PROVINSI BANTEN PERATURAN WALI KOTA TANGERANG NOMOR 16 TAHUN 2021 TENTANG

(1)

PROVINSI BANTEN

PERATURAN WALI KOTA TANGERANG NOMOR 16 TAHUN 2021

TENTANG

TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALI KOTA TANGERANG,

Menimbang: a. bahwa sehubungan terdapat penambahan objek layanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang, dan untuk melaksanakan ketentuan pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit, perlu melakukan penyesuaian Tarif Layanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Wali Kota tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia 1945;

2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1993 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Tangerang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3518);

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003

Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4286);

(2)

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

6. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150);

7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang–Undang Nomor 23 Tahun tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 5679);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas

(3)

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5887), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6402);

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);

17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan

Program Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);

(4)

18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);

19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020);

20. Peraturan Gubernur Banten Nomor 27 Tahun 2018 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Provinsi Banten (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2018 Nomor 27);

21. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang (Lembaran Daerah Kota Tangerang Tahun 2012 Nomor 12);

22. Peraturan Wali Kota Nomor 3 Tahun 2013 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang (Berita Daerah Kota Tangerang Tahun 2013 Nomor 3);

23. Peraturan Wali Kota Nomor 14 Tahun 2016 tentang Peraturan Internal (Hospital By Laws) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang (Berita Daerah Kota Tangerang Tahun 2016 Nomor 14), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Wali Kota Nomor 59 TAhun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Wali Kota Nomor 14 Tahun 2016 tentang Peraturan Internal (Hospital By Laws) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang (Berita Daerah Kota Tangerang Tahun 2020 Nomor 59);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALI KOTA TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Wali Kota ini yang dimaksud dengan:

(5)

1. Daerah adalah Kota Tangerang.

2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan dewan perwakilan rakyat daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas- luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

3. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.

4. Wali Kota adalah Wali Kota Tangerang.

5. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Unit Kerja pada Organisasi Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

6. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk pelayanan terhadap perorangan dan/atau masyarakat dan/atau badan/lembaga oleh tenaga kesehatan meliputi upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, dan perawatan kesehatan yang dilakukan di sarana pelayanan kesehatan.

7. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.

8. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang disingkat RSUD Kota Tangerang adalah sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Daerah yang memberikan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan penunjang yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional serta dilaksanakan secara timbal balik dan berkesinambungan.

9. Tarif Pelayanan adalah risiko atau beban biaya penyelenggaraan

kegiatan layanan medik dan atau layanan keperawatan dan atau

(6)

layanan penunjang dan/atau kegiatan non pelayanan, yang dibebankan kepada konsumen pengguna jasa layanan dengan memperhitungkan komponen bahan atau alat, jasa sarana, dan jasa layanan.

10. Pasien tidak mampu adalah pasien yang berasal dari keluarga yang memiliki dana yang terbatas dan tidak memiliki jaminan kesehatan dalam bentuk apapun, namun sangat membutuhkan pelayanan kesehatan di RSUD Kota Tangerang yang dibuktikan dengan surat pernyataan tidak mampu dari pasien atau keluarganya dan/atau surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan.

11. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkatAPBD adalah rencana keuangan tahunan daerah yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah.

BAB II

KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF Bagian Kesatu

Kegiatan Pelayanan dan Non Pelayanan Pasal 2

Semua kegiatan pelayanan dan kegiatan non pelayanan pada BLUD dikenakan Tarif.

Bagian Kedua Kegiatan Pelayanan

Pasal 3

(1) Kegiatan pelayanan yang dikenakan Tarif dikelompokkan berdasarkan jenis pelayanan pada masing-masing tempat pelayanan.

(2) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan dan Pelayanan Penunjang.

(3) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pelayanan pada rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat.

(4) Direktur dapat menetapkan jenis pelayanan baru selain

pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

(7)

(5) Tempat pelayanan pada rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi poliklinik, kamar operasi, rawat rehabilitasi, dan kamar tindakan lainnya.

(6) Tempat pelayanan pada rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi ruang perawatan, kamar operasi, kamar bersalin, rawat intensif, dan rawat rehabilitasi.

(7) Tempat pelayanan pada rawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan instalasi gawat darurat.

(8) Rincian tarif pelayanan sebagaimana pada ayat (1) tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini.

Pasal 4

Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) meliputi:

a. pemeriksaan dan pelayanan konsultasi;

b. visite dan pelayanan konsultasi;

c. tindakan operatif;

d. tindakan non operatif;

e. hemodialisis; dan/atau f. persalinan.

Pasal 5

Jenis Pelayanan Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) meliputi:

a. konsultasi dan asuhan keperawatan; dan/atau b. tindakan keperawatan;

Pasal 6

(1) Pelayanan Penunjang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) merupakan pelayanan untuk menunjang Pelayanan Medis.

(2) Jenis Pelayanan Penunjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. pelayanan laboratorium;

b. pelayanan radiologi;

(8)

c. pelayanan diagnostik elektromedis;

d. pelayanan diagnostik khusus;

e. pelayanan Rehabilitasi Medis;

f. pelayanan darah;

g. pelayanan farmasi;

h. pelayanan gizi;

i. pelayanan rekam medis; dan/atau j. pemulasaraan jenazah;

Bagian Ketiga Kegiatan Non Pelayanan

Pasal 7

(1) Kegiatan non pelayanan yang dikenakan Tarif terdiri atas kegiatan:

a. pendidikan dan pelatihan;

b. penelitian;

c. kegiatan sewa menyewa;

d. ambulance;

e. kerjasama operasional; dan/atau f. penjualan barang dan jasa;

(2) Rincian tarif kegiatan non pelayanan sebagaimana pada ayat (1) huruf a sampai dengan d tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Wali Kota ini.

BAB III KOMPONEN TARIF

Bagian Kesatu Komponen Tarif Pelayanan

Pasal 8

(1) Tarif diperhitungkan berdasarkan komponen jasa sarana dan jasa pelayanan pada semua kegiatan pelayanan dan non pelayanan.

(2) Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

merupakan imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas

pemakaian akomodasi, bahan nonmedis, bahan/alat kesehatan

habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka Pelayanan

Medis, Pelayanan Keperawatan, Pelayanan Penunjang Medis dan

Kegiatan Non Pelayanan.

(9)

(3) Komponen jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan yang diterima oleh pemberi pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan, Pelayanan Penunjang Medis dan/atau Kegiatan Non Pelayanan.

(4) Tarif pelayanan kesehatan yang membutuhkan tindakan segera/mendesak (cito) dikenakan tarif sebesar 1,25 (satu koma dua puluh lima) x tarif yang berlaku.

Bagian Kedua

Komponen Tarif Obat-obatan dan Alat Kesehatan Pasal 9

Penetapan harga obat-obatan dan alat kesehatan Bahan Habis Pakai yang dikelola oleh RSUD ditetapkan sebesar :

a. obat – obatan maksimal sebesar harga pembelian ditambah 25%

(dua puluh lima per seratus) dari harga pembelian yang komponen di dalamnya termasuk jasa pelayanan.

b. alat kesehatan Bahan Habis Pakai maksimal sebesar harga pembelian ditambah 25% (dua puluh lima per seratus) dari harga pembelian yang komponen di dalamnya termasuk jasa pelayanan.

Bagian Ketiga Kerjasama Operasional

Pasal 10

Dalam hal BLUD melakukan kerja sama operasional dengan mitra kerja sama operasional, Tarif yang dikenakan kepada masyarakat terhadap layanan yang dihasilkan dari kerja sama operasional ditetapkan tersendiri atas dasar kesepakatan perjanjian antara RSUD dengan pihak penyedia

BAB IV

PEMANFAATAN TARIF Bagian Kesatu Pembebasan Tarif

Pasal 11

(1) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh Tarif sampai

dengan 0% (nol persen) dari tarif kegiatan pelayanan untuk

pasien tidak mampu membayar dan kondisi atau situasi tertentu

(10)

dengan memperhatikan kemampuan keuangan RSUD Kota Tangerang dan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Kondisi atau situasi tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas :

a. pelayanan dalam keadaan emergensi dan bencana yang meliputi banjir, gempa bumi, kebakaran, investigasi, tersambar petir, dan gunung meletus;

b. kejadian yang diakibatkan kerusuhan/huru-hara yang mengakibatkan sarana, prasarana, dan peralatan kesehatan menjadi rusak; atau

c. kejadian yang diakibatkan kesalahan alat/standar prosedur operasional/human error di rumah sakit yang menimbulkan korban.

Bagian Kedua Pengeluaran

Pasal 11

(1) Pendapatan RSUD Kota Tangerang yang digunakan untuk membiayai pengeluaran RSUD Kota Tangerang yang terdiri atas pengeluaran untuk belanja pegawai, belanja barang/jasa, dan belanja modal sesuai dengan kemampuan keuangan RSUD Kota Tangerang.

(2) Penggunaan pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan oleh Direktur yang meliputi pengeluaran untuk:

a. belanja barang/jasa dan belanja modal; dan b. belanja pegawai.

(3) Penggunaan pengeluaran untuk belanja barang/jasa dan belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a ditetapkan dengan proporsi paling sedikit 40% (empat puluh persen) dengan memperhatikan keberlangsungan pelayanan.

Pasal 12

(1) Hasil penerimaan tarif layanan kesehatan disetor pada kas

RSUD Kota Tangerang.

(11)

(2) Hasil penerimaan tarif layanan kesehatan berupa jasa pelayanan sebagaimana pada ayat (1) dapat digunakan sebagai pembayaran jasa pelayanan.

(3) Jasa pelayanan adalah bagian dari belanja barang/jasa.

(4) Alokasi jasa pelayanan maksimal 40% (empat puluh persen) dari total pendapatan RSUD Kota Tangerang.

(5) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas jasa tenaga kesehatan dan jasa tenaga lainnya.

(6) Penggunaan biaya jasa pelayanan sebagaimana pada ayat (2) ditetapkan oleh peraturan tersendiri.

Bagian Ketiga Jenis dan Tarif Baru

Pasal 13

(1) Direktur dapat menetapkan jenis kegiatan pelayanan, kegiatan non pelayanan dan tarif layanan sementara untuk jenis layanan baru yang belum ditetapkan tarifnya.

(2) Tarif layanan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus ditetapkan oleh Wali Kota paling lambat 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP Pasal 14

Pada Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota saat ini Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku, maka Peraturan Wali Kota Nomor 11 Tangerang yang telah Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kota Tangerang Tahun 2014 Nomor 11), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 15

Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

(12)

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tangerang.

Ditetapkan di Tangerang pada tanggal 1 Maret 2021 WALI KOTA TANGERANG,

Di Cap / Ttd

ARIEF R WISMANSYAH

Diundangkan di Tangerang pada tanggal 1 Maret 2021

SEKRETARIS DAERAH KOTA TANGERANG, Di Cap / Ttd

HERMAN SUWARMAN

BERITA DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN 2021 NOMOR 16

(13)

LAMPIRAN

PERATURAN WALI KOTA TANGERANG NOMOR 16 TAHUN 2021

TENTANG

TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG

No JENIS PELAYANAN JASA SARANA

JASA

PELAYANAN TARIF KET TARIF PELAYANAN

I KEGAWATDARURATAN (IGD)

1 Pemeriksaan pasien 20,000 40,000 60,000

2 Konsultasi Dokter Spesialis 75,000 75,000

3 Visum Luar 50,000 50,000 100,000

II POLIKLINIK

1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 50,000 50,000 100,000

2 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 60,000 60,000 120,000

3 Pemeriksaan Dokter Umum 25,000 25,000 50,000

4 Konsultasi antar Dokter 50,000 50,000

5 Konsultasi Gizi 20,000 20,000 40,000

6 Pemeriksaan Psikologi 25,000 25,000 50,000

III RUANG PERAWATAN

1 Standar 140,000 70,000 210,000

2 Perawatan Perinatologi 160,000 70,000 230,000

IV INTENSIVE CARE

1 ICU 600,000 100,000 700,000

2 NICU 600,000 100,000 700,000

3 PICU 600,000 100,000 700,000

4 HCU 400,000 100,000 500,000

V RUANG OPERASI (OK)

1 Operasi Kecil 1,000,000 2,000,000 3,000,000

2 Operasi Sedang 2,000,000 4,000,000 6,000,000

3 Operasi Besar 3,000,000 6,000,000 9,000,000

4 Operasi Khusus 1 5,000,000 9,000,000 14,000,000

5 Operasi Khusus 2 7,000,000 12,000,000 19,000,000

6 Operasi Khusus 3 9,000,000 15,000,000 24,000,000

VI PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Minimal Care 5,000 15,000 20,000

2 Partial Care 5,000 30,000 35,000

3 Total Care 5,000 45,000 50,000

4 Intensive care 5,000 70,000 75,000

VII TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

(14)

JASA

PELAYANAN TARIF KET

A KEPERAWATAN

1 Aff Hecting THT 30,000 20,000 50,000

2 Amputasi 1 jari: grade I 90,000 60,000 150,000

3 Angkat Corpus Alienum Hidung 72,000 48,000 120,000

4 Angkat Corpus Alienum Telinga 72,000 48,000 120,000

5

Angkat Corpus Alienum

Tenggorokan 72,000 48,000 120,000

6 Angkat jahitan <5 jahitan 30,000 20,000 50,000

7 Angkat jahitan 5 - 10 jahitan 45,000 30,000 75,000

8 Angkat Jahitan Biasa 21,000 14,000 35,000

9 Asuhan Keperawatan /Kebidanan 6,000 4,000 10,000

10 Bilas Lambung 120,000 80,000 200,000

11 Blood Warmer 30,000 20,000 50,000

12 Cardiac Monitor / Hari 60,000 40,000 100,000

13

Corpus Alineum mata (benda asing

dimata) 36,000 24,000 60,000

14 Cross Insisi 60,000 40,000 100,000

15 CTG Monitor 72,000 48,000 120,000

16 Cuci lambung 60,000 40,000 100,000

17

Cuci luka/debridement : besar ( >

15 cm)

45,000

30,000

75,000 18

Cuci luka/debridement : kecil ( < 15 cm)

27,000

18,000

45,000 19

Darah Lengkap/Whole Blood (tiap kantong)

300,000

60,000

360,000

20 Defibrilator 72,000 48,000 120,000

21 Dekanulasi 180,000 120,000 300,000

22 Dopler 15,000 9,000 24,000

23 Drip Oksitosin 30,000 20,000 50,000

24 Echo Dopler 270,000 180,000 450,000

25 Pemeriksaan EKG 25,000 15,000 40,000

26 Eksisi Clavus < 5 cm 162,000 108,000 270,000

27 Eksplorasi luka 60,000 40,000 100,000

28 Ekstraksi kuku 162,000 108,000 270,000

29

Ekstraksi Serumen Dengan

Penyulit 60,000 40,000 100,000

30 Edukasi Perorang / Kelompok 27,000 18,000 45,000

31 Extubasi Endotracheal / ETT 30,000 20,000 50,000

32 Pungsi Pleura 300,000 200,000 500,000

33 Ganti Kateter 16,000 10,000 26,000

34 Ganti perban 15 - 30 menit 15,000 10,000 25,000

35 Ganti perban 30 - 50 menit 20,000 15,000 35,000

36 Ganti perban < 15 menit 12,000 8,000 20,000

37 Glukosa Darah Sewaktu 12,000 8,000 20,000

38 Hecting Perineum 150,000 100,000 250,000

39 Hecting Vagina 150,000 100,000 250,000

40

Induksi Misoprostol

(Cytotec/Gastrul) Per Vaginam 21,000 14,000 35,000

(15)

JASA

41 Infus Pump 12,000 8,000 20,000

42

Immobilisasi Dengan Elastic Verband

30,000

20,000

50,000

43 Insisi abses < 5 cm 45,000 30,000 75,000

44 Inspekulo 21,000 14,000 35,000

45 Intubasi 150,000 100,000 250,000

46 Intubasi Dokter Umum 75,000 50,000 125,000

47

Irigasi / Spoeling Trauma Kimia

Mata 66,000 44,000 110,000

48 Irigasi Telinga 30,000 20,000 50,000

49 Jahit Luka < 15 cm 45,000 30,000 75,000

50 Jahit Luka > 15 cm 75,000 50,000 125,000

51 Jahit Perineum 45,000 30,000 75,000

52

Katerisasi Urin dengan Kondom

Kateter 45,000 30,000 75,000

53

Konseling Perawatan Metode

Kangguru 45,000 30,000 75,000

54 Lepas Infus 3,000 2,000 5,000

55 Lepas Kateter 25,000 15,000 40,000

56 Luka Bakar < 20% 60,000 40,000 100,000

57 Luka Bakar > 20% 141,000 94,000 235,000

58 Melepas WSD 75,000 50,000 125,000

59 Memasang Infus Anak 10,000 10,000 20,000

60 Memasang NGT 21,000 14,000 35,000

61

Memasang Oropharyngeal Tube (Gudel)

12,000

8,000

20,000

62 Memasang Ransel Verband 75,000 50,000 125,000

63 Memasang Sling/Bandage 75,000 50,000 125,000

64

Memasukkan Obat Emergency /

Hari 30,000 20,000

50,000 65

MEMASUKKAN OBAT IV/IM/SUP/HR

9,000

6,000

15,000 66

Memberi Tetes Mata Bayi (Memasukan Obat/Hari)

12,000

8,000

20,000

67 Mengambil Darah Arteri / BGA 18,000 12,000 30,000

68 Mengambil Darah Vena Dewasa 15,000 10,000 25,000

69 Mengambil Darah Vena Anak 21,000 14,000 35,000

70 Monitor EKG 100,000 20,000 120,000

71 Nebulizer Tanpa Kit 30,000 20,000 50,000

72 Nebulizer Ultrasound dengan Kit 45,000 30,000 75,000

73 Necrotomi Jaringan /Luka Kecil 97,000 65,000 162,000

74 Observasi Ruang VK/IGD/ICU 21,000 14,000 35,000

75 Oksigen 1-2 L/menit 3,000 2,000 5,000

76 Oksigen 3-4 L/menit 6,000 4,000 10,000

77 Oksigen 5-6 L/menit 9,000 6,000 15,000

78 Oksigen 7-8 L/menit 12,000 8,000 20,000

79 Oksigen 9-10 L/menit 15,000 10,000 25,000

80 Oral Hygine / Hari 9,000 6,000 15,000

(16)

JASA

81 Pasang Jalur Intraosseseus 60,000 40,000 100,000

82

Pasang "T" tube saluran empedu

(CITO) 3,000,000 2,000,000 5,000,000

83 Pasang CDL Pro HD 900,000 600,000 1,500,000

84

Pasang Folley Kateter Induksi

Pematangan Serviks 90,000 60,000 150,000

85 Pasang Gips Below Elbow Fraktur 150,000 100,000 250,000

86 Pasang Gips Below Knee-Fraktur 180,000 120,000 300,000

87 Pasang Infus 12,000 8,000 20,000

88 Pasang kateter foley 30,000 20,000 50,000

89 Pasang Spalk Di Kaki 45,000 30,000 75,000

90 Pasang Spalk Di Tangan 75,000 50,000 125,000

91

Pasang Tampon Anterior (Lidocain+Adrenalin)

30,000

20,000

50,000

92

Pelayanan Plasenta

Manual/Rupture, Ectirpasi Mioma Geburt, Perineum Grade,

Eksplorasi Hematom, Repo

300,000

200,000

500,000

93 Pemasangan ETT + Vebrilator 144,000 96,000 240,000

94 Pemasangan Transfusi 15,000 10,000 25,000

95

Pemasangan ransel verband fraktur

clavicula 60,000 40,000 100,000

96 Pemasangan WSD 300,000 200,000 500,000

97 Pemasangan WSD (CITO) 2,400,000 1,600,000 4,000,000

98 Pemberian Obat Perrectal 15,000 10,000 25,000

99 Pemeriksaan Luar Korban Hidup 30,000 20,000 50,000

100 Pengawasan Infus Pump 24,000 16,000 40,000

101 Pengawasan Ventilator 30,000 20,000 50,000

102 Perawatan Colostomy / Hari 39,000 26,000 65,000 103

Perawatan Jenazah (Kamar

Jenazah) 45,000 30,000 75,000

104 Perawatan Pasien baru Meninggal 45,000 30,000 75,000

105 Perawatan Tali Pusat 15,000 10,000 25,000

106

Persalinan Dengan Penyulit Dokter

Spesialis 720,000 480,000 1,200,000

107 Persalinan Normal Bidan 300,000 200,000 500,000

108 Puncti blast 45,000 30,000 75,000

109 Punksi Percobaan Pleura 60,000 40,000 100,000

110 Punksi Thorak / Pleura 240,000 160,000 400,000

111 Pemeriksaan EKG 25,000 15,000 40,000

112 Rawat Luka Operasi 36,000 24,000 60,000

113 Rectal Touch 30,000 20,000 50,000

114 Rehecting Perineum 210,000 140,000 350,000

115 Rekam Medis Bayi Lahir 9,000 6,000 15,000

116

Rekanalisasi Ruptura/Transkanal

(CITO) 2,250,000 1,500,000 3,750,000

117 Reposisi Sulit 1 45,000 30,000 75,000

118 Reposisi Sulit 2 90,000 60,000 150,000

(17)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 119

Resusitasi Jantung Paru (RJP) maksimal 1/2 jam

120,000

80,000

200,000

120 Ruang Transit IGD 120,000 80,000 200,000

121 Saturasi oksigen 22,000 14,000 36,000

122 Skint Test 9,000 6,000 15,000

123 Spooling Katheter 21,000 14,000 35,000

124 Spooling Serumen 30,000 20,000 50,000

125 Suntik Aminopillin Pada Astma Akut 30,000 20,000 50,000

126 Tampon Hidung Belakang 90,000 60,000 150,000

127 Terapi Inhalasi Dengan Nebulizer 30,000 20,000 50,000

128

Torakosentesis / Fungsi Pleura

Dengan Pig Tail 360,000 240,000 600,000

129 Vena Sectie 180,000 120,000 300,000

130 Vaginal Touche (VT) 18,000 12,000 30,000

131 Surveilans 21,000 14,000 35,000

132 Wound Toilet Chest Tube 33,000 22,000 55,000

133

WSD /sistostomi/Chest tube dr.

Spesialis 240,000 160,000 400,000

134 Pemberian Enema 21,000 14,000 35,000

135 ROM 21,000 14,000 35,000

136 Vagina Higiene 30,000 20,000 50,000

137 Penis Higiene 30,000 20,000 50,000

138 Aff CDL 180,000 120,000 300,000

139 Resusitasi Neonatus 120,000 80,000 200,000

140 Umbilikal Kateter 120,000 80,000 200,000

141 Terapi Dialisis Peritoneal 30,000 20,000 50,000

142 Terapi Hipnosis 30,000 20,000 50,000

143 Akupresur 30,000 20,000 50,000

144 Reiki 30,000 20,000 50,000

145 Biblioterapy 30,000 20,000 50,000

146 Terapi Hemofiltrasi 39,000 26,000 65,000

147 Perawatan Payudara 15,000 10,000 25,000

148 Senam Hamil 30,000 20,000 50,000

149 Senam Post Partum 30,000 20,000 50,000

150 Senam Kegel 30,000 20,000 50,000

151 Suction 18,000 12,000 30,000

152 Aromaterapi 30,000 20,000 50,000

153 Pijat Laktasi 30,000 20,000 50,000

154 Terapi Akupuntur 30,000 20,000 50,000

155 Terapi Bermain 30,000 20,000 50,000

156 Terapi Paparan Panas 30,000 20,000 50,000

157 Asuhan Screening Gizi 11,100 7,400 18,500

158 Pengawasan Syringe Pump 24,000 16,000 40,000

159

Pengawasan High Flow Nasal

Canule 20,000 80,000 200,000

(18)

JASA

B THT

1 Pemeriksaan THT Lengkap 30,000 20,000 50,000

2 Angkat Corpus Alineum Telinga 66,000 44,000 110,000

3 Angkat Corpus Alineum Hidung 66,000 44,000 110,000

4 Ekstraksi Cholesteatom 90,000 60,000 150,000

5 Ekstraksi Cerumen Obturans 90,000 60,000 150,000

6 Irigasi Telinga 30,000 20,000 50,000

7 Kaustik Hidung dan Tenggorokan 36,000 24,000 60,000

8 Laringoskopi Indirekta 24,000 16,000 40,000

9 Parasintesis 84,000 56,000 140,000

10 Melepas Tampon THT 30,000 20,000 50,000

11 Tampon Hidung Belakang 78,000 52,000 130,000

12 Insisi Furunkel 66,000 44,000 110,000

13 Caustik Perdarahan Anterior 30,000 20,000 50,000

14 Ekstraksi Serumen 30,000 20,000 50,000

15 Incisi Abses Telinga 90,000 60,000 150,000

16 Incisi Abses Hidung 90,000 60,000 150,000

17 Incisi Abses Peritonsil 90,000 60,000 150,000

18 Rhinoscopi Posterior 27,000 18,000 45,000

19

Ekstraksi Jaringan Granulasi Telinga

114,000

76,000

190,000 20

Operasi kecil Tumor Telinga dengan Anestesi Lokal

120,000

80,000

200,000

21 Bilas Sinus 81,000 54,000 135,000

22 Toilet Hidung 30,000 20,000 50,000

23 Audiometri 60,000 40,000 100,000

24 Ganti Verband THT 24,000 16,000 40,000

25 Incisi Mastoid 90,000 60,000 150,000

26

Angkat Corpus Alineum Tenggorokan

72,000

48,000

120,000

27 Kaustik Konkha Unilateral 51,000 34,000 85,000

28 Kaustik Konkha Bilateral 60,000 40,000 100,000

29 Kaustik Telinga Unilateral 51,000 34,000 85,000

30 Kaustik Telinga Bilateral 60,000 40,000 100,000

31 Aff Hecting THT 30,000 20,000 50,000

32 Spooling Serumen 30,000 20,000 50,000

33 Nasoendoscopi 60,000 40,000 100,000

34 Endoscopy Telinga 42,000 28,000 70,000

35 OAE 75,000 50,000 125,000

36 Bera/ABR 210,000 140,000 350,000

37 Aspirasi Hematoma Septum 72,000 48,000 120,000

38 ASSR 150,000 100,000 250,000

39 Audiometri Tes Gliserol 90,000 60,000 150,000

40 Biopsi Hipofaring 150,000 100,000 250,000

41 Biopsi Insisional Tumor Leher 150,000 100,000 250,000

(19)

JASA

42 Biopsi Massa Hidung 120,000 80,000 200,000

43 Biopsi Massa Telinga 90,000 60,000 150,000

44 Biopsi Nasofaring 150,000 100,000 250,000

45 Biopsi Tumor Oral Cavity/Orofaring 150,000 100,000 250,000

46 BOA + FFT 75,000 50,000 125,000

47 Canalith Repositioning Therapy 90,000 60,000 150,000

48 Dekanulasi 120,000 80,000 200,000

49

Ekstraksi Benda Asing dengan

Laringoskopi Fleksibel 186,000 124,000 310,000

50 Ektraksi Serumen dengan Penyulit 60,000 40,000 100,000

51 Evaluasi Fungsi Nervus Fasialis 90,000 60,000 150,000

52 Fees 300,000 200,000 500,000

53 Ganti dan Cuci Kanul 90,000 60,000 150,000

54 Hematoma Aurikula 210,000 140,000 350,000

55 Insisi Abses Submandibula 210,000 140,000 350,000

56 Laringoskopi Serat Lentur 120,000 80,000 200,000

57 Otomikroskopi 45,000 30,000 75,000

58 Paper Patch Membran Timpani 162,000 108,000 270,000

59

Reposisi Trauma Hidung

Sederhana 90,000 60,000 150,000

60 Pasang NGT dengann Guiding 210,000 140,000 350,000

61

Pasang Tampon Anterior (Lidocain

+ Adrenalin) 30,000 20,000 50,000

62 Pemasangan Pipa Ventilasi 180,000 120,000 300,000

63

Pemeriksaan Keseimbangan Dix-

Hallpike 90,000 60,000 150,000

64

Pemeriksaan Keseimbangan

Sederhana 72,000 48,000 120,000

65

Penatalaksanaan Epistaksis

Anterior 72,000 48,000 120,000

66 Polipektomi dengan Anestesi Lokal 99,000 66,000 165,000

67 Pseudokista Telinga 210,000 140,000 350,000

68 Release Sinekia 210,000 140,000 350,000

69 Sinuskopi 60,000 40,000 100,000

70 Speech Audiometri 90,000 60,000 150,000

71 Tampon Telinga 60,000 40,000 100,000

72 Timpanometri 60,000 40,000 100,000

73 Toilet Hidung Pasca Operasi 90,000 60,000 150,000

74 Radiofrekuensi Konka 150,000 100,000 250,000

75 Laboplasty 1 Telinga 90,000 60,000 150,000

76 Laboplasty 2 Telinga 225,000 150,000 375,000

C PENYAKIT DALAM

1 Aspirasi sumsum tulang 225,000 150,000 375,000

2 Atropinisasi 90,000 60,000 150,000

3 Punctie hati 240,000 160,000 400,000

4 Penanganan Koma Berat 210,000 140,000 350,000

5 Penanganan Koma Ringan 180,000 120,000 300,000

(20)

JASA

6 Pengelolaan Hematemesis/Melena 180,000 120,000 300,000

7 Punctie Ascites 180,000 120,000 300,000

8 Hyperglicemic/hypoglicemic 90,000 60,000 150,000

9 Aspirasi tyroid 180,000 120,000 300,000

10 Biopsi tyroid 360,000 240,000 600,000

11 CAPD kontrol 120,000 80,000 200,000

12 EGD + Biopsi Gaster 2,100,000 1,400,000 3,500,000

13 EGD + Ligasi 1,623,000 1,082,000 2,705,000

14

Injeksi Intra articular (Multiple)

dengan USG 285,000 190,000 475,000

15 Penyuntikan SD >3 tempat 60,000 40,000 100,000

16 Penyuntikan SD < 3 tempat 45,000 30,000 75,000

17 Pasang CDL Pro HD 900,000 600,000 1,500,000

18 Perawatan Kaki DM Berat 300,000 200,000 500,000

19 Perawatan Kaki DM Sedang 210,000 140,000 350,000

20 Perawatan Kaki DM Ringan 102,000 68,000

170,000

21 PTBD

1,320,000

880,000

2,200,000 22 Surat Keterangan Sehat

66,000

44,000

110,000 23 Suntik

6,000

4,000

10,000

D BEDAH

1 Angkat ARC Bar

60,000

40,000

100,000 2 Angkat Jahitan Biasa

18,000

12,000

30,000 3 Insisi Abses

111,000

74,000

185,000 4 Melepas WSD

60,000

40,000

100,000 5 Memasang Drain Subkutan

60,000

40,000

100,000 6 Proktoskopi

45,000

30,000

75,000 7 Rawat Luka Operasi

24,000

16,000

40,000 8 Rectal Touch

24,000

16,000

40,000 9 Suntik Hemorrhoid

180,000

120,000

300,000 10 Suntik Varices 1 Sisi

180,000

120,000

300,000 11 Angkat Jahitan Halus

36,000

24,000

60,000 12 Rawat Luka Bakar <30%

96,000

64,000

160,000 13 Rawat Luka Bakar >30%

210,000

140,000

350,000 14 Suntik Kortikosteroid zintra Keliod

60,000

40,000

100,000 15 Dilatasi Phimosis

114,000

76,000

190,000

(21)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 16 Dilatasi Uretra

210,000

140,000

350,000 17 Lubrikasi Posterior

60,000

40,000

100,000 18 Melepas Drain

60,000

40,000

100,000 19

Memasang Kateter Dengan Spanner

237,000

158,000

395,000 20 Mengambil Batu Uretra Anterior

402,000

268,000

670,000 21 Melepas Gips

153,000

102,000

255,000 22 Melepas Wire

153,000

102,000

255,000 23 Memasang Ransel Verband

60,000

40,000

100,000 24 Memasang Sling/Bandage

60,000

40,000

100,000 25 Reposisi Lokal

234,000

156,000

390,000 26 Suntik Kortikosteroid Intra Artikuler

60,000

40,000

100,000 27 Anuscopy

108,000

72,000

180,000 28 Lepas Kateter

24,000

16,000

40,000 29 Ekstirpasi Kuku/Roser Plasty

162,000

108,000

270,000 30

Ekstirpasi

Atherome/Lipoma/Ganglion

114,000

76,000

190,000 31

Ekstirpasi

Atherome/Lipoma/Ganglion >2

147,000

98,000

245,000 32 Punksi Buli Buli

108,000

72,000

180,000 33 Ganti Verband

18,000

12,000

30,000 34 Necrotomi Jaringan/Luka Kecil

54,000

36,000

90,000 35 Necrotomi Jaringan/Luka Sedang

72,000

48,000

120,000 36 Necrotomi Jaringan/Luka Besar

99,000

66,000

165,000 37 Pasang Elastic Verband

33,000

22,000

55,000 38 Pasang Kateter

15,000

10,000

25,000 39 Pemasangan Ransel Verband

48,000

32,000

80,000 40 Punksi Hematome

54,000

36,000

90,000 41 Sirkumsisi Anak (Bius Lokal)

216,000

144,000

360,000 42 Sirkumsisi Anak (Bius Umum)

900,000

600,000

1,500,000 43 Sirkumsisi Dewasa (Bius Lokal)

324,000

216,000

540,000 44 Sirkumsisi Dewasa (Bius Umum)

1,335,000

890,000

2,225,000 45 Suntikan Kemoterapi (Tanpa Obat)

378,000

252,000

630,000 46 Eksplorasi Corpus Alineum

207,000

138,000

345,000

(22)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 47 Kateterisasi

82,000

55,000

137,000 48 Biopsi

114,000

76,000

190,000 49 Eksisi Clavus

114,000

76,000

190,000 50 Eksisi Keloid < 5cm

114,000

76,000

190,000 51 Granula Pyogenikum

114,000

76,000

190,000 52 Pasang Gips Below Knee-Fraktur

180,000

120,000

300,000 53

Pasang Gips Below Knee- Non Fraktur

150,000

100,000

250,000 54 Pasang Gips Above Knee-Fraktur

207,000

138,000

345,000 55

Pasang Gips Above Knee-Non Fraktur

189,000

126,000

315,000 56 Pasang Gips Hanging Cast-Fraktur

189,000

126,000

315,000 57

Pasang Gips Hanging Cast Non- Fraktur

159,000

106,000

265,000 58 Pasang Gips Below Elbow-Fraktur

150,000

100,000

250,000 59

Pasang Gips Below Elbow- Non Fraktur

108,000

72,000

180,000 60 Pasang Gips Above Elbow-Fraktur

159,000

106,000

265,000 61

Pasang Gips Above Elbow-Non Fraktur

144,000

96,000

240,000 62 Pasang Gips Jari Fraktur

117,000

78,000

195,000 63 Pasang Gips Jari Non Fraktur

81,000

54,000

135,000 64

Pemakaian Cauter Untuk Sirkumsisi

36,000

24,000

60,000 65

Angkat K Wire Dengan Hecting Sulit 1

36,000

24,000

60,000 66

72,000

48,000

120,000 67

144,000

96,000

240,000 68 Bedah Beku

150,000

100,000

250,000 69 Bedah Flap

150,000

100,000

250,000 70 Eksisi Keloid > 5cm

150,000

100,000

250,000 71 Ekstirpasi Fibroma

216,000

144,000

360,000 72 Enukleasi Kista D 42

216,000

144,000

360,000 73 Reposisi Sulit 1

39,000

26,000

75,000

50,000

144,000

96,000

240,000 76 Buka Cast Sulit 1

18,000

12,000

30,000 77 Buka Cast Sulit 2

36,000

24,000

60,000

(23)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 78 Buka Cast Sulit 3

54,000

36,000

90,000 79 Pemasangan WSD

252,000

168,000

420,000 80

Insisi Abses Glutea/Mammae (Besar)

150,000

100,000

250,000 81 Repair/Her Hecting Sulit 1

21,600

14,400

36,000

24,000

72,000

48,000

120,000 84 Rekonstruksi

216,000

144,000

360,000 85 Debridement Sulit 1

18,000

12,000

36,000

24,000

54,000

36,000

90,000 88 Businasi Anus

72,000

48,000

120,000 89 Eksplorasi Corpus Alineum

216,000

144,000

360,000 90 Eksisi Biopsi

315,000

210,000

525,000 91 Ekstraksi Kalium Oxalat

45,000

30,000

75,000 92 FNA

45,000

30,000

75,000 93 IPPB

45,000

30,000

75,000 94 Businasi

45,000

30,000

75,000 95 Water Drinking Test

45,000

30,000

75,000 96 Eksisi Papiloma

114,000

76,000

190,000

E OBGYN/ KEBIDANAN

1 Suntik KB 3 Bulan

18,000

12,000

30,000 2 Memasang IUD Oleh Dokter

81,000

54,000

135,000 3

Ekstraksi IUD dengan atau Tanpa Narkose

60,000

40,000

100,000 4

Memasang Susuk/Implant oleh Dokter

60,000

40,000

100,000 5 Biopsi Cervix

33,000

22,000

55,000 6 Ekstirpasi Polip Cervix

198,000

132,000

330,000 7 Insisi Abses Bartolin

111,000

74,000

185,000 8 Inspekulo

27,000

18,000

45,000 9 Lepas Laminaria

54,000

36,000

90,000 10 Memasang Pesarium (NP)

36,000

24,000

60,000

(24)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 11 Episitomy+Jahit Perineum

54,000

36,000

90,000 12 Jahit Persio

126,000

84,000

210,000 13 NST

63,000

42,000

105,000 14 Punksi Kavum Douglasi

99,000

66,000

165,000 15 VT/Kali

15,000

10,000

25,000 16 Abortus Spontan

180,000

120,000

300,000 17 Extirpasi Mioma Geburt

252,000

168,000

420,000 18 Insisi Hematokolpos+Jahit

252,000

168,000

420,000 19 Jahit Perineum

42,000

28,000

70,000 20 Pasang dan Lepas Laminaria

198,000

132,000

330,000 21 Ekstirpasi Tumor Labia

234,000

156,000

390,000 22 Jahit Luka Stradle Injury

306,000

204,000

510,000 23 KB Suntik 1 Bulan

18,000

12,000

30,000 24

Memasang IUD dengan Penyulit oleh Dokter

201,600

134,400

336,000 25 Memasang IUD oleh Bidan

42,000

28,000

70,000 26

Pasang/Ekstraksi Implant dengan Anestesi Lokal

93,000

62,000

155,000 27 Ektraksi Susuk/Implant oleh Dokter

60,000

40,000

100,000 28

Memasang Susuk/Implant oleh Bidan

54,000

36,000

90,000 29 Ektraksi Susuk/Implant oleh Bidan

48,000

32,000

80,000 30 Cardiotocografi (CTG)

30,000

20,000

50,000 31 Papsmear

66,000

44,000

110,000 32 Pasang/Angkat Tampong/Ring

45,000

30,000

75,000 33 Periksa Panggul

48,000

32,000

80,000 34 Pasang Laminaria

138,000

92,000

230,000 35 Tindik Bayi oleh bidan

18,000

12,000

30,000 36 Swab Vaginae

30,000

20,000

50,000 37 Subtik tetanus toxoid

18,000

12,000

30,000 38 Induksi Micoprostol Pervaginam

18,000

12,000

30,000 39 Ganti Verban

15,000

10,000

25,000 40 Perawatan Fistula Vagina

72,000

48,000

120,000 41 AF UP Hecting

18,000

12,000

30,000

(25)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 42 Swab Servics

36,000

24,000

60,000 43 Amnio Centesis Blind

72,000

48,000

120,000 44 Amnio Centesis Guiding USG

87,000

58,000

145,000 45 Pemasangan Volley Catheter

87,000

58,000

145,000 46 Terapi Condiloma

72,000

48,000

120,000 47 Couter Condiloma ringan

36,000

24,000

60,000 48 Couter Condiloma sedang

72,000

48,000

120,000 49 Couter Condiloma besar

135,000

90,000

225,000 50 Hecting Perineum

138,000

92,000

230,000 51 Hecting Vagina

138,000

92,000

230,000 52 Rehecting Perineum

180,000

120,000

300,000 53 Rehecting Vaginae

180,000

120,000

300,000 54 Hecting Portio

171,000

114,000

285,000 55 Pulva Hygines

27,000

18,000

45,000 56 Hydrotubasi

114,000

76,000

190,000 57 Colposcopy

240,000

160,000

400,000 58 Histeroscopy

4,200,000

2,800,000

7,000,000

F JANTUNG

1 Melepas Pacu Jantung Temporer

78,000

52,000

130,000 2 Melepas Piqtail Kateter

78,000

52,000

130,000 3

Melepas Sheath Kateter Post DCA / PTCA

78,000

52,000

130,000 4 Melepas Swan Ganz Kateter

78,000

52,000

130,000 5 Pemberian Trombolitik

249,000

166,000

415,000 6

Resusiasi Jantung ( Dewasa / Anak )

141,000

94,000

235,000

G SYARAF

1 MMSE / Test Fungsi Kognitif

105,000

70,000

175,000 2

EEG Portable ( Neorologi dan Psikiatri

90,000

60,000

150,000 3 Longterm Monitoring EEG

180,000

120,000

300,000

4 NCV

84,000

56,000

140,000

5 EMG

84,000

56,000

140,000

(26)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 6 NCV + EMG

126,000

84,000

210,000 7 Evoked Potential

84,000

56,000

140,000

8 PSG

180,000

120,000

300,000

9 IOM

246,000

164,000

410,000 10 STMS ( Diagnostk )

84,000

56,000

140,000 11 RTMS ( Terapeutik )

126,000

84,000

210,000 12 Pemeriksaan MMSE

6,000

4,000

10,000 13 Pemeriksaan MOCA - INA

12,000

8,000

20,000 14

Pemeriksaan Digit SPAM, Alternate Attention

12,000

8,000

20,000 15 Pemeriksaan Token Test

15,000

10,000

25,000 16 Pemeriksaan Tadir

15,000

10,000

25,000 17 Pemeriksaan BNT

15,000

10,000

25,000 18 Pemeriksaan Memori Cerad

15,000

10,000

25,000 19

Pemeriksaan Restricted Reminding Test

6,000

4,000

10,000 20 Pemeriksaan CDT

9,000

6,000

15,000 21 Pemeriksaan Fungsi Visuopastial

9,000

6,000

15,000 22

Pemeriksaan Hamilton's Dpression Score

9,000

6,000

15,000 23 Pemeriksaan FAQ

9,000

6,000

15,000 24 Fungsi Luhur - Paket Diagnostik

90,000

60,000

150,000 25 Injeksi Lokal

36,000

24,000

60,000 26 Injeksi Ekstra Artikuler

60,000

40,000

100,000 27 Injeksi Intra Artikuler

90,000

60,000

150,000 28 Pemeriksaan Kontrol Postural

15,000

10,000

25,000 29 Pemeriksaan Gait

15,000

10,000

25,000 30 Pemeriksaan Balans

15,000

10,000

25,000 31

Pemeriksaan Arm and Hand Function

15,000

10,000

25,000 32 Pemeriksaan Barthel Index

6,000

4,000

10,000 33 Pemeriksaan Ranking Scale

6,000

4,000

10,000 34 Pemeriksaan Orpington Scale

6,000

4,000

10,000 35 Pemeriksaan Fungsi Menelan

15,000

10,000

25,000 36 Pemeriksaan Fungsi Kognitif

15,000

10,000

25,000

(27)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 37

Paket Pemeriksaan Neurostorasi Diagnostik

90,000

60,000

150,000 38 Neurorestorasi Manuver Epley

9,000

6,000

15,000 39

Neurorestorasi Manuver Brant - Daroff

9,000

6,000

15,000 40 Neurorestorasi Manuver Semont

9,000

6,000

15,000 41 Neurorestorasi Manuver Side Lying

9,000

6,000

15,000 42 Neurorestorasi Log Roll

9,000

6,000

15,000 43 Neurorestorasi Manuver Barrel Roll

9,000

6,000

15,000 44

Neurorestorasi Forced Prolonge Position

9,000

6,000

15,000 45

Neurorestorasi Manuver Cowthorne - Cookesey

9,000

6,000

15,000 46 Paket NeurorestorasiVertigo

36,000

24,000

60,000 47

Neurorestorasi Manuver Feldenkreis

60,000

40,000

100,000 48 Neurorestorasi Manuver Bobath

72,000

48,000

120,000 49 Neurorestorasi Stimulasi Dysfagia

60,000

40,000

100,000 50 Neurorestorasi Stimulasi Kognitif

60,000

40,000

100,000 51 Pemeriksaan Romberg Test

6,000

4,000

10,000 52 Pemeriksaan Tandem Test

6,000

4,000

10,000 53 Pemeriksaan Fukuda Test

6,000

4,000

10,000 54 Pemeriksaan Hallpike Manuver

9,000

6,000

15,000 55 Pemeriksaan Halmagyi - Kurthoys

9,000

6,000

15,000 56 Pemeriksaan Tuning Fork

9,000

6,000

15,000 57

Pemeriksaan Optokinetik Nistagmus ( OKN )

9,000

6,000

15,000 58 Pemeriksaan Tes Kalori

18,000

12,000

30,000 59 Pemeriksaan Frenzel Glass

18,000

12,000

30,000 60

Pemeriksaan Not - Paket Diagnostik

90,000

60,000

150,000 61 Pemeriksaan Tes Isihara

6,000

4,000

10,000 62 Pemeriksaan Ansies Visus

9,000

6,000

15,000 63

Pemeriksaan N.III,N.IV dan N.VI,Pursuit,Sakadik

9,000

6,000

15,000 64 Pemeriksaan Kampimetri Goldman

18,000

12,000

30,000 65 Pemeriksaan Funduskopi

15,000

10,000

25,000 66 Pemeriksaan Tonometri

15,000

10,000

25,000 67 Pemeriksaan Otoskopi

15,000

10,000

25,000

(28)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 68 Pemeriksaan Amsler Grid

9,000

6,000

15,000 69

Pemerikasaan Bkerrim Tangen Screen

25,000

17,000

42,000 70 Pemeriksaan Hartel Tes

24,000

16,000

40,000

H PARU

1 Biopsi Pleura

375,000

250,000

625,000 2 Bronkoskopi (Fleksibel)

480,000

320,000

800,000 3 Faal Paru I

165,000

110,000

275,000 4 Faal Paru II

84,000

56,000

140,000 5 Fluoroskopi

255,000

170,000

425,000 6 Fnab Paru

255,000

170,000

425,000 7 Mantoux Test Dewasa

69,000

46,000

115,000 8 Memasang Chest Tube

474,000

316,000

790,000 9 Aspirasi Pneumothorax

228,000

152,000

380,000 10 Peakflowmeter

60,000

40,000

100,000 11 Pleurodesis

474,000

316,000

790,000 12 Punksi Percobaan Pleura

47,400

31,600

79,000 13 Punksi Thorak/Pleura

240,000

160,000

400,000 14 Resusitasi Paru

120,000

80,000

200,000 15 Suntik Aminopillin pada Astma Akut

36,000

24,000

60,000 16 Torakoskopi

474,000

316,000

790,000 17 6 Minute Walk Test

120,000

80,000

200,000 18

Torakosentesis/Pungsi Pleura dengan Mini WSD

309,000

206,000

515,000 19

Torakosentesis/Pungsi Pleura dengan Pig Tail

309,000

206,000

515,000 20

Torakosentesis/Pungsi Pleura dengan Seldinger

309,000

206,000

515,000 21 Wound Toilet Chest Tube

30,000

20,000

50,000 22 Uji Alergi

30,000

20,000

50,000 23 Uji Kortikosteroid

30,000

20,000

50,000 24 Uji Nox

30,000

20,000

50,000 25 Terapi Inhalasi dengan Nebulizer

30,000

20,000

50,000 26 Terapi Inhalasi dengan MDI. DPI

30,000

20,000

50,000

(29)

JASA

PELAYANAN TARIF KET 36 Water Sealed drainage

780,000

520,000

1,300,000 37 Pigtail (chest tube insertion)

780,000

520,000

1,300,000 38 Cabut selang WSD/pigtail

180,000

120,000

300,000 39 Irigasi pleura

390,000

260,000

650,000 40 Pleurodesis pada pneumotoraks

390,000

260,000

650,000 41

TTNA (transthoracal needle aspiration)

450,000

300,000

750,000 42 Biopsi paru dengan jarum Core

780,000

520,000

1,300,000 43

Intermittent positive pressure breathing [IPPB]

300,000

200,000

500,000 44 Non Invasive ventilation

300,000

200,000

500,000 45

Continuous positive airway pressure [CPAP]

120,000

80,000

200,000 46

Continuous negative pressure ventilation [CNPV]

300,000

200,000

500,000 47 Postural drainage

300,000

200,000

500,000 48

Pemeriksaan NO udara ekspirasi (NO exhaled test)

240,000

160,000

400,000 49

Pemeriksaan CO udara ekspirasi

(CO Exhaled test) 60,000

40,000

100,000

I ORTHOPEDI

1 Aff Hecting

18,000

12,000

30,000 2 Angkat Jahitan Biasa

18,000

12,000

30,000 3 Angkat Jahitan Halus

39,000

26,000

65,000 4

39,000

26,000

65,000 5

75,000

50,000

125,000 6

144,000

96,000

240,000 7 Ganti Verband

18,000

12,000

30,000 8 Injeksi Ekstra Artikuler

60,000

40,000

100,000 9

Injeksi Intra Articular (Multiple) dengan USG

285,000

190,000

475,000 10 Injeksi Intra Artikuler

90,000

60,000

150,000 11

Injeksi Triamsinolon Asetonid Sedang

36,000

24,000

60,000 12 Insisi Abses

111,000

74,000

185,000 13 Melepas Gips

153,000

102,000

255,000 14 Melepas Wire

153,000

102,000

255,000 15 Necrotomi Jaringan/Luka Sedang

72,000

48,000

120,000