ARTIKEL PENELITIAN
1-7 KETEBALAN TUNIKA INTIMA-MEDIA ARTERI KAROTIS PADA DEWASA MUDA
Poppy Kristina Sasmita, Herlina Uinarni, Tena Djuartina
8-15 UJI MIKROBIOLOGIS ES BATU KONSUMSI DI KANTIN SEKITAR LINGKUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
Yulia Tanti Narwati, Ignatio Rika, Dicky Adi Putra, Maria Clarissa Wiraputranto
16-24 GAMBARAN KADAR KOLESTEROL TOTAL SERUM KARYAWAN RUMAH SAKIT ATMA JAYA DENGAN OBESITAS SENTRAL
Andika Surya Atmadja, Sheella R Bororing, Nanny Djaja
25-32 PENGARUH PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI DI KECAMATAN PENJARINGAN, JAKARTA
Meiliyana Wijaya, Elsye Angella Wanda, Nelly Tina Widjaja
TINJAUAN PUSTAKA
33-41 POTENSI SEL NK UNTUK IMUNOSURvEILANS KERENTANAN, PROGNOSIS, DAN TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT KRONIS
Daniel Edbert Liang, Yossico Ria Wibowo
42-52 STEM CELL SEBAGAI MODALITAS TERAPI SIROSIS HEPATIS
Randy Adiwinata, Ana Lucia Ekowati, Tena Djuartina
53-60 PENGHAMBATAN SPHINGOSINE KINASE 1 PADA PENGOBATAN SEPSIS
Sandy Vitria Kurniawan
61-67 PERAN ANGKAK DALAM MENURUNKAN KADAR KOLESTEROL DARAH
Riki Tenggara, Alice Angelina, Marissa Gondo Suwito, Andika Surya Atmadja
LAPORAN KASUS
68-81 PENATALAKSANAAN ANESTESI KASUS SINDROM PRUNE-BELLY PADA BAYI PEREMPUAN USIA 6 BULAN DI RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO
Tommy Nugroho Tanumihardja
82-88 SARKOMA STROMA ENDOMETRIUM: SEBUAH LAPORAN KASUS DAN RELEvANSI DIAGNOSTIK IMUNOHISPATOLOGIKNYA
Dyonesia Ary Harjanti, Cyprianus Murtono, Matius Lesmana
ISSN 2086-4256
PUBLISHED SINCE 2002 February 2013
DJM 12(1) 1-88 F
ebruary 2013
DAMIANUS
Journal of Medicine
VOLUME 12, NOMOR 1, 2013SARKOMA STROMA ENDOMETRIUM: SEBUAH LAPORAN KASUS DAN
RELEVANSI DIAGNOSTIK IMUNOHISTOPATOLOGIKNYA
ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA : A CASE REPORT AND
ITS IMMUNOHISTOPATHOLOGIC DIAGNOSTIC RELEVANCE
Dyonesia Ary Harjanti1,2, Cyprianus Murtono1, Matius Lesmana3 LAPORAN KASUS
1 Departemen Patologi Anatomi,
Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya, Jalan Pluit Raya 2, Jakarta Utara 14440
2 Laboratorium Patologi Anatomi,
Pelayanan Kesehatan St. Carolus, Jalan Salemba Raya 41, Jakarta Pusat 10440
3 Divisi Obstetri dan Ginekologi,
Pelayanan Kesehatan St. Carolus, Jalan Salemba Raya 6, Jakarta Pusat 10430
Korespondensi:
Dyonesia Ary Harjanti. Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedok-teran Unika Atma Jaya.
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Introduction: Endometrial stromal sarcoma (ESS) is a rare case (0,2% of female
genital tract tumor). This malignant tumor is derived from endometrial stromal cells and the grading of the tumor (low grade or high grade) is not based on mitotic count anymore, but based on nuclear pleomorphism and the width of necrotic tumor areas.
Case: We reported a case of low grade ESS by metastasized in ovary and fallopian
tube at 45 years old female which was clinically suspected as a leiomyoma and ovarian cystic tumor. Diagnosis of ESS should be enforced based on morphologic features by routine HE staining and it was difficult only by endometrial currettage. Tumor cells of ESS were able to differentiated into muscle tissue, fat cells, osteoblast, beta pancreatic cell, neuron, megakaryocyte and thrombocyte. Thus, protein expression result in ESS depends on tumor cell differentiation.
Conclusion: The aim of this report is to remind us because of the rarity of this
case and the difficulty on histopathological diagnosis since the negativity of many tumor markers. The relevant histopathologic diagnostic, differential diagnosis and also immunohistopathologic findings of ESS was also reported.
Key Words : Endometrial stromal sarcoma, histopathologic, immunohistopathologic
diagnostic ABSTRAK
Latar Belakang: Endometrial stromal sarcoma (ESS) adalah suatu kasus tumor
yang jarang (0,2% tumor genitalia wanita). Tumor ganas yang berasal dari sel-sel stroma endometrium ini dibedakan derajat keganasannya (low grade atau high grade) bukan lagi berdasarkan tingginya jumlah mitosis, namun berdasarkan pleomorfisme inti dan luas area tumor yang nekrotik.
Kasus: Kami melaporkan 1 kasus low grade ESS dengan penyebaran ke jaringan
ovarium dan tuba fallopi, pada seorang wanita berusia 45 tahun yang secara klinik dicurigai sebagai leiomyoma dan tumor kistik ovarium. Diagnosis ESS ini semestinya dapat ditegakkan berdasarkan gambaran morfologi pewarnaan rutin HE dan sulit ditegakkan hanya berdasarkan kerokan endometrium. Sel tumor ESS mampu berdiferensiasi menjadi jaringan otot, sel lemak, osteoblast, sel beta pankreas sel neuron, megakariosit dan trombosit. Jadi, tampak bahwa hasil
Sarkoma stroma endometrium: sebuah laporan kasus dan relevansi diagnostik imunohispatologiknya ekspresi protein pada ESS tergantung dari diferensiasi sel tumor.
Kesimpulan: Laporan kasus ini bertujuan untuk mengingatkan kembali,
karena kasusnya yang jarang dan kesulitan diagnosis histopatologik karena negativitas hasil pada banyak penanda tumor. Dilaporkan juga temuan gambaran histopatologik serta hasil imunohistopatologik yang relevan untuk menegakkan diagnosis/diagnosis banding kasus ESS.
Kata Kunci: diagnostik imunohistopatologik, histopatologik, sarkoma stroma
endometrium,
PENDAHULUAN
Endometrial stromal sarcoma (ESS), termasuk dalam tumor stroma endometrium dan merupa-kan tumor mesenkimal ke-2 tersering, walau-pun jumlahnya <10% dari seluruh jenis tumor yang ada di jaringan uterus atau hanya sekitar 0,2% keganasan uterus. Menurut World Health Organization (WHO) klasifikasi tumor stroma endometrium tersebut dibagi menjadi 3, yaitu endometrial stromal nodule (ESN), endometrial stromal sarcoma (ESS), dan undifferentiated endometrial sarcoma (UES). Tumor ganas yang berasal dari sel-sel stroma endometrium ini dibe-dakan derajat keganasannya (low grade atau high grade) bukan lagi berdasarkan tingginya jumlah mitosis, namun berdasarkan pleomor-fisme inti dan luas area tumor yang nekrotik.1-5
Kami melaporkan 1 kasus low grade ESS de-ngan penyebaran ke jaride-ngan ovarium dan tuba fallopi, pada seorang wanita berusia 45 tahun yang secara klinik dicurigai sebagai leiomyoma dan tumor kistik ovarium. Laporan kasus ini bertujuan untuk mengingatkan kembali, karena kasusnya yang jarang dan kesulitan diagnosis histopatologi karena negativitas hasil pada ber-bagai penanda tumor. Dilaporkan juga temuan imunohistopatologik yang relevan untuk me-negakkan diagnosis kasus ESS.
KASUS
Pasien seorang wanita berusia 45 tahun dengan perdarahan pervaginam dan kecurigaan adanya tumor kistik ovarium dan leiomyoma. Pasien tersebut berasal dari polikebidanan dan penyakit kandungan RS Kramat, Jakarta dan dilakukan operasi histerektomi total salpingo-oovorektomi bilateral (HTSOB) di RS tersebut dan kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologi di Laborato-rium Patologi Anatomi RS St. Carolus, Salemba Jakarta. Tidak ditemukan kelainan fisik yang berarti. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan kimia darah dan hasil dalam batas normal.
Gambaran makroskopik berupa jaringan uterus lengkap dengan porsio dan kedua adneksa, berukuran 15 x 12 x 10 cm dalam keadaan sudah tidak utuh dan tampak endometrium menebal dan rapuh. Dinding uterus tampak massa tumor berbatas tidak tegas yang merata di antara mio-metrium. Kedua ovarium dan tuba tidak tampak kelainan. Tidak ditemukan mioma pada uterus maupun kista di kedua ovariumnya.
Gambaran mikroskopik pulasan rutin HE ditemu-kan tumor seluler yang berasal dari stroma en-dometrium. Sel tumor menginfiltrasi miometrium sampai ke dinding ovarium dan jaringan ikat tuba kanan. Sel tumor berinti pleomorfik, bentuk oval/
spindle, kromatin kasar, anak inti nyata, sito-plasma eosinofilik dan jernih. Mitosis 3-5/LPB. Emboli limfovaskular ditemukan. Tidak tampak area tumor yang nekrotik. Serviks, kedua tuba, dan ovarium kiri tidak menunjukkan kelainan bermakna. Hasil histopatologi pulasan rutin HE tersebut disimpulkan suatu endometrial stromal sarcoma (ESS), low grade dengan penyebaran ke dinding ovarium dan jaringan ikat tuba kanan. Sediaan kemudian dilakukan pulasan imunohis-tokimia terhadap penanda CD 10 dan desmin di Laboratorium Patologi Anatomi FKUI/RSCM dengan hasil negatif untuk desmin dan positif untuk CD 10. (Gambar 1-3)
PEMBAHASAN
Kasus ESS pada laporan ini baru ditemukan sebanyak 1 kasus pada 5 tahun terakhir (2009-2013) di Laboratorium Pelayanan Kesehatan St. Carolus dan pasien ditemukan saat berusia 45 tahun. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa ESS merupakan tumor genitalia wanita yang jarang dan sering
ditemu-kan pada masa premenopause.4 Gejala klinik
yang ditemukan pada pasien ini berupa perda-rahan pervaginam yang berlangsung kronik, dan kecurigaan adanya tumor kandungan di uterus dan ovarium. Sesuai dengan literatur, keluhan perdarahan pervaginam merupakan gejala klinik
Gambar 1. Hasil Pemeriksaan Gambaran Morfologik
Histopatologik Pulasan HE Perbesaran 40X Gambar 2. Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia CD 10 (+) Perbesaran 40X
Sarkoma stroma endometrium: sebuah laporan kasus dan relevansi diagnostik imunohispatologiknya
yang sering ditemukan pada tumor-tumor stroma endometrium.2,4 Sekitar 30-50% kasus low grade
ESS cenderung sudah menyebar di luar jaringan uterus pada saat diagnosis dan seringkali sudah ditemukan di ovarium. Namun demikian, tumor primer yang berasal dari uterus lebih sering ditemukan dibandingkan yang berasal dari ovarium.2
Pada kasus ini, ditemukan massa tumor seluler yang berasal dari stroma endometrium disertai pleomorfisme inti, namun mitosisnya sedikit atau jarang dan tidak ditemukan area tumor yang nek-rosis. Dalam literatur dikatakan bahwa derajat keganasan ESS saat ini dibedakan menjadi low grade dan high grade, berdasarkan pleomorf-isme inti dan nekrosis, tidak seperti dulu yang dibedakan berdasarkan jumlah mitosis.1,2,4-7
Ak-tivitas mitosis pada ESS tidak dipakai lagi untuk membedakan derajat keganasannya, karena pada low grade ESS yang pada umumnya mi-tosisnya <3 dalam 10 Lapang Pandang Besar (LPB), bisa saja ditemukan dengan aktivitas mitosis yang lebih tinggi, namun tidak dapat menyingkirkan diagnosis ini.
Karakteristik low grade ESS secara klinik meru-pakan neoplasma indolent dengan gambaran plexiform vasculature disertai sitologi atipia
ringan dan mitosis yang jarang.1-3 Diagnosis
banding pada kasus ESS ini antara lain ESN, high grade ESS, UES, highly cellular leiomyoma, dan highly cellular intravenous leiomyomato-sis.1,2,8
Beberapa kriteria yang dapat digunakan sebagai acuan untuk membedakan low grade ESS de-ngan beberapa jenis tumor stroma endometrium lain, yaitu:
1. Perbedaan low grade ESS dengan ESN. Secara makroskopik tumor pada low grade ESS cenderung berbatas tidak tegas/ir-regular; berbeda dengan ESN yang walau-pun tidak memiliki simpai/kapsul, namun batas tumornya jelas. Secara mikroskopik ciri utama pada ESN adalah batas tumor yang noninvasif jaringan maupun vaskular. Adanya nodul fokal yang irregular atau finger-like projection ke dalam miometrium tidak melebihi atau sama dengan 3 mm dan tidak lebih dari 3 jumlahnya. Kedua entitas ini tidak mungkin dapat dibedakan hanya dari kerokan endometrium. Kriteria mikroskopik tersebut penting untuk membedakan ESN dengan low grade ESS yang infiltrasinya minimal, di mana kedua lesi tersebut secara makroskopik sulit dibedakan.1,4
2. Perbedaan low grade ESS dengan high grade ESS dan UES. Pada temuan mak-roskopik kedua entitas ini memiliki perangai yang lebih destruktif dan pada pemotongan banyak ditemukan area nekrosis. Selain itu, derajat atipia inti pada keduanya lebih tinggi dibandingkan dengan low grade ESS, se-dangkan diagnosis high grade ESS sebaik-nya ditegakkan jika masih dikenali kompo-nen low grade ESS. UES ditegakkan jika komponen tersebut tidak ada serta semua sampling telah menyingkirkan adanya dife-rensiasi sel otot polos maupun otot lurik. 3. Perbedaan low grade ESS dengan highly
cellular leiomyoma. Beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk membedakan highly cellular leiomyoma adalah masih dapat dike-nali fasikel otot pada area yang hiperseluler;
adanya dinding otot pembuluh darah yang menebal di sekitar tumor serta gambaran cleft like spaces akibat edema.
4. Perbedaan low grade ESS dengan intra venous leiomyomatosis adalah gambaran konvensional yang sering ditemui pada leiomyoma, termasuk aktivitas mitosis yang rendah pada kebanyakan kasus dan adanya pertumbuhan tumor ke dalam endotel pem-buluh darah dan berkolonisasi pada dinding vena.
Beberapa pemeriksaan penunjang imunohisto-kimia yang relevan untuk mendukung diagnosis beberapa entitas endometrial stromal sarcoma (ESS) maupun diagnosis bandingnya tertuang dalam tabel 1.
Ekspresi CD 10 tidak membantu dalam mem-bedakan entitas high grade ESS dengan leio-myosarcoma, rhabdoleio-myosarcoma, maupun malignant mixed mullerian tumours (MMMT), sehingga diagnosis banding cukup ditegakkan berdasarkan morfologi. Smooth muscle markers dan myogenin atau myoD1 dapat dipakai untuk menyingkirkan leiomyosarcoma atau rhabdo-myosarcoma atau mengidentifikasi komponen tersebut pada MMMT.
Terapi pilihan pada low grade endometrial stro-mal sarcoma adalah histerektomi total dengan
salpingo-oovorektomi bilateral (HTSOB). Terapi adjuvant dengan progestin, terapi radiasi atau bisa juga diberikan aromatase inhibitors, yang tergantung pada penyebaran tumor dan faktor-faktor risiko pasien tersebut. Pemberian terapi adjuvant hormonal untuk mencegah kekambuh-an masih diperdebatkkekambuh-an, namun sampai saat ini progestin dan aromatase inhibitors juga diberikan pada stadium awal penyakit. Perkem-bangan terkini diketahui bahwa EST kebanyakan mengan dung reseptor estrogen dan proges-teron, di mana keadaan ini juga berpengaruh pada terapi dan prognostik. Pada kasus-kasus ESS yang kambuh, jika progesterone receptor (PR) nya positif, bisa remisi komplit sekitar 75% kasus.2,4,9-12
Prognosis low grade ESS merupakan tumor dengan low malignant potential yang memiliki sifat rekurensi lambat. Dengan kata lain, prog-nosisnya baik jika masih terlokalisasi dan lesinya masih sensitif terhadap terapi hormonal.4 Tempat
predileksi penyebaran sel tumor yang sering adalah vagina, pelvis, dan rongga pelvik.2,6
Sampai saat ini asal sel tumor ESS belum sepenuhnya diketahui. Awalnya dilaporkan sel tersebut berasal dari sel progenitor di dalam en-dometrium. Namun, pada perkembangan terkini terjadi translokasi di dalam sel yang ditemukan pada sebagian terbesar kasus endometrium
Tabel 1. Profil Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia pada Tumor Stroma Endometrium
Tumor marker Endometrial Stromal Tumours (ESS) Smooth Muscle Tumours
CD10 0 to +++ 0 to +
Desmin 0 to + ++ to +++
Sarkoma stroma endometrium: sebuah laporan kasus dan relevansi diagnostik imunohispatologiknya
dan dicurigai klinik sebagai leiomyoma dan tumor kistik ovarium. Kasus tumor genitalia wanita yang jarang dan kesulitan diagnosis histopatologik karena tidak ada alat penanda tumor yang spe-sifik yang dapat membedakan berbagai jenis tumor stroma endometrium maupun diagnosis bandingnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hendrickson MR, Tavassoli FA, Kempson RL, McCluggage WG, Haller U, Kubik-huch RA. Mesenchymal tumours and related le-sions. In: Tavassoli FA, Devilee P, editors. World Health Organization Classification of Tumours- Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon: IARC Press; 2003. p.233-44. 2. Baker P, Oliva E. Endometrial stromal tu-mours of the uterus: a practical approach using conventional morphology and ancillary techniques. J Clin Pathol. 2007;60:235-43. 3. Bhargava R, Shia J, Hummer AJ, Thaler
HT, Tornos C, Soslow RA. Distintion of endometrial stromal sarcomas from heman-giopericytomatous tumors using a panel of immunohistochemical stain. Mod Pathol. 2005;18:40-7.
4. Landreat V, Paillocher N, Catala L, Foucher stromal cells tumours. Translokasi terjadi pada
kromosom t (7,17) (p15;q21) dengan keterli-batan 2 finger genes yang juxtaposition dengan zinc finger protein dan joint juxtaposition de-ngan zinc protein 1 yang lain. Terdapat kaitan antara aberasi kromosom dengan endometrial cells sarcoma. Delesi kromosom pada 7p dite-mukan pada 55,6% kasus dan memengaruhi pertumbuh an dan progresi tumor.13 Tumor-tumor
ini diploid dengan fraksi fase S yang rendah.14
(Tabel 2)
Sel tumor ESS mampu berdiferensiasi menjadi berbagai jaringan lain baik mesodermal ataupun ektodermal, termasuk diantaranya adalah ja-ringan otot, sel lemak, osteoblast, sel beta pan-kreas dan sel neuron. Dilaporkan juga adanya kemampuan sel tumor ESS berdiferensiasi men-jadi megakaryosit yang mampu memproduksi trombosit. Jadi, tampak bahwa hasil ekspresi protein pada ESS tergantung dari diferensiasi sel tumor.15
KESIMPULAN
Dilaporkan 1 kasus low grade ESS dengan penyebaran ke ovarium dan jaringan ikat tuba kanan pada seorang wanita berusia 45 tahun yang datang keluhan perdarahan pervaginam
Tabel 2. Positivitas Ekspresi Protein-Protein dalam Tumor Stroma Endometrium15
Ekspresi protein Persentasi
CD 10 84-90% Caldesmon 4,3% SMA 57-73% ER 71-90% PR 95% CD34 9,1%
F, Descamps P, Leveque J. Low-grade endo-metrial stromal sarcoma of the uterus: review of 10 cases. Anticancer Res. 2008;28:2869-74.
5. Ashraf-Ganjoei T, Behtash N, Shariat M, Mo-savi A. Low grade endometrial stromal sar-coma of uterine corpus, a clinic-pathological and survey study in 14 cases. World J Surg Oncol. 2006;4:50-5.
6. Asada Y, Isomoto H, Akama F, Nomura n, Wen CY, Nakao H et al. Metastatic low grade endometrial stromal sarcoma of the sigmoid colon three years after hysterectomy. World J Gastroenterol. 2005;11:2367-9.
7. Li AJ, Giuntoli RL 2nd, Drake R, Byun SY, Rojas F, Barbuto D et al. Ovarian preserva-tion in stage I low grade endometrial stromal sarcomas. Obstet Gynecol. 2005;106:1304-8.
8. Pandya AN, Nishal A, Tailor H. A case of malignant low grade endometrial stromal sarcoma and review of the literature. Na-tional Journal of Community Medicine. 2011;1:152-4.
9. Policarpio-Nicolas ML, Cathro HP, Kerr SE, Stelow EB. Cytomorphologic features of low-grade endometrial stromal sarcoma. Am J Clin Pathol. 2007;128:265-71.
10. Nishikimi K, Habuka N, Okazima Y, Tate S, Nagai Y, Nakano M et al. Cytologic findings of low grade endometrial stromal sarcoma
with sex cord-like differentiation. Acta Cytol. 2010;54:85-8.
11. Bardarov S, Khachaturov, Kirtesh Patel, Jimenez E. Case report of undifferentiated endometrial sarcoma in association with osteoclast-like giant cells. Patholog Res Int. 2011; 2011:629840.
12. duPont NC, DiSaia PJ. Recurrent endome-trial stromal sarcoma: treatment with a pro-gestin and gonadoptropin releasing hormone agonist. Hindawi Publishing Corporation Sarcoma. 2010;2010:353679 (3 pages). Available from : http://www.hindawi.com/ journals/sarcoma/2010/353679/.
13. Halbwed I, Ullmann R, Kremser ML, Man YG, Moud NI, Lax S et al. Chromosomal altera-tions in low-grade endometrial stromal coma and undifferentiated endometrial sar-coma as detected by comparative genomic hybridization. Gynecol Oncol. 2005;2:582–7. 14. Tavassoli FA, Devilee P. WHO classification
of pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. In: Tavas-soli FA, Devilee P, editors. Lyon, France: IARC Press; 2003. p. 233–6.
15. Mentrikoski MJ, Zhao C, Zhang J, Wang HL, McMahon LA, Yang Q, et al. Metastatic endometrial stromal sarcoma of the lung: im-portance of immunohistochemical staining, clinical history and imaging studies. Biotech Histochem. 2012;87(1):35-9.
