1
REPUBLIK INDONESIA
VERIFIKASI HASIL SENSUS PENDUDUK 2 0 1 0
UNTUK PENDUDUK ASAL TIMOR TIMUR 2 0 1 3
KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN PERUMAHAN
RAHASIA
I. KETERANGAN TEMPAT
1 Kabupaten/Kota*)
2 Kecamatan
3 Desa/Kelurahan*)
4 Klasifikasi desa/kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan
5 Klasifikasi tempat tinggal 1. Pengungsian 2. Bukan Pengungsian
6 Nomor blok sensus
7 Nomor urut rumah tangga
8 Nama kepala rumah tangga
9 Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun) *) Coret yang tidak perlu
II. SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No.
[SEBUTKAN SIAPA SAJA YANG BIASANYA TINGGAL DAN MAKAN DI RUMAH INI (TULISKAN NAMA PANGGILAN SAJA)]
Hubungan
[JIKA KEPALA KELUARGA (KOLOM (7) = 1)]
Kapan mulai berkeluarga
[bln-tahun]
Nomor urut anggota rumah tangga pemberi keterangan
Jumlah anggota rumah tangga
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar. Kode Kolom (3)
1. Kepala rumah tangga 4. Menantu 7. Famili lain 2. Pasangan (Istri/suami) 5. Cucu 8. Pembantu 3. Anak 6. Orang tua/mertua 9. Lainnya
Cap Jari (Jempol Kiri) Tanda Tangan
(...) 2. Pasangan (Istri/suami) 3. Anak
4. Lainnya
III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
1. Nomor urut anggota rumah tangga
2. Nama lengkap:
Pada bulan dan tahun berapa [NAMA] dilahirkan?
(NAMA merujuk padaP.2.)
Bulan... Tidak tahu bulan...99 Tahun... Tidak tahu tahun...9999
4. Berapa umur [NAMA]? ... Tahun
5.
Dimanakah tempat lahir [NAMA]? [*) CORET YANG TIDAK PERLU]
a. Provinsi/Negara*) : ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι b. Kab/Kota*) : ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι 6. Apakah suku bangsa Ayah kandung [NAMA]? ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι 7. Apakah suku bangsa Ibu kandung [NAMA]? ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
JIKA UMUR KURANG DARI 5 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI.
8. Apakah status sekolah [NAMA]? 1. Tidak/blmpernah sekolah ¨P.10 3. Tidak bersekolah
2. Masih bersekolah lagi
9. Apa ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki [NAMA]?
1. Tidak punya ijazah SD 4. SMA/SMK/Sederajat 2. SD/Sederajat 5. Akademi/Perguruan
3. SMP/Sederajat Tinggi
JIKA UMUR KURANG DARI 10 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI.
10.
Kegiatan [NAMA] sebulan yang lalu: a.Apakah bekerja atau berusaha untuk
memperoleh penghasilan?
b.Apakah mempunyai pekerjaan tetap tetapi sementara tidak bekerja?
1. Ya ¨ P.11 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ¨ P.13
a.
b.
11.
a.Apa pekerjaan utama [NAMA] selama sebulan yang lalu?
[TULISKAN SELENGKAP-LENGKAPNYA]
... ...
Diisi Pengawas
b.Apakah [NAMA] mempunyai pekerjaan
tambahan selama sebulan yang lalu? 1. Ya 2. Tidak ¨ P.12
c.Apa pekerjaan tambahan [NAMA] selama sebulan yang lalu?
[TULISKAN SELENGKAP-LENGKAPNYA]
Berapa upah/gaji bersih atau penghasilan berupa uang dan barang yang biasanya diterima dalam sebulan dari seluruh sumber penghasilan?
Rp.
.
.
13. Apakah pernah tinggal di Timor Timur? 1. Ya 2. Tidak ¨ P.16
14. Kapan pindah keluar dari Timor Timur? [TULIS DALAM FORMAT TANGGAL-BULAN-TAHUN]
-
-
15.Di mana tempat tinggal di Indonesia pertama kali setelah keluar dari Timor Timur? [*) CORET YANG TIDAK PERLU]
a. Provinsi : ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
b. Kab/Kota*) : ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι__ι
16. a. Apakah pernah tinggal di pengungsian? 1. Ya 2. Tidak ¨ P.17
b.Berapa lama tinggal di pengungsian?
Tahun, dan
Bulan17. Sudah berapa lama tinggal di rumah ini?
Tahun, dan
BulanJIKA UMUR KURANG DARI 17 TAHUN, MAKA WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA INI SELESAI.
18. Apakah [NAMA] mempunyai Kartu Tanda Penduduk (KTP)?
1. Ya, dapat ditunjukkan, tuliskan nomor KTP
... 2. Ya, tidak dapat ditunjukkan
3. Tidak punya
IV. KETERANGAN PERUMAHAN
1. Apa status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati sekarang?
1. Milik sendiri 5. Bebas sewa milik orang
2. Kontrak tua/sanak/saudara
3. Sewa 6. Dinas
4. Bebas sewa 7. Pengungsian milik orang lain 8. Lainnya
[JIKA KODE 2 – 8, LANGSUNG KE P.4]
2 a. Siapa pemilik bangunan tempat tinggal yang ditempati
sekarang? [TULIS NAMA DAN NO. URUT ART] Nama... No.ART
b. Apakah memiliki bukti kepemilikan tanah tempat tinggalini? 1. Ya 2. Tidak ¨P.3
c. Apa jenis bukti kepemilikan tanah tempat tinggal ini?
1. Sertifikat Hak Milik (SHM) atas nama anggota rumah tangga
2. Sertifikat Hak Milik (SHM) bukan atas nama anggota rumah tangga
3. Sertifikat lain (SHGB, SHP, SSRS)
4. Lainnya (Girik, Akte Jual Beli Notaris/PPAT, dll)
3. Berapa luas tanah tersebut? ... m2
4. Apa jenis atap terluas?
1. Beton 5. Asbes
2. Genteng 6. Ijuk/rumbia
3. Sirap 7. Lainnya
4. Seng
5. Apa jenis dinding terluas? 1. Tembok 3. Bambu
2. Kayu 4. Lainnya
6. Apa jenis lantai terluas?
1. Marmer/keramik/granit 4. Kayu
2. Tegel/teraso 5. Tanah
3. Semen 6. Lainnya
7. Berapa luas lantai rumah yang ditempati oleh rumah tangga
ini? ... m2
8. a. Sumber air minum utama?
01.Air kemasan 07. Sumur tak terlindung Bermerk ¨P.9 08. Mata air terlindung 02.Air isi ulang ¨P.9 09. Mata air tak terlindung 03.Leding meteran ¨P.8.c 10. Air sungai
04.Leding eceran ¨P.9 11. Air hujan P.8.c 05.Sumur bor/pompa 12. Lainnya
06.Sumur terlindung
b. [JIKA P.8.a = 05 s.d 09]
Jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja terdekat?
1. < 10 m 2. ≥ 10 m
3. Tidak tahu
c. Jika P.8.a = 03, 05 s.d 12 Penggunaan fasilitas air minum?
1. Sendiri 3. Umum
2. Bersama 4. Tidak ada
9. a. Cara memperoleh air minum? 1. Membeli 2. Tidak membeli
b. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh
air minum (pulang-pergi)? ... menit
10. a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar? 1. Sendiri 3. Umum
2. Bersama 4. Tidak ada ¨ P.10.c
b. Jenis kloset? 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
c. Tempat pembuangan akhir tinja?
1. Tangki/SPAL 5. Pantai/tanah lapang/ 2. Kolam/sawah kebun 3. Sungai/danau/laut 6. Lainnya 4. Lubang tanah
11. Apa jenis sumber penerangan utama?
1. Listrik PLN 4. Pelita/sentir/obor 2. Listrik non PLN 5. Lainnya
DITANYAKAN UNT UK SETIAP KEPALA KELUARGA
Keluarga No. 1 Keluarga No. 2 Keluarga No. 3
Nama kepala keluarga ... ... ... 12. a. Apakah ada anggota keluargaini yang mempunyai
tempat tinggal lain?
1. Ya 2. Tidak b. Apa status kepemilikan tempat tinggal tersebut?
1. Milik sendiri 5. Bebas sewa milik 2. Kontrak orang tua/sanak saudara
3. Sewa 6. Dinas
4. Bebas sewa 7. Lainnya milik orang lain
c. Di mana lokasi tempat tinggal tersebut? i.Provinsi/Negara*)
a. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan pekerjaan?
1. Ya 2. Tidak
b. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan pendidikan?
1. Ya 2. Tidak
c. Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan perumahan?
a. Dari mana asal bantuan rumah tersebut?
1. Pemerintah 3. Lembaga internasional
2. Swasta dalam negeri 4. Lainnya
b. Apakah rumah bantuan tersebut ditempati sampai saat ini? c. Apa saja alasan rumah bantuan tersebut tidak
ditempati? DITANYAKAN UNT UK RUMAH TANGGA YANG TINGGAL DI PENGUNGSIAN
15. Apakah bentuk fisik tempat tinggal pengungsian ini? 1. Rumah 3. Tenda/bedeng
2. Los/bangsal/barak
16. Bagaimana kondisi bangunan tempat tinggal ini? 1. Baik 3. Rusak sedang
2. Rusak ringan 4. Rusak berat
17. Apakah rumah tangga ini bersedia untuk dipindahkan kerumah di lokasi lain? 1. Ya 2. Tidak
18. Apakah alasannya?
... ... ... Apakah Anda tahu ada orang yang pernah tinggal di Timor Timurdan meninggalkan Timor Timur mengungsi pada tahun 1999-2003? Jika ada, siapa namanya?
V. CATAT AN
Tanyakan kepada responden tentang bukti dokumen pendukung keberadaannya di Timor Timur : Jika ada, tuliskan dokumen tersebut:
1. ... 2. ... 3. ... 4. ... 5. ... 6. ...
VI. KETERANGAN PETUGAS
Uraian Pencacah Pengawas
1. Nama ……… ………
2. Kode Petugas
3. Jabatan 2. Staf BPS Kab/Kota 1. Staf BPS Provinsi 3. KSK 4. Mitra 2. Staf BPS Kab/Kota 1. Staf BPS Provinsi 3. KSK 4. Mitra
4. Tanggal Tanggal Bulan Tanggal Bulan
