pada Pasien CTS
dengan DM dan Pasien CTS tanpa DM 115
IV.2.4. Perbedaan Nilai Intensitas Nyeri pada Pasien CTS dengan DM dan Pasien CTS tanpa DM 118 IV.2.5. Pengaruh Pemberian Methylcobalamin Terhadap
Nilai Intensitas Nyeri pada Pasien CTS dengan
DM dan Pasien CTS tanpa DM 118
IV.2.6. Hubungan antara Kecepatan Hantar Saraf dengan Intensitas Nyeri pada Pasien CTS
dengan DM dan tanpa DM 122
IV.2.7. Hubungan antara Kecepatan Hantar Saraf dan Intensitas Nyeri dengan durasi, kriteria pengendalian dan ada tidaknya komplikasi pada
Pasien CTS dengan DM 123
IV.2.8. Keterbatasan Penelitian 124
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
V.1. Kesimpulan 126
V.2. Saran 128
DAFTAR PUSTAKA 129
LAMPIRAN
DAFTAR SINGKATAN
AAN : American academy of neurology ADA : American diabetes association ADM : abductor digiti minimi
APB : abductor pollicis brevis
CMAP : compound muscle action potential CTD : carpal tunnel decompression CTS : carpal tunnel syndrome DAG : diacil glycerol
DL : distal latency
DM : diabetes melitus
DPN : diabetic polyneuropathy
EMG : elektromiografi ENMG : elektroneuromiografi
GFAT : glutamine fructose 6 phosphate aminotransferase IL-6 : interleukin-6
KHS : kecepatan hantar saraf
MA : malondyaldehide
MRI : magnetic resonance imaging
N : nervus
NCV : nerve conduction velocity
NADPH : nicotinamide adenin dinucleotida phosphate hydroxilase NMDA : N-methyl-D-Aspartate
NO : nitric oxide PGE2 : prostaglandin E2 PGI2 : prostacyclin
ROIs : reactive oxygen intermediates SNAP : sensory nerve action potential
TTGO : tes toleransi glukosa oral
UDP : uridine di phosphat VAS : visual analogue scale
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1 Faktor penyebab CTS 22
Tabel 2. Efek tekanan terhadap aliran mikrovaskular intraneural 26 Tabel 3. Efek tekanan terhadap transpor aksonal anterograde 27 Tabel 4. Efek tekanan terhadap transpor aksonal retrograde 27
Tabel 5. Efek tekanan pada edema intraneural 28
Tabel 6. Efek tekanan terhadap KHS medianus di pergelangan tangan 28
Tabel 7. Gejala dan tanda pada carpal tunnel syndrome 37
Tabel 8. Protokol pemeriksaan ENMG pada neuropati medianus 46 Tabel 9. Sistem Grading CTS berdasarkan hasil neurofisiologi 47
Tabel 10 Klasifikasi diabetes melitus 49
Tabel 11. Kriteria diagnosis d iabetes melitus 50
Tabel 12. Kriteria pengendalian diabetes mellitus 51
Tabel 13. Karakteristik Subjek Penelitian 85
Tabel 14. Perbedaan Nilai KHS dan VAS Sebelum Pemberian
Tabel 16. Perbedaan Nilai KHS dan VAS Sebelum dan Setelah Pemberian
Methylcobalamin pada Pada Pasien CTS dengan DM
93
Tabel 17. Perbedaan Nilai KHS dan VAS Sebelum dan Setelah Pemberian
Methylcobalamin pada Pada Pasien CTS tanpa DM
96
Tabel 20. Hubungan Nilai KHS dengan VAS pada Pasien CTS dengan DM 101 Tabel 21. Hubungan Nilai KHS dengan VAS pada Pasien CTS tanpa DM 101
Tabel 22. Hubungan Nilai KHS dan VAS dengan Durasi DM 103
Tabel 23. Perbedaan Nilai KHS dan VAS Berdasarkan Kriteria Pengendalian DM pada Pasien CTS dengan DM
106
Tidaknya Komplikasi DM pada Pasien CTS dengan DM
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1 Bagian anterior carpal tunnel 16
Gambar 2. Anatomi carpal tunnel 16
Gambar 3. Anatomi pleksus brakialis 18
Gambar 4. Anatomi nervus medianus 19
Gambar 5. Distribusi nervus medianus 20
Gambar 6. Visual analogue scale 39
Gambar 7. Kerusakan jaringan akibat hiperglikemia 53
Gambar 8. Jalur polyol 55
Gambar 9. Aktivasi protein kinase C pathway 56
Gambar 10. Hiperglikemia meningaktkan aliran pada jalur hexosamine 57
Gambar 11. Struktur Vitamin B12 60
Gambar 12. Reaksi enzimatis yang melibatkan methylcobalamin 64
Gambar 13. Diagram Batang Perbedaan KHS Sensoris Sebelum dan Setelah Pemberian Methylcobalamin pada pasien CTS dengan DM dan tanpa DM
97
Gambar 14. Diagram Batang Perbedaan KHS Motoris Sebelum dan Setelah Pemberian Methylcobalamin pada pasien CTS dengan DM dan tanpa DM
97
Gambar 15. Diagram Batang Perbedaan Skor VAS Sebelum dan Setelah Pemberian Methylcobalamin pada pasien CTS dengan DM dan tanpa DM
98
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Persetujuan Setelah Penjelasan
Lampiran 2 . Lembar Pengumpulan Data
Lampiran 3. Grading CTS
Lampiran 4. Jadwal Makan Obat
Lampiran 5. Surat Komite Etik Bidang Kesehatan
Abstrak
Latar Belakang : Carpal tunnel syndrome merupakan entrapment neuropathy
pada ekstremitas atas yang paling sering dijumpai dan insidensinya meningkat pada pasien dengan diabetes mellitus (DM). Methylcobalamin merupakan bentuk aktif vitamin B12 yang telah digunakan secara luas pada berbagai neuropati perifer.
Tujuan : Untuk mengetahui pengaruh pemberian methylcobalamin terhadap kecepatan hantar saraf (KHS) dan intensitas nyeri pada pasien CTS dengan DM dan pasien CTS tanpa DM
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian kuasi eksperimen yang melibatkan 42 pasien CTS yang terdiri dari 21 pasien DM dan 21 pasien tanpa DM. Diagnosis CTS ditegakkan dengan pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan elektrofisiologis dan penilaian intensitas nyeri dilakukan dengan menggunakan visual analogue scale (VAS). Pada semua pasien diberikan methylcobalamin 500 μg per oral tiga kali sehari selama satu bulan (30 hari), kemudian dilakukan pemeriksaan KHS dan VAS ulang.
Hasil : Karakteristik demografik tidak berbeda secara signifikan pada kedua kelompok. Pada awal studi, tidak terdapat perbedaan rerata nilai KHS dan VAS yang signifikan antara kedua kelompok. Setelah pemberian methylcobalamin, rerata nilai KHS sensoris dan KHS motoris tidak berbeda secara signifikan pada pasien CTS dengan DM maupun pada pasien CTS tanpa DM. Terdapat penurunan skor VAS yang signifikan pada pasien CTS dengan DM (5.04 1.93 vs 3.66 1.98) (p<0.001) dan pada pasien CTS tanpa DM (4.95 2.15 vs 3.19 2.44) (p<0.001). Terdapat korelasi negatif yang tidak signifikan antara nilai KHS dengan VAS; antara nilai KHS dan VAS dengan durasi DM. Tidak terdapat perbedaan nilai KHS dan VAS berdasarkan kriteria pengendalian DM dan ada tidaknya komplikasi DM pada pasien CTS dengan DM.
Kesimpulan : Tidak terdapat pengaruh yang signifikan dari pemberian
methylcobalamin terhadap KHS dan terdapat pengaruh yang signifikan dari pemberian methylcobalamin terhadap intensitas nyeri pada pasien CTS dengan DM dan pasien CTS tanpa DM.
Abstract
Background : Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common upper limb entrapment neuropathy and its incidence is increased in patients with diabetes mellitus (DM). Methylcobalamin is the active form of vitamin B12 that has been widely used in peripheral neuropathy.
Purpose : To evalute the effects of methylcobalamin on nerve conduction velocity (NCV) and pain intensity on diabetic and non diabetic CTS patients.
Methods : This was a quasi experimental study involving 42 CTS patients which consisted of 21 diabetic patients and 21 non diabetic patients. The CTS diagnosis was made by neurologic and electrophysiologic examinations and pain intensity was measured using visual analogue scale (VAS). All patients were given methylcobalamin 500 μg orally three times a day for one month (30 days), then had repeated NCV examination and VAS measurement.
Result : The demographic characteristics were not significantly different between two groups. At baseline, there were no significant differences in NCV values and VAS score between two groups. After the administration of methylcobalamin, the mean values of sensory NCV and motor NCV were not significantly different in diabetic and non diabetic patients. There was significant decline in the VAS score in diabetic CTS patients (5.04 1.93 vs 3.66 1.98) (p<0.001) and in non diabetic CTS patients. (4.95 2.15 vs 3.19 2.44) (p<0.001). There were non significant negative correlations between NCV values and VAS score with duration of DM and there was no differences in NCV and VAS scores based on control of DM and DM complications.
Conclusion : There was no significant effect of methylcobalamin on NCV and there was a significant effect of methylcobalamin on pain intensity in diabetic CTS patients and non diabetic CTS patients.
