HUBUNGAN SKOR GRACE DENGAN KEJADIAN CONTRAST
INDUCED NEPHROPATHY (CIN) PADA PENDERITA
SINDROMA KORONER AKUT YANG MENJALANI TINDAKAN
INTERVENSI KORONER PERKUTAN
DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN
TESIS MAGISTER
Oleh
HASINAH
NIM : 107115008
PEMBIMBING : 1. Prof. dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP (K)
2. Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP (K)
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HUBUNGAN SKOR GRACE DENGAN KEJADIAN CONTRAST
INDUCED NEPHROPATHY (CIN) PADA PENDERITA
SINDROMA KORONER AKUT YANG MENJALANI TINDAKAN
INTERVENSI KORONER PERKUTAN
DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN
TESIS MAGISTER
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Kedokteran Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Dalam Program Studi Kardiologi dan
Kedokteran Vaskular
Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
HASINAH
NIM : 107115008
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2015
Judul Tesis : Hubungan Skor GRACE dengan Kejadian Contrast-Induced
Nephropathy (CIN) Pada Penderita Sindroma Koroner Akut
yang Menjalani Tindakan Intervensi Koroner Perkutan di RSUP Haji Adam Malik Medan
Nama Mahasiswa : Hasinah Nomor Registrasi : 107115008
Program Studi : Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler
Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II
Prof. dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP (K) Dr.dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) NIP. 195604051983031004 NIP. 195610261983121001
Mengetahui / Mengesahkan
Ketua Program Studi/ Ketua Departemen/ SMF Ilmu Penyakit Jantung SMF Ilmu Penyakit Jantung FK-USU / RSUP HAM Medan FK-USU / RSUP HAM Medan
Dr. dr.Zulfikri Mukhtar, SpJP(K)
NIP. 195610261983121001 NIP. 195004161977111001
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan untuk semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama : Hasinah NIM : 107115008 Tanda tangan :
ABSTRAK
Latar Belakang : Contrast-Induced Nephropathy (CIN) merupakan komplikasi utama dari tindakan yang melibatkan penggunaan media kontras seperti tindakan intervensi koroner perkutan (IKP) pada penderita sindroma koroner akut (SKA). Kejadian CIN dihubungkan dengan meningkatnya kejadian morbiditas dan mortalitas baik jangka pendek maupun jangka panjang pada penderita SKA. Penelitian ini diajukan untuk menilai hubungan skor GRACE dengan kejadian CIN pada penderita SKA yang menjalani tindakan IKP.
Metode : Penelitian ini merupakan suatu studi potong lintang yang melibatkan 37 orang pasien SKA yang dirawat di CVCU dan RIC RS H.Adam Malik Medan dan dilakukan tindakan IKP mulai periode Januari-Maret 2015. CIN didefinisikan sebagai peningkatan kadar kreatinin serum ≥25% dari nilai dasar atau peningkatan yang absolut ≥0.5 mg/dl yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah tindakan IKP.
Hasil : Dari 37 pasien, kejadian CIN terjadi pada 10 orang (27%) penderita. Kelompok yang mengalami kejadian CIN memiliki rerata usia yang lebih tua (59.5 thn vs 53.2 thn, p = 0.029), penderita diabetes (66.7% vs 33.3%; p = 0.005), dan skor GRACE yang lebih tinggi (153.6 ± 20.9 vs127.4 ± 23.1; p = 0.004). Peningkatan nilai skor GRACE dihubungkan dengan peningkatan kejadian CIN paska IKP dengan kekuatan hubungan sedang (r= 0.425; p = 0.005). Bahkan setelah uji multivariat, kelompok dengan skor GRACE ≥140 dihubungkan dengan 13.3 kali lipat peningkatan resiko kejadian CIN (OR 13.29; 95% IK 1.273-138.88; p =0.031).
Kesimpulan : Skor GRACE pada penderita SKA pada saat masuk berkorelasi dengan angka kejadian CIN paska IKP selama masa perawatan di rumah sakit dengan kekuatan korelasi sedang.
ABSTRACT
Background : Contrast-Induced Nephropathy (CIN) is an important complication of procedures involving contrast media eg, coronary angiography in patients with acute coronary syndromes (ACS). It has been recognized for some time that the development of CIN is strongly associated with increasing risk of in-hospital and long-term morbidity and mortality. The aim of this study was to examine the association between GRACE risk score with CIN in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).
Methods : This is a cross sectional study involving 37 patients with ACS undergoing PCI after admitted to CVCU and RIC Adam Malik Hospital Medan on January-March 2015. The CIN was defined as an increase of creatinine serum ≥25% from baseline or an absolute increase ≥0.5 mg/dl at 24 h after PCI.
Results : Of the 37 patients, the incidence of CIN occurred in 10 (27%) patients. The group that experienced the incidence of CIN have an older mean age (59.5 yr vs 53.2 yr; p = 0.029), diabetes (66.7% vs 33.3%; p = 0.005 ) , and higher GRACE scores (153.6 ± 20.9 vs 127.4 ± 23.1; p = 0.004). Increasing the value of the GRACE score associated with an increased incidence of CIN after PCI with the strength of the correlation was moderate (r = 0.425; p = 0.005). Even after being adjusted by multivariate test, those with GRACE score ≥140 was associated with 13.3 fold increased risk of incidence of CIN (OR 13.29; 95 % CI 1.273-138.88; p = 0.031). Conclusions : GRACE scores on admission in patients with ACS is correlated with the incidence of CIN after PCI during hospitalization with the strength of the correlation is moderate.
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala Rahmat yang telah diberikanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Tesis Magister ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Magister Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Prof.dr. Abdullah Afif Siregar, SpJP(K), SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan di saat penulis melakukan penelitian yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Dr.dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) serta dr. Nizam Akbar, SpJP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
4. Prof.dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP(K) serta Dr.dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) sebagai pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini yang dengan penuh
kesabaran membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tulisan ini dapat diselesaikan.
5. Guru-guru penulis : Prof.dr.T.Bahri Anwar, SpJP(K); Prof.dr.Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K); Prof.dr.Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K); Prof.dr.Harris Hasan, SpPD, SpJP(K); (Alm) dr.Maruli T Simanjuntak SpJP(K); dr.Nora C Hutajulu SpJP(K); Dr.dr. Zulfikri Mukhtar SpJP(K); dr.Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K); dr.P.Manik, SpJP(K); dr.Refli Hasan, SpPD, SpJP(K); dr.Amran Lubis, SpJP(K); dr.Nizam Akbar, SpJP(K); dr.Zainal Safri, SpPD, SpJP; dr.Andre Ketaren, SpJP(K); dr.Andika Sitepu SpJP(K); dr.Anggia Chairudin Lubis SpJP; dr.Ali Nafiah Nasution, SpJP; dr.Cut Aryfa Andra; SpJP, dr. Andi Kairul, SpJP dr. Hilfan Ade Putra Lubis Sp.JP; dr. Abdul Halim Raynaldo Sp.JP, dr. Yuke Sarastri, SpJP; dr. T Bob Haykal, SpJP serta guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah.
6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
7. Kedua sahabat karib penulis dr.Novia dan dr. Erwin Sinaga yang telah banyak memberikan dukungan moril dan bantuan tenaga dalam pengerjaan tesis ini. 8. Dokter PPDS ruangan (dr. Omar, dr. Suhenda, dr. Marisa, dr. Yasmine, dr.
Rizki) serta dr. Fauzan, dr Yusrina, dr. Aldino, dr. Roni, dr. Yunni, dan dr. Nenny yang telah membantu terlaksananya penelitian ini terutama dalam hal pengumpulan data laboratorium subjek.
9. Rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan (dr.Indah AP, dr.Elvrida Diatami, dr.Blessdova FASH, dr.Zulfahmi, dr.Ary Agung Permana, dr. Agustina, dr.Hadi Zulkarnaen, dr.Yuri Savitri, dr.Joy W Purba, dr.Sanny Silaban, dr.Arfian Amin Nst, dr.Syaifullah, dr.Dika Ashrinda, dr.Zunaedi, dr.Efrida Hasibuan, dr.Mustika F Sarahazti, dr.Komariah, dr.Jaya Suganti,
dr.Ahmad Handayani, dr.Kartika B Kaban, dr. Zulfan Efendi, dr. Marwan Nasri, dr. Theresia W Siagian, dr. Masta N Ginting, dr. Andrico NL Tobing, dr. Herman William, dr.Dicky Yulianda, dr. Sheila Dhinie Putri, dr. Mariyetty Kemuning Nst), dan anggota kelakar yang kini telah menjadi dokter spesialis jantung (dr. Henry Panjaitan, Sp.JP, dr. Mutiara Simanjuntak, Sp.JP, dr. Tawanita Sembiring, Sp.JP, dr. Triadi Milano, Sp.JP, dr. Evi Supriadi, Sp.JP, dr. Rosmaliana, SpJP, dr. Tengku Winda Ardini, SpJP, dr. Rinelia Mineswary, SpJP, dr. T Realsyah, SpPD, SpJP), yang telah memberikan dukungan dalam hal pengumpulan subjek penelitian dan pemantauan klinis serta laboratorium selama subjek dirawat di rumah sakit.
10. Para perawat Cath Lab, CVCU, RIC, Ahmad Syafii dan Zulkarnain yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini.
11. Kedua orang tua kandung penulis, Fiaz Ahmad dan Rohani, yang selama ini telah memberikan dukungan baik moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.
12. Abang penulis, Muhammad Hasan, dan adik-adik penulis Muhammad Husin, SE, Fatimah, SE, dan Maisarah, serta seluruh keluarga besar penulis yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan doa dan dukungan moril sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan.
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini. Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin.
Hasinah
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan ………i
Daftar Isi ……….ii
Daftar Gambar ……….……….iv
Daftar Singkatan dan Lambang………...vi
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Pertanyaan Penelitian ... …….3 1.3 Hipotesis ... 3 1.4 Tujuan Penelitian ... .. 3 1.5 Manfaat Penelitian ... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Contrast-Induced Nephropathy 2.1.1 Definisi ... 5 2.1.2 Epidemiologi ... 6 2.1.3 Patogenesis ... 10 2.1.4 Gambaran Patologi ... 15 2.1.5 Faktor Resiko ... 15
2.1.5.1 Penyakit ginjal kronik ... 16
2.1.5.2 Diabetes mellitus ... ... 17
2.1.5.3 Usia tua ... ... 18
2.1.5.4 Jenis kelamin ... ... 18
2.1.5.5 Hipertensi ... ... 19
2.1.5.6 Faktor resiko penyakit jantung ... ... 19
2.1.5.7 Jumlah kontras dan osmolaritas ... ... 20
2.1.6 Studi Kardiovaskular Pada Pasien CIN ... 23
2.1.7 Tindakan Pencegahan ... 23
2.1.7.2 N-Acetylcysteine ... ... 27
2.1.7.3 Zat Kontras ... ... 28
2.2 Skor GRACE ... ... 29
2.3 Kerangka Teori ... 36
2.4 Kerangka Konsep ... 37
BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian……….………38
3.2 Tempat dan Waktu ... 38
3.3 Populasi dan Sampel ... 38
3.4 Besar Sampel ... 38
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 39
3.6 Persetujuan/ Informed Consent ... 39
3.7 Etika Penelitian ... 39
3.8 Cara Kerja dan Alur Penelitian ... 40
3.9 Identifikasi Variabel ... 40
3.10 Definisi Operasional ... 40
3.11 Pengolahan dan Analisis Data... 42
3.12 Rincian Biaya Penelitian ... 42
BAB IV HASIL PENELITIAN 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian……….……….43
4.2 Perbedaan Karakteristik Subyek Penelitian berdasarkan Kejadian CIN ... 44
4.3 Korelasi antara Skor GRACE dengan Kejadian CIN ... 45
4.4 Hasil Analisis Univariat Variabel yang Memprediksi Kejadian CIN ... 46
4.5 Analisis Multivariat Variabel yang Memprediksi Kejadian CIN ... 47
BAB V PEMBAHASAN……….48
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan……….……….50
6.2 Keterbatasan Penelitian ... 50
6.3 Saran ... 50
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL
Daftar Gambar
No. Judul
Halaman
2.1 Insiden kematian selama masa rawatan rumah sakit 7 2.2 Insiden kematian 30 hari dan 1 tahun 8 2.3 Komplikasi paska procedural dan hubungannya dengan kejadian CIN 9 2.4 Patogenesis terjadinya CIN 12 2.5 Oksigenasi parenkim ginal setelah pemberian zat kontras 13 2.6 Faktor-faktor yang terlibat dalam patofisiologi CIN 15 2.7 Resiko terjadinya CIN sesuai dengan stadium PGK 17
2.8 Odds ratio terjadinya CIN berdasarkan jumlah media kontras 20
2.9 Insiden CIN meningkat dengan bertambahnya jumlah faktor resiko 21 2.10 Tindakan pencegahan kejadian CIN 24 2.11 Gambar kalkulator GRACE secara elektronik 34 2.12 Diagram kerangka teori 36 2.13 Diagram kerangka konsep 37
Daftar Tabel
2.1 Faktor resiko terjadinya CIN 16 2.2 Skor resiko CIN yang dihubungkan dengan tindakan dialisis 22
2.3 Langkah-langkah untuk menghindari kejadian CIN 25 2.4 Variabel yang menjadi prediktor dalam skor GRACE 33 2.5 Mortalitas di rumah sakit dan 6 bulan setelah rawatan 35 4.1 Karakteristik subjek penelitian 43 4.2 Perbedaan karakteristik subjek penelitian berdasarkan kejadian CIN 45 4.3 Korelasi antara skor GRACE dengan kejadian CIN 46 4.4 Variabel-variabel yang memprediksi kejadian CIN 46 4.5 Analisa multivariat terhadap kejadian CIN 47
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN
APTS : Angina Pektoris Tak Stabil NAMA
CHF : Congestive Heart Failure CIN : Contrast Induced Nephropathy CKMB : Creatinin Kinase Myocardial Band DM : Diabetes Mellitus
EKG : Elektrokardiografi
GFR : Glomerular Filtration Rate
GRACE : Global Registry of Acute Coronary Event IKP : Intervensi Koroner Perkutan
IMA STE : Infark Miokard Akut ST Segment Elevation IMA NSTE : Infark Miokard Akut Non ST Segment Elevation LBBB : Left Bundle Branch Block
MACE : Major Adverse Cardiac Events NAC : N-Acetylcystein
NO : Nitrit Oxide
NYHA : New York Heart Association PJK : Penyakit Jantung Koroner PGK : Penyakit Ginjal Kronis ROS : Reactive Oxygen Species
