PENGUMUMAN NOMOR : 800/33/PANSEL-SJJ/2022 TENTANG

(1)

1

PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Alamat : Jln.Prof.M.Yamin.SH No. 17

Telp. (0754) 20011. 20086. Fax. (0754) 20168,Oprt 20553 Muaro Sijunjung - 27511

PENGUMUMAN

NOMOR : 800/33/PANSEL-SJJ/2022 TENTANG

PERPANJANGAN PENDAFTARAN

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

Berdasarkan Berita Acara Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama Kabupaten Sijunjung Nomor : 32/PANSEL-SJJ/2022 tanggal 25 Juni 2022 perihal hasil verifikasi persyaratan lamaran oleh Tim Panitia Seleksi

Terbuka JPT Pratama Kabupaten Sijunjung, maka masih terdapat jabatan yang belum memenuhi kuota sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dilakukan perpanjangan batas waktu penerimaan berkas lamaran Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sesuai jadwal terlampir.

Kepada Pegawai Negeri Sipil yang berminat dan memenuhi persyaratan yang telah ditentukan dapat mendaftarkan diri dengan ketentuan sebagai berikut : A. NAMA JABATAN YANG AKAN DIISI

1. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sijunjung;

2. Kepala Dinas Pangan dan Perikanan Kabupaten Sijunjung;

3. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Sijunjung;

4. Kepala Dinas Ketenagakerjaan dan Transmigrasi Kabupaten Sijunjung;

...

UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : ‘Informasi Elektronik dan/atau Dokumen elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.’

Surat ini ditandatangani secara elektronik menggunakan SERTIFIKAT ELEKTRONIK yang diterbitkan oleh BSrE Surat ini dapat dibuktikan keasliannya di https://tte.kominfo.go.id/verifyPDF

(2)

2

B. PERSYARATAN UMUM

1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil Republik Indonesia;

3. Memiliki Integritas dan Moralitas yang baik;

4. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun 0 (nol) bulan 0 (nol) hari pada saat pelantikan;

5. Tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai politik;

6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin;

7. Tidak sedang dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap;

8. Memiliki Pangkat/Golongan Ruang serendah-rendahnya Pembina (IV/a);

9. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas terkait dengan jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;

10. Pernah atau sedang menduduki jabatan eselon II atau sedang menduduki jabatan Administrator (eselon III.a) paling singkat 2 (dua) tahun atau jabatan Administrator (eselon III.b) paling singkat 3 (tiga) tahun;

11. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal Strata Satu (S-1) atau Diploma IV (D-IV);

12. Semua unsur penilaian pada SKP selama 2 (dua) tahun terakhir sekurang- kurangnya bernilai baik;

13. Diutamakan telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III atau Diklat Fungsional Jenjang Ahli Madya;

14. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional tertentu, pernah atau sedang menduduki jabatan jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun;

15. Memiliki kompetensi manajerial pada jabatan Pimpinan Tinggi Pratama;

16. Telah menyerahkan SPT Tahunan;

17. Sehat Jasmani dan rohani;

18. Mendapat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Kepala Daerah) bagi pelamar dari luar Kabupaten Sijunjung;

C. TATA CARA PENDAFTARAN

Lamaran dikirimkan secara online ke website Seleksi Terbuka JPT Pratama Kabupaten Sijunjung dengan alamat link https://selterjpt.sijunjung.go.id/

Silahkan lakukan Registrasi/ Pendaftaran pada website tersebut dan mengisi profil lengkap, kemudian pilih jabatan yang akan dilamar lalu unggah semua dokumen persyaratan sesuai dengan ketentuan.

File yang diunggah (upload) harus dalam bentuk format PDF dengan ukuran maksimal per file sebesar 1,5 MB .

Dokumen Persyaratan yang telah diunggah (upload) kami terima paling lambat tanggal 27 Juni 2022 pukul 23.59 WIB.

Adapun persyaratan yang harus dilengkapi adalah sebagai berikut :

1. Scan Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta hitam bermaterai Rp. 10.000 (Formulir I);

2. Pelamar hanya dapat mengajukan lamaran untuk 1 (satu) Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama;

...

(3)

3

3. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang warna merah;

4. Scan asli SK CPNS dan PNS atau fotocopy yang dilegalisir pejabat yang berwenang;

5. Scan asli SK Pangkat Terakhir atau fotocopy yang dilegalisir pejabat yang berwenang;

6. Scan asli SK Jabatan eselon II dan/atau Eselon III yang pernah diduduki atau fotocopy yang dilegalisir pejabat yang berwenang;

7. Scan asli Ijazah terakhir yang telah diakui secara kepegawaian (sudah tertera pada SK Pangkat Terakhir atau sudah keluar surat pencatuman gelar dari BKN) atau fotocopy yang dilegalisir pejabat yang berwenang;

8. Scan asli SKP 2 (dua) tahun terakhir atau fotocopy yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;

9. Scan asli STTPL diklat teknis maupun fungsional yang relevan dengan jabatan yang dilamar atau fotocopy yang dilegalisir oleh pejabat berwenang (jika ada);

10. Scan asli sertifikat diklat kepemimpinan yang dimiliki atau fotocopy yang dilegalisir oleh pejabat berwenang (jika ada).

11. Scan bukti penyerahan SPT dan LHKPN (bagi yang wajib menyerahkan LHKPN atau LHKASN Tahun 2021;

12. Scan asli Rekomendasi dari atasan langsung dan bagi pelamar yang berasal dari luar Kabupaten Sijunjung, Surat Persetujuan untuk mendaftarkan diri ditandatangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (Formulir VI);

13. Scan asli Fakta Integritas bermaterai Rp. 10.000 (Formulir II);

14. Scan asli Daftar riwayat hidup (Formulir III);

15. Scan asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan Dokter Pemerintah;

16. Scan asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (Labkesda Kabupaten Sijunjung atau RSUD Sijunjung);

17. Scan asli Surat Pernyataan Tidak Sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin (Formulir IV).

18. Scan asli Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap (Formulir V).

19. Pastikan file yang dikirim sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan, apabila terjadi kesalahan dalam pengiriman file, tidak ada perbaikan dan pengiriman ulang.

D. SYARAT KOMPETENSI JABATAN

1. Mempunyai Kemampuan Manajerial dan Leadership yang baik;

2. Mempunyai Kompetensi Teknis, Kompetensi Sosial Kultural;

3. Memahami regulasi bidang yang dilamar;

4. Memiliki kemampuan komunikasi dan interpersonality yang baik;

5. Mampu bekerja dalam tekanan;

6. Pendidikan minimal S.1/D.IV yang relevan dengan jabatan yang dilamar;

...

(4)

4

E. TAHAPAN SELEKSI 1. Seleksi Administrasi

a. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas administrasi sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan.

b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan calon peserta yang memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi selanjutnya.

c. Sistem penilaian yang digunakan adalah sistem komulatif nilai.

2. Assesment Test.

3. Seleksi Tes Kompetensi Manajerial dan Bidang.

a. Pelaksananaan Tes Kompetensi Manajerial dan bidang.

b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan hasil tes kompetensi manajerial dan bidang.

4. Penulisan Makalah dan Wawancara dengan tahapan sebagai berikut:

a. Pelaksanaan penulisan makalah

Makalah dibuat sesuai dengan jabatan yang dilamar;

b. Pelaksanaan wawancara

Wawancara akan dilakukan sesuai dengan jabatan yang dilamar.

5. Pelaksanaan Rekam Jejak.

F. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI

NO TAHAPAN TANGGAL *)

1 Pengumuman dan pendaftaran 17 s/d 27 Juni 2022 2 Penerimaan berkas secara online 18 s/d 27 Juni 2022 3 Seleksi administrasi 18 s/d 27 Juni 2022 4 Pengumuman hasil seleksi

administrasi 28 Juni 2022

5 Asessement Center 29 s/d 30 Juni 2022

6 Penulisan dan Penilaian Makalah 4 Juli 2022 7 Pengumuman Hasil Penulisan

Makalah 6 Juli 2022

8 Presentasi dan Wawancara 7 s/d 8 Juli 2022 9 Pengumuman Hasil Wawancara 11 Juli 2022 10 Penelusuran rekam jejak 13 s/d 14 Juli 2022

11 Pengumuman hasil 19 Juli 2022

12 Penyampaian hasil akhir ke KASN 21 Juli 2022

Catatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut baik melalui media sosial atau WA Group.

...

(5)

5

E. KETENTUAN LAIN

1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

2. Apabila jumlah pelamar jabatan pimpinan tinggi pratama tidak mencapai kuota maka akan dilakukan perpanjangan waktu pengumuman;

3. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas administratif sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

4. Panitia Seleksi menetapkan calon peserta yang memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi berikutnya.

5. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

6. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun.

7. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi.

Demikianlah pengumuman ini dibuat untuk diketahui seperlunya.

Muaro Sijunjung, 25 Juni 2022

^

...

(6)

Formulir I

..., ... 2022 Kepada Yth.

Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka

Perihal : dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung

di -

Muaro Sijunjung

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung Nomor ..., saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan ruang : Tempat, tanggal lahir :

Jabatan saat ini :

Unit Kerja :

Alamat :

mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ...*)

dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

...

NIP.

*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar

Permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama.

Materai Rp. 10.000

(7)

Formulir II

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini :

Unit Kerja :

Alamat :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.

2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku.

3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.

4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Sijunjung.

5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……….. , ……… 2022 Hormat Saya,

...

NIP.

Materai Rp. 10.000

(8)

Formulir III

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap S A H N A N, SH

2 NIP 19590202 198602 1 006

3 Tempat / Tgl. Lahir Kotanopan, 02 Pebruari 1959

4 Pangkat / Gol. Ruang Pembina Tk. I (IV/b)

5 Jabatan / Eselon

6 Jenis Kelamin Pria / Wanita ^*)

7 Agama Islam

8 Status Perkawinan Belum kawin / kawin / Janda / Duda ^*)

Jalan Kemuning Raya No. 30 Perumahan BTN Bakaran Batu

Kelurahan / Desa Lubuk Pakam Pekan

Kecamatan Lubuk Pakam

Kabupaten / Kota Deli Serdang

Propinsi Sumatera Utara

Tinggi Badan ( cm ) Berat Badan ( kg )

Rambut Ikal

Bentuk Muka Oval

Warna Kulit Sawo Matang

Ciri-ciri khas -

Cacat Tubuh -

11 Kegemaran / Hobby Badminton / Bulu Tangkis

* Coret yang tidak perlu

159

63

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

9 Alamat Rumah

Sekretaris pada Badan Kepegawaian Daerah Kab. Deli Serdang (III.a)

10 Keterangan Badan

- 2 -

(9)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO

1

1 SD SD Negeri

2 SLTP SMP Negeri

3 SLTA SMA Negeri

4 D III / AKADEMI

5 S.1

6 S.2

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri ( beserta bukti fisik )

NO

1 1 2 3 4 5 6 7

---

--- ---

1976 1973

6

---

IPS

Fakultas Hukum USU Pidana

NAMA PENDIDIKAN JURUSAN

2 3 4 5

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

KET TINGKAT

1980

1984

1989

---

TEMPAT KET

4 5 6

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

2 3

NAMA KURSUS / LATIHAN

LAMANYA TGL/BLN/THN

s/d TGL/BLN/THN

Lulus

ADUMLA 660 Jam 1997 Medan Lulus

SEPADA 448 Jam 1994 Lubuk Pakam

Lulus

TOT Out Bond --- 1998 Jakarta Lulus

TOT Manajemen Proyek --- 1998 Bukit Tinggi

Lulus

Diklat PIM III 306 Jam 2003 Medan Lulus

TOT Materi Diklat PIM IV --- 2000 Jakarta

Lulus

Diklat PIM II 405 Jam 2007 Medan

Fakultas Hukum USU Pidana

(10)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

1 1 2 3 4 5 6

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

1 1 2 3 4 5 6

IV TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO 1 1 2

- 4 -

III/a 01-04-1992 96.000 Mendagri 812.233.3-1323

PP. No. 15 Thn. 1985 Gubsu

######### -sda- Penata Muda

- 3 -

Gubsu 823.2/824.D/199

0 ######### -sda-

Pengatur II/c 01-04-1990 83.000 Pengatur Muda Tk. I

2 3 4 9

II/b 01-12-1987 66.900 #########

--- II/b 01-02-1986 813.2/586.P/86

-sda- NO PANGKAT

GOL RUANG

PENG- GAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

PERATURAN YANG DIJADIKAN

DASAR GAJI POKOK

5 53.250

Gubsu 6

DIKELUARKAN OLEH

TANGGAL PEJABAT NOMOR

#########

7 8

821.2/2787.P/87

Mendagri 812.233.3-464 ######### -sda- Penata Muda Tk. I III/b 01-04-1996 213.200

Mendagri 812.223.3-1000 ######### PP. No. 99 Thn. 2000 Penata III/c 01-04-2000 350.500

NO GAJI

POKOK MULAI

DAN SAMPAI

7

01-04-1987 01-04-1987

s/d 05-05- 1987

II/b GOL RUANG

PENG- GAJIAN

8 DIKELUARKAN OLEH

NOMOR

PEJABAT TANGGAL

813.2/586.P/86 JABATAN /

PEKERJAAN

2

Pegawai pada Ktr. Camat

Bangun Purba Rp 53.250

01-02-1986 s/d 31-03-

1987

II/b

Satya Lencana XX 2008

3 4 5 6

Presiden RI Presiden RI

Gubsu 12-06-1986

Satya Lencana X 2005

Bupati DS 06-05-1987

17-08-1987 s/d 12-10-

1988

II/b Rp 83.000 18-08-1987

06-05- 1987s/d 17-

08-1987

08-07-1988

01-02-1993 13-10-1988

s/d 01-02- 1993

II/b Rp 96.000

Kadis Penda Bendaharawan pada Ktr.

Camat Bangun Purba

954/116/DS/19 87 Pegawai pada Dinas

Pendapatan Daerah

820/198/DS/19 II/b Rp 83.000 87

66.900

Rp Bupati DS

KUPTD Kec. Tj. Beringin 820/284/DS/19

87 Pjs. Kaur Kemasyarakatan

Ktr. Camat Bangun Purba

824.2/278/DS/

Bupati DS 1988

TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI NAMA BINTANG / SATYA LENCANA

PENGHARGAAN

2 3 4

01-02-1993 s/d 20-12-

1993

III/a Rp 96.000 Bupati DS Pegawai pada Bagian

Kepegawaian Setwilda Tk. II

820.2/84/DS/1 993

(11)

NO 1 ---

VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

NO 1 1 2

VII KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO 1 1

2. Anak

NO 1 1 2 3

√ Alasan melamar pada Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang dipilih :

Lubuk Pakam 17-05-1990 Mahasiswa

Pelajar Muhammad Irfan Lubis L Lubuk Pakam 27-06-1996

JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN

Ahmad Taufik Lubis

Siti Gemala Nelfi Lubis P Lubuk Pakam 05-10-1992 Pelajar L

2 3 4 5

4 5

6 7

NAMA

SRI HASTUTY PNS

KETERANGAN Lubuk Pakam 25-08-1963 18-12-1988

2 3 4

2007 82,38 Baik

KETERANGAN

6 7

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL PEKERJAAN NIKAH

TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN

--- --- --- ---

NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

2 3 4 5

2008 82,38 Baik

NAMA

2 3

V PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

(12)

√ Pengalaman yang sangat spesifik selama menjabat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.

NIP.

keterangan

Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.

...

..., ...2022 Yang Membuat

(13)

Formulir IV

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT SERTA TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN PELANGGARAN DISIPLIN

Nomor : ……….

Yang yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama :

NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja :

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat, serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Muaro Sijunjung, 2022

………..

...

NIP.

(14)

Formulir V

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Nomor : ……….….……….

Yang yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama :

NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja :

Tidak sedang menjalani proses pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Muaro Sijunjung, 2022

……….………..

...

NIP.

(15)

Formulir VI

KOP SURAT

REKOMENDASI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Nomor : ……….….

Berdasarkan Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerntah Kabupaten Sijunjung Nomor : 800/007/PANSEL-SJJ/2022 tanggal 23 Februari 2022 tentang Seleksi

Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Siijunjung, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung Tahun 2022, serta menyetujui Mutasi yang bersangkutan ke Pemerintah Kabupaten Sijunjung apabila yang bersangkutan lulus Seleksi dan terpilih sebagai Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung.

Demikian persetujuan ini dberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……… , 2022 Pejabat Pembina Kepegawaian,

...