1
Aplikasi SIM Pada Pengiriman Non Invasive Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) Pada Acute Respiratory Failure (ARF) Dengan
Menggunakan Helmet
Disusun Oleh Dini Rachmaniah NPM. 1006800794
Program Magister Keperawatan kekhususan Keperawatan Anak FIK UI
I. Abstrak
Non Invasive Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) digunakan dalam pengobatan Akut Respiratory Failure (ARF) ringan pada bayi dan anak-anak. Sebuah helm anak baru-baru ini diperkenalkan dalam praktek klinis yang menawarkan alternative dari masker wajah konvensional untuk pengiriman nCPAP dalam mengobati ARF. Dalam penelitian ini dilakukan oleh Giovanna Chidini, Edoardo Calderini, Bruno Mario Cesana, Cristiano Gandini, Edi Prandi dan Paolo Pelosi, yang bertujuan membandingkan kelayakan pengiriman nCPAP oleh helm pediatric dengan masker wajah konvensional pada bayi dengan ARF. Hasil penelitian menunjukan bahwa kelayakan pengiriman nCPAP meningkat dengan menggunakan helm dibandingkan dengan masker wajah, hal ini menunjukkan bahwa penggunaan helm merupakan alternatif yang tepat dari masker wajah untuk pengiriman nCPAP pada bayi dengan ARF ringan.
Kata Kunci : Non Invasive Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP), Acute Respiratory Failure (ARF).
2 II. Latar belakang
Sistem informasi manejemen merupakan hasil pengembangan teknologi yang menjadi alat dalam mempermudah operasional manajemen. Dalam suatu manajemen rumah sakit, SIM membantu dalam mendukung manajemen operasional rumah sakit, mulai dari regulasi dan koordinasi sumber daya rumah sakit, system keuangan rumah sakit, regulasi alat dan fasilitas rumah sakit, hingga evaluasi system dan kegiatan di rumah sakit. Dengan dukungan SIM efektifitas dan efisiensi pengelolaan dan pemberian pelayanan langsung kesehatan dan keperawatan dapat dicapai jika pemilihan system informasinya tepat.
Aplikasi SIM di bidang kesehatan dan keperawatan berkembang dalam mempermudah proses pemberian pelayanan kesehatan. SIM mulai dikembangkan untuk memfasilitasi pelaksanaan proses keperawatan, terutama dalam dokumentasi asuhan keperawatan dan dokumentasi tindakan keperawatan yang dilakukan kepada pasien. Asuhan keperawatan menggunakan SIM tentunya bertujuan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi layanan keperawatan karena data pasien yang terdokumentasi dapat digunakan dengan lebih optimal.
Penggunaan SIM dalam pelaksanaan tindakan pengiriman Noninvasive airway positif kontinu tekanan (nCPAP) bertujuan dalam meminimalkan tindakan invasive yang dapat menimbulkan komplikasi, nCPAP digunakan dalam merawat anak dengan hypoxemia gagal nafas akut (ARF). Hasil nCPAP dalam pengambilan alveolar, peningkatan koleps alveoli, dan pengurangan intrapulmonary shunt. Pilihan interface untuk aplikasi nCPAP merupakan isu penting. Bayi prematur dan neonatus bernafas dengan hidung, dan nCPAP biasanya diberikan melalui nasal Kanula. Kebanyakan bayi bernafas melalui mulut, dan untuk ini pasien biasanya memilih masker wajah sebagai salah satu pilihan. Namun, kebocoran udara sekitar masker sering terjadi, sedangkan masker yang ketat dapat menyebabkan ketidaknyamanan
3
pada pasien dan menolak pengobatan. Masker hidung lebih baik ditoleransi, tetapi membuka mulut oleh pasien akan mengurangi keefektifan nCPAP.
Dengan demikian, meningkatkan toleransi terhadap interface nCPAP yang lebih efektif. Sebuah helm pediatrik baru untuk pengiriman nCPAP telah diperkenalkan dalam praktek klinis. Data awal dari neonatus, bayi, dan anak- anak menunjukkan bahwa helm memiliki beberapa keuntungan diantaranya meningkat kenyamanan dan penurunan lesi kulit dan kebocoran udara.
Penelitian terhadap penggunaan ventilasi noninvasif serta keberhasilannya telah banyak dilakukan. Keadaan gagal napas akut seperti pada PPOK eksaserbasi, edema paru kardiogenik, keadaan immunocompromised direkomendasikan untuk menggunakan ventilasi noninvasif sebagai pilihan terapi. Beberapa keadaan yang tidak memungkinkan untuk penggunaan ventilasi noninvasif antara lain gangguan kesadaran, hipoksemia berat, sekret jalan napas yang banyak.
Keuntungan penggunaan ventilasi noninvasif antara lain mengurangi tindakan intubasi atau pemasangan endotracheal tube, waktu perawatan lebih singkat dan berkurangnya angka kematian pada penderita gagal napas akut.
Keuntungan lain ventilasi noninvasif adalah mekanisme pertahanan jalan napas tetap utuh dan fungsi menelan tetap dapat dipertahankan. Perlu dipahami bahwa ventilasi noninvasive bukanlah sebagai terapi pengganti intubasi trakea atau ventilasi invasif apabila secara jelas terbukti bahwa ventilasi invasif merupakan pilihan terapi untuk penderita.
III. Kajian Literatur
Acute Respiratory Failure (ARF) / Gagal Nafas Akut
Gagal nafas adalah ketidakmampuan system pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan PH yang adekuat yang disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997). Gagal nafas adalah kegagalan system
4
pernafasan untuk mempertahankan oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS “Jantung Harapan kita” 2001). Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam sel-sel tubuh, sehingga menyebabkan tegangan oksigen dalam tubuh kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbon dioksida lebih besar dari 45 mmHg.
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik, dimana msing-masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara structural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronchitis kronis, emfisema dan lain-lain.
Kelelahan otot-otot pernafasan merupakan faktor penting yang menyebabkan kegagalan pernafasan akut. Hipoksemia Arteri akibat intracardiac shunt kanan-ke-kiri atau rendahnya konsentrasi oksigen tidak dianggap sebagai penyebab kegagalan pernafasan akut, karena kelainan tersebut tidak mewakili gangguan sistem pernafasan pasien.
Gagal nafas akut terjadi ketika PaO2 kurang dari 60 mmHg meskipun tidak adanya administrasi suplemen oksigen dan tidak adanya intracardiac shunt kanan-ke-kiri. PaCO2 pada kegagalan pernafasan akut dapat meningkat, tidak berubah, atau menurun tergantung pada hubungan ventilasi alveolar terhadap produksi metabolisme karbon dioksida. PaCO2 yang lebih tinggi dari 50 mmHg pada keadaan diamana tidak adanya kompensasi pernapasan pada metabolik alkalosis, konsisten dengan diagnosis Gagal napas akut.
Penjelasan paling mungkin untuk PaO2 rendah adalah ventilasi-perfusi yang tak sesuai, shunting intrapulmonal kanan-ke-kiri, dan hipoventilasi alveolar.
5
Pada keadaan dimana PaCO2 meningkat, perhitungan perbedaan arteri- alveolar untuk oksigen (alveolar-arterial difference for oxygen / A-aD02) cukup membantu untuk menentukan apakah hipoksemia arteri ini disebabkan oleh hipoventilasi (kelemahan otot pernafasan, penurunan ventilasi) atau kombinasi dari hipoventilasi dan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (penyakit paru obstruktif kronik). Pada keadaan hipoventilasi alveolar murni A-aD02 adalah normal (tidak lebih dari 15 mmHg), sedangkan A-aD02 meningkat ketika hipoksemia arteri ini disebabkan oleh ketidaksesuaian ventilasi-perfusi dan / atau shunting intrapulmonal kanan-ke-kiri. Meningkatkan konsentrasi oksigen terinspirasi akan meningkatkan oksigenasi arteri di segala kondisi kecuali dalam keadaan yang signifikan (lebih dari 30%) shunting intrapulmonal kanan-ke-kiri.
Kegagalan pernafasan akut dibedakan dari kegagalan pernafasan kronis berdasarkan pada hubungan PaCO2 dengan pH arteri (pHa). Sebagai contoh, Gagal nafas akut biasanya disertai dengan peningkatan PaCO2 mendadak dan penurunan pHa yang sesuai. Sebaliknya, pada gagal nafas kronis, pHa biasanya antara 7,35 dan 7,45 meskipun PaCO2 meningkat. pHa ini mencerminkan kompensasi normal, berdasarkan resorpsi Tubular ginjal terhadap ion bikarbonat.
Penatalaksanaan Gagal nafas akut diarahkan pada terapi khusus yang mendukung fungsi oksigenasi dan ventilasi dari paru-paru sampai dapat pulih dari akibat buruk disfungsi paru. Tiga prinsip utama dalam pengelolaan kegagalan pernafasan akut yaitu : (1) koreksi hipoksemia arteri, 2) penghapusan kelebihan karbon dioksida, dan (3) penyediaan jalan napas atas yang paten. Koreksi hipoksemia arteri dimulai dengan memberikan konsentrasi oksigen terinspirasi yang cukup untuk mempertahankan PaO2 pada 60 mmHg atau lebih tinggi (yang menghasilkan saturasi oksigen hemoglobin arteri lebih dari 90%) untuk hipoksemia arteri akut dan 50 mmHg atau lebih tinggi untuk hipoksemia kronis dengan hypercapnia. Pada keadaan hipoksemia arteri kronis dan hypercapnia, pengatur pernafasan ini dimediasi
6
sebagian besar oleh hipoksemia arteri; normalisasi cepat PaO2 dengan oksigen berlebihan dapat mengakibatkan depresi ventilasi, hypercapnia lebih lanjut, dan koma. Hal ini juga penting untuk menyadari bahwa konsentrasi oksigen terinspirasi yang tinggi mungkin beracun terhadap paru-paru.
Suplementasi oksigen dapat diberikan kepada pasien yang bernafas spontan menggunakan kanula hidung, masker Venturi, masker nonrebreathing, atau T- piece yang menempel pada ujung bebas dari tabung trakea. Perangkat tersebut terkadang memberikan konsentrasi oksigen terinspirasi lebih tinggi dari 50%, oleh karena itu metode ini digunakan untuk mengoreksi hipoksemia arteri yang dihasilkan dari ketidak sesuaian ventilasi-perfusi yang ringan sampai sedang. Ketika metode pemberian suplemen oksigen gagal mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg, tekanan saluran udara positif terus menerus (CPAP=continuous positive airway pressure) dengan face mask bisa dicoba.
CPAP berfungsi untuk meningkatkan volume paru-paru dengan membuka alveoli yang sebelumnya telah tertutup dan dengan demikian menurunkan intrapulmonary shunting dari kanan ke kiri. Kelemahan dari pendekatan ini adalah bahwa karena menggunakan sungkup yang ketat dapat meningkatkan risiko aspirasi apabila pasien muntah. Pemeliharaan PaO2 di atas sekitar 80 mmHg memiliki sedikit manfaat, sebagai contoh saturasi hemoglobin dengan oksigen hampir 100% pada tingkat ini. Pada beberapa pasien perlu untuk melakukan intubasi trakea dan ventilasi mekanik paru-paru dalam upaya untuk mempertahankan oksigenasi arteri dan ventilasi.
Non Invasive Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP)
Continous positive airway pressure digunakan pada pasien dengan gagal napas akut untuk mengoreksi hipoksemia. Hal ini yang mendasari pemberian oksigen inspirasi kandungan tinggi, meningkatkan rerata saluran napas dan akan memperbaiki ventilasi untuk mencegah daerah paru menjadi kolaps.
Continous positive airway pressure akan menguras kerja otot inspirasi sehingga kerja inspirasi berkurang walaupun secara konvensional CPAP tidak
7
dipertimbangkan sebagai support ventilasi dan indikasi utama adalah untuk mengoreksi hipoksemia. Aliran generator pada CPAP akan mempertahankan tekanan yang diinginkan melaui siklus pernapasan. Pada terapi Obstructive Sleep Apnea (OSA) generator dapat memberikan aliran rendah yang cukup sebagai ventilasi semenit dan aliran puncak inspirasi rendah.
Keunggulan CPAP dapat meningkatkan kapasiti residu fungsional, membuka alveoli kolaps atau dengan ventilasi alveoli yang menurun, menurunkan pirau intrapulmoner serta memperbaiki oksigenasi. Efek pada gangguan jantung adalah menurunkan tekanan transmural ventrikel kiri, menurunkan beban akhir dan meningkatkan curah jantung sehingga CPAP dapat digunakan pada penderita edema paru akut. Pasien PPOK yang mengalami distress mengalami peningkatan ventilasi semenit, frekuensi tinggi dan waktu inspirasi pendek mungkin akan menyebabkan aliran puncak inspirasi lebih dari 60 l/m, aliran yang tinggi ini dibutuhkan untuk mencegah penurunan tekanan yang digunakan.
Komponen yang paling penting dari sebuah mesin CPAP adalah wadah udara.
Udara di dalam wadah dipertahankan pada tingkat yang konstan. Udara dipompa melalui tabung tipis untuk masker ketat dikenakan di atas hidung.
Udara membangun tekanan di dalam topeng dan mendorong ke dalam lubang hidung, sehingga mendapatkan kembali proses pernapasan secara otomatis setiap kali pasien mendapat serangan sleep apnea. Masker untuk mesin CPAP tersedia dalam bentuk yang berbeda. Ada wajah penuh masker, masker CPAP hidung, hidung bantal. Bantal hidung yang paling kompak karena mereka dirancang untuk memiliki kontak setidaknya dengan wajah. Masker untuk mesin CPAP tersedia dalam bentuk yang berbeda. Ada wajah penuh masker, masker CPAP hidung.
Beberapa mode CPAP dapat menghantarkan aliran adekuat yang dapat digunakan pada gagal napas akut yaitu sungkup muka penuh (full face mask), total face mask, sungkup nasal, keping mulut (mouthpiece) bantalan hidung
8
(nasal pillow) atau plugs dan helmet. Sungkup muka yang paling sering digunakan dan keuntungannya bila dibandingkan dengan sungkup nasal adalah kemampuan untuk mencapai tekanan jalan napas lebih tinggi, respirasi melalui mulut, kebocoran udara lebih kecil dan memerlukan kerjasama penderita yang minimal. Kekurangannya adalah perasaan kurang nyaman, penderita tidak dapat berbicara, makan atau minum selama ventilasi dan terdapat kemungkinan aspirasi bila penderita muntah.
Baru-baru ini diperkenalkan media pemberian nCPAP yaitu sebuah helmet pediatric. Sebuah helm pediatrik untuk pengiriman nCPAP telah diperkenalkan dalam praktek klinis. Data awal menunjukkan bahwa helm memiliki beberapa keuntungan diantaranya meningkat kenyamanan dan penurunan lesi kulit dan kebocoran udara. nCPAP diberikan melalui interface yang berbeda.
Gambar. Model Helmet untuk pengiriman nCPAP
9
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Geovanna Chaldini dkk menunjukan Kelayakan pengiriman nCPAP meningkat dengan menggunakan helm dibandingkan dengan masker wajah, rendahnya nilai kegagalan (Pv .001), kurangnya intoleransi pada pasien (Pv .001), waktu aplikasi lebih lama (P .001), dan mengurangi kebutuhan sedasi pasien (P .001). meskipun berdasarkan penelitian ini dikatakan bahwa kedua metode penyampaian nCPAP baik dengan masker wajah konvensional maupun helmet pediatric tidak menyebabkan terjadi komplikasi yang berat pada pasien.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Gagal nafas akut dapat dibantu dengan tindakan pemberian udara tekanan positif terus menerus (nCPAP), kegagalan dalam system pernafasan dapat ditindak lanjuti dengan pemberian Ventilasi mekanis, dimana ventilasi mekanis dapat diberikan dengan cara invasif maupun noninvasif. Ventilasi noninvasif menjadi alternatif karena dapat menghindari risiko yang ditimbulkan pada penggunaan ventilasi invasif, mengurangi biaya dan lama perawatan di ruang intensif. Ventilasi noninvasif terbagi 2 yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif. Ventilasi noninvasif tekanan positif memerlukan alat penghubung seperti sungkup muka, sungkup nasal, keping mulut, nasal pillow dan helmet.
Ventilator yang digunakan dapat berupa ventilator kontrol volume, tekanan CPAP.
Program pemberian nCPAP dengan menggunakan helmet pediatric ini memiliki implikasi positif terhadap perkembangan ilmu keperawatan, dalam hal ini perawat dapat memiliki alat dan instrumen yang telah distandarisasi untuk melakukan tindakan keperawatan dalam mengatasi masalah yang terjadi pada pasien. Hasil beberapa penelitian yang menunjukan adanya peningkatan pengiriman nCPAP dengan menggunakan helm dibandingkan dengan masker wajah, dapat diaplikasikan pada beberapa pasien yang mengalami gangguan gagal nafas akut atau disesuaikan dengan kebutuhan dan indikasinya.
10
REFERENSI
Ball,J & Bindler,R.(2003).Pediatric nursing caring for children. New Jersey : Prentice Hall
Chidini G, Calderini E, Pelosi P. (2009). Treatment of acute hypoxemic respiratory failure with continuous positive airway pressure delivered by a new pediatric helmet in comparison with a standard full face mask: a prospective pilot study. Pediatr Crit Care Med.
Costa R, Navalesi P, Antonelli M. (2005). Physiologic evaluation of different levels of assistance during nononvasive ventilation delivered through helmet.
Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Fauroux B, Devictor D. (2006).
Noninvasive positive pressure ventilation: five years of experience in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med.
Mehta S, Hill N. (2001). Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med
Morley CJ, Davis PG. (2008). Continuous positive airway pressure: scientific and clinical rationale. Curr Opin Pediatr.
Norregaard O. (2002). Non invasive ventilation in children. Eur Respir J.
Roy B, Cordova FC, Travaline M. (2007). Full face mask for noninvasive positivepressure ventilayion in patients with acute respiratory failure. J Am Osteopath
Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian C, Kozlowska WJ, Siobhan B.
(2008). Randomized controlled trial of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child.
Yan˜ ez LJ, Yunge M, Emilfork M, et al. (2008). A prospective, randomized, controlled trial of non-invasive ventilation in pediatric acute respiratory failure.
Pediatr Crit Care Med.
