BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Tinjauan Medis
A. Kehamilan
1. Definisi
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Prawirohardjo, 2009; h.89).
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan di definisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan
ovum dan di lanjutkan dengan nidasi atau implantasi (Prawirohardjo, 2014).
Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10 bulan (lunar months). Kehamilan dibagi atas triwulan (trimester): I antara minggu 0 – 12, II antara minggu 12 – 28, dan III antara minggu 28 – 40 (Mochtar, 2012; h.35).
Dari dua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa kehamilan yaitu dimulai dari pembuahan atau penyatuan sel telur (ovum) dan sperma sampai lahirnya janin yang berlangsung dalam waktu 280 hari atau 40 minggu.
2. Proses kehamilan
a. Ovulasi
20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah ovum yang dapat mengikuti proses pematangan dan terjadi ovulasi. Proses pertumbuhan ovum (oogenesis) asalnya epitel germinal → oogonium → folikel primer → proses pematangan pertama. Pengaruh FSH, folikel primer
mengalami perubahan menjadi folikel de Graaf yang menuju ke permukaan ovarium disertai pembentukan cairan folikel
menyebabkan penipisan, dan selama itu ovarium mengeluarkan hormon esterogen yang dapat mempengaruhi gerak dari tuba ke
ovarium. Pengaruh LH yang semakin besar dan fluktuasi yang mendadak, terjadi proses pelepasan ovum yang disebut ovulasi
(Manuaba, 2010; h.75). b. Spermatozoa
Pada setiap hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3 cc sperma yang mengandung 40 sampai 60 juta spermatozoa setiap cc. Bentuknya seperti cebong yaitu memilki kepala, leher dan ekor. Sebagian besar spermatozoa mengalami kematian dan hanya beberapa ratus yang dapat mencapai tuba fallopi yang dapat hidup selama tiga hari (Manuaba, 2010; h.75).
c. Konsepsi
d. Nidasi atau Implantasi
Setelah pertemua kedua inti ovum dan spermatozoa, terbentuk zigot yang dalam beberapa jam mampu membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya. Hasil konsepsi terus berjalan menuju uterus. Pembelahan berjalan terus dan di dalam morula
terbentuk ruangan yang mengandung cairan disebut blastula. Perkembangan dan pertumbuhan berlangsung, blastula dengan vili korealisnya yang dilapisi sel trofoblas telah siap untuk mengadakan
Nidasi (Manuaba, 2010; h.80-82). e. Pembentukan plasenta
Nidasi atau Implantasi terjadi pada bagian fundus uteri di dinding depan atau belakang. Mendorong sel blastula mengadakan
diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan eksoselom
membentuk “entoderm” dan yolk sac (kantong kuning telur) sedangkan sel lain membentuk “ektoderm” dan ruangan amnion. Awalnya yolk sac berfungsi sebagai pembentuk darah bersama dengan hati, limpa, dan sumsum tulang belakang. Pada minggu kedua dan ketiga terbentuk bakal jantung dengan pembulu darahnya yang menuju body stalk (bakal tali pusat). Vili korealis
3. Tanda – Tanda Kehamilan
Tanda kemungkinan kehamilan :
a. Amenorea (terlambat haid). Konsepsi dan Nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan rumus
Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan.
b. Mual dan muntah (emesis). Pengaruh esterogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut morning sickness.
Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang.
c. Ngidam. Yaitu menginginkan makanan tertentu.
d. Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbukan sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu.
e. Payudara tegang. Pengaruh esterogen-progesteron dan
somatomamotrofin menimbulkan deposit lemak, air dan garam pada payudara.
f. Sering miksi. Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh.
g. Konstipasi. Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik
usus.
i. Epulis atau hipertrofi gusi.
j. Varises. Pengaruh esterogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah.
Tanda tidak pasti hamil :
a. Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil.
b. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks, piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballotement.
c. Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif Tanda pasti hamil :
a. Gerakan janin dalam Rahim.
b. Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian – bagian janin. c. Adanya denyut jantung janin (Manuaba, 2010; h.107-109).
4. Perubahan Fisiologis Kehamilan
a. Saluran reproduksi a) Uterus
Tabel 2.1 Ukuran tinggi fundus uteri menurut spiegelberg.
Umur kehamilan (minggu) Ukuran (cm)
22 -28 24 – 25
Sumber : Mochtar, 2012; h.41
Dengan mengetahui tinggi fundus uteri dapat menentukan taksiran berat badan janin dengan menggunakan rumus Johnson – Tausak: BB = (mD-12) x 155. Keterangan: mD adalah tinggi fundus uteri, BB adalah berat badan janin (Mochtar, 2012; h.41).
Tabel 2.2 Hubungan tua kehamilan, besar uterus dan tinggi
fundus uteri.
Akhir bulan Besar uterus Tinggi fundus uteri 1 Lebih besar dari biasa Belum teraba (palpasi)
2 Telur bebek Di belakang simfisis
3 Telur angsa 1 – 2 jari di atas simfisis
4 Kepala bayi
Pertengahan simfisis – pusat
5 Kepala dewasa 2 – 3 jari di bawah pusat 6 Kepala dewasa Kira – kira setinggi pusat 7 Kepala dewasa 2 – 3 jari di atas pusat
Sumber : Mochtar, 2012; h.42.
b) Serviks
Satu bulan setelah konsepsi, serviks sudah mulai mengalami perlunakan dan sianosis mencolok. Terjadi karena peningaktan
vaskularitas dan edema serviks keseluruhan, disertai oleh
c) Ovarium
Selama kehamilan, ovulasi berhenti dan pematangan folikel – folikel baru ditunda. Biasanya hanya satu korpus luteum yang ditemukan pada wanita hamil (Williams, 2012; h.114).
d) Tuba uterina
Otot – otot tuba uterina hanya sedikit mengalami hipertrofi
selama kehamilan. Namun, epitel vulva tuba menjadi agak mendatar (Williams, 2012; h.115).
e) Vagina dan Perineum
Terjadi peningkatan vaskularitas dan hiperemia di kulit dan otot perineum dan vulva, disertai perlunakan jaringan ikat dibawahnya, menyebabkan warna vagina menjadi keunguan (tanda Chadwick). Ketebalan vulva, melonggarnya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos sehingga terbentuk gambaran berpaku - paku halus. Sekresi vagina meningkat berupa cairan putih agak kental. pH berkisar 3,5 sampai 6. Disebabkan oleh peningkatan produksi asam laktat dari glikogen di epirel vagina oleh kerja lactobacillus acidophilus (Williams, 2012; h.116). b. Kulit
menahan tegangan yang mengenainya akibat dari itu otot rektus
terpisah di garis tengah, menciptakan suatu diastasis rekti dengan derajat bervariasi. Hiperpigmentasi, garis tengah pada abdomen
linea alba atau linea nigra (hitam kecoklatan). Muncul bercak – bercak kecoklatan dengan berbagai ukuran di wajah dan leher atau
cloasma gravidarum. Pigmentasi di aerola dan kulit genital juga dapat bertambah. Perubahan – perubahan ini akan menghilang atau berkurang setelah persalinan (Williams, 2012; h.116).
c. Payudara
Pada minggu – minggu awal kehamilan sering merasakan nyeri payudara. Setelah bulan kedua membesar dan memperlihatkan vena – vena halus di bawah kulit. Puting menjadi jauh lebih besar, bewarna lebih gelap dan lebih tegak. Beberapa bulan pertama pemijatan puting akan mengeluarkan cairan kuning kental kolostrum. Pada aerola lebih lebar dan lebih gelap, tersebar sejumlah tonjolan kecil kelenjar montgomery. Ukuran payudara yang berubah membesar tidak berkaitan dengan volume air susu yang dihasilkan (Williams, 2012; h.116).
d. Perubahan Metabolik
1) Penambahan berat badan
Disebabkan oleh uterus dan isinya, payudara dan peningkatan volume darah serta cairan ekstrasel ekstravaskular. Hytten (1991) melaporkan bahwa penambahan berat badan selama kehamilan adalah sekitar 12,5 kg (Williams, 2012; h.117).
4) Metabolisme karbohidrat 5) Metabolisme lemak
6) Metabolisme elektrolit dan mineral (Williams, 2012; h.119). e. Perubahan Hematologis
Setelah 32 sampai 34 minggu kehamilan, hipervolemia yang telah lama diketahui besarnya adalah 40 sampai 45% di atas volume darah tak hamil. Mulai meningkat pada trimester pertama minggu ke 12 (Williams, 2012; h.119).
f. Sistem kardiovaskular
Perubahan pada fungsi jantung mulai tampak selama 8 minggu pertama kehamilan. Berkurangnya resistensi vaskular sistemik dan meningkatnya kecepatan jantung. Dalam posisi terlentang, tekanan vena femoralis terus meningkat, dari sekitar 8 mmHg menjadi 24 mmHg menjelang aterm membuktikan mengalami hambatan kecuali pada posisi berbaring lateral (Williams, 2012; h.123).
g. Saluran pernapasan
Diafragma terangkat sekitar 4 cm selama kehamilan. Pergerakkannya pun lebih besar dibandingkan tak hamil. Jumlah oksigen yang diperlukan meningkat (Williams, 2012; h.127).
h. Sistem kemih
i. Saluran pencernaan
Lambung dan usus tergeser oleh uterus yang terus membesar. Pada wanita hamil tekanan intraesofagus berkurang dan tekanan intralambung meningkat. Peristaltik esofagus menurun (Ulmsten dan Sundstrom, 1978).
Gusi mengalami hiperemia dan melunak selama kehamilan dan dapat berdarah setelah trauma ringan. Haemoroid terjadi disebabkan konstipasi dan peningkatan tekanan di vena – vena dibawah uterus yang membesar (Williams, 2012; h.131).
5. Perubahan Psikologis Kehamilan
Semua emosi yang dirasakan oleh wanita hamil cukup labil. Ia dapat memiliki reaksi yang ekstrem dan suasana hatinya kerap berubah dengan cepat. Reaksi emosional dan persepsi mengenai kehidupan juga dapat mengalami perubahan. Menjadi sangat sensitif dan cenderung bereaksi berlebihan. Merasa sangat takut akan kematian baik pada dirinya sendiri dan pada bayinya. Tidak dapat mengendalikan dirinya sendiri dan cenderung menuntut (Varney, 2007; h.501).
Trimester pertama adalah periode penyesuaian atau penerimaan terhadap kenyataan. 80% mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi dan kesedihan. Waktu dimana terjadi penurunan libido tapi tidak menentukan bahwa wanita hamil tirmester pertama tidak ada hasrat hubungan seksual (Varney, 2007., h.501).
lainnya, sudah dapat menerima kehamilan, mempersiapkan peran baru. Mengalami kemajuan untuk berhubungan seksual. Hilang rasa menuntut kasih sayang namun mencari kasih sayang dari orang terdekatnya (Varney, 2007; h.502).
Trimester ketiga disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Wanita mulai menyadari bayi sebagai makhluk terpisah sehingga ia tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Fokusnya hanya tentang kelahiran dan bayinya dengan rasa waspada. Merasakan ketidaknyamanan fisik (Varney, 2007; h.503).
6. Ketidaknyamanan Selama Kehamilan
a. Nausea
Nausea, dengan atau tanpa di sertai muntah-muntah, ditafsirkan sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari (Varney, 2007; h.536-537).
b. Ptialisme (Salivasi Berlebihan)
Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan (Varney, 2007; h.537).
c. Keletihan
awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas. Untungnya, keletihan merupakan ketidaknyamanan yang terbatas dan biasanya hilang pada akhir trimester pertama (Varney, 2007; h.537).
d. Nyeri punggung bagian atas (Nonpatologis)
Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat. Pembesaran ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak disokong adekuat (Varney, 2007; h.538).
Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara. Dengan mengurangi mobilitas payudara, bra penyokong yang berukuran tepat juga mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara (Varney, 2007; h.538).
e. Leukorea
Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama. Upaya untuk mengatasi leukorea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dengan sering (Varney, 2007; h.538).
f. Peningkatan Frekuensi Berkemih
Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada
menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami oleh wanita
primigravida setelah lightening terjadi. Efek lightening adalah bagian presentasi akan menurun masuk kedalam panggul dan menimbulkan tekanan langsunng pada kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa perlu berkemih (Varney, 2007; h.538).
g. Nyeri Ulu Hati
Nyeri ulu hati, ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang akhir trimester kedua dan bertahan hingga trimester ketiga adalah kata lain untuk regurgitasi atau refluks isi lambung yang asam menuju esophagus bagian bawah akibat peristaltis balikan. Isi lambung bersifat asam karena sifat asam hidroklorida ini menyebabkan materi tersebut membakar tenggorok dan teraba tidak enak (Varney, 2007; h.538).
h. Flatulen
Peningkatan flatulen diduga akibat penurunan mortilitas gastrointestinal. Hal ini kemungkinan merupakan akibat efek peningkatan progesteron yang merelaksasi otot halus dan akibat pergeseran serta tekanan pada usus halus karena pembesaran
uterus (Varney, 2007; h.539). i. Konstipasi
diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesterone (Varney, 2007; h.539).
j. Hemoroid
Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu, semua penyebab konstipasi berpotensi menyebabkan hemoroid. progesterone juga menyebabkan hemoroid. Progesteron juga menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar (Varney, 2007; h.539).
k. Kram Tungkai
Dasar fisiologis untuk kram kaki belum diketahui dengan pasti. Selama beberapa tahun, kram kaki diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium atau asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor dalam tubuh. Salah satu dugaaan lainnya adalah bahwa uterus yang membesar memberi tekanan baik pada pembuluh darah panggul, sehingga mengganggu sirkulasi, atau pada saraf sementara saraf ini melewati foramen obturator dalam perjalanan menuju ekstremitas bagian bawah (Varney, 2007; h.540).
l. Edema Dependen
Edema dependen pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkaatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh tekanan uterus
duduk atau berdiri dan pada vena kava inferior saat ia berada dalam posisi telentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk masalah (Varney, 2007; h.540).
m. Varises
Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian yang ketat menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut (Varney, 2007; h.540).
n. Dispareunia
Perubahan fisiologis menjadi penyebab, seperti kongesti vagina/panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian presentasi. Masalah-masalah fisik kemungkinan disebabkan abdomen yang membesar atau dijumpai pada tahap akhir kehamilan saat bagian presentasi mengalami penurunan ke dalam pelvis sejati (Varney, 2007; h.540-541).
o. Nokturia
lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Bila wanita berbaring dalam posisi ini pada saat tidur dimalam hari, akibatnya adalah pola diurnal kebalikan sehingga terjadi peningkatan keluaran urine pada saat ini (Varney, 2007; h.541). p. Insomnia
Insomnia, baik pada wanita yang mengandung maupun tidak, dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan hari. Wanita hamil, bagaimanapun, memiliki tambahan alasan fisik sebagai penyebab insomnia. Hal ini meliputi ketidaknyamanan akibat uterus yang membesar, ketidaknyamanan lain selama kehamilan, dan pergerakan janin., terutama jika janin tersebut aktif (Varney, 2007; h.541).
q. Nyeri pada Ligamentum Teres Uteri
Ligamentum terdiri atas sejumlah besar otot polos yang merupakan lanjutan otot polos uterus. Jaringan otot ini memudahkan ligamentum latum untuk hipertrofi selama kehamilan berlangsung dan, yang terpenting, meregang seiring pembesaran
uterus. Ligamentum teres uteri secara anatomis memiliki kemampuan memanjang saat terus meninggi dan masuk ke dalam
abdomen. Nyeri pada ligamentum teres uteri diduga terjadi akibat peregangan dan kemungkinan akibat penekanan berat uterus yang meningkat pesat pada ligament (Varney, 2007; h.541-542).
r. Nyeri Punggung Bawah
karena nyeri ini merupakan akibat pergeseran pusat gravitasi wanita tersebut dan postur tubuhnya. Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh berat uterus yang membesar (Varney, 2007; h.542).
s. Hiperventilasi dan Sesak Nafas
Peningkatan jumlah progesteron selama kehamilan di duga memengaruhi langsung pusat pernapasan untuk menurunkan kadar karbondioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Peningkatan kadar oksigen menguntungkan janin. Hiperventilasi
akan menurunkan kadar karbondioksida (Varney, 2007; h.543). Sesak nafas merupakan ketidaknyamanan terbesar yang dialami pada trimester ketiga. Selama periode ini, uterus telah mengalami pembesaran hingga terjadi penekanan diafragma. Selain itu, diafragma akan mengalami elevasi kurang lebih 4 cm selama kehamilan (Varney, 2007; h.543).
t. Kesemutan dan Baal pada Jari
u. Sindrom Hipotensi Telentang
Sindrom hipotensi telentang menyebabkan wanita merasa seperti ingin pingsan dan ia menjadi tidak sadarkan diri bila masalah tidak segera ditangani. Sindrom hipotensi telentang terjadi saat wanita berbaring pada posisi telentang (seperti saat sedang tidur atau berada diatas meja pemeriksaan) karena berat total uterus yang membesar berikut isinya menekan vena kava inferior dan pembuluh darah lainnya pada sistem vena. Aliran vena balik dari bagian bawah tubuh dihambat, yang akhirnya mengakibatkan jumlah darah yang mengisi jantung berkurang dan kemudian akan menurunkan curah jantung. Sindrom hipotensi telentang dapat segera diatasi dengan meminta wanita tersebut berbaring ke samping atau duduk (Varney, 2007; h.544).
7. Tanda Bahaya Kehamilan
Pada umumnya 80 – 90 % kehamilan akan berlangsung normal dan hanya 10 – 12 % kehamilan disertai dengan penyulit atau berkembang menjadi kehamilan patologis.
a. Pendarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan di bawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran. Disebabkan oleh kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun
persalinan, perdarahan dapat disebabkan oleh solusio plasenta
(40%) atau vasa previa (5%) dari keseluruhan kasus perdarahan
antepartum.
b. Preeklampsia. Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan diatas 20 minggu disertai dengan paningkatan tekanan darah di atas normal sering diasosiasikan dengan preeklampsia. Gejala lainnya yaitu: hiperrefleksia (irritabilitas susunan saraf pusat), sakit kepala atau cepalgia, gangguan penglihatan seperti pandangan kabur, nyeri epigastrik, oliguria, tekanan darah naik, sistolik (20-30 mmHg) dan diastolik (10-20 mmHg) diatas normal. Proteinuria, edema menyeluruh.
c. Nyeri hebat di daerah abdominopelvikum. Bila terjadi pada kehamilan trimester dua atau ketiga dan disertai dengan riwayat dan tanda – tanda seperti tinggi fundus uteri lebih besar dari usia kehamilan, bagian – bagian janin sulit diraba, uterus tegang dan nyeri, janin mati di dalam rahim bisa jadi itu tanda dari solusio plasenta.
d. Dan gejala lain yang harus diwaspadai yaitu muntah berlebihan yang berlangsung selama kehamilan, disuria, menggigil atau demam, ketuban pecah dini atau sebelum waktunya (Prawirohardjo, 2010; h. 281-284).
8. Komplikasi Dalam Kehamilan
a. Hiperemesis Gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan pada wanita hamil karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi.
Edema) yang kadang – kadang bila keadaan lebih parah di ikuti oleh KK (kejang – kejang / konvulsi dan koma). Istilah lain pre-eklampsia dan pre-eklampsia.
c. Abortus (keguguran) adalah (menurut eastman) pengeluaran hasil konsepsi pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Beratnya terletak antara 400 – 1000 gram.
d. Kelainan Letak Kehamilan (Kehamilan Ektopik) adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berImplantasi diluar endometrium rahim. e. Penyakit trofoblas adalah karena kehamilan yang berasal dari
kelainan pertumbuhan trofoblas placenta dibagi atas empat bentuk klinik patologis yaitu: Mola hidatidosa, Mola invasif, Choriocarcinoma, dan Plasenta site throphoblastic tumor.
f. Penyakit dan Kelainan Plasenta dan Tali Pusat
1) Penyakit plasenta: Infark plasenta (jaringan putih keras berukuran kecil sampai beberapa cm persegi baik pada permukaan maternal maupun pada permukaan fetal plasenta), kalsifikasi plasenta (bila plasenta menjadi tua, timbullah penimbunan kalsium pada lapisan atas desidua basalis / tempat sekitar tertanamnya vili), tumor plasenta (kista plasenta,
fibromata, miksfibromata, hemangioma dan korioangioma),
plasentitis dan korio-amnionitis (infeksi plasenta, korion, dan
2) Kelainan dan penyakit tali pusat: kelainan insersi tali pusat (umumnya berinsersi pada permukaan fetal di bagian tengah namun ini tidak pada tempat umumnya), kelainan panjang tali pusat dan kelaianan lainnya (normalnya 55 cm, terpendek 2-3 cm dan terpanjang 200 cm, lilitan tali pusat, kelainan bawaan tali pusat, varises tali pusat, dan edema tali pusat).
g. Air Ketuban (Liquor Amnii / Amniotic Fluid) dan Kelainannya: oligo hidramnion (air ketuban kurang dari normal, yaitu lebih kecil dari ½ liter), hidramnion (jumlah air ketuban jauh lebih banyak dari normal, biasanya kalau lebih dari 2 liter), ketuban pecah dini (pecahnya ketuban pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan multipara
kurang dari 5 cm).
h. Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Mochtar, 2012; h.139).
9. Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan
Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan
neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan (Prawirohardjo, 2010; h.278).
a. Kunjungan berkala asuhan antenatal
persalinan). Standar waktu pelayanan tersebut dianjurkan untuk menjamin perlindungan terhadap ibu hamil dan atau janin berupa deteksi dini faktor risiko, pencegahan, dan penanganan dini komplikasi kehamilan. Pelayanan antenatal yang diberikan kepada ibu hamil diupayakan memenuhi standar kualitas, yaitu:
1) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan. 2) Pengukuran tekanan darah.
3) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA). 4) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
5) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi.
6) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan.
7) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ). 8) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal
dan konseling, termasuk keluarga berencana).
9) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya).
10) Tatalaksana kasus
(Kemenkes RI, 2015; h.105 & 106). b. Menilai kesejahteraan janin
Melakukan berbagai pemeriksaan yaitu: pengukuran tinggi
c. Edukasi kesehatan bagi ibu hamil
Beberapa informasi penting adalah sebagai berikut:
1) Nutrisi yang adekuat: setiap harinya adalah 2.500 kalori, jumlah protein 85 gram, kalsium 1,5 gram, zat besi 30 mg, dan asam folat 400 mikrogram.
2) Perawatan payudara: pengurutan secara hati – hati payudara untuk mengeluarkan sekresi dan membuka duktus dan sinus laktiferus. Basuhan lembut setiap hari, pembersihan puting susu dengan gliserin dan alkohol dan sebaiknya gunakan penopang payudara yang sesuai.
3) Perawatan gigi: dua kali pemeriksaan gigi selama masa kehamilan, dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan.
4) Kebersihan tubuh dan pakaian: gunakan pancuran atau gayung pada saat mandi. Gunakan pakaian longgar, bersih serta nyaman, hidari memakai sepatu ber hak tinggi, alas kaki yang keras dan korset pada perut ibu.
5) Melakukan gerakan ringan dan istirahat yang cukup (Prawirohardjo, 2010; h.285).
B. Persalinan
1. Definisi
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, 2012; h.69).
Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah suatu proses pengeluaran janin dan plasentadari dalam rahim melalui jalan lahir atau jalan lain (dengan bantuan) yang telah cukup bulan dan dapat hidup di luar kandungan.
2. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
a. Teori penurunan hormon : 1-2 minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan kadar hormon esterogen dan progesteron.
b. Teori plasenta menjadi tua: penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar esterogen dan progesteron sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal tersebut akan menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
d. Teori iritasi mekanik: di belakang serviks, terletak ganglion servikale (pleksus Frankenhauser). Apabila ganglion tersebut
digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
1) Kekuatan mendorong janin keluar a) His (kontraksi uterus)
b) Kontraksi otot dinding perut c) Kontraksi diafragma, dan
d) Ligmentous action, terutama lighrotundum
2) Faktor janin 3) Faktor jalan lahir
Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina dan dasar panggul (Mochtar, 2012; h,70).
3. Tanda – Tanda Persalinan
a. Tanda-tanda permulaan persalinan yaitu:
1) Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul, terutama pada primigravida.
Pada multipara hal tersebut tidak begitu jelas. 2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3) Sering buang air kecil atau sulit berkemih (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4) Perasaan nyeri diperut dan di pinggang oleh adanya kontraksi - kontraksi lemah uterus disebut “false labor pains”.
5) serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya betambah, mungkin bercampur darah (bloody show) (Mochtar, 2012; h.70).
b. Tanda-tanda inpartu
2) Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karna robekan-robekan kecil pada serviks.
3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan (Mochtar, 2012; h.70).
4. Tahapan Persalinan (Kala)
a. Kala I waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm.
Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effecement). Dibagi atas 2 fase:
1) Fase laten: pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7 – 8 jam.
2) Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase. Yaitu periode akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm, dilatasi maksimal selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm, deselerasi berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap).
membuka, daan perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. c. Kala III (kala pengeluaran uri) waktu untuk pelepasan dan
pengeluaran uri. Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5 – 10 menit, seluruhplasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Proses biasanya berlangsung 5 – 30 menit setelah lahir, pengeluaran darah kira – kira 100 – 200 cc.
Mekanisme pelepasan uri yaitu pelepasan akan berlangsung secara bertahap. Pengumpulan darah di belakang uri akan membantu proses pelepasan. Jika pelepasan sudah lengkap, kontraksi rahim akan mendorong uri yang sudah lepas dan dilahirkan. Kontraksi rahim akan mengurangi area uri karena rahim bertambah kecil dan dindingnya bertambah tebal beberapa sentimeter. Kontraksi-kontraksi tersebut akan menyebabkan bagian uri yang longgar dan lemah pada dinding rahim terlepas, mula-mula terlepas sebagian, kemudian seluruhnya, dan terdapat bebas dalam kavum uteri (Mochtar, 2012; h.79).
Tabel 2.3 Lamanya persalinan pada primi dan multi
Primi Multi
Kala I 13 jam 7 jam
Kala II 1 jam ½ jam
Kala III ½ jam ¼ jam
Lama Persalinan 14 ½ jam 7 ¾ jam
Sumber: Mochtar, 2012; h.73.
5. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Gerakan ini diperlukan karena diameter terbesar janin harus sejajar dengan diameter terbesar pelvis ibu agar janin yang cukup bulan dapat melewati pelvis dan kemudian bayi dapat dilahirkan (Varney, 2007; h.753). Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti Kekuatan-kekuatan his dan Kekuatan-kekuatan mengejan, keadaan jalan lahir, dan janinnya sendiri.
Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklintismus (arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul). Akibat adanya tahanan jaringan terhadap kepala yang menurun, menyebabkan kepala menjadi fleksi di dalam rongga panggul.
Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu terlahir. Setelah kepala lahir maka kepala melakukan rotasi yang disebut putaran paksi luar untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung bayi (Prawirohardjo, 2010; h.310).
6. Perubahan Fisiologis Ibu Bersalin
Selama persalinan, terjadi sejumlah perubahan fisiologis pada ibu, diantaranya adalah perubahan tekanan darah, metabolisme, perubahan suhu, perubahan nadi, perubahan pernapasan, perubahan pada ginjal, perubahan pada saluran cerna, dan perubaha hematologi (Varney, 2007; h.686-688).
a. Perubahan Tekana Darah. Tekanan darah meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata-rata 15 (10-20) mmHg dan diastolik rata-rata 5-10 mmHg pada waktu diantara kontraksi-kontraksi, tekanan darah kembali ke tingkat sebelum persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dari terlentang ke posisi miring, perubahan tekanan darah selama kontraksi dapat dihindari. Nyeri, rasa takut, dan kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah.
b. Metabolisme. Selama persalinan, metabolisme karbohidrat baik aerob maupun anaerob meningkat dengan kecepatan tetap. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh ansietas dan aktivitas otot rangka. Peningkatan aktivitas metabolic terlihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, pernapasan, curah jantung, dan cairan yang hilang.
normal adalah peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5 sampai 1°C, yang mencerminkan peningkatan metabolisme selama persalinan.
d. Perubahan Denyut Nadi (Frekuensi Jantung). Perubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan selama fase peningkatan, penurunan selama titik puncak sampai frekuensi yang lebih rendah dari pada frekuensi di antara kontraksi, dan peningkatan selama fase penurunan hingga mencapai frekuensi lazim di antara kontraksi. Penurunan yang mencolok selama puncak kontraksi uterus tidak terjadi jika wanita berada pada pada posisi miring, bukan pada posisi terlentang.
e. Perubahan Pernapasan. Sedikit peningkatan frekuensi pernapasan masih normal selama persalinan dan mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi.
f. Perubahaan Pada Ginjal. Poliuria sering terjadi selama persalinaan. Kondisi ini dapat diakibatkan peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal. Poliuria menjadi kurang jelas pada posisi terlentang karena posisi ini membuat aliran urine berkurang selama kehamilan.
Makanan yang diingesti selama periode menjelang persalinan atau fase prodromal tau fase laten persalinan cenderung akan tetap berada di dalam lambung selama persalinan.
h. Perubahan Hematologi. Hemoglobin meningkat rata-rata 1,2 gm/100 Ml selama persalinan dan kembali ke kadar sebelum pesalinan pada hari pertama pascapartum jika tidak ada kehilangan darah yang abnormal. Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut selama persalinan. Sel darah putih secara progresif meningkat selama kala I persalinan sebesar 15.000 pada saat pembukaan lengkap.
7. Perubahan Psikologis Pada Ibu Bersalin
Kondisi psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang menjalani proses persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang diterima selama persiapan menghadapi persalinan, dukungan yang diterima ibu dari pasangannya, orang terdekat lain, keluarga, dan pemberi perawatan, lingkungan tempat ibu berada, dan apakah bayi yang dikandungnya merupaka bayi yang diinginkan.
merasa diterima dan memiliki rasa sejahtera (Varney, 2008; h.686 & 689).
8. Rencana Asuhan Persalinan
a. Asuhan Kala I
Asuhan pada kala I dengan asuhan sayang ibu menurut Saifuddin (2011, h.N- 8) yaitu :
1) Bantulah ibu dalam proses persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan dengan memberikan dukungan, informasi mengenai kemajuan persalinan dan mendengarkan keluhannya.
2) Lakukan dukungan jika ibu merasa kesakitan dengan merubah posisi sesuai dengan keinginan ibu dengan miring kiri, ajaklah suami atau keluarganya menemani ibu dan memijat atau menggosok punggung ibu, ajarkan teknik bernafas ( dengan tarik nafas panjang dan menghembuskan udara ke luar).
Menurut (Sondakh, 2013; h.114) ada beberapa rencana tindakan dalam asuhan kala I dapat dilihat pada penjelasan dibawah ini :
a) Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi
b) Persiapan perlengkapan, bahan-bahan, dan obat-obatan yang diperlukan
c) Persiapan rujukan
Menurut Varney, pendekatan untuk mengurangi rasa sakit dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
(1) Menghadirkan seseorang yang dapat memberikan dukungan selama persalinan (suami, orangtua).
(2) Pengaturan posisi: duduk atau setengah duduk, merangkak, berjongkok, berdiri, atau berbaring miring kekiri.
(3) Relaksasi pernafasan
(4) Istirahat dan privasi
(5) Penjelasan mengenai proses/kemajuan persalinan/prosedur yang akan dilakukan
(6) Asuhan diri
(7) Sentuhan b. Asuhan Kala II
1) Pemantauan ibu
Tanda-tanda dan gejala kala II adalah sebagai berikut:
a) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b) Ibu merasakan makin menningkatnya tekanan pada rektum dan atau vagina.
c) Perineum terlihat menonjol
d) Vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka e) Peningkatan pengeluaran lendir darah.
(1) Tanda-tanda vital: tekanan darah (setiap 30 menit), suhu, nadi (setiap 30 menit), pernafasan
(2) Kandung kemih
(3) Urin: protein dan keton
(4) Hidrasi: cairan, mual, muntah.
(5) Kondisi umum: kelemahan dan keletihan fisik, tingkah laku, dan respons terhadap persalinan, serta nyeri dan kemampuan koping.
(6) Upaya ibu meneran. (7) Kontraksi setiap 30 menit. 2) Kemajuan persalinan
Jika terjadi penurunan janin selama kala I fase aktif dan memasuki fase pengeluaran, maka dapat dikatakan kemajuan persalinan cukup baik. Menurut friedmann, durasi waktu untuk kala II rata-rata adalah 1 jam untuk primigravida dan 15 menit untuk
multipara. Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bagi
primigravida atau 1 jam bagi multipara. Dianggap sudah abnormal, tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forcep atau vakum ekstraksi.
3) Pemantauan janin
Beberapa hal dari janin yang harus selalu dperhatikan adalah: a) Denyut jantung janin DJJ
(2) Perubaahan DJJ, pantau setiap 15 menit. (3) Variasi DJJ dari DJJ dasar
(4) Pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit.
b) Adanya air ketuban dan karakteristiknya (jenih, keruh, kehijauan/tercampur mekonium)
c) Penyusupan kepala janin 4) Asuhan Dukungan
Beberapa asuhan dan dukungan yang dapat diberikan adalah sebagai berikut:
a) Pemberian rasa aman, dukungan, dan keyakinan kepala ibu bahwa ibu mampu bersalin.
b) Membantu pernafasan c) Membantu teknik meneran
d) Ikut sertakan dan hormati keluarga yang menemani e) Berikan tindakan yang menyenangkan
f) Penuohi kebutuhan hidrasi g) Penerapan pencegahan infeksi h) Pastikan kandung kemih kosong.
Asuhan pada kala II menurut (Saifuddin, 2011; h.N-14) yaitu : (1) Memberikan dukungan dan mendampingi ibu untuk
mengurangi kecemasan dan ketakutan ibu (2) Menawarkan minum, mengipasi dan memijit ibu
c. Kala III
Manajemen aktif kala III
Tujuan manajemen kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus
yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan, dan mengurangi kehilangan kala III persalinan jika di bandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis ( Sondakh, 2013;h. 136). Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama, yaitu:
1) Memberikan suntikan oksitosin dalam satu menit pertama setelah bayi lahir.
2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali 3) Masase fundus uteri.
a) Penegangan tali pusat terkendali
Prosedur penegangan tali pusat secara terkendali adalah: (1) Berdiri di samping ibu.
(2) Memindah klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala II) pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva, memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi.
(3) Meletakan tangan yang satunya pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas sympisis pubis. Tangan ini digunakan untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus
pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. d. Kala IV
1) Penatalaksanaan Kala IV
Beberapa tindakan penatalaksanaan pada kala IV antara lain:
a) Memonitor konsistensi uterus. Uterus harus berkontraksi secara efektif, teraba padat, dan keras. Memperhatikan adanya uterus
berelaksasi, terutama pada ibu yang memiliki:
(1) Riwayat atoni uterus pada kehamilan sebelumnya (2) Status ibu sebagai grandmultipara
(3) Distensi berlebihan pada uterus, misalnya pada kehamilan kembar, polihidramnion, atau makrosomia.
(4) Induksin atau augmentasi persalinan (5) Persalinan presipitatus
(6) Persalinan memanjang.
b) Mengecek kelengkapan plasenta dan membran pada saat inspeksi.
c) Mengecek status kandung kemih
d) Meminta ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi
uterus dan aliran lochea, serta membantu masase uterus.
e) Menilai kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai pemberian ASI (Sondakh, 2013; h.145)
9. Asuhan Persalinan Normal
58 langkah Asuhan Persalinan Normal yaitu : a. Mengenali gejala dan tanda kala dua
1) Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala dua a) Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
b) Ibu merasakan regangan yang semakin menigkat pada rektumdan vagina
c) Perineum tampak menonjol d) Vulvadan sfingter ani membuka b. Menyiapkan Pertolongan Persalinan
2) Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-obatan
esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia → tempat
datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
a) Menggelar kain diatas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi
b) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai dalam partus set
3) Pakai celemek plastik
4) Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue handuk pribadi yang bersih dan kering.
5) Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan periksa dalam. 6) Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik ( gunakan tangan
c. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik
7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati – hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang dibasahi air DTT.
a) Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke
b) belakang.
c) Buang kapas atau kassa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.
d) Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5% → langkah #9)
8) Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
a) Bila selaput belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
9) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10) Periksa Denyut Jantung Janin ( DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
a) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. b) Mendokumentasikan hasil – hasil pemeriksaan dalam,
d. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran
11) Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginanya.
a) Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
b) Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran.
12) Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diingikan dan pastikan ibu merasa nyaman).
13) Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran:
a) Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif. b) Dukung dan beri ibu semangat pada saat meneran dan
perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai. c) Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai
pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama).
e) Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu.
f) Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum). g) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
h) Segera rujuk apabila bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).
14) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
15) Letakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membukavulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16) Letakkan kain bersih yang di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18) Pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. f. Menolong kelahiran bayi
Lahirnya Kepala
yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjukan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal.
20) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
a) Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
b) Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara dua klem tersebut.
21) Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahirnya Bahu
22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Lahirnya Badan dan Tungkai
24) Setelah tubuh dari lengan lahir, penelusurkan tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukan telunjuk diantara kaki dan pegang masing – masing mata kali dengan ibu jari dan jari – jari lainnya).
g. Penanganan bayi baru lahir 25) Lakukan penilaian (selintas):
a) Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
b) Apakah bayi bergerak aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap – megap segera lakukan tindakan resusitasi (langkah 25 ini berlanjut ke langkah – langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia).
26) Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu:
a) Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan.
b) Ganti handuk basah dengan handuk yang kering. c) Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu 27) Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain
dalam uterus (hamil tunggal).
29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral
(lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30) Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah
distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal
dari klem pertama.
31) Pemotongan dan pengikatan tali pusat
a) Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) diantara 2 klem tersebut.
b) Ikat tali psat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan dengan simpul kunci.
c) Lepaskan klem dan masukan dalam wadah yang telah disediakan.
33) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
h. Penatalaksanaan aktif kala tiga
34) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva.
35) Letakkan satu tangan diatas kain yang pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang – atas (dorsocranial) secara hati – hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 4- detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas.
a) Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga melakukan stimulasi puting susu. i. Mengeluarkan plasenta
37) Lakukan penengangan dan dorongan dorso-kranial hingga
plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap dilakukan tekanan
dorso-kranial).
a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta b) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan
(1) Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
(2) Lakukan katerisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
(3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
(4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya (5) Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit
setelah bayi lahir
(6) Bila terjadi pendarahan, lakukan plasenta manual 38) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta
dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
a) Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari – jari tang atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. j. Rangsangan taktil (Massase) uterus
39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
k. Menilai perdarahan
40) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasentake dalam kantung plastik atau tempat khusus.
41) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan pendarahan. l. Melakukan asuhan pascapersalinan
42) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan pervaginam.
43) Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu – bayi ( didada ibu paling sedikit 1 jam).
a) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusui dini dalam waktu 30 – 60 menit, menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10 – 15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.
b) Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
44) Lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular dipaha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu-bayi.
45) Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian vitamin K1) di paha kanan anterolateral.
a) Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu – waktu bisa disusukan
m. Evaluasi
46) Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
a) 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan c) Setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pascapersalinan d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan
asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri
47) Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan mneilai kontraksi
48) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan.
a) Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan
b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50) Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40 – 60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5).
n. Kebersihan dan keamanan
52) Buang bahan - bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53) Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54) Pastikan bahwa ibu nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
55) Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. 56) Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%,
balikan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit.
57) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih.
o. Dokumentasi
58) Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV (JNPK-KR, 2014; h.47-55).
10. Pemantauan partograf
Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan kliik (JNPK, 2014; h.57).
Tujuan utama penggunaan partograf adalah unuk :
b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.
c. Data pelengkap terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan mendikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir (JNPK-KR, 2014; h.57).
Hal-hal yang harus dicatat dalam partograf menurut (Saifuddin, 2011; h.N-12) yaitu :
1) Denyut jantung janin dicatat setiap 1 jam.
2) Air ketuban, catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina :
a) U : selaput utuh
b) J : selaput pecah, air ketuban jernih c) M : air ketuban bercampur mekonium d) D : air ketuban bernoda darah
e) K : tidak ada cairan ketuban/kering
3) Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase) a) 0 : sutura terpisah
b) 1 : sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat/bersesuaian c) 2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki
4) Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (x).
5) Penurunan
Mengacu pada bagian kepada kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemerikaan abdomen/luar) di atas simpisis pubis, catat dengan tanda lingkaran (O) pada pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, sinsiput (S) atau paruh atas kepala berada di disimpisis pubis.
6) Waktu
Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diteria.
7) Jam. Catat jam sesungguhnya. 8) Kontraksi.
Catat setiap setengah jam, lakukan palpasi untuk mengitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik :
a) Kurang dari 20 detik b) Antara 20 dan 40 detik c) Lebih dari 40 detik
9) Oksitosin. Jika memakai oksitosin catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan infus dan dalam tetesan per menit.
10) Obat yang diberikan. Catat obat yang diberikan.
11) Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar.
12) Tekanan darah dicatat dalam 4 jam dan ditandai dengan anak pana. 13) Suhu badan dicatat dalam 2 jam
11. Penyulit Persalinan
a. Kala I
1) Kelainan kontraksi otot Rahim, yaitu :
1) Inersia uteri yaitu his yang sifatnya lemah, pendek, dan jarang dari his normal yang terbagi menjadi :
(1) Inersia uteri primer, bila sejak semula kekuatannya sudah lemah
(2) Inersia uteri sekunder, jika his pernah cukup kuat tetapi kemudian lemah
2) Tetania uteri yaitu his yang terlalu kuat dan terlalu sering (Manuaba, 2010; h.372).
2) Ketuban Pecah Dini
Ketuban pecah dini adalah keadaan pacahnya selaput ketuban sebelum persalinan atau dimulainya tanda inpartu (Kemenkes RI, 2013; H.122).
3) Persalinan Preterm
Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu (Kemenkes RI, 2013; H.118).
4) Kehamilan Lewat Waktu Definisi
WHO mendefinisikan kehamilan lewat waktu sebagai kehamilan usia lebih dari 42 minggu penuh (294 hari) terhitung sejak hari pertama haid terakhir. Namun, penelitian terkini menganjurkan tatalaksana lebih awal.
a) USG di trimester pertama (usia kehamilan antara 11-14 minggu) sebaiknya ditawarkan pada semua ibu hamil untuk menentukan usia kehamilan dengan tepat.
b) Bila terdapat usia kehamilan lebih dari 5 hari berdasarkan perhitungan hari pertama haid terakhir dan USG, trimester pertama waktu taksiran kelahiran harus disesuaikan berdasarkan hasil USG.
c) Bila terdapat perbedaan usia kehamilan lebih dari 10 hari berdasarkan perhitungan hari pertama haid terakhir dan USG, trimester kedua waktu taksiran kelahiran harus disesuaikan berdasarkan hasil USG.
d) Ketika terdapat perbedaan hasil USG trimester pertama dan keduan, usia kehamilan ditentukan berdasarkan hasil USG yang paling awal.
e) Jika tidak ada USG, lakukan anamnesis yang baik untuk menentukan hari pertama haid terkahir, waktu DJJ pertama terdeteksi, dan waktu gerakan janin pertama kali dirasakan. Faktor predisposisi
Riwayat kehamilan lewat waktu sebelumnya Tatalaksana
a) Tatalaksana umum
(1) Sedapat mungkin rujuk pasien kerumah sakit.
(3) Tawarkan induksi persalinan mulai dari usia kehamilan 41 minggu.
(4) Pemeriksaan antenatal untuk mengawasi kehamilan usia 41-42 minggu sebaiknya meliputi non-stess test dan pemeriksaan volume cairan amnion.
(5) Bila usia kehamilan telah mencapai 42 minggu, lahirkan bayi.
b) Tatalaksana khusus : -
(Kemenkes RI, 2013; h.126-127). INDUKSI PERSALINAN
a. Definisi
Induksi partus adalah suatu upaya agar persalinan mulai berlangsung sebelum dan sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan merangsang timbulnya his (Mochtar, 2012; h.40).
Dalam ilmu kebidanan, ada kalanya suatu kehamilan terpaksa diakhiri karena adanya suatu indikasi. Indikasi dapat datang dari sudut kepentingan hidup ibu dan atau janin. Hasil induksi partus bergantung pula pada keadaan serviks. Sebaiknya induksi partus dilakukan pada serviks sudah atau mulai matang (ripe atau favourable), yaitu kondisi serviks sudah lembek, dengan pendataran sekurang-kurangnya 50% dan pembukaan serviks satu jari (Mochtar, 2012; h.40).
b. Nilai pelvis
bagian terbawah janin dan panggul. Hasil pemeriksaan dicatat dan disimpulkan dalam suatu tebel nilai pelvis (Mochtar, 2012; h.40).
Tabel 2.4 Nilai pelvis
Skor 0 1 2 Nilai
1. Pendataran serviks Tubuler panjang Panjang 1 cm
Selanjutnya dapat kita ikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Apabila skor diatas 5, pertama-tama lakukanlah aamniotomi. Jika
4 jam kemudian tidak terjadi kemajuan persalinan, berikan infus tetes oksitosin.
2. Apabila skor dibawah 5, ketuban dibiarkan intak, berikan infus tetes oksitosin. Setelah beberapa lama berjalan, nilai pelvis dievaluasi kembali :
Jika skor diatas 5, lakukan amniotomi Jika skor dibawah 5, oksitosin tetes diulangi
Jika setelah 2-3 kali serviks belum juga matang, segera lakukan amniotomi.
c. Indikasi (Mochtar, 2012; h.40).
1) Penyakit hipertensi dalam kehamilan termasuk preeklampsi dan eklampsi
4) Kematian janin dalam kandungan
5) Diabetes mellitus, pada kehamilan 37 minggu 6) Antagonisme rhesus
7) Penyakit ginjal berat
8) Hidramnion yang besar (berat) 9) Cacat bawaan seperti anensefalus
10) Keadaan gawat janin atau gangguan pertumbuhan janin 11) Primigravida tua
12) Perdarahan antepartum
13) Indikasi non medis, sosial, dan ekonomi dan sebagainya. d. Kontraindikasi (Mochtar, 2012; h.41).
1) Disproporsi sefalopelvik
2) Ibu menderita penyakit jantung berat
3) Hati-hati pada bekas operasi atau uterus yang cacat, seperti pada bekas seksio sesarea, miomektomi yang luas dan ekstensif.
e. Cara induksi partus (Mochtar, 2012; h.41). 1) Cara kimiawi
2) Cara mekanis
3) Cara kombinasi mekanis dan kimiawi.
f. Induksi persalinan dengan oksitosin drip (Mochtar, 2012; h.41).
adalah pemberian infus tetes (drip) karena dapat diatur dan diawasi efek kerjanya.
Cara :
1) Kandung kemih dan rektum terlebih dahulu dikosongkan.
2) Masukkan 5 satuan oksitosin kedalam 500 cc Dektor 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan per infus dengan kecepatan pertama 10 tetes per menit.
3) Kecepatan dapat dinaikkan 5 tetes setiap 15 menit sampai tetes maksimal 4-60 tetes per menit.
4) Oksitosin drip akan lebih berhasil jika nilai pelvis diatas 5 dan dilakukan amniotomi.
b. Kala II
1) Persalinan lama (Saifuddin, 2010; h.M-47). Yaitu :
a) Fase laten lebih dari 8 jam
b) Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi (persalinan lama)
c) Dilatasi serviks dikanan garis waspada pada patograf 2) Malpresentasi dan malposisi
3) Distosia bahu
Distosia bahu yaitu kepala janin telah dilahirkan tetapi bahu tersangkut dan tidak dapat dilahirkan (Saifuddin, 2010; h.M-69). c. Kala III
1) Retensio plasenta
Retensio plasenta adalah kelahiran plasenta yang tertahan atau belum lahir hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (Sondakh, 2013; h.45).
d. Kala IV
1) Perdarahan pascapersalinan a) Definisi
Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin (Saifuddin, 2010; h.M-25).
b) Macam-macam (Saifuddin, 2010; h.M-26).
(1) Perdarahan pascapersalinan primer adalah perdarahan setelah bayi lahir dan dalam 24 jam pertama persalinan. (2) Perdarahan pascapersalinan sekunder adalah perdarahan
setelah 24 jam pertama persalainan. c) Diagnosa (Saifuddin, 2010; h.M-27)
(1) Atonia uteri :
(a) Uterus tidak berkontraksi dan lembek
(b) Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)
(b) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir (c) Uterus kontraksi baik
(d) Plasenta lengkap
(3) Tertinggalnya sebagian plasenta :
(a) Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap
(b) Perdarahan segera (4) Inversion uteri
(a) Uterus tidak teraba
(b) Lumen vagina terisi massa
(c) Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) (d) Perdarahan segera
(e) Nyeri sedikit atau berat
(5) Perdarahan terlambat (Endometritis atau sisa plasenta) (a) Sub-involusi uterus
(b) Nyeri tekan perut bawah
(c) Perdarahan >24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi).
C. Bayi Baru Lahir (BBL)
1. Definisi
