1
2
3
4 5 6
RAHASIA
1. Provinsi
2. Kabupaten
3. Kecamatan
4. Desa/Kelurahan
5. Nomor Urut Rumah Tangga
6. Nama Kepala Rumah Tangga
1. N A M A
2. KODE PETUGAS
3. TANGGAL
4. TANDA TANGAN
Rumah tangga pertanian yang menjadi responden minimal salah satu anggota rumah tangga berusaha pada salah satu subsektor pertanian.
Komoditas jenis usaha subsektor pertanian harus memenuhi syarat Batas Minimal Usaha (BMU).
RINCIAN
Penghasilan rata-rata per bulan rumah tangga yang bekerja di Sektor pertanian harus lebih dari 50 persen dari total penghasilan rumah tangga.
(diisi pengawas)
7. Jenis Komoditas Utama
Rumah tangga berdomisili di wilayah sampel minimal 1 tahun. Usaha di sektor pertanian tidak berbadan hukum.
PEMERIKSA
PENCACAH
I. PENGENALAN TEMPAT
II. KETERANGAN PENCACAHAN
Republik Indonesia
BADAN PUSAT STATISTIK
SURVEI PENYEMPURNAAN DIAGRAM TIMBANG NILAI TUKAR PETANI 2012
Konsumen Perdesaan
PERHATIAN
1
Rata-rata Persentase Penghasilan Rumah Tangga dari Usaha Sektor Pertanian Terhadap Total Penghasilan Rumah Tangga per Bulan
1. Jumlah Komoditas/Ternak/Unggas yang Diusahakan dan Dijual Selama Setahun yang lalu : ... 2. Jenis Komoditas/Ternak/Unggas yang Diusahakan dan Dijual Selama Setahun yang lalu:
Kode Blok III.A Kol (6) : Kode Blok III.A Kol (9) :
- Kepala rumah tangga - 1 - Tidak/belum pernah - 0 - Tanaman Pangan - 01
- Istri/suami - 2 sekolah - Tanaman Hortikultura - 02
- Anak - 3 - Tidak/belum tamat SD/ - 1 - Tanaman Perkebunan Rakyat - 04
- Menantu - 4 sederajat - Peternakan - 08
- Cucu - 5 - SD/sederajat - 2 - Perikanan - 16
- Orang tua/mertua - 6 - SMP/sederajat - 3 - Kehutanan - 32
- Famili lain - 7 - SMA/SMK/sederajat - 4
III.B. SUMBER PENGHASILAN UTAMA RUMAH TANGGA
5
III.C. JENIS KOMODITAS/TERNAK/UNGGAS YANG DIUSAHAKAN
Jenis Nama Anggota Rumah Tangga
Hubungan
Kolom (7) - (9) ditanyakan kepada ART yang berumur 10 tahun ke atas
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
A.1. Padi-padian,
Umbi-umbian dan
Hasil-hasilnya
1. Beras
……….
Kg
1101001
,
2. Beras Jagung
……….
Kg
1101002
,
3. Beras Ketan/Pulut
……….
Kg
1101003
,
4. Beras Luar Negeri
……….
Kg
1101004
,
5. Bihun
……….
Kg
1101005
,
6. Gaplek
……….
Kg
1101006
,
7. Jagung Ontongan Muda
……….
Kg
1101007
,
8. Jagung Ontongan Tua
……….
Kg
1101008
,
9. Jagung Pipilan/Pocelan
……….
Kg
1101009
,
10. Ketela Pohon
……….
Kg
1101010
,
11. Ketela Rambat
……….
Kg
1101011
,
12. Makaroni
……….
Kg
1101012
,
13. Mie Basah
……….
Kg
1101013
,
14. Mie Instan
……….
Bks = 85gr1101014
,
15. Mie Telor Kering
……….
Bungkus
1101016
,
16. Talas
……….
Kg
1101018
,
17. Tepung Beras
……….
Kg
1101019
,
18. Tepung Gaplek
……….
Kg
1101020
,
19. Tepung Sagu
……….
Kg
1101022
,
20. Tepung Tapioka/Kanji
……….
Kg
1101023
,
21. Tepung Terigu
……….
Kg
1101024
,
22. ………
……….
……….
...
,
23. ………
……….
……….
...
,
1. Ayam Hidup
……….
Ekor
1102001
,
2. Bakso
……….
Kg
1102003
,
3. Daging Ayam Buras
……….
Kg
1102008
,
4. Daging Ayam Ras
……….
Kg
1102009
,
5. Daging Babi
……….
Kg
1102010
,
6. Daging Dalam Kaleng
……….
Kg
1102012
,
7. Daging Domba
……….
Kg
1102013
,
8. Daging Kambing
……….
Kg
1102014
,
9. Daging Kerbau
……….
Kg
1102015
,
A. BAHAN MAKANAN
A.2. Daging dan
Hasil-Hasilnya
TEMBAKAU SELAMA SEMINGGU YANG LALU YANG BERASAL DARI PEMBELIAN
(5) (6)
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
10. Daging Sapi
……….
Kg
1102019
,
11. Dendeng
……….
Kg
1102020
,
12. Hati Ayam
……….
Kg
1102021
,
13. Itik Hidup
……….
Ekor
1102024
,
14. Paru
……….
Kg
1102029
,
15. Sosis Daging Sapi
……….
Kg
1102033
,
16. ………
……….
……….
...
,
17. ………
……….
……….
...
,
A.3. Ikan Laut
1. Baronang
……….
Kg
1103001
,
2. Bawal
……….
Kg
1103002
,
3. Cakalang
……….
Kg
1103004
,
4. Cumi-cumi
……….
Kg
1103005
,
5. Ekor Kuning
……….
Kg
1103006
,
6. Kakap Merah
……….
Kg
1103007
,
7. Katamba
……….
Kg
1103009
,
8. Kembung
……….
Kg
1103010
,
9. Kerang
……….
Kg
1103011
,
10. Layang
……….
Kg
1103015
,
11. Layur
……….
Kg
1103016
,
12. Selar
……….
Kg
1103018
,
13. Tembang
……….
Kg
1103021
,
14. Tenggiri
……….
Kg
1103022
,
15. Teri
……….
Kg
1103023
,
16. Tongkol
……….
Kg
1103024
,
17. Udang Laut
……….
Kg
1103026
,
18. ………
……….
……….
...
,
19. ………
……….
……….
...
,
1. Bandeng
……….
Kg
1104001
,
2. Baung
……….
Kg
1104002
,
3. Gabus
……….
Kg
1104003
,
4. Gurame
……….
Kg
1104004
,
5. Lele
……….
Kg
1104006
,
6. Mas
……….
Kg
1104007
,
7. Mujair
……….
Kg
1104008
,
8. Nila
……….
Kg
1104009
,
Nilai (Rupiah)
(6) (5)
Jenis Barang
A.4. Ikan Air
Tawar/Tambak
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
9. Patin
……….
Kg
1104011
,
10. Udang
……….
Kg
1104016
,
11. ………
……….
……….
...
,
12. ………
……….
……….
...
,
1. Ikan Asin Sepat
……….
Ons
1105002
,
2. Ikan Asin Tenggiri
……….
Ons
1105003
,
3. Ikan Asin Teri
……….
Ons
1105004
,
4. Ikan Bandeng Asap
……….
Ons
1105005
,
5. Ikan Dalam Kaleng
……….
Ons
1105010
,
6. Ikan Kembung Asap
……….
Ons
1105014
,
7. Ikan Pindang Bandeng
……….
Ons
1105015
,
8. Ikan Pindang Kembung
……….
Ons
1105016
,
9. Ikan Pindang Tongkol
……….
Ons
1105017
,
10. Ikan Tongkol Asap
……….
Ons
1105019
,
11. Udang Kering (Ebi)
……….
Ons
1105023
,
12. ………
……….
……….
...
,
13. ………
……….
……….
...
,
1. Keju
……….
Ons
1106003
,
2. Makanan Bayi
……….
Kotak=...gr1106004
,
3. Susu Bubuk Bayi
……….
400gr
1106006
,
4. Susu Bubuk Full Cream
……….
Kg
1106007
,
5. Susu Bubuk Instan
……….
Kg
1106008
,
6. Susu Cair Kemasan
……….
250 ml
1106009
,
7. Susu Kental Manis Coklat
……….
klg=397gr
1106011
,
8. Susu Kental Manis Putih
……….
klg=397gr
1106012
,
9. Susu Perah
……….
liter
1106014
,
10. Telur Ayam Ras
……….
Kg
1106016
,
11. Telur Itik/Bebek
……….
Butir
1106017
,
12. Telur Puyuh
……….
Butir
1106018
,
13. ………
……….
……….
...
,
14. ………
……….
……….
...
,
1. Bayam
……….
Kg
1107002
,
2. Buncis
……….
Kg
1107004
,
Banyaknya
Jenis Barang
A.7. Sayur-sayuran
Kualitas/Merk
Satuan
A.5. Ikan Diawetkan
A.6. Susu, Telur dan
Hasil-Hasilnya
(5) (6)
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
3. Cabai Hijau
……….
Ons
1107005
,
4. Daun Bawang
……….
Ons
1107006
,
5. Daun Singkong
……….
Kg
1107014
,
6. Jengkol
……….
Kg
1107019
,
7. Kacang Kapri
……….
Kg
1107020
,
8. Kacang Panjang
……….
Kg
1107021
,
9. Kangkung
……….
Kg
1107022
,
10. Kentang
……….
Kg
1107024
,
11. Ketimun
……….
Kg
1107025
,
12. Kubis
……….
Kg
1107026
,
13. Labu Air
……….
Kg
1107027
,
14. Labu Siam
……….
Kg
1107029
,
15. Lobak
……….
Kg
1107030
,
16. Nangka Muda
……….
Kg
1107032
,
17. Paprika
……….
Ons
1107034
,
18. Pare/Paria
……….
Kg
1107035
,
19. Pepaya Muda
……….
Kg
1107036
,
20. Petai
……….
Kg
1107037
,
21. Sawi Hijau
……….
Kg
1107039
,
22. Sayur Asem
……….
Bungkus
1107041
,
23. Sayur Lodeh
……….
Bungkus
1107042
,
24. Sayur Sop
……….
Bungkus
1107043
,
25. Tauge
……….
Kg
1107045
,
26. Terung
……….
Kg
1107046
,
27. Tomat Sayur
……….
Ons
1107047
,
28. Wortel
……….
Kg
1107048
,
29. ………
……….
……….
...
,
30. ………
……….
……….
...
,
1. Alpukat
……….
Kg
1108001
,
2. Anggur
……….
Kg
1108002
,
3. A p e l
……….
Kg
1108003
,
4. Belimbing
……….
Kg
1108004
,
5. Duku
……….
Kg
1108009
,
6. Durian
……….
Kg
1108010
,
7. Jambu
……….
Kg
1108011
,
8. J e r u k
……….
Kg
1108012
,
Jenis Barang
Kualitas/Merk
Satuan
Banyaknya
Nilai (Rupiah)
(5) (6)
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
9. Mangga
……….
Kg
1108017
,
10. Melon
……….
Kg
1108020
,
11. Nanas
……….
Kg
1108021
,
12. Pepaya
……….
Kg
1108024
,
13. Pisang
……….
Kg
1108026
,
14. Rambutan
……….
Kg
1108027
,
15. Salak
……….
Kg
1108028
,
16. S a w o
……….
Kg
1108029
,
17. Semangka
……….
Kg
1108030
,
18. Tomat Buah
……….
Kg
1108032
,
19. ………
……….
……….
...
,
20. ………
……….
……….
...
,
1. Kacang Hijau
……….
Kg
1109001
,
2. Kacang Kedele
……….
Kg
1109003
,
3. Kacang Merah/Joglo
……….
Kg
1109004
,
4. Kacang Mete
……….
Kg
1109005
,
5. Kacang Tanah dgn Kulit
……….
Kg
1109007
,
6. Oncom
……….
Ons
1109013
,
7. Tahu Mentah
……….
Kg
1109014
,
8. Taucho
……….
Ons
1109015
,
9. Tempe Kedele
……….
Kg
1109016
,
10. ………
……….
……….
...
,
11. ………
……….
……….
...
,
1. Asam
……….
Ons
1110001
,
2. Bawang Merah
……….
Ons
1110004
,
3. Bawang Putih
……….
Ons
1110005
,
4. Biji Pala
……….
Ons
1110006
,
5. Bumbu Jadi
……….
Ons
1110008
,
6. Cabai Merah
……….
Ons
1110009
,
7. Cabai Rawit
……….
Ons
1110011
,
8. Garam Bata
……….
Ons
1110015
,
9. Garam Hancur
……….
Ons
1110016
,
10. Gula Merah
……….
Ons
1110017
,
11. Jinten
……….
Ons
1110020
,
12. Kecap Asin
……….
140 ml
1110022
,
(5) (6)
A.9. Kacang-kacangan
A.10. Bumbu-bumbuan
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
13. Kecap Manis
……….
140 ml
1110023
,
14. Kemiri
……….
Ons
1110024
,
15. Ketumbar
……….
Ons
1110026
,
16. Kunyit
……….
Ons
1110028
,
17. Lada/Merica
……….
Ons
1110029
,
18. Lengkuas
……….
Kg
1110031
,
19. Penyedap Masakan
……….
Gram
1110033
,
20. Terasi Ikan
……….
Ons
1110040
,
21. Terasi Udang
……….
Ons
1110041
,
22. ………
……….
……….
...
,
23. ………
……….
……….
...
,
1. Kelapa Tua
……….
Butir
1111001
,
2. Margarine
……….
Ons
1111002
,
3. Mentega
……….
Ons
1111003
,
4. Minyak Goreng
……….
Liter
1111005
,
5. Minyak Jagung
……….
Liter
1111006
,
6. Minyak Kelapa
……….
Liter
1111007
,
7. ………
……….
……….
...
,
8. ………
……….
……….
...
,
1. Bahan Agar-agar
……….
Bungkus=7gr1112001
,
2. Emping Melinjo Mentah
……….
Ons
1112004
,
3. Kerupuk Ikan Mentah
……….
Ons
1112006
,
4. Kerupuk Mentah
……….
Ons
1112008
,
5. Kerupuk Udang Mentah
……….
Ons
1112009
,
6. ………
……….
……….
...
,
7. ………
……….
……….
...
,
1. Biskuit
……….
Kaleng
1201021
,
2. Bubur Kacang Hijau
……….
Porsi
1201025
,
3. Gado-Gado
……….
Porsi
1201041
,
4. Makanan Ringan Anak
……….
Ons
1201081
,
5. Mie Ayam
……….
Porsi
1201089
,
A.11. Lemak & Minyak
A.12. Bahan Makanan
Lainnya
B. MAKANAN JADI, MINUMAN, ROKOK, & TEMBAKAU
B.1. Makanan Jadi
(5) (6)
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
6. Mie Bakso
……….
Porsi
1201090
,
7. Roti Tawar
……….
Bungkus kecil1201121
,
8. ………
……….
……….
...
,
9. ………
……….
……….
...
,
1. Air Mineral Kemasan
……….
500 ml
1202002
,
2. Gula Pasir
……….
Ons
1202015
,
3. Ice Cream
……….
Cup=100ml1202017
,
4. Kopi Bubuk
……….
Ons
1202020
,
5. Kopi Instan
……….
Sachet
1202021
,
6. Minuman Kesehatan
……….
200 ml
1202028
,
7. Minuman Ringan
……….
220 ml
1202029
,
8. Sirup
……….
100 ml
1202036
,
9. Teh Hitam
……….
Ons
1202039
,
10. Teh Botol
……….
Botol
1202040
,
11. Teh Celup
……….
Kotak = 25sachet1202041
,
12. Teh Hijau
……….
Ons
1202042
,
13. ………
……….
……….
...
,
14. ………
……….
……….
...
,
1. Arak
……….
620 ml
1203002
,
2. Bir
……….
620 ml
1203003
,
3. Cengkeh
……….
Ons
1203008
,
4. Gambir
……….
Buah
1203011
,
5. Klobot
……….
Bungkus
1203015
,
6. Pinang Blm Dikupas
……….
Buah
1203017
,
7. Rokok Kretek
……….
Batang
1203018
8. Rokok Kretek Filter
……….
Batang
1203019
,
9. Rokok Putih
……….
Batang
1203020
,
10. Rokok Putih Filter
……….
Batang
1203021
,
11. Sirih
……….
20 Lembar
1203024
,
12. Tembakau
……….
Ons
1203026
,
13. Tembakau Shaq
……….
Ons
1203028
,
14. ………
……….
……….
...
,
15. ………
……….
……….
...
,
B.3. Tembakau &
Minuman Beralkohol
B.2. Bahan Minuman/
Minuman Tidak
Beralkohol
Jenis Barang
Kualitas/Merk
Satuan
Banyaknya
Nilai (Rupiah)
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
1. Asbes ………. Lembar 1301002
2. Bambu Tua ………. Batang 1301004
3. Batako ………. Biji 1301005
4. Batu Bata ………. Biji 1301006
5. Batu Kali ………. M3 1301007
6. Besi Slup (Full=12 m) ………. Batang 1301008
7. Bilik dari Bambu ………. Lembar 1301009
8. Cat Kayu ………. Kg 1301011
9. Cat Tembok ………. Kg 1301013
10. Genteng Biasa ………. Biji 1301019
11. Kaca Polos ………. M2 1301021
12. Kapur Tembok ………. Kg 1301022
13. Kayu Balok ………. Batang 1301024
14. Kayu Dolken ………. Batang 1301025
15. Keramik ………. M2 1301026
16. Kontrak Rumah ………. Tahun 1301030
17. Paku ………. Kg 1301034
18. Papan ………. Lembar 1301035
19. Pasir ………. M3 1301036
20. Sekop ………. Buah 1301042
21. Semen ………. Kg 1301043
22. Seng Gelombang ………. Lembar 1301044
23. Seng Plat ………. Meter 1301045
24. Sewa Rumah ………….. Bulan 1301046
25. Triplek ………….. Lembar 1301050
26. Upah Tukang Bkn Mandor ………….. Orang-Hari 1301056
27. ………. ………….. ……….. ...
28. ………. ………….. ……….. ...
1. Arang ………….. Kg 1302002
2. Biaya Air ………….. M3 1302005
3. Biaya Listrik ………….. Bulan 1302006
4. Bola Lampu ………….. Buah 1302007
5. Gas LPG ………….. Tabung 1302008
6. Kabel ………….. Meter 1302009
7. Kayu Bakar ………….. Pikul 1302012
8. Korek Api/Geretan ………….. Kotak Kecil 1302014
9. Lampu TL/Neon ………….. Buah 1302016
10. Lilin ………….. Buah 1302017
11. Minyak Tanah ………….. Liter 1302018
12. Senter ………….. Buah 1302019
13. Stop Kontak ………….. Buah 1302020
14. Vitting ………….. Buah 1302021
(5) (6)
A. PERUMAHAN, AIR, LISTRIK & BAHAN BAKAR
(7)
A.2. Bahan Bakar,
Penerangan & Air
DAN SETAHUN YANG LALU YANG BERASAL DARI PEMBELIAN
Nilai (Rp) Nilai ( Rp)
Setahun yang lalu
Jenis Barang / Jasa Kualitas/Merk Satuan Sebulan yang lalu
Banyaknya
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
15. ………. ………….. ……….. ...
16. ………. ………….. ……….. ...
1. Bakul Bambu ………….. Buah 1303002
2. Batere Besar ………….. Buah 1303004
3. Dandang ………….. Buah 1303007
4. Ember Plastik ………….. Buah 1303008
5. Gayung ………….. Buah 1303010
6. Gelas Minum Biasa ………….. Buah 1303011
7. Gorden ………….. Helai 1303013
8. Jarum ………….. Tempat 1303015
9. Kain Pel ………….. Helai 1303016
10. Kasur Kapuk ………….. Buah 1303018
11. Kipas Angin ………….. Buah 1303021
12. Kompor ………….. Buah 1303022
13. Kukusan dari Bambu ………….. Buah 1303023
14. Kursi ………….. Buah 1303024
15. Lemari Hias ………….. Buah 1303025
16. Lemari 2 Pintu ………….. Buah 1303026
17. Mangkok ………….. Buah 1303030
18. Meja Kursi Tamu ………….. Set 1303032
19. Meja Makan ………….. Buah 1303033
20. Panci Alumunium DN ………….. Buah 1303037
21. Payung ………….. Buah 1303038
22. Penggorengan Alumunium ………….. Buah 1303039
23. Piring Makan ………….. Buah 1303041
24. Pisau ………….. Buah 1303042
25. Rantang ………….. Buah 1303044
26. Sapu Ijuk ………….. Buah 1303045
27. Sapu Lidi ………….. Buah 1303046
28. Selimut Bergaris ………….. Helai 1303049
29. Sendok ………….. Buah 1303050
30. Sendok Sayur Plastik ………….. Buah 1303051
31. Sendok Sayur Stainless ………….. Buah 1303052
32. Setrika Kuningan ………….. Buah 1303055
33. Setrika Listrik ………….. Buah 1303056
34. Sprei ………….. Helai 1303060
35. Tas Belanja ………….. Buah 1303062
36. Teko/Ceret ………….. Buah 1303063
37. Tempat Tidur ………….. Buah 1303064
38. Tikar Mendong ………….. Helai 1303066
39. Tikar Pandan ………….. Helai 1303067
40. Tikar Plastik ………….. Helai 1303068
41. Toples ………….. Buah 1303069
42. Ulekan dan Cobek Batu ………….. Sepasang 1303070
A.3. Perlengkapan Rumah
Tangga
(5) (6) (7)
Jenis Barang / Jasa Kualitas/Merk Satuan Sebulan yang lalu Setahun yang lalu
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
43. ………. ………….. ……….. ...
44. ………. ………….. ……….. ...
1. Abu Gosok ………….. Kg 1304001
2. Obat Nyamuk Bakar ………….. Pak 1304006
3. Obat Nyamuk Lotion ………….. Sachet 1304007
4. Pembersih Lantai ………….. 100 ml 1304010
5. Pemutih ………….. 100 ml 1304011
6. Pewangi ………….. 100 ml 1304013
7. Sabun Cream/Colek ………….. 200 gr 1304016
8. Sabun Cuci Batangan ………….. Batang 1304017
9. Sabun Cuci Cair ………….. 100 ml 1304018
10. Sabun Detergen Bubuk ………….. Kg 1304019
11. Upah Pembantu RT ………….. Orang-Bulan 1304022
12. ………. ………….. ……….. ...
13. ………. ………….. ……….. ...
1. Bahan Celana Katun ………….. Meter 1401002
2. Bahan Celana Sersin ………….. Meter 1401003
3. Bahan Kemeja Katun ………….. Meter 1401005
4. Bahan Kemeja Sersin ………….. Meter 1401006
5. Bahan Teteron Polos ………….. Meter 1401007
6. Baju Kaos/T-Shirt ………….. Helai 1401008
7. Baju Koko ………….. Helai 1401009
8. Celana Dalam ………….. Helai 1401011
9. Celana Kolor ………….. Helai 1401012
10. Celana Panjang Sersin ………….. Helai 1401015
11. Kaos Kaki ………….. Pasang 1401017
12. Kaos Kutang/Singlet ………….. Helai 1401018
13. Kaos Oblong/Polos ………….. Helai 1401019
14. Kemeja Panjang Sersin ………….. Helai 1401022
15. Peci/Kopiah ………….. Buah 1401026
16. Sandal Kulit ………….. Pasang 1401028
17. Sandal Plastik ………….. Pasang 1401029
18. Sarung Batik ………….. Helai 1401030
19. Sarung Katun ………….. Helai 1401031
20. Sarung Sersin ………….. Helai 1401032
21. Sepatu Kulit ………….. Pasang 1401033
22. ………. ………….. ……….. ...
23. ………. ………….. ……….. ...
1. BH Katun ………….. Helai 1402013
(5) (6) (7)
Jenis Barang / Jasa Kualitas/Merk Satuan Sebulan yang lalu Setahun yang lalu
Banyaknya Nilai (Rp) Nilai ( Rp)
A.4. Penyelenggaraan
Rumah Tangga
B. SANDANG
B.1. Sandang Pria
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
2. Blus ………….. Helai 1402014
3. Celana Dalam ………….. Helai 1402015
4. Daster ………….. Helai 1402019
5. Gaun ………….. Helai 1402020
6. Kain Batik/Panjang ………….. Helai 1402021
7. Kebaya Brukat DN ………….. Helai 1402023
8. Kebaya Teteron ………….. Helai 1402024
9. Pembalut Wanita ………….. Kemasan 1402027
10. Rok Dalam ………….. Helai 1402028
11. Rok Luar ………….. Helai 1402029
12. Sandal Jepit ………….. Pasang 1402030
13. Sandal Plastik Wanita ………….. Pasang 1402032
14. Sepatu ………….. Pasang 1402033
15. ………. ………….. ……….. ...
16. ………. ………….. ……….. ...
1. Baju Kaos ………….. Helai 1403004
2. Celana Dalam ………….. Helai 1403008
3. Celana Jeans ………….. Helai 1403009
4. Celana Pendek ………….. Helai 1403012
5. Kaos Kaki ………….. Pasang 1403017
6. Kemeja Pendek ………….. Helai 1403019
7. Rok Terusan ………….. Helai 1403026
8. Sandal Kulit ………….. Pasang 1403027
9. Sandal Plastik ………….. Pasang 1403028
10. Sepatu Kulit Sintesis ………….. Pasang 1403032
11. ………. ………….. ……….. ...
12. ………. ………….. ……….. ...
1. Arloji/Jam Tangan ………….. Buah 1404001
2. Benang Jahit ………….. Gulung 1404003
3. Emas Perhiasan ………….. Gram 1404006
4. Handuk Besar ………….. Helai 1404007
5. Handuk Kecil ………….. Helai 1404008
6. Ikat Pinggang ………….. Buah 1404009
7. Ongkos Jahit Pakaian ………….. Helai 1404015
8. Semir Sepatu ………….. Kaleng 1404021
9. ………. ………….. ……….. ...
10. ………. ………….. ……….. ...
1. Biaya Dokter ………….. Orang-Kali 1501001
2. Biaya Dokter Gigi ………….. Orang-Kali 1501002
B.4. Barang Pribadi&
Sandang Lain
Jenis Barang / Jasa Kualitas/Merk Satuan Sebulan yang lalu Setahun yang lalu
Banyaknya Nilai (Rp) Nilai ( Rp)
B.3. Sandang Anak-Anak
C. KESEHATAN
C.1. Jasa Kesehatan
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
3. Biaya Rumah Kamar Sakit ………….. Orang-Kali 1501003
4. Biaya Melahirkan ………….. Orang-Kali 1501004
5. Bidan ………….. Orang-Kali 1501006
6. Mantri Kesehatan ………….. Orang-Kali 1501009
7. Pengobatan Alternatif ………….. Orang-Hari 1501010
8. Puskesmas ………….. Orang-Kali 1501011
9. ………. ………….. ……….. ...
10. ………. ………….. ……….. ...
1. Minyak Angin ………….. Botol 1502016
2. Minyak Kayu Putih ………….. Botol 1502018
3. Obat Batuk ………….. Sachet 1502019
4. Obat dengan Resep ………….. Resep 1502021
5. Obat Flu ………….. Streep 1502022
6. Obat Gosok/Balsem ………….. Tube 1502023
7. Obat Penurun Panas ………….. Streep 1502025
8. Obat Sakit Kepala ………….. Streep 1502026
9. Obat Sakir Maag ………….. Streep 1502027
10. Obat Sakit Perut ………….. Streep 1502028
11. ………. ………….. ……….. ...
12. ………. ………….. ……….. ...
1. Bedak ………….. Bks plastik 1503002
2. Biaya Gunting Rambut ………….. Orang-Kali 1503003
3. Handbody Lotion ………….. 100 ml 1503012
4. Lipstik ………….. Buah 1503015
5. Minyak Rambut ………….. Botol 1503019
6. Parfum ………….. Botol 1503020
7. Pasta Gigi ………….. Tube= 65gr 1503021
8. Sabun Mandi ………….. 90 gram 1503027
9. Salon Kecantikan ………….. Orang-Kali 1503030
10. Shampo ………….. 100 ml 1503032
11. Sikat Gigi ………….. Buah 1503033
12. ………. ………….. 100 ml ...
13. ………. ………….. ……….. ...
1. Daftar Ulang ………….. Orang 1601002
2. Pesantren ………….. Orang-Bulan 1601010
3. Uang Bayaran Sekolah TK ………….. Orang-Bulan 1601012 4. Uang Bayaran Sekolah SD ………….. Orang-Bulan 1601013 5. Uang Bayaran Sekolah SMP ………….. Orang-Bulan 1601014 6. Uang Bayaran Sekolah SMA ………….. Orang-Bulan 1601015
Setahun yang lalu
Banyaknya Nilai (Rp) Nilai ( Rp)
(5) (6) (7)
C.2. Obat-Obatan
C.3. Perawatan Jasmani
& Kosmetik
Jenis Barang / Jasa Kualitas/Merk Satuan Sebulan yang lalu
D. PENDIDIKAN, REKREASI, & OLAHRAGA
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
7. Uang Kuliah ………….. Orang-Semester 1601016
8. Uang Kursus ………….. Orang-Bulan 1601017
9. ………. ………….. ……….. ...
10. ………. ………….. ……….. ...
1. Buku Bacaan SD ………….. Buah 1602001
2. Buku Bacaan SMP ………….. Buah 1602002
3. Buku Bacaan SMA ………….. Buah 1602003
4. Buku Tulis Bergaris ………….. Buah 1602006
5. Jasa Fotocopy ………….. Lembar 1602007
6. Penggaris Plastik ………….. Buah 1602015
7. Penghapus Pensil ………….. Buah 1602016
8. Pensil Hitam ………….. Buah 1602017
9. Pulpen/Ballpoint ………….. Buah 1602021
10. Seragam Sekolah ………….. Stel 1602022
11. Tas Sekolah ………….. Buah 1602025
12. Tinta Hitam ………….. Botol 1602026
13. ………. ………….. ……….. ...
14. ………. ………….. ……….. ...
1. CD ………….. Buah 1603005
2. CD/VCD/DVD Player ………….. Unit 1603006
3. Cuci Cetak Film ………….. Lembar 1603007
4. DVD ………….. Buah 1603008
5. Film ………….. Roll 1603009
6. Majalah ………….. Buah 1603015
7. Pita Kaset ………….. Buah 1603017
8. Radio ………….. Unit 1603019
9. Radio Tape ………….. Unit 1603020
10. Surat Kabar ………….. Buah 1603024
11. Televisi ………….. Unit 1603026
12. Tiket Masuk Tempat Wisata ………….. Orang 1603027
13. VCD ………….. Buah 1603028
14. ………. ………….. ……….. ...
15. ………. ………….. ……….. ...
1. Bola Badminton ………….. Buah 1604002
2. Kaos Olahraga ………….. Helai 1604003
3. Sepatu Olahraga ………….. Pasang 1604005
4. Training Pack ………….. Set 1604009
5. ………. ………….. ……….. ...
6. ………. ………….. ……….. ...
7. ………. ………….. ……….. ...
Jenis Barang / Jasa Kualitas/Merk Satuan Sebulan yang lalu Setahun yang lalu
Banyaknya Nilai (Rp) Nilai ( Rp)
(5) (6) (7)
D.2. Perlengkapan/
Peralatan Pendidikan
D.4. Olahraga
Kode
(diisi Pengawas)
(1) (2) (3) (4)
1. Ongkos Angkutan Dlm Kota ………….. Orang-Kali 1701001 2. Ongkos Angkutan Antar Kota ………….. Orang-Kali 1701002
3. Ongkos Ojek Motor ………….. Orang-Kali 1701003
4. Ongkos Ojek Sepeda ………….. Orang-Kali 1701004
5. Ongkos Becak ………….. Orang-Kali 1701005
6. Ongkos Delman ………….. Orang-Kali 1701006
7. Ongkos ASDP ………….. Orang-Kali 1701007
8. Bensin ………….. Liter 1701008
9. Solar ………….. Liter 1701009
10. Oli/Pelumas ………….. Liter 1701010
11. Sepeda Motor ………….. Unit 1701011
12. Sepeda ………….. Unit 1701012
13. ………. ………….. ……….. ...
14. ………. ………….. ……….. ...
1. Biaya Pengiriman ………….. Kg 1702003
2. Biaya Pulsa Ponsel Prabayar ………….. Paket 1702005
3. Biaya Telepon ………….. Bulan 1702006
4. Handphone ………….. Buah 1702009
5. ………. ………….. ……….. ...
6. ………. ………….. ……….. ...
1. Ban Dalam Sepeda ………….. Buah 1703001
2. Ban Luar Sepeda ………….. Buah 1703002
3. Ban Dalam Motor ………….. Buah 1703003
4. Ban Luar Motor ………….. Buah 1703004
5. Ban Dalam Mobil ………….. Buah 1703005
6. Ban Luar Mobil ………….. Buah 1703006
7. Ongkos Service Sepeda ………….. Kali 1703007
8. Ongkos Service Motor ………….. Kali 1703008
9. Busi ………….. Buah 1703014
10. Kanvas Rem ………….. Buah 1703021
11. Rantai Motor ………….. Buah 1703031
12. ………. ………….. ……….. ...
13. ………. ………….. ……….. ...
1. PBB ……… Tahun 1801001
2. Pajak Mobil ……… Unit/Tahun 1801002
3. Pajak Motor ………….. Unit/Tahun 1801003
4. ………. ………….. ……….. ...
5. ………. ………….. ……….. ...
(6) (7)
Jenis Barang / Jasa Kualitas/Merk Satuan Sebulan yang lalu Setahun yang lalu
Banyaknya Nilai (Rp) Nilai ( Rp)
F. Pengeluaran Lainnya
E. TRANSPORTASI DAN KOMUNIKASI
E.1. Transportasi
E.3. Sarana& Penunjang
Transportasi
E.2. Komunikasi
1. Makanan, Minuman, Rokok, dan Tembakau
A
Bahan Makanan
A.2. Daging dan Hasil-hasilnya (dari Blok IV.A.2 kolom (6))
A.3. Ikan Laut (dari Blok IV.A.3 kolom (6))
A.4. Ikan Air Tawar/Tambak (dari Blok IV.A.4 kolom (6))
A.5. Ikan Diawetkan (dari Blok IV.A.5 kolom (6))
A.6. Telur, Susu, dan Hasil-hasilnya (dari Blok IV.A.6 kolom (6))
A.7. Sayur-sayuran (dari Blok IV.A.7 kolom (6))
A.8. Buah-buahan (dari Blok IV.A.8 kolom (6))
A.9. Kacang-kacangan (dari Blok IV.A.9 kolom (6))
A.10. Bumbu-bumbuan (dari Blok IV.A.10 kolom (6))
A.11. Lemak dan Minyak (dari Blok IV.A.11 kolom (6))
A.12. Bahan Makanan Lainnya (dari Blok IV.A.12 kolom (6))
B.1. Makanan Jadi (dari Blok IV.B.1 kolom (6))
B.2. Bahan Minuman Tidak Beralkohol (dari Blok IV.B.2 kolom (6))
B.3. Tembakau & Minuman Beralkohol (dari Blok IV.B.3 kolom (6))
2. Bukan Makanan
A
Perumahan, Air, Listrik dan Bahan Bakar
A.1. Biaya Tempat Tinggal (dari Blok V.A.1 kolom (6) & (7))
A.2. Bahan Bakar, Penerangan, dan Air (dari Blok V.A.2 kolom (6) & (7))
A.3. Perlengkapan Rumah Tangga (dari Blok V.A.3 kolom (6) & (7))
A.4. Penyelenggaraan Rumah Tangga (dari Blok V.A.4 kolom (6) & (7))
B
Sandang
B.1. Sandang Pria (dari Blok V.B.1 kolom (6) & (7))
B.2. Sandang Wanita (dari Blok V.B.2 kolom (6) & (7))
B.3. Sandang Anak-anak (dari Blok V.B.3 kolom (6) & (7))
B.4. Barang Pribadi & Sandang Lain (dari Blok V.B.4 kolom (6) & (7))
(3)
Makanan Jadi, Minuman, Rokok & Tembakau
B
Rincian
Jumlah 1 (A+B)
(1)Dalam rupiah
Seminggu yang lalu
Setahun yang lalu
(2) (3)
Rincian
Dalam rupiah
Sebulan yang lalu
Setahun yang lalu
(1) (2)
C
Kesehatan
C.1. Jasa Kesehatan (dari Blok V.C.1 kolom (6) & (7))
C.2. Obat-obatan tanpa resep (dari Blok V.C.2 kolom (6) & (7))
C.3. Perawatan Jasmani & Kosmetik (dari Blok V.C.3 kolom (6) & (7))
D
Pendidikan, Rekreasi, & Olahraga
D.1. Pendidikan (dari Blok V.D.1 kolom (6) & (7))
D.2. Perlengkapan/Peralatan Pendidikan (dari Blok V.D.2 kolom (6) & (7))
D.3. Rekreasi/Hiburan (dari Blok V.D.3 kolom (6) & (7))
D.4. Olahraga (dari Blok V.D.4 kolom (6) & (7))
E
Transportasi & Komunikasi
E.1. Transportasi (dari Blok V.E.1 kolom (6) & (7))
E.2. Komunikasi & Pengiriman (dari Blok V.E.2 kolom (6) & (7))
E.3. Sarana & Penunjang Tranportasi (dari Blok V.E.3 kolom (6) & (7))
7. KaF
Pengeluaran Lain
(dari Blok V.F kolom (6) & (7))
9. Ke
Jumlah 2 (A+B+C+D+E+F)
(1) (2) (3)
