Lampiran 1 : Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subyek Penelitian
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Restuti Hidayani Saragih akan melakukan penelitian yang berjudul “Perbandingan antara gambaran endoskopi dan sistem skala Frequency Scale for The Symptoms of GERD (FSSG) dan GERD Questionnaire (GerdQ) pada pasien penyakit refluks gastroesofageal” ; dimana kedua kuesioner tersebut masing-masing tersususun atas 12 pertanyaan dan 5 pertanyaan tentang gejala-gejala tidak enak/nyeri di bagian perut bagian atas/bawah, mual, kembung, dll, yang bapak/ibu rasakan. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan antara FSSG dan GerdQ untuk mencari kuesioner yang lebih baik untuk menegakkan diagnosis penyakit refluks gastroesofageal, sehingga manfaatnya adalah penyakit yang diderita pasien lebih cepat dan lebih mudah diketahui diagnosanya oleh dokter. Adapun tidak ada efek samping yang akan dialami oleh bapak dan ibu selama berpartisipasi dalam penelitian ini. Adapun biaya penelitian ini ditanggung oleh peneliti (saya) sendiri.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, memberikan keterangan berupa pengisian dua kuesioner yang berisikan pertanyaan-pertanyaan seputar gejala-gejala yang bapak/ibu rasakan. Kemudian dilakukan pemeriksaan komputer (USG) perut, dan tindakan gastroskopi, di mana sebelumnya dilakukan persiapan berupa puasa 8-10 jam sebelum tindakan tersebut dilaksanakan.
Nantinya, skor/poin yang didapat dari kuesioner yang bapak/ibu isi akan dibandingkan dengan hasil gambaran gastroskopi.
Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya : Nama : Dr.Restuti Hidayani Saragih
Alamat :Kompleks Taman Setia Budi Indah (Jl. Setia Budi) Blok L No 21 Medan.
Telepon : 081311346887
Peneliti :
(Dr.Restuti Hidayani Saragih) 34
Lampiran 2 : Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama :
Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti mengenai prosedur penelitian ini maka saya secara sadar dan tanpa paksaan dengan ini menyatakan ingin berperan serta dan bersedia menjadi ”Responden/subjek” dalam penelitian:
” PERBANDINGAN ANTARA GAMBARAN ENDOSKOPI DAN SISTEM SKALA FREQUENCY SCALE FOR THE SYMPTOMS OF GERD (FSSG) DAN GERD QUESTIONNAIRE (GerdQ) PADA PASIEN PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL ”
Sebagai ”Responden” saya akan mematuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan dalam penelitian tersebut, yaitu:
1. Bersedia memberikan keterangan berupa pengisian kuesioner terkait dengan penelitian.
2. Bersedia dilakukan tindakan ultrasonografi abdomen (perut) terkait penelitian.
3. Bersedia dilakukan tindakan gastroskopi terkait penelitian.
Saya mengerti dan menyadari pentingnya penelitian ini yaitu merupakan salah satu upaya pencegahan dan penanggulangan masalah penyakit refluks gastroesofageal, karena itu walaupun saya sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini, saya akan berusaha untuk mengikuti/mematuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan selama penelitian ini berlangsung sampai selesai.
Medan, 2011
Saksi: Responden:
Tanda tangan... Tanda tangan... Nama terang... Nama terang... Peneliti,
Tanda tangan :...
Nama terang : dr. Restuti Hidayani Saragih
Lampiran 3: Lembaran Pengesahan Kuesioner FSSG dan GerdQ Versi Bahasa Indonesia
Skala –
F
Nama MR Umur
Jenis Kelamin
Pertanyaan Isilah di bagian ini
TAK PERNAH
JARANG KADANG- KADANG
SERING SELALU
1 Apakah anda merasakan perasaan seperti terbakar/ panas/perih/ menghisap yang berasal dari perut atau dada bagian bawah naik ke kerongkongan?
0 1 2 3 4
2 Apakah perut anda terasa
kembung? 0 1 2 3 4
3 Apakah perut anda terasa
penuh/sebah sehabis makan? 0 1 2 3 4
4 Apakah anda kadang-kadang secara tidak sadar menggosok dada anda dengan tangan?
0 1 2 3 4
5 Apakah anda pernah merasa mual
sehabis makan? 0 1 2 3 4
6 Apakah anda merasakan perasaan seperti terbakar/ panas/perih/ menghisap yang berasal dari perut atau dada bagian bawah naik ke kerongkongan setelah makan?
0 1 2 3 4
7 Apakah anda merasakan sensasi yang tidak biasa/tidak lazim misalnya seperti terbakar di kerongkongan anda?
0 1 2 3 4
8 Apakah anda merasa perut anda cepat penuh /kenyang pada saat sedang makan?
0 1 2 3 4
9 Apakah kadang-kadang anda merasa seperti ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan anda saat menelan?
0 1 2 3 4
10 Apakah anda merasakan cairan 0 1 2 3 4
F.S.S.G (Frequency Scale for the Symptoms of GERD) gerGERD)
Tgl: 36
yang pahit (asam) yang naik dari perut ke kerongkongan anda?
11 Apakah anda sering sendawa? 0 1 2 3 4
12 Apakah anda merasakan perasaan seperti terbakar/panas/perih /menghisap yang berasal dari perut atau dada bagian bawah naik ke kerongkongan pada saat anda membungkuk?
0 1 2 3 4
Mohon deskripsikan/jelaskan gejala lain yang anda alami
(jika ada).
Gejala yang berhubungan dengan refluks asam = poin
Gejala dispepsia (dismotiliti) = poin
Keterangan :
Kuesioner FSSG ini telah disetujui dan disahkan oleh Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan.
Medan, 22 Juni 2011 Ka. Divisi Gastroenterohepatologi
Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH
-- 37
Kuesioner GerdQ versi bahasa Indonesia
Pertanyaan Skor Frekuensi (Poin) untuk gejala
0 hari 1 hari 2-3
hari
4-7 hari
1 Seberapa sering anda merasakanperasaan seperti terbakar/panas di dada anda?
0 1 2 3 2 Seberapa sering anda merasakan isi
perut/lambung anda (makanan atau minuman) naik ke tenggorokan
atau ke mulut?
0 1 2 3
3 Seberapa sering anda merasakan sakit/nyeri di bagian tengah atau di bagian atas dari perut anda?
3 2 1 0
4 Seberapa sering anda merasa mual? 3 2 1 0
5 Seberapa sering anda mengalami kesulitan untuk tidur nyenyak karena keluhan seperti pada No 1 dan/atau no.2 di atas?
0 1 2 3
6 Seberapa sering anda
mengkonsumsi/memakan obat tambahan lainnya untuk keluhan-keluhan No.1 dan/atau No.2 di atas, selain dari obat yang dianjurkan oleh dokter? (misalnya Antasida, Ranitidin, dll)
0 1 2 3
Keterangan :
Kuesioner GerdQ ini telah disetujui dan disahkan oleh Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan.
Medan, 22 Juni 2011 Ka. Divisi Gastroenterohepatologi
Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH 38
Lampiran 4: Master Data Penelitian
Keterangan :
fssgr : skor pertanyaan gejala refluks FSSG fssgd : skor pertanyaan gejala dismotiliti FSSG fssgt : skor total FSSG
fss : interpretasi skor total FSSG berdasarkan cut-off skor 8 1 = esofagitis
2 = bukan esofagitis gerdq : skor total GerdQ
gerdqk : interpretasi skor total GerdQ berdasarkan cut-off skor 8 1 = esofagitis
2 = bukan esofagitis
t1 : temuan 1 (gambaran endoskopi) 1 = normal
2 = esofagitis
3 = gastritis, ulkus antrum, HHO t1k1 : 1 = esofagitis
2 = normal, gastritis, ulkus antrum, HHO desk : 1 = normal 2 = esofagitis grade A 3 = esofagitis grade B 4 = HHO 5 = gastritis 6 = ulkus antrum t2 : 1 = esofagitis
2 = normal dan lainnya t3 1 = esofagitis
2 = normal 3 = lainnya
didik : Pendidikan; 1 = SD, 2 = SMP, 3 = SMA, 4 = sarjana
kerja : Pekerjaan; 1 = PNS, 2 = Ibu Rumah Tangga, 3 = mahasiswa, 4 = wiraswasta
suku : 1 = Batak, 2 = Karo, 3 = Mandailing, 4 = Melayu, 5 = Jawa, 6 = Minang, 7 = Nias
Lampiran 5 : Surat Persetujuan Komite Etik
Lampiran 6 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas
Nama : Dr. Restuti Hidayani Saragih Tempat/Tgl Lahir : Tebing Tinggi/ 15 April 1981 Suku/Bangsa : Simalungun/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kompleks Taman Setia Budi Indah Blok L-21
Kelurahan Tanjung Rejo Kecamatan Medan Sunggal Medan
II. Keluarga
Suami : Dr. Andika Sitepu, SpJP Anak : Radinka Agra Sitepu III. Pendidikan
SDN I (163080) Tebing Tinggi, Tamat Tahun 1993 SMPN I Tebing Tinggi, Tamat Tahun 1996
SMAN 1 Medan, Tamat Tahun 1999
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2004 Peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, tahun 2006-sekarang IV. Riwayat Pekerjaan
Dokter penterjemah di kapal Rumah Sakit USNS Mercy pada bencana Tsunami Nias, tahun 2005
Dokter jaga di berbagai klinik dan RS Swasta di Medan, tahun 2005-2006 Dokter Konsultan Daerah di RSUD F.L Tobing Sibolga, tahun 2011
V. Perkumpulan Profesi
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
VI. Karya Ilmiah
1. Restuti Hidayani Saragih, Dasril Effendi, Leonardo Basa Dairi, Juwita Sembiring, Gontar Alamsyah Siregar, Betthin Marpaung, Mabel Sihombing, Sri Sutadi, Lukman Hakim Zain. Hepatocellular Carcinoma in Patients with Chronic Hepatitis C Achieving Sustained Virological Response (SVR). Laporan Kasus. Pekan Ilmiah Nasional 42
(PGI)/ Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI), Surabaya, 12-15 Juli 2007.
2. Restuti Hidayani Saragih, R. Tunggul Ch Sukendar, Alan Parnham. Renal Tubular Acidosis, Laporan Kasus. Kongres Nasional X Perhimpunan Nefrologi Indonesia dan Annual Meeting, Bandung, 28-30 November 2008.
3. Fahmi, Restuti Hidayani Saragih, Savita Handayani, Sugiarto Gani, Dairion Gatot. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura pada Kehamilan dengan Manifestasi Perdarahan Sub Arachnoid, Laporan Kasus. KOPAPDI, Jakarta, 2009. `
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta PIT VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 3-5 Maret 2005.
2. Peserta Advanced Trauma Life Support (ATLS) Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia, Pekanbaru, 1-3 April 2005.
3. Peserta Medical Update Seminar, Ikatan Dokter Indonesia Cabang Medan, Medan, 14 Mei 2005.
4. Peserta Symposium on Critical Care and Emergency Medicine I, Perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Indonesia, Medan, 20-22 Mei 2005.
5. Peserta Advanced Cardiac Life Support (ACLS), Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Medan, 27-27 Mei 2005.
6. Peserta Diabetes Management Update 2005, Unit Pengembangan Ilmiah dan Pengabdian Masyarakat FK USU, Medan, 23 Juli 2005. 7. Peserta Simposium Infection Update II, PETRI/PERPARI Cabang
Sumut, Medan, 13 Agustus 2005.
8. Peserta 2nd Pharmacology Update and Mini Symposia Nyeri, Ikatan Farmakologi Indonesia Cabang Medan-Indonesian Pain Society Cabang Medan-Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK USU, Medan, 2 Desember 2006.
9. Peserta Simposium The Scientific Evidence to Date : Reduction of Events in Cardiovascular Disease, PAPDI Cabang Sumut, Medan, 9 Desember 2006.
10. Peserta dan Panitia PIT VIII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, April 2007.
11. Peserta Roadshow PAPDI-Which Anti Hypertension’s Giving The 43
13. Peserta Simposium Era Baru Penggunan Probiotik, PPHI/PGI/PEGI Cabang Sumut, Medan, 28 April 2007.
14. Peserta Simposium Trombosis-Hemostasis Regional I, Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Sumut, Medan, 1-2 Mei 2007.
15. Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 24-27 Mei 2007.
16. Peserta Simposium Diabetes, The Vitamin and Mineral Antioxidants Connection, Divisi Endokrinologi dan Metabolik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 26 Mei 2007.
17. Peserta Simposium Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy, PPHI/PGI/PEGI Cabang Sumut, Medan, 9 Juni 2007.
18. Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus bagi DokterUmum, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 28-30 Juni 2007.
19. Panitia Pelatihan Edukator Diabetes Dasar, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 28-30 Juni 2007.
20. Peserta dan Pembicara PIN XIV PPHI/Konas XIII PGI-PEGI, Surabaya, 12-15 Juli 2007.
21. Peserta dan Panitia PIT IX Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 17-19 April 2008.
22. Peserta Simposium ONTARGET : A Land Mark Trial in Cardiovascular Protection, Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK USU-PERKI, 5 Juli 2008.
23. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update VI, PPHI-PGI-PEGI-Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 17-18 Oktober 2008.
24. Peserta dan Panitia Fetschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, PERNEFRI-Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 10 November 2008.
25. Peserta dan Pembicara pada Kongres Nasional X Perhimpunan Nefrologi Indonesia dan Annual Meeting, Bandung, 28-30 November 2008.
26. Peserta Roadshow Nutrisi Klinik PB PAPDI, Medan, 21-22 Februari 2009.
27. Peserta Simposium Landmark Trial in The Management of Hypertension and Diabetes, PAPDI Cabang Sumut, Medan, 7 Maret 2009.
28. Peserta dan Panitia PIT X Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 20-22 April 2009.
29. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update VII, PPHI-PGI-PEGI Cabang Sumut-Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 9-10 Oktober 2009.
30. Peserta Weekend Course of Cardiology (WECOC) XXI, Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK UI, Jakarta, 30 Oktober-1 November 2009.
31. Peserta Workshop Confronting Obstacles In Managing Type 2 DM Controlling HbA1C Effectively without Compromise, PAPDI Cabag Sumut, 6 Desember 2009.
32. Peserta Workshop New Era of Stem Cell Therapy, PAPDI-Perhimpunan Patobiologi Indonesia (PPI), Medan, 12-13 Desember 2009.
33. Peserta Workshop USG dalam rangka PIT XI Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 1-3 April 2010.
34. Peserta Simposium Management of Hypertension, PAPDI Cabang Sumut, 10 Juli 2010.
35. Peserta Workshop Practice, Diagnosis and Management of Hepatitis B and C, FK USU, Medan, 15 Juli 2010.
36. Peserta Roadshow Medical Skill Upgrade (MEDSKUP) Workshop Gastroentero-Hepatology, PB PAPDI-PAPDI Cabang Sumut, 17 Juli 2010.
37. Peserta dan Panitia Simposium Rheumatology Update I Perhimpunan Reumatologi Indonesia Cabang Medan, Medan 31 Juli-1 Agustus 2010.
38. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intralesion dan Visco Supplement, Perhimpunan Reumatologi Indonesia Cabang Medan, 30 Juli 2010.
39. Peserta Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi PPDS Ilmu Penyakit Dalam, Lembaga Pendidikan USG Kedokteran-Usaha Sarana Gahari-Perhimpunan Ultrasonik Kedokteran Indonesia- Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 23-16 September 2010.
40. Peserta dan Panitia PIT XII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ PIN PERPARI, Medan, 28-30 April 2011.
41. Peserta Weekend Course of Cardiology (WECOC) XXIII, Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK UI, Jakarta, 21-23 Oktober 2011.
42. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update IX, PPHI-PGI-PEGI Cabang Sumut -Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 3-5 November 2011.
43. Peserta Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Kedua bagi Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam, Lembaga Pendidikan USG Kedokteran-Usaha Sarana Gahari-Perhimpunan Ultrasonik Kedokteran Indonesia- Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 8-10 November 2011.
