<KOP SURAT SATKER>
Nomor : S-……… <tempat, <tanggal bulan tahun> Lampiran : ………..
Hal : Perubahan data supplier
Yth. Kepala KPPN Serang
Jl. KH Abdul Fatah Hasan No. 33 Serang 42118
1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor: PER-30/PB/2014 tentang Mekanisme Penyelesaian dan Penatausahaan Retur Surat Perintah Pencairan Dana dalam Rangka Implementasi Sistem Perbendaharaan dan Anggaran Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan perubahan data supplier :
a. Nama Supplier :……….
b. Nomor Register Supplier : ………. 2. Substansi perubahan data supplier dimaksud adalah sebagai berikut:
No Data Supplier sebelum perubahan Data Supplier setelah perubahan
1 Nama:
NIP:
No Rekening:
Nama: NIP:
No Rekening: 2 Dst...
3
3. Sebagai bahan pertimbangan permintaan dimaksud, berikut kami lampirkan: Surat Keputusan Pangkat Terakhir/Surat Penetapan NIP BKN *)
4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka kami menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggungjawab yang ditimbulkan oleh data yang kami sampaikan.
5. Demikian atas kerjasama Saudara, kemi ucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen
