Instrumen Snars Pmkp to Print Copy

(1)

PENGELOLAAN

PENGELOLAAN KEGIATKEGIATAN PENINGAN PENING KATKATAN MUTU AN MUTU DAN KESELAMATAN PASIENDAN KESELAMATAN PASIEN

1

1 DDiirreekkttuurrrruummaahhssaakkiitttteellaahh 1100 11..SSKKDDiirreekkttuurrtteenn K

Koommiitte e PPMMKKP P RRSS 0

0 "". . SSK K DDiirreekkttuur r ttee % %. . PPeeddoo

"

" DDiirreekkttuurrRRSSmmeenneettaa##kkaann 1100 SSKKDiirreD ekkttuurrtteennttaa #

#eennaanngggguunngg&&aa''aabbddaattaaddiimmaassiinngg PPeennaanngggguunnggaa'' 0

0 **nnddiikkaattoor r MMuuttu u ddii %

% **nnddii++iiddu u ddiiddaallaam m kkoommiittee,,ttiim m PPMMKKPP 1100 SSeerrttii--iikkaat t ##eellaattiihhaa a

attaauubbeennttuukkoorrggaanniissaassiillaaiinnnn$$aaddaann  0 0

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1 Standar PMKP 1

Rumah sakit mem#un$ai Komite,/im atau bentuk organisasi

Rumah sakit mem#un$ai Komite,/im atau bentuk organisasi lainn$a $ang kom#eten untuk lainn$a $ang kom#eten untuk mengelola mengelola kegiatan kegiatan Peningkatan Peningkatan Mutu Mutu dan dan Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien (PM(PM #erundangundangan.

#erundangundangan.

Maksud dan /u&uan PMKP 1  ihat SN2RS 1 Komite,tim PMKP mem#un$ai tugas sebagai berikut Maksud dan /u&uan PMKP 1  ihat SN2RS 1 Komite,tim PMKP mem#un$ai tugas sebagai berikut a)

a) sebagai motosebagai motor #enggerak #er #enggerak #en$usunan #ron$usunan #rogram PMKP rugram PMKP rumah sakit3mah sakit3 b)

b) melakukan momelakukan monitoring dan mnitoring dan memandu #enemandu #enera#an #rogera#an #rogram PMKP di uram PMKP di unit ker&a3nit ker&a3 !)

!) memmembantbantu dau dan men melakuklakukan koan koordinordinasi dasi dengaengan #imn #im#ina#inan unn unit #eit #ela$anla$anan dan dalam alam memimemilih #lih #rioritrioritas as #erb#erbaikanaikan4 #en4 #engukurgukuran man mutu,utu,indikaindikator mtor mutu4 utu4 dan mdan meninenindada (lihat

(lihat &uga /KRS 1&uga /KRS 11 dan 1 dan /KRS 11.")3/KRS 11.")3 d)

d) melakukan koordinasi dan #engorganisasian #emilihan #rioritas melakukan koordinasi dan #engorganisasian #emilihan #rioritas #rogram di tingkat #rogram di tingkat unit ker&a unit ker&a serta serta menggabumenggabungkan men&adi ngkan men&adi #rioritas rumah sakit #rioritas rumah sakit se!arase!ara rumah

rumah sakit sakit ini harus teini harus terkoordinasi denrkoordinasi dengan baik dgan baik dalam #elaksaalam #elaksanaan$a3naan$a3 e)

e) menentukan #ro-il menentukan #ro-il indikator indikator mutu4 metode mutu4 metode analisis4 analisis4 dan dan +alidasi +alidasi data data dari dari data data indikator indikator mutu $ang dmutu $ang dikum#ulkan ikum#ulkan dari dari seluruh seluruh unit unit ker&a ker&a di di rumah rumah sakit3sakit3 -)

-) men$usun -ormumen$usun -ormulir untuk mengum#lir untuk mengum#ulkan data4 meneulkan data4 menentukan &enis data4 serta bntukan &enis data4 serta bagaimana alur datagaimana alur data dan #ela#oran dilaksaa dan #ela#oran dilaksanakan3nakan3 g)

g) men&alin men&alin komunikasi $ang komunikasi $ang baik baik dengan semua dengan semua #ihak #ihak terkait terkait serta serta men$am#aikan masalah men$am#aikan masalah terkait terkait #erlaksanaan #erlaksanaan #rogram #rogram mutu mutu dan dan keselamatan keselamatan #asien3#asien3 h)

h) terlibat se!ara terlibat se!ara #enuh #enuh dalam kedalam kegiatan #giatan #endidikan dendidikan dan #elatihan #elatihan PMKP3an PMKP3 i)

i) bertanggunbertanggung &a'ab untug &a'ab untuk mengomunk mengomunikasikan masalahmikasikan masalahmasalah mutu seasalah mutu se!ara rutin ke#ad!ara rutin ke#ada semua sta-a semua sta-33 &)

&) men$usun regmen$usun regulasi terkait dengulasi terkait dengan #enga'aan #enga'asan dan #ensan dan #enera#an #rograera#an #rogram PMKPm PMKP

E

ElleemmeennPPeenniillaaiiaannPPMMKKPP11 //eelluussuurr SSkkoorr R

R RReegguullaassi i tteennttaanng g kkoommiittee, , ttiim m PPMMKKP P aattaau u bbeennttuukk // m

meemmbbeennttuuk k kkoommiittee,,ttiim m PPMMKKPP oorrggaanniissaassi i llaaiinnnn$$a a lleennggkkaa# # ddeennggaan n uurraaiiaan n ttuuggaass   a

attaauubbeennttuukkoorrggaanniissaassiillaaiinnnn$$aa ////

untuk mengelola kegiatan sesuai untuk mengelola kegiatan sesuai #eraturan #erundangundangan #eraturan #erundangundangan termasuk

termasuk uraian tuuraian tugas $anggas $ang meli#uti a) sam#ai dengan &) $g meli#uti a) sam#ai dengan &) $g ada di maksud dan tu&uan (R) ada di maksud dan tu&uan (R)

R

R RReegguullaassi i tteennttaanng g ##eenneettaa##aan n ##eennaanngggguunng g &&aa''aabb // d

daatta a ddi i mmaassiinnggmmaassiinng g uunniit t kkeerr&&a a oolleeh h DDiirreekkttuur r RRSS   m

maassiinngguunniittkkeerr&&aa..((RR)) ////

D D 5 5

6

6uukktti i sseerrttii--iikkaat t ##eellaattiihhaan n kkoommiittee, , ttiim m PPMMKKP P ddaann // #

#eennaanngggguunngg&&aa''aabbddaattaa //SS #

(2)

(3)

7

7 aa##oorraannkkeeggiiaattaann

PENGELOLAAN

PENGELOLAAN KEGIATKEGIATAN PENIAN PENINGKATNGKATAN MUTAN MUTU DAN U DAN KESELAMATKESELAMATAN PASIENAN PASIEN

E

Elleemmeenn##eenniillaaiiaannPPMMKKPP"" //eelluussuurr SSkkoorr 1

1 RRuummaah h ssaakkiit t mmeemm##uunn$$aai i ##eeddoommaann RR RReegguullaassi i tteennttaanng g ##eeddoommaan n PPMMKKPP 1100 // 11. . PPeeddoommaan n PPMMKK #eningkatan mutu dan

#eningkatan mutu dan  "". . SSK K DDiirreekkttuur r tteenn

keselamatan #asien sesuai dengan

keselamatan #asien sesuai dengan 00 //// PPeeddoommaan n PPMMKKPP

re-erensi terkini (lihat &uga /KRS 7 re-erensi terkini (lihat &uga /KRS 7 EP 1). (R)

EP 1). (R) "

" RRS S mmeemm##uunn$$aai i rree--eerreennssi i $$aanngg DD 66uukktti i ddaa--ttaar r ddaan n bbaahhaan n rree--eerreennssi i ##eennddiiddiikkaann 1100 // 11. . DDaa--ttaar r rree--eerreennssii di#ergunakan untuk

di#ergunakan untuk meningkatkanmeningkatkan  //SS "". . 66aahhaan n rree--eerreennss mutu asuhan klinis dan #roses

mutu asuhan klinis dan #roses 55 KKoommiittee,,//iimmPPMMKKPP 00 // melmeli#ui#uti ti a) Ua) UU NU N kegiatan mana&emen $ang lebih

kegiatan mana&emen $ang lebih PrPrakaktitik Kek Kedodoktktereraa

baik4 $ang antara lain meli#uti a)

baik4 $ang antara lain meli#uti a) tetentntanang Keg Kesesehahatata

sam#ai dengan e) $ang ada di

sam#ai dengan e) $ang ada di tteennttaanng g RRSS3 3 dd) ) PPee

maksud dan tu&uan untuk rumah sakit

maksud dan tu&uan untuk rumah sakit tentang Pedomantentang Pedoman

#endidikan dan ke!uali b) untuk

#endidikan dan ke!uali b) untuk 11""8 8 ttaahhuun n ""0000< < tt rumah sakit non #endidikan. (D4 5)

rumah sakit non #endidikan. (D4 5) No No 1177%< %< ttahahuun "n "00

K

Keeddookktteerraann3 3 gg) ) PP tteennttaanng g PPeenn$$eelleenn h)

h) PMPMK NK No 7o 7% t% taahh dilatih dan kom#eten. (D)

dilatih dan kom#eten. (D)  Komite,/im PMKPKomite,/im PMKP 

 Penanggung &a'ab dataPenanggung &a'ab data 7.

7. Komite,tim PMKP Komite,tim PMKP atau bentuk org. lainatau bentuk org. lainn$an$a telah melaksanakan telah melaksanakan kegiatann$a. (D45) kegiatann$a. (D45) D D 5 5

6ukti la#oran tentang kegiatan komite,tim PMKP 6ukti la#oran tentang kegiatan komite,tim PMKP Komite,/im PMKP Komite,/im PMKP 10 10   0 0 / / /S /S // // Standar PMKP " Standar PMKP " Ruma

Rumah h sakit sakit memmem#un$#un$ai ai re-ere-erensi rensi terkiterkini ni tenttentang ang #eni#eningkangkatan tan mutu mutu dan dan keselkeselamatamatan an #asie#asien n berdberdasarkasarkan an ilmu #engetilmu #engetahuaahuan n dan in-ormadan in-ormasi si terkiterkini ni dan #erkedan #erke mutu dan keselamatan #asien

mutu dan keselamatan #asien

Maksud dan /u&uan PMKP "  ihat SN2RS 1 Maksud dan /u&uan PMKP "  ihat SN2RS 1 Se!ara rin!i

Se!ara rin!i re-erensi dan re-erensi dan in-ormasi terkini in-ormasi terkini $ang di#erlukan $ang di#erlukan rumah sakit rumah sakit dalam meningkatkan mutu dalam meningkatkan mutu dan dan keselamatan keselamatan #asien #asien meli#utimeli#uti a)

a) literatur ilmiah literatur ilmiah dan in-odan in-ormasi lainn$a rmasi lainn$a $ang da$ang da#at di#erg#at di#ergunakan unakan untuk meuntuk mendukung ndukung asuhan asuhan #asien ter#asien terkini4 misaln$a kini4 misaln$a #edoman #edoman nasional #enasional #ela$anan kela$anan kedokteran dokteran dd b)

b) literarur iliterarur i lmiah dan lmiah dan in-ormasi lainn$a in-ormasi lainn$a $ang $ang da#at di#ergunakan da#at di#ergunakan untuk mendukung untuk mendukung #enelitian (khusus #enelitian (khusus untuk untuk rumah rumah sakit sakit #endidikan)3#endidikan)3 !)

!) literarur literarur ilmiah ilmiah dan in-ormasi dan in-ormasi lainn$a $ang lainn$a $ang da#at di#ergunakan da#at di#ergunakan untuk mendukung untuk mendukung terselenggaranterselenggaran$a $a mana&emen mana&emen $ang $ang baik3baik3 d)

d) in-ormasi lainn$a sesuai dengan kebuin-ormasi lainn$a sesuai dengan kebutuhan rumah sakit4 misaln$a data indikatotuhan rumah sakit4 misaln$a data indikator mutu di tingkat nasionalatau internasionar mutu di tingkat nasionalatau internasional3l3 e)

(4)

Kes

Kesehaehatantan3 3 i) i) PMPM K

Keesseellaammaattaan Pn Paass tentang 2kreditasi tentang 2kreditasi U#

U#a$a$a a PePeniningngkakatt 1 18888773 3 ll) ) 66uukku u PPeedd P Paassiieen n RRuummaah h SS 6 6uukku u PPeeddoommaan n PP Pa

Pasiesien tn tahahun un "0"011 P

Peenn$$uussuunnaan n PPaann P

Paatthh''aa$ $ DDaallaam m 22 Stan

Standar 2kreditadar 2kreditass %

% KKoommiitte e mmeeddiis s dadan n kkoommiittee DD 66uukktti i ddaa--ttaar r ddaan n bbaahhaan n rree--eerreennssi i ##eennddiiddiikkaann 1100 // 11. . DDaa--ttaar r rree--eerreennssii ke#era'atan mem#un$ai re-erensi

ke#era'atan mem#un$ai re-erensi  //SS "". . 66aahhaan n rree--eerreennss

#

#eenniinnggkkaattaan n mmuuttu u aassuuhhaan n kklliinniiss 55 ==KKoommiitteemmeeddiiss 00 // PPNNPPKKPPNNPPKK terkini. (D4 5)

terkini. (D4 5) = Komite ke#era'atan= Komite ke#era'atan

E

Elleemmeenn##eenniillaaiiaannPPMMKKPP"" //eelluussuurr SSkkoorr 1

1 RRuummaah h ssaakkiit t mmeemm##uunn$$aai i rreegguullaassii RR RReegguullaassi i tteennttaanng g ssiisstteem m mmaannaa&&eemmeen n ddaatta a $$aanng g tteerriinntteeggrraassii 1010 // 11. . PPaanndduuaan n ssiissttee sistem mana&emen data #rogram

sistem mana&emen data #rogram   PPMMKKPP

PMKP $ang terintegrasi meli#uti

PMKP $ang terintegrasi meli#uti 00 //// "". . SSK K DDiirreekkttuur r tteenn d

daattaaaa))ssaamm##aaiiddeennggaann--))ddiimmaakkssuudd SSiisstteemmMMaannaa&&eemmee dan tu&uan. (R)

dan tu&uan. (R) 2

2 RRuummaah h ssaakkiit t mmeenn$$eeddiiaakkaann DD 66uukktti i ddaa--ttaar r iinn++eennttaarriis s ssiisstteem m mmaannaa&&aammeen n ddaattaa 1100 // DDaa--ttaar r iinn++eennttaarriiss Standar PMKP ".1

Standar PMKP ".1 Rum

Rumah Sakah Sakit menit men$ed$ediakiakan tekan teknolnologi daogi dan dukun dukungangan lainnn lainn$a unt$a untuk menuk mendukdukung sisung sistem matem mana&na&emeemen data n data #en#engukgukurauran n mutmutu terinu terintegtegrasrasi i sessesuai uai dendengan gan #er#erkk

Maksud dan /u&uan PMKP ".1  ihat SN2RS 1 Maksud dan /u&uan PMKP ".1  ihat SN2RS 1

Rumah sakit mem#un$ai regulasi sietem mana&emen data4 antara lain

Rumah sakit mem#un$ai regulasi sietem mana&emen data4 antara lain meli#uti meli#uti  a)

a) rumah sakit #erumah sakit #erlu mem#un$arlu mem#un$ai sistem mana&ei sistem mana&emen data $amen data $ang didukung dng didukung dengan teknoengan teknologi in-ormasi4 logi in-ormasi4 mulai dari #engmulai dari #engum#ulan4 #eum#ulan4 #ela#oran4 analisis4 +ala#oran4 analisis4 +alidasi4 sertlidasi4 sert rumah sakit dan eksternal RS

rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data teta# harus mem#erhatikan kerahasiaan #asien sesuai dengan #eratPublikasi data teta# harus mem#erhatikan kerahasiaan #asien sesuai dengan #eraturan #erundangunduran #erundangundangan.3angan.3 b)

b) data $ang dimaksud meli#utdata $ang dimaksud meli#uti4 data dari indikator mutu unit dan indikator mutu #rioritas rumah sakit3i4 data dari indikator mutu unit dan indikator mutu #rioritas rumah sakit3 !)

!) data dari #ela#oran indata dari #ela#oran insiden keselamatan #siden keselamatan #asien3 danasien3 dan d)

d) data hasil monitoring kiner&a sta- klinis (bila monitoring kiner&a menggundata hasil monitoring kiner&a sta- klinis (bila monitoring kiner&a menggunakan indikator mutu)3akan indikator mutu)3 e)

e) data hasil #engukudata hasil #engukuran buda$a keselamran buda$a keselamatan3atan3 -)

-) integrasi seluruh integrasi seluruh data diatas bdata diatas baik di tingkat rumaaik di tingkat rumah sakit dan unh sakit dan unit ker&a meli#utiit ker&a meli#uti > #engum#ulan > #engum#ulan > #ela#oran > #ela#oran > analisa > analisa >

(5)

teknologi4 -asilitas dan dukungan elektronik di RS !ontoh S*SM2D2K  /S

lain untuk menera#kan sistem 0 //

mana&emen data di RS sesuai ; ihat hard'are dan so-t'are sistem mana&emen dengan sumber da$a $ang ada di data dan teknologi $ang digunakan (elektronik) rumah sakit. (D4 ;4 5)

5 Sta- */

Komite,/im PMKP Komite PP*

Penanggung &a'ab data

3 2da bukti #elaksanaan #rogram D 6ukti #elaksanaan #roses mana&emen data PMKP 10 /

PMKP $ang meli#uti data a)  /S

sam#ai dengan -) di maksud 0 //

dantu&uan.(D4;) ; ihat #elaksanaan #roses mana&emen data PMKP dan integrasin$a

(6)

Nama dokumen tang Pembentukan (EP 1) UD ilin!ing

ntang #elaksanaan PMKP (dr. Err$) an #engorganisasian PMKP

g Peneta#an b Data nit ker&a

PMKP

P) sesuai dengan #eraturan

klan&uti hasil !a#aian indikator eseluruhan. Prioritas #rogram

(7)

Komite PMKP Nama dokumen P tang Pemberlakuan #endidikan i #endidikan "8 tahun "007 tentang n3 b) UU no %9 tahun "007 n3 !) UU No 77 tahun "008 r#res No :: tahun "01 ;rganisasi RS3 e) KMK No ntang SPM RS3 -) PMK No 10 tentang Standar Pela$anan

K No: tahun "011 garaan Komite Medik di RS3 un "019 tentang SPM 6idang bangan konse# #eningkatan

(8)

No 11 tahun "01: tentang ien3 &) PMK No %7 tahun "01:

RS3 k) 6uku Pedoman n Mutu Rumah Sakit tahun oman Nasional Keselamatan kit Ed *** tahun "013 m)

la#oran *nsiden Keselamatan 3 n) 6uku Pedoman

uan Praktis dan lini!al suhan /erintegrasi Sesuai i Rumah Sakit "01"

#endidikan

i #endidikan4 meli#uti

Nama dokumen

mana&emen data #rogram

tan Pemberlakuan Panduan n Data Program PMKP

istem mana&emen data embangan teknologi in-ormasi.

(9)

(10)

PENGELOLA

Elemen #enilaian PMKP "

1 Rumah sakit mem#un$ai #edoman R Regul #eningkatan mutu dan

keselamatan #asien sesuai dengan re-erensi terkini (lihat &uga /KRS 7 EP 1). (R)

" RS mem#un$ai re-erensi $ang D 6ukti di#ergunakan untuk meningkatkan

mutu asuhan klinis dan #roses 5 Komit

kegiatan mana&emen $ang lebih baik4 $ang antara lain meli#uti a) sam#ai dengan e) $ang ada di

maksud dan tu&uan untuk rumah sakit #endidikan dan ke!uali b) untuk rumah sakit non #endidikan. (D4 5)

% Komite medis dan komite D 6ukti

ke#era'atan mem#un$ai re-erensi

#eningkatan mutu asuhan klinis 5 = Komi

terkini. (D4 5) = Komi

1 Rumah sakit mem#un$ai regulasi R Regul sistem mana&emen data #rogram

PMKP $ang terintegrasi meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud dan tu&uan. (R)

2 Rumah sakit men$ediakan D 6ukti

teknologi4 -asilitas dan dukungan elektr lain untuk menera#kan sistem

mana&emen data di RS sesuai ; ihat

dengan sumber da$a $ang ada di data d

rumah sakit. (D4 ;4 5)

5 Sta- */ Komit Standar PMKP "

Maksud dan /u&uan PMKP "  ihat SN2RS 1

Standar PMKP ".1

(11)

Komit Penan

3 2da bukti #elaksanaan #rogram D 6ukti

PMKP $ang meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud

dantu&uan.(D4;) ; ihat

(12)

AN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

/elusur Skor

si tentang #edoman PMKP 10 / 1. Pedoman PMK

 ". SK Direktur ten

0 //

a-tar dan bahan re-erensi #endidikan 10 / 1. Da-tar re-erensi  /S ". 6ahan re-erens ,/imPMKP 0 / meli#uti a) UU N Praktik Kedoktera tentang Kesehata tentang RS3 d) Pe tentang Pedoman 1"8 tahun "00< te 17%< tahun "010 Kedokteran3 g) P tentang Pen$elen h) PMK No 7% tah Kesehatan3 i) PM Keselamatan Pasi tentang 2kreditasi U#a$a Peningkat 18873 l) 6uku Ped Pasien Rumah Sa 6uku Pedoman P Pasien tahun "01 Pen$usunan Pan Path'a$ Dalam 2 Standar 2kreditas a-tar dan bahan re-erensi #endidikan 10 / 1. Da-tar re-erensi  /S ". 6ahan re-erens

temedis 0 / PNPKPNPK

te ke#era'atan

/elusur Skor

si tentang sistem mana&emen data $ang terintegrasi 10 / 1. Panduan siste

  PMKP

0 // ". SK Direktur ten Sistem Mana&eme a-tar in+entaris sistem mana&amen data 10 / Da-tar in+entaris

nik di RS !ontoh S*SM2D2K  /S

0 //

ard'are dan so-t'are sistem mana&emen an teknologi $ang digunakan (elektronik)

(13)

PP*

ggung &a'ab data

elaksanaan #roses mana&emen data PMKP 10 /

 /S

0 //

elaksanaan #roses mana&emen data PMKP egrasin$a

(14)

Nama dokumen P tang Pemberlakuan #endidikan i #endidikan "8 tahun "007 tentang n3 b) UU no %9 tahun "007 n3 !) UU No 77 tahun "008 r#res No :: tahun "01 ;rganisasi RS3 e) KMK No ntang SPM RS3 -) PMK No entang Standar Pela$anan

K No. : tahun "011 garaan Komite Medik di RS3 un "019 tentang SPM 6idang

No 11 tahun "01: tentang ien3 &) PMK No %7 tahun "01:

RS3 k) 6uku Pedoman n Mutu Rumah Sakit tahun oman Nasional Keselamatan

kit Ed *** tahun "013 m) la#oran *nsiden Keselamatan 3 n) 6uku Pedoman

uan Praktis dan lini!al suhan /erintegrasi Sesuai i Rumah Sakit "01"

#endidikan

i #endidikan4 meli#uti

Nama dokumen

mana&emen data #rogram tan Pemberlakuan Panduan

n Data Program PMKP istem mana&emen data

(15)

(16)

1 Rumah sakit mem#un$ai regulasi R Regul sistem mana&emen data #rogram

PMKP $ang terintegrasi meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud dan tu&uan. (R)

" Rumah sakit men$ediakan D 6ukti teknologi4 -asilitas dan dukungan elektro lain untuk menera#kan sistem

mana&emen data di RS sesuai ; ihat h

dengan sumber da$a $ang ada di data d

rumah sakit. (D4 ;4 5)

5 Sta- */ Komit Komit Penan % 2da bukti #elaksanaan #rogram D 6ukti

PMKP $ang meli#uti data a) sam#ai dengan -) di maksud

dantu&uan.(D4;) ; ihat #

dan in Standar PMKP ".1

Maksud dan /u&uan PMKP ".1  ihat SN2RS 1

Rumah sakit mem#un$ai regulasi sietem mana&emen data4 antara lain a) rumah sakit #erlu mem#un$ai sistem mana&emen data $ang didukun harus mem#erhatikan kerahasiaan #asien sesuai dengan #eraturan #er b) data $ang dimaksud meli#uti4 data dari indikator mutu unit dan indik !) data dari #ela#oran insiden keselamatan #asien3 dan

d) data hasil monitoring kiner&a sta- klinis (bila monitoring kiner&a meng e) data hasil #engukuran buda$a keselamatan3

-) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit ker& > #engum#ulan

> #ela#oran > analisa

(17)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

/elusur Skor

si tentang sistem mana&emen data $ang terintegrasi 10 / 1. Kebi&akan dan   PMKP (dr. Err$) 0 // ". SK Direktur ten

Sistem Mana&eme a-tar in+entaris sistem mana&amen data 10 / Data in+entaris un nik di RS !ontoh S*SM2D2K  /S 1. ist dokumen $

0 // ". Data mutu dan ard'are dan so-t'are sistem mana&emen

an teknologi $ang digunakan (elektronik)

,/im PMKP PP*

ggung &a'ab data

elaksanaan #roses mana&emen data PMKP 10 / PMKP di S*SM2D

 /S

0 //

elaksanaan #roses mana&emen data PMKP egrasin$a

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

eli#uti 

g dengan teknologi in-ormasi4 mulai dari #engum#ulan4 #ela#oran4 analisis4 +alidasi4 serta #ubli undangundangan.3

tor mutu #rioritas rumah sakit3 unakan indikator mutu)3

(18)

Nama dokumen anduan sistem mana&emen data #rogram tang Pemberlakuan Panduan

n Data Program PMKP tuk sistem mana&emen data ang ada di S*SM2D2K

PP*

2K

(19)

PENGELOL

Maksud dan /u&uan PMKP %  ihat SN2RS 1 Elemen #enilaian PMKP %

1 RS mem#un$ai #rogram #elatihan PMKP R Regul $ang diberikan oleh narasumber $ang

kom#eten (R)

" Pim#inan di rumah sakit4 termasuk komite D 1) 6uk medis dan komite ke#era'atan telah kom# mengikuti #elatihan PMKP (D45) dan k 5 = Pim# = Komi = Komi = Komi = Dikla % Semua indi+idu $ang terlibat di dalam D 1 ) 6u

#engum#ulan4 analisa dan +alidasi data telah kom# mengikuti #elatihan PMKP khususn$a tentang ") 6u sistem mana&emen data (D45) unit k 5 = Komi

= Sta-= Pena Standar PMKP %

RS mem#un$ai #rogram #elatihan #eningkatan mutu dan keselamatan #a

(20)

AAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

/elusur Skor

si tentang #rogram #elatihan PMKP 10 / 1. Program diklat   ". SK Direktur ten 0 // #elatihan PMKP

ti #elaksanaan #elatihan PMKP oleh narasumber $ang 10 / 1. a#oran #elaks

ten  /S untuk#im#inanR

0 // medis4 komite ke#

mite ke#era'atan ". Serti-ikat #elati

inandiRS komite,timPMKP4

te,/imPMKP ke#era'atan4

sta-te medis

teke#era'atan *nternalundanga

t ont

ti #elaksanaan #elatihan PMKP oleh narasumber $ang 10 / 1. a#oran #elak

ten  /S mana&emendata

ti serti-ikat #elatihan PMKP #enanggung &a'ab data 0 // ". Serti-ikat #elati

r&a Pdataunitker&a

te,/im PMKP

nit a

nggung &a'ab data unit ker&a

sien untuk #im#inan rumah sakit dan semua sta- $ang terlibat dalam #engum#ulan analisa dan +ali

(21)

Nama dokumen

2D2

/*D2K 2D2

PMKP (minta ke diklat) V

tang Pemberlakuan Program V

anaan #elatihan PMKP V

4 komite,tim PMKP4 komite era'atan4 sta- diklat RS

an PMKP #im#inan RS4 V

komite medis4 komite diklat RS

4 da-tar hadir4 materi4 #retest #ostte oh /;R minta ke dr. Err$

anaan #elatihan sistem V

ntuk P data unit ker&a (undangan4 da

an sistem mana&emen data V

m#irkan sensus harian asi data mutu.

(22)

(23)

PROSES PEMIL

Maksud dan /u&uan PMKP 7  ihat SN2RS 1 Elemen #enilaian PMKP "

1 Komite,tim #eningkatan mutu dan D 6ukti r keselamatan #asien atau bentuk organisasi #enet lainn$a mem-asilitasi #emilihan #rioritas RS4 # #engukuran #ela$anan klinis $ang akan 5 = Dire

die+aluasi(D45) =Ke#a

= Ke#a = Komi " Komite,tim #eningkatan mutu dan D 6ukti r keselamatan #asien atau bentuk organisasi ke#ala lainn$a melakukan koordinasi dan integrasi #ela$a kegiatan #engukuran mutu di unit #ela$anan 5 = Komi dan #ela#orann$a. (D4 5) = Ke#a = Ke#a % Komite,tim #eningkatan mutu dan D 1) 6uk keselamatan #asien atau bentuk organisasi ") 6uk lainn$a melaksanakan su#er+isi terhada# dan h #rogres #engum#ulan data sesuai $ang PMKP

diren!anakan. (D4 5) 5 = Komi

= Pena Standar PMKP 7

Komite,tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat #roses #emilihan # di rumah

(24)

IHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

/elusur Skor

a#at tentang koordinasi membahas #emilihan dan 10 / 1. Undangan ra#a #an #rioritas #rogram PMKP $ang dihadiri oleh Direktur  /S #eneta#an #riorita ra #im#inan RS dan Komite,/im PMKP 0 // ". Da-tar hadir ra#

tur #eneta#an#riorita

labidang,di+isi %.Notulenra#atk

la unit #ela$anan #eneta#an #riorita

te,/imPMKP

a#at tentang koordinasi komite,tim PMKP dengan #ara 10 / 1. Undangan ra#a unit #ela$anan dalam #engukuran mutu di unit  /S di unit #ela$anan

nan dan #ela#orann$a 0 // ". Da-tar hadir ra#

te,/imPMKP diunit#ela$anan

labidang,di+isi %.Notulenra#atk

la unit #ela$anan unit #ela$anan da

ti -orm su#er+isi 10 / 1. ?orm su#er+isi

ti #elaksanaan tentang su#er+isi dalam bentuk !eklis  /S ". ?orm su#er+isi sil terhada# #rogres #engum#ulan data oleh Komite,tim 0 //

te,/im PMKP

(25)

Nama dokumen

_2D2

_/*D2K

_{/*D2K 2D2}

_2D2

t

t koordinasi koordinasi #emilihan #emilihan dandan s

s #rogram #rogram PMKPPMKP at

at koordinasi koordinasi #emilihan #emilihan dandan s

s #rogram #rogram PMKPPMKP oordinasi

oordinasi #emilihan #emilihan dandan s

s #rogram #rogram PMKPPMKP Program PMKP Program PMKP t

t koordinasi koordinasi #engukuran #engukuran mutumutu dan

dan #ela#orann$a#ela#orann$a at

at koordinasi koordinasi #engukuran #engukuran mutumutu dan

dan #ela#orann$a#ela#orann$a oordinasi

oordinasi #engukuran #engukuran mutu mutu didi n

n #ela#orann$a #ela#orann$a (D2N (D2N MU/U MU/U UN*/ UN*/ SS

kosong

$ang

$ang sudah sudah diisidiisi i

(26)

Standar PMKP  Standar PMKP 

Maksud dan /u&uan PMKP   ihat SN2RS 1 Maksud dan /u&uan PMKP   ihat SN2RS 1 Elemen Penilaian PMKP 

Elemen Penilaian PMKP  1.

1. Direktur rumah Direktur rumah sakit berkoordisakit berkoordinasi dengannasi dengan #ara ke#ala bidang,di+isi dalam memilih dan #ara ke#ala bidang,di+isi dalam memilih dan meneta#kan #rioritas #engukuran mutu meneta#kan #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi. (R) #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi. (R)

R R

".

". 6erdasarkan #riorit6erdasarkan #rioritas tersebut as tersebut diteta#kanditeta#kan #engukuran mutu dengan menggunakan #engukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis. (D45)

indikator area klinis. (D45)

D 5 D 5

%.

%. 6erdasarkan #riorit6erdasarkan #rioritas tersebut as tersebut diteta#kanditeta#kan #engukuran mutu dengan menggunakan #engukuran mutu dengan menggunakan indikator area mana&emen. (D45)

indikator area mana&emen. (D45)

D 5 D 5

7.

7. 6erdasarkan #riorit6erdasarkan #rioritas tersebut as tersebut diteta#kanditeta#kan #engukuran mutu dng menggunakan indikator #engukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan #asien. (D45)

sasaran keselamatan #asien. (D45)

D 5 D 5

.

. Setia# indikator $Setia# indikator $ang diteta#kan dilang diteta#kan dilengka#iengka#i dengan #ro-il indikator $ang meli#uti a)

dengan #ro-il indikator $ang meli#uti a) sam#aisam#ai m) di maksud dan tu&uan. (D) (lihat &uga

m) di maksud dan tu&uan. (D) (lihat &uga /KRS )

/KRS )

D D

9.

9. Direktur rumah sakit dan komDirektur rumah sakit dan komite,tim PMKPite,tim PMKP melakukan su#er+isi terhada# #roses

melakukan su#er+isi terhada# #roses #engum#ulan data. (D45) #engum#ulan data. (D45) D D 5 5

(27)

Pr

Profofil il inindidikakatotor dr dan an sesensnsus us haharr

Profil indikator dan sensus harian Profil indikator dan sensus harian

Pr

Profofil il inindidikakatotor dr dan an sesensnsus us haha

Sama dengan EP Sama dengan EP

/

/eelluussuurr SSkkoorr Regulasi tentang #emilihan dan #eneta#an #rioritas #engukuran

Regulasi tentang #emilihan dan #eneta#an #rioritas #engukuran mutu #ela$anan mutu #ela$anan 10 10  0  0 / /  //

 // SK(1) Indikator S !rea klinis,SK(1) Indikator S !rea klinis,₍₍₂₎_{2) IInd}_ndiika_kattor_{or #}_#ut_{utu $}_{u $ni}_{nitt, (}_{, (3)}_{3) IInd}_ndii

6ukti da-tar indikator area klinis 6ukti da-tar indikator area klinis 

 Direktur Direktur 

 Ke#ala bidang,di+isiKe#ala bidang,di+isi   Komite,/im PMKPKomite,/im PMKP 10 10  0  0 / /  //  //

6ukti da-tar indikator area mana&emen 6ukti da-tar indikator area mana&emen 

 Ke#ala bidang,di+isiKe#ala bidang,di+isi   Komite,/im PMKPKomite,/im PMKP 10 10  0  0 / /  //  //

6ukti da-tar indikator sasaran keselamatan #asien 6ukti da-tar indikator sasaran keselamatan #asien 

 Ke#ala bidang,di+isiKe#ala bidang,di+isi   Komite,/im PMKPKomite,/im PMKP 10 10  0  0 / /  //  // 6

6uukktti i ##rroo--iil l sseettiiaa# # iinnddiikkaattoor r $$aanng g aadda a ddi i EEP P ""4 4 %%4 4 ddaan n 77 1100   0 0 / / /S /S // // 1)

1) 6ukti 6ukti -orm s-orm su#er+isiu#er+isi ")

") 6ukti #elaksanaan t6ukti #elaksanaan tentang su#er+isi dalam bentuentang su#er+isi dalam bentuk !eklis dank !eklis dan hasil terhada# #rogres #engum#ulan data oleh

hasil terhada# #rogres #engum#ulan data oleh Komite,tim PMKPKomite,tim PMKP %)

%) 6ukti ra#at 6ukti ra#at tentang hasil tentang hasil su#er+isisu#er+isi 

 Komite,/im PMKPKomite,/im PMKP 

 Sta- #engum#ul dataSta- #engum#ul data

10 10   0 0 / / /S /S // // (1)

(1) SenSensus sus harharianian, (2, (2) se) sensunsus has hariri 'ukti raat has

(28)

an indikator klinis

indikator manajemen

ian indikator SKP

, 3, 4

anajemen, SKP, PPK" kator #utu %asional

n &g sudah terisi, (3) ran PI* hasil data)

(29)

PROSES PEMIL

Maksud dan /u&uan PMKP 7  ihat SN2RS 1

Ketua Kelom#ok Sta- Medis telah meneta#kan #aling sedikit  (lima #rio order4 sebagai #anduan dari standardisasi #roses asuhan klinik $ang di 1) Melakukan standardisasi #roses asuhan klinik

") Mengurangi risiko dalam #roses asuhan4 terutama $ang berkaitan as %) Meman-aatkan sumber da$a $ang tersedia dengan e-isien dalam me 7) Meman-aatkan indikator #rioritas sebagai indikator dalam #enilaian k ) Se!ara konsisten menggunakan #raktik berbasis bukti (@e+iden!eba Penera#an #anduan #raktik klinis!lini!al #ath'a$ di#ilih oleh masingm Menga!u #ada #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan di #ada asuhan klinis #ada #rioritas #engukuran mutu di rumah sakit.

Elemen #enilaian PMKP .1

1 Rumah sakit meneta#kan e+aluasi R Regul #ela$anan kedokteran dengan #anduan klinis #raktik klinis4 alur klinis4 atau #rotokol. (R)

" Aasil e+aluasi da#at menun&ukkan adan$a D 6ukti #erbaikan +ariasi dalam lima -okus area 5 = Komi #ada #emberian #ela$anan. (D4 5) = Komi % Rumah sakit telah melaksanakan audit D 6ukti

klinis dan,atau audit medis #ada #anduan 5 = Komi #raktik klinis,alur klinis #rioritas di = Komi tingkat rumah sakit. (D4 5)

Standar PMKP .1

(30)

ritas) #anduan #raktik klinisalur klinis dan,atau #rotokol klinis dan,atau #rosedur dan,atau standing onitor oleh Komite Medik. Dengan tu&uan sebagai berikut 

han kritis

berikan asuhan klinik te#at 'aktu dan e-ekti-

#atuhan #enera#an alur klinis di area $ang akan di#erbaiki di tingkat rumah sakit ed #ra!ti!es@) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi

asing kelom#ok sta- medis di unitunit #ela$anan4 di mana DPP memberikan asuhan.

e+aluasi maka selain diteta#kan indikator mutu4 &uga di#erlukan standardisasi #roses asuhan klinis

/elusur Skor

si tentang e+aluasi #anduan #raktik klinis4 alur 10 / 1. Panduan #en$

tau#rotokol   ".SKDirekturten

0 // #anduan #en$usu asil !a#aian ke#atuhan DPP 10 / 1. a#oran e+alua

te,/imPMKP  /S PPKP

temedik 0 //

asil audit klinis dan,atau audit medis 10 / 1. Aasil audit med

te,/imPMKP  /S

temedik 0 //

(31)

Nama dokumen

_2D2

_{/*D2K 2D2}

sunan PPKP V

tang #emberlakuan V

nan PPKP

si ke#atuhan terhada# V

is dan,atau audit klinis V

(32)

PROSES PEMIL

Maksud dan /u&uan PMKP 9  ihat SN2RS 1 Elemen #enilaian PMKP .1

1 Rumah sakit mem#un$ai regulasi tentang R Regul #engukuran mutu dan !ara #emilihan

indikator mutu di unit ker&a $ang antara lain meli#uti a) sam#ai dengan !) $ang ada di maksud dan tu&uan. (R)

" Setia# unit ker&a dan #ela$anan telah D 6ukti i memilih dan meneta#kan indikator mutu 5 = Komi unit. (lihat &uga /KRS 11 EP 1) (D4 5) = Unit

= Unit % Setia# indikator mutu telah dilengka#i D 6ukti t

#ro-il indikator meli#uti 5 = Komi a) sam#ai dengan m) $ang ada di maksud = Unit dan tu&uan di PMKP . (D4 5) = Unit 7 Setia# unit ker&a melaksanakan #roses D 6ukti

-#engum#ulan data dan #ela#oran. (D4 5) 5 Penan

 Pimi#inan unit ker&a melakukan su#e+isi D 1) 6uk terhada# #roses #engum#ulan data dan ") 6uk #ela#oran serta melakukan #erbaikan mutu #engu berdasarkan hasil !a#aian indikator mutu. 5 = Ke#a

(D45) =Pena

Standar PMKP 9

(33)

/elusur Skor

si tentang kriteria #emilihan indikator mutu unit 10 / 1. Panduan #eng   indikator mutu di 0 // ". SK Direktur ten

#enukuran mutu d mutu di unit ker&a ndikator mutu di setia# unit ker&a dan unit #ela$anan 10 / 1. Da-tar indikator

te,/imPMKP  /S

er&a 0 //

ela$anan

entang #ro-il setia# indikator mutu di EP " 10 / 1. Pro-il indikator

te,/imPMKP  /S

er&a 0 //

ela$anan

orm #engum#mulan data dan #ela#oran data 10 / 1. ?orm #engum ggung &a'ab data unit ker&a  /S ". a#oran data in

0 // ke Komite PMKP

ti-orm!eklis 10 / 1. ?orm#engum

ti #elaksanaan su#er+isi dan hasil terhada# #rogres  /S ". a#oran data in m#ulan data dan tindak lan&utn$a 0 // ke Komite PMKP

la unit #ela$anan

(34)

Nama dokumen

_2D2

_{/*D2K 2D2}

kuran mutu dan !ara #emilihan V

nit ker&a V

tang #emberlakuan #anduan an !ara #emilihan indikator

mutu di unit ker&a V

utu di unit ker&a V

ulan data V

dikator mutu unit ker&a

ulan data V

(35)

PROSES PEMIL

Maksud dan /u&uan PMKP :  ihat SN2RS 1

6ank data dari luar ban$ak bentukn$a mulai bank data asuransi sam#ai Sesuai #eraturan #erundangan mungkin ada RS $ang diharuskan ikut s harus di&aga. 6erdasarkan tersebut di atas4 rumah sakit agar mem#un$a a) sistem mana&emen data $ang meli#uti #engum#ulan4 #ela#oran4 anali b) meneta#kan datadata $ang akan dibandingkan dengan rumah sakit l !) men&amin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi deng

Elemen #enilaian PMKP :

1 RS mem#un$ai regulasi tentang mana&emen R Regul data $ang meli#uti a) sam#ai dengan !)

$ang ada di maksud dan tu&uan. data (ihat &uga PKMP ".1) (R)

" Komite,/im PMKP atau bentuk organisasi D 6ukti r lainn$a melakukan koordinasi dengan unit unit # #ela$anan dalam #engum#ulan data. (D4 5) dan #

5 = Komi = Unit = Pena = */ % RS telah melakukan #engum#ulan data D 6ukti

dan in-ormasi untuk mendukung indikat asuhan #asien4 mana&emen RS4 #engka&ian #asien #raktik #ro-esional serta #rogram PMKP DPP se!ara men$eluruh (D4 5) 5 = Komi

= Komi = Pena 7 Kum#ulan data dan in-ormasi disam#aikan D 6ukti

ke#ada badan di luar RS sesuai 5 #eraturan#erundangan

 Pimi#inan unit ker&a melakukan su#e+isi D 1) 6uk terhada# #roses #engum#ulan data dan ") 6uk #ela#oran serta melakukan #erbaikan mutu #engu berdasarkan hasil !a#aian indikator mutu. 5 = Ke#a

(D45) =Pena

Standar PMKP :

Pengum#ulan data meru#akan salah satu kegiatan #rogram #eningkata

(36)

#erkum#ulan #ro-esional dan bisa &uga indikatorindikator mutu $ang di'a&ibkan oleh #emerintah. ebagai #eserta bank data. Dalam semua kasus4 keamanan dan kerahasiaan data dan in-ormasi

i regulasi tentang 

isis4 -eedba!k dan #ublikasi data (PMKP ".1) ain atau menggunakan database eksternal an database eksternal

/elusur Skor

si tentang mana&emen data termasuk keamanan4 10 / 1. Panduan tenta   ". SK Direktur ten 0 // sistem mana&eme

a#at tentang koordinasi Komite,/im PMKP dengan 10 / 1. Undangan ra#a la$anan dalam #engum#ulan data di unit #ela$anan  /S ra#at tentang #en

la#orann$a 0 // datadiunit#ela$

te,/im PMKP ela$anan

asil #engum#ulan data dan in-ormasi $ang meli#uti 10 / 1. a#oran hasil # or area klinis4 mana&emen4 sasaran keselamatan  /S

4 insiden keselamatan #asien4 dan tingkat ke#atuhan 0 // terhada# PPK

te,/im PMKP te medis

ublikasi data ke luar RS Komite,/im PMKP 10 / 1. a#oran data i

 /S

0 //

ti-orm!eklis 10 / 1. ?orm#engum

ti #elaksanaan su#er+isi dan hasil terhada# #rogres  /S ". a#oran data in m#ulan data dan tindak lan&utn$a 0 // ke Komite PMKP

la unit #ela$anan

n mutu dan keselamatan #asien untuk mendukung asuhan #asien dan mana&emen rumah sakit lebi

(37)

Nama dokumen

_2D2

_{/*D2K 2D2}

g sistem mana&emen data V

tang #emberlakuan #anduan V

n data

t4 da-tar hadir4 dan notulen koordinasi V

gum#ulan dan #ela#oran nan

engum#ulan data ke#ada komite PMK V

dikator mutu ke komite PMKP V

ulan data V

dikator mutu unit ker&a h baik.

(38)

atau internasional3

e) #eraturan #erundangundangan terkait dengan mutu dan keselamatan #asien di rumah sakit termasuk #edoman#edoma dikeluarkan oleh #emerintah.

ElemenPenilaianPMKP" /elusur

1. Rumah sakit mem#un$ai #edoman #eningkatan mutu dan keselamatan #asien sesuai dengan re-erensi terkini (lihat &uga /KRS 7

EP 1). (R)

R Regulasi tentang #edoman PMKP

". RS mem#un$ai re-erensi $ang di#ergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan #roses kegiatan mana&emen $ang lebih baik4 $ang antara lain meli#uti a) sam#ai dengan e) $ang ada di maksud tu&uan untuk rumah sakit #endidikan dan ke!uali b) untuk

rumah sakit non #endidikan. (D45)

D 5 6ukti da-tar dan bahan re-erensi #endidikan Komite,/im PMKP

%. Komite medis dan komite ke#era'atan mem#un$ai re-erensi #eningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D45)

D 5

6ukti da-tar dan bahan re-erensi asuhan klinis terkini  Komite medis

 Komite ke#era'atan

Standar PMKP ".1

Rumah Sakit men$ediakan teknologi dan dukungan lainn$a untuk mendukung sistem mana&emen data #engukuran mutu sesuai dengan #erkembangan teknologi in-ormasi.

Maksud dan /u&uan PMKP ".1  ihat SN2RS 1

Rumah sakit mem#un$ai regulasi sietem mana&emen data4 antara lain meli#uti 

a) rumah sakit #erlu mem#un$ai sistem mana&emen data $ang didukung dengan teknologi in-ormasi4 mulai dari #engum#ulan4 analisis4 +alidasi4 serta #ublikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data teta# harus mem#erhatikan k #asien sesuai dengan #eraturan #erundangundangan.3

b) data $ang dimaksud meli#uti4 data dari indikator mutu unit dan indikator mutu #rioritas rumah sakit3 !) data dari #ela#oran insiden keselamatan #asien3 dan

d) data hasil monitoring kiner&a sta- klinis (bila monitoring kiner&a menggunakan indikator mutu)3 e) data hasil #engukuran buda$a keselamatan3

-) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit ker&a meli#uti  #engum#ulan

 #ela#oran  analisa

 +alidasi dan #ublikasi indikator mutu

Elemen Penilaian PMKP ".1 /elusur

1. Rumah sakit mem#un$ai regulasi sistem mana&emen data #rogram PMKP $ang terintegrasi meli#uti data a) sam#ai dengan -) dimaksud

dan tu&uan. (R)

R Regulasi tentang sistem mana&emen data $ang terintegrasi

". Rumah sakit men$ediakan teknologi4 -asilitas dan dukungan lain untuk menera#kan sistem mana&emen data di RS sesuai dengan sumber da$a $ang ada di rumah sakit. (D4;45)

D ; 5

6ukti da-tar in+entaris sistem mana&emen data elektronik di RS !ontoh S*SM2D2K

ihat hardware dan software sistem mana&emen data dan teknologi $ang digunakan (elektronik)

 Sta- */

 Komite,/im PMKP  Komite PP*

(39)

%. 2da bukti #elaksanaan #rogram PMKP $ang meli#uti data a) sam#ai dengan -) dimaksud dan tu&uan. (D4;)

D ;

6ukti #elaksanaan tentang #rogram PMKP

ihat #elaksanaan #roses mana&emen data PMKP dan integrasin$a

Standar PMKP %

RS mem#un$ai #rogram #elatihan #eningkatan mutu dan keselamatan #asien untuk #im#inan rumah sakit dan semua sta- $ang #engum#ulan4 analisa dan +alidasi data mutu.

Maksud dan /u&uan PMKP %  ihat SN2RS 1

ElemenPenilaianPMKP% /elusur

1. RS mem#un$ai #rogram #elatihan PMKP $ang diberikan oleh narasumber $ang kom#eten (R)

R Regulasi tentang #rogram #elatihan PMKP

". Pim#inan di rumah sakit4 termasuk komite medis dan komite ke#era'atan telah mengikuti #elatihan PMKP (D45)

D 5

1) 6ukti #elaksanaan #elatihan PMKP oleh narasumber $ang kom#eten

") 6ukti serti-ikat #elatihan PMKP #im#inan RS4 komite medis dan komite ke#era'atan  Pim#inan di RS  Komite,/im PMKP  Komite medis  Komite ke#era'atan  Diklat

%. Semua indi+idu $ang terlibat di dalam #engum#ulan4 analisa dan +alidasi data telah mengikuti #elatihan PMKP khususn$a tentang sistem mana&emen data (D45)

D 5

1) 6ukti #elaksanaan #elatihan PMKP oleh narasumber $ang kom#eten

") 6ukti serti-ikat #elatihan PMKP #enanggung &a'ab data unit ker&a  Komite,/im PMKP

 Sta- unit

 Penanggung &a'ab data unit ker&a

PR;SES PEM**A2N4 PENBUMPU2N4 2N2*S*S D2N C2*D2S* D2/2 *ND*K2/;R MU/U Standar PMKP 7

Komite,tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat #roses #emilihan #rioritas #engukuran #ela$anan klinis $ang akan die+alu melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan #engukuran di seluruh unit di rumah

sakit.

Maksud dan /u&uan PMKP 7  ihat SN2RS 1

ElemenPenilaianPMKP7 /elusur

1. Komite,tim #eningkatan mutu dan keselamatan #asien atau bentuk organisasi lainn$a mem-asilitasi #emilihan #rioritas #engukuran #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi (D45)

D 5

6ukti ra#at tentang koordinasi membahas #emilihan dan #eneta#an #rioritas #rogram PMKP $ang dihadiri oleh Direktur RS4 #ara

#im#inan RS dan Komite,/im PMKP  Direktur

 Ke#ala bidang,di+isi  Ke#ala unit #ela$anan  Komite,/im PMKP

". Komite,tim #eningkatan mutu dan keselamatan #asien atau bentuk organisasi lainn$a melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan #engukuran mutu di unit #ela$anan dan #ela#orann$a. (D45)

D 5

6ukti ra#at tentang koordinasi komite,tim PMKP dengan #ara ke#ala unit #ela$anan dalam #engukuran mutu di unit #ela$anan dan #ela#orann$a

 Komite,/im PMKP  Ke#ala bidang,di+isi  Ke#ala unit #ela$anan

(40)

%. Komite,tim #eningkatan mutu dan keselamatan #asien atau bentuk organisasi lainn$a melaksanakan su#er+isi terhada# #rogres #engum#ulan data sesuai $ang diren!anakan. (D45)

D 5

1) 6ukti -orm su#er+isi

") 6ukti #elaksanaan tentang su#er+isi dalam bentuk !eklis dan hasil terhada# #rogres #engum#ulan data oleh Komite,tim PMKP  Komite,/im PMKP

Standar PMKP 

Rumah sakit memilih dan meneta#kan #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi dan indikatorindikato Maksud dan /u&uan PMKP   ihat SN2RS 1

Setia# indikator agar dibuat #ro-iln$a atau gambaran singkat tentang indikator tersebut $ang antara lain4 namun tidak terbatas a) &udul indikator4

b) de-inisi o#erasional4 !) tu&uan4 dimensi mutu4

d) dasar #emikiran,alasan #emilihan indikator4 e) numerator4 denominator4 -ormula #engukuran4 -) metodologi #engum#ulan data4

g) !aku#an datan$a4

h) -rekuensi #engum#ulan data4 i) -rekuensi analisa data

&) metodologi analisa data4 k) sumber data

l) #enanggung &a'ab #engum#ul data4 m) #ublikasi data.

ElemenPenilaianPMKP /elusur

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan #ara ke#ala bidang,di+isi dalam memilih dan meneta#kan #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan die+aluasi. (R)

R Regulasi tentang #emilihan dan #eneta#an #rioritas #engukuran mutu #ela$anan

". 6erdasarkan #rioritas tersebut diteta#kan #engukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis. (D45)

D 5 6ukti da-tar indikator area klinis  Direktur

 Ke#ala bidang,di+isi  Komite,/im PMKP

%. 6erdasarkan #rioritas tersebut diteta#kan #engukuran mutu dengan menggunakan indikator area mana&emen. (D45)

D 5 6ukti da-tar indikator area mana&emen  Direktur

7. 6erdasarkan #rioritas tersebut diteta#kan #engukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan #asien. (D45)

D 5 6ukti da-tar indikator sasaran keselamatan #asien  Direktur

. Setia# indikator $ang diteta#kan dilengka#i dengan #ro-il indikator $ang meli#uti a) sam#ai m) di maksud dan tu&uan. (D) (lihat &uga

/KRS )

(41)

9. Direktur rumah sakit dan komite,tim PMKP melakukan su#er+isi terhada# #roses

#engum#ulan data. (D45)

D 5

1) 6ukti -orm su#er+isi

") 6ukti #elaksanaan tentang su#er+isi dalam bentuk !eklis dan hasil terhada# #rogres #engum#ulan data oleh Komite,tim PMKP %) 6ukti ra#at tentang hasil su#er+isi

 Direktur

 Komite,/im PMKP  Sta- #engum#ul data

Standar PMKP .1

Dilakukan e+aluasi #roses #elaksanaan #anduan #raktik klinik4 alur klinis (clinical pathway ) dan,atau #rotokol klinis dan atau #ro standing order di #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis

Maksud dan /u&uan PMKP .1  ihat SN2RS 1

Ketua Kelom#ok Sta- Medis telah meneta#kan #aling sedikit  (lima) #rioritas #anduan #raktik klinisalur klinis dan,atau #ro atau #rosedur dan atau standing order4 sebagai #anduan dari standarisasi #roses asuhan klinik $ang dimonitor oleh Komite Me tu&uan sebagai berikut

1) Melakukan standarisasi #roses asuhan klinik

") Mengurangi risiko dalam #roses asuhan4 terutama $ang berkaitan asuhan kritis

%) Meman-aatkan sumber da$a $ang tersedia dengan e-isien dalam memberikan asuhan klinik te#at 'aktu dan e-ekti- 7) Meman-aatkan indikator #rioritas sebagai indikator dalam #enilaian ke#atuhan #enera#an alur klinis di area $ang akan di tingkat rumah sakit

) Se!ara konsisten menggunakan #raktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi

Penera#an #anduan #raktik klinisclinical pathway di#ilih oleh masingmasing kelom#ok sta- medis adalah di unitunit #ela$ DPP memberikan asuhan.

Menga!u #ada #rioritas #engukuran mutu #ela$anan klinis $ang akan di e+aluasi maka selain diteta#kan indikator mutu4 &uga di#erlukan standarisasi #roses asuhan klinis #ada #rioritas #engukuran mutu di rumah sakit.

ElemenPenilaianPMKP /elusur

1. Rumah sakit meneta#kan e+aluasi #ela$anan kedokteran dengan #anduan #raktik klinis4 alur klinis

atau #rotokol. (R)

R Regulasi tentang e+aluasi #anduan #raktik klinis4 alur klinis atau #rotokol

". Aasil e+aluasi da#at menun&ukkan adan$a #erbaikan +ariasi dalam lima -okus area #ada #emberian

#ela$anan. (D45)

D 5

6ukti hasil !a#aian ke#atuhan DPP  Komite,/im PMKP

 Komite medis

%. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis #ada #anduan #raktik klinis ,alur klinis #rioritas di tingkat rumah sakit (D45)

D 5 6ukti hasil audit klinis dan atau audit medis  Komite,/im PMKP

 Komite medis

Standar PMKP 9

Setia# unit ker&a di rumah sakit memilih dan meneta#kan indikator mutu $ang di#ergunakan untuk mengukur mutu unit ker&a. Maksud dan /u&uan PMKP 9  ihat SN2RS 1

ElemenPenilaianPMKP9 /elusur

1. Rumah sakit mem#un$ai regulasi tentang #engukuran mutu dan !ara #emilihan indikator mutu di unit ker&a $ang antara lain meli#uti

a) sam#ai dengan !) $ang ada di maksud dan tu&uan (R)

(42)

". Setia# unit ker&a dan #ela$anan melakukan telah memilih dan meneta#kan indikator mutu unit (lihat &uga /KRS 11 EP 1) (D45)

D 5

6ukti indikator mutu di setia# unit ker&a dan unit #ela$anan  Komite,/im PMKP

 Unit ker&a  Unit #ela$anan

%. Setia# indikator mutu telah dilengka#i #ro-il indikator meli#uti

a) sam#ai dengan m) $ang ada di maksud dan tu&uan di PMKP  (D45)

D 5

6ukti tentang #ro-il setia# indikator mutu di EP "  Komite,/im PMKP

 Unit ker&a  Unit #ela$anan

7. Setia# unit ker&a melaksanakan #roses #engum#ulan data dan #ela#oran (D45)

D 5

6ukti -orm #engum#ulan data dan #ela#oran data Penanggung&a'ab data unit ker&a

. Pim#inan unit ker&a melakukan su#er+isi terhada# #roses #engum#ulan data dan #ela#oran serta melakukan #erbaikan mutu berdasarkan hasil !a#aian indikator mutu (D45)

D 5

1) 6ukti -orm !eklis

") 6ukti #elaksanaan su#er+isi dan hasil terhada# #rogres #engum#ulan data dan tindak lan&utn$a

 Ke#ala unit #ela$anan

Standar PMKP :

Pengum#ulan data meru#akan salah satu kegiatan #rogram #eningkatan mutu dan keselamatan #asien untuk mendukung asuh mana&emen rumah sakit lebih baik

Maksud dan /u&uan PMKP :  ihat SN2RS 1

6ank data dari luar ban$ak bentukn$a mulai bank data asuransi sam#ai #erkum#ulan #ro-esional dan bisa &uga indikatorindi $ang di'a&ibkan oleh #emerintah. Sesuai #eraturan #erundangan mungkin ada RS $ang diharuskan ikut sebagai #eserta ba semua kasus4 keamanan dan kerahasiaan data dan in-ormasi harus di &aga.

6erdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mem#un$ai regulasi tentang

a) sistem mana&emen data $ang meli#uti #engum#ulan4 #ela#oran4 analisis4 feedback dan #ublikasi data (PMKP ".1) b) meneta#kan datadata $ang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database

ekternal

!) men&amin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.

ElemenPenilaianPMKP: /elusur

1. RS mem#un$ai regulasi tentang mana&emen data $ang meli#uti a) sam#ai dengan !) $ang ada di maksud dan tu&uan (ihat &uga

PMKP ".1 ) (R)

R Regulasi tentang mana&emen data termasuk keamanan4 kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data

". Komite,/im PMKP atau bentuk organisasi lainn$a melakukan koordinasi dengan unit #ela$anan dalam #engum#ulan data (D45)

D 5

6ukti ra#at tentang koordinasi Komite,/im PMKP dengan unit #ela$anan dalam #engum#ulan data di unit #ela$anan dan #ela#orann$a

 Komite,/im PMKP  Unit #ela$anan

 Penanggung&a'ab data unit ker&a  */

%. RS telah melakukan #engum#ulan data dan in-ormasi untuk mendukung asuhan #asien4 mana&emen RS4 #engka&ian #raktik #ro-esional serta #rogram PMKP se!ara men$eluruh (D45)

D 5

6ukti hasil #engum#ulan data dan in-ormasi $ang meli#uti indikator area klinis4 mana&emen4 sasaran keselamatan #asien4 insiden keselamatan #asien4 dan tingkat ke#atuhan DPP terhada# PPK  Komite,/im PMKP

 Komite medis

(43)

7. Kum#ulan data dan in-ormasi disam#aikan ke#ada badan diluar RS sesuai #eraturan dan #erundanganundangan. (D45)

D 5 6ukti #ublikasi data ke luar RS Komite,/im PMKP

. Rumah sakit berkontribusi terhada# database ekternal dengan men&amin keamanan dan kerahasiaan (D45)

D 5

6ukti #elaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data  Direktur

 Komite,/im PMKP

Standar PMKP :.1

2nalisis data meru#akan salah satu kegiatan #rogram #eningkatan mutu dan keselamatan #asien untuk mendukung asuhan #a mana&emen rumah sakit.

Maksud dan /u&uan PMKP :.1  ihat SN2RS 1

RS agar men$usun regulasi analisis data $ang meli#uti  a) #enggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) analisis $ang harus dilakukan $aitu

 membandingkan data di rumah sakit dari 'aktu ke 'aktu data (analisis trend )4 misaln$a dari bulanan ke bulan4 dari tahun ke  membandingkan dengan rumah sakit lain4 bila mungkin $ang se&enis4 se#erti melalui database eksternal baik nasional mau# internasional

 membandingkan dengan standarstandar4 se#erti $ang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi #ro-esional atau#un standar $ang ditentukan oleh #eraturan #erundangundangan

 membandingkan dengan #raktik#raktik $ang diinginkan $ang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (#raktik terb practice (#raktik $ang lebih baik) atau practice guidelines (#anduan #raktik klinik)

Elemen Penilaian PMKP :.1 /elusur

1. RS mem#un$ai regulasi tentang analisis data $ang meli#uti a) sam#ai dengan b) $ang ada di maksud dan tu&uan (R)

R Regulasi tentang mana&emen data

". RS telah melakukan #engum#ulan data4 analisis dan men$ediakan in-ormasi $ang berguna untuk mengidenti-ikasi kebutuhan untuk #erbaikan (D45)

D 5

6ukti #engum#ulan4 analisis dan ren!ana #erbaikann$a  Komite,/im PMKP

 Penanggung&a'ab data unit  Sta- S*MRS

%. 2nalisis data telah dilakukan dng

menggunakan metode dan teknik" statistik4 sesuai kebutuhan (D45)

D 5

6ukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknikteknik statistik

 Komite,/im PMKP

 Penanggung&a'ab data unit

7. 2nalisa data telah dilakukan dng melakukan #erbadingan dari 'aktu ke 'aktu di dalam RS4 dengan melakukan #erbandingan database eksternal dari RS se&enis atau data

nasional,internasional4 dan melakukan #erbandingan dengan standar dan #raktik terbaik berdasarkan re-erensi terkini (D45)

D 5

6ukti #elaksanaan tentang analisis data meli#uti 1) Trend analysis

") Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain %) Perbandingan dengan standar

7) Perbandingan dengan #raktik terbaik  Direktur

(44)

. Pelaksana analisis data $aitu sta- komite,tim PMKP dan #enanggung &a'ab data di unit #ela$anan,ker&a sudah mem#un$ai #engalaman4 #engetahuan dan keteram#ilan $ang te#at sehingga da#at ber#artisi#asi dalam #roses tersebut dengan baik. (D45)

D 5

6ukti serti-ikat #elatihan Komite,/im PMKP dan #enanggung &a'ab data unit dan #engalaman ker&a

 Komite,/im PMKP

9. Aasil analisis data telah disam#aikan ke#ada Direktur4 #ara ke#ala bidang,di+isi dan ke#ala unit untuk ditindaklan&uti. (D45)

D 5

1) 6ukti la#oran hasil analisis data disam#aikan ke#ada Direktur4 ke#ala bidang dan ke#ala unit

") 6ukti la#oran hasil analisis data %) 6ukti tindak lan&ut,ren!ana #erbaikan  Direktur,ke#ala bidang,di+isi

 Ke#ala unit

 Komite,/im PMKP

Standar PMKP :."

Program PMKP #rioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mem#un$ai dam#ak terhada# #eningkatan mutu dan e-isiensi bia$ Maksud dan /u&uan PMKP :."  ihat SN2RS 1

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan #rogram PMKP #rioritas melalui a) Pengukuran !a#aian!a#aian indikator area klinik dan area mana&emen b) Pengukuran ke#atuhan #enera#an sasaran keselamatan #asien

!) Pengukuran ke#atuhan #elaksanaan PPKCP sehingga mengurangi +ariasi dalam #emberian #ela$anan Pengukuran #eng sumber da$a termasuk bia$a $ang di#ergunakan untuk #erbaikan di #rogram

#rioritas rumah sakit tersebut.

Elemen Penilaian PMKP :." /elusur

1. Komite,/im PMKP atau bentuk organisasi lainn$a telah mengum#ulkan dan menganalisis data #rogram PMKP #rioritas $ang meli#uti a) sam#ai dengan d) $ang ada di maksud dan tu&uan (lihat

PMKP ). (D45)

D 5 6ukti tentang analisis data #rogram PMKP #rioritas Komite,/im PMKP

". 2da bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklan&uti hasil analisis data $ang meli#uti a) sam#ai d) $ang ada dimaksud dan tu&uan (D45)

D 5 6ukti tentang tindaklan&ut #erbaikan  Direktur

%. 2da bukti #rogram PMKP #rioritas telah menghasilkan #erbaikan di rumah sakit se!ara keseluruhan

(D45)

D 5

6ukti tentang hasil #erbaikan #rioritas kegiatan PMKP RS Komite,/im PMKP

7. 2da bukti #rogram PMKP #rioritas telah menghasilkan e-isiensi #enggunaan sumber da$a (D45)

D 5

6ukti tentang hasil e-isiensi sumber da$a #rioritas kegiatan PMKP RS

 Komite,/im PMKP  6agian keuangan, billing  Sta- S*MRS

Standar PMKP <

RS mem#un$ai regulasi +alidasi data indikator area klinik $ang baru atau mengalami #erubahan dan data $ang akan di#ublikasi ini ditera#kan dengan menggunakan #roses internal +alidasi data.

(45)

Maksud dan /u&uan PMKP <  ihat SN2RS 1

Rumah sakit agar meneta#kan regulasi +alidasi data $ang antara lain meli#uti  a) regulasi data $ang harus di+alidasi4 $aitu

 meru#akan #engukuran area klinik baru3

 bila ada #erubahan sistem #en!atatan #asien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah3  bila data di#ublikasi ke mas$arakat baik melalui di 'eb site rumah sakit atau media lain3

 bila ada #erubahan #engukuran3

 bila ada #erubahan data #engukuran tan#a diketahui sebabn$a3

 bila ada #erubahan sub$ek data se#erti #erubahan umur rata rata #asien4 #rotokol r iset diubah4 #anduan #raktik klin

diberlakukan4 ada teknologi dan metodologi #engobatan baru

b) Proses +alidasi data men!aku# namun tidak terbatas sebagai berikut

 mengum#ulkan ulang data oleh orang kedua $ang tidak terlibat dalam #roses #engum#ulan data sebelumn$a (data a  menggunakan sam#el ter!atat4 kasus dan data lainn$a $ang sahih se!ara statistik. Sam#le 100 F han$a dibutuhkan &ika &u

#en!atatan4 kasus atau data lainn$a sangat ke!il &umlahn$a.

 membandingkan data asli dengan data $ang dikum#ulkan ulang

 menghitung keakuratan dengan membagi &umlah elemen data $ang ditemukan dengan total &umlah data elemen dikalikan d

/ingkat akurasi 80 F adalah #atokan $ang baik.

 &ika elemen data $g diketemukan tern$ata tidak sama4 dng !atatan alasann$a (misaln$a data tidak Koleksi sam#le bar

semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi $ang dihara#kan (lihat &uga !) Proses +alidasi data $ang akan di#ublikasi di 'eb site atau media lainn$a agar diatur tersendiri4 dan da#at

men&amin kerahasiaan #asien dan keakuratan data &elas de-inisin$a) dan dilakukan tindakan koreksi

ElemenPenilaianPMKP< /elusur

1. Rumah sakit mem#un$ai regulasi +alidasi data sesuai dengan a) sam#ai !) $ang ada di maksud dan

tu&uan (R)

R Regulasi tentang mana&emen data termasuk +alidasi data

". Rumah sakit telah melakukan +alidasi data #ada #engukuran mutu area klinik $ang baru dan bila ter&adi #erubahan sesuai dengan regulasi (D45)

D 5 6ukti #elaksanaan +alidasi data *2K Komite,/im PMKP

%. Rumah sakit telah melakukan +alidai data $ang akan di#ublikasikan di 'eb site atau media lainn$a termasuk kerahasiaan #asien dan keakuratan sesuai regulasi (D45)

D 5 6ukti #elaksanaan +alidasi data $ang di#ublikasikan Komite,/im PMKP

7. Rumah sakit telah melakukan

#erbaikan berdasarkan hasil +alidasi data. (D45) D 5

6ukti #elaksanaan #erbaikan data Komite,/im PMKP

PE2P;R2N D2N 2N2*S*S *NS*DEN KESE2M2/2N P2S*EN Standar PMKP 8

Rumah sakit meneta#kan sistem #ela#oran insiden keselamatan #asien baik internal mau#un eksternal. Maksud dan /u&uan PMKP 8  ihat SN2RS 1

RS meneta#kan sistem #ela#oran insiden antara lain meli#uti a) kebi&akan4

b) alur #ela#oran4 !) -ormulir #ela#oran d) #rosedur #ela#oran

e) insiden $ang harus dila#orkan $aitu ke&adian $ang sudah ter&adi4 #otensial ter&adi atau#un $ang n$aris ter&adi -) sia#a sa&a $ang membuat la#oran

g) batas 'aktu #ela#oran

(46)

1. Rumah sakit meneta#kan regulasi sistem #ela#oran insiden internal dan eksternal sesuai #eraturan #erundangundangan $ang meli#uti a) sam#ai dengan g) $ang ada di maksud dan tu&uan. (R)

R Regulasi tentang sistem #ela#oran insiden keselamatan #asien internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes R*)

". 2da bukti unit ker&a telah mela#orkan insiden keselamatan #asien (D45)

D 5

6ukti tentang la#oran insiden keselamatan #asien #aling lambat "G"7 &am

 Ke#ala unit ker&a  Komite,/im PMKP

%. Rumah sakit mengintegrasikan #ela#oran ke&adian dan #engukuran mutu agar solusi dan #erbaikan $ang dilakukan terintegrasi. (D45)

D 5

6ukti #elaksanaan tentang integrasi la#oran dan analisa data la#oran insiden dengan PMKP dan #erbaikann$a

Komite,/im PMKP,/im KPRS,Komite PP*,K%RS

7. 2da bukti RS telah mela#orkan insiden keselamatan #asien setia# 9 bulan ke#ada re#resentasi #emilik dan bila ada ke&adian sentinel telah dila#orkan di setia# ke&adian. (D45) (ihat &uga /KRS 7.1)

D 5

1) 6ukti tentang la#oran dan tindak lan&ut insiden keselamatan #asien setia# 9 bulan ke#ada re#resentasi #emilik

") 6ukti la#oran ke&adian sentinel ke#ada re#resentasi #emilik #aling lambat "G"7 &am

%) 6ukti la#oran ke&adian sentinel ke#ada K2RS #aling lambat "G"7 &am

 Re#resentasi #emilik  Direktur

 Komite,/im PMKP,/im KPRS

. 2da bukti RS telah mela#orkan insiden *KP k#d Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai #eraturan #erundangundangan. (D4 5)

D 5

6ukti la#oran insiden keselamatan #asien khususn$a sentinel ke#ada Komite Nasional Keselamatan Pasien #aling lambat "G"7 &am

 Direktur

 Komite,/im PMKP,/im KPRS

Standar PMKP 8.1

Rumah sakit telah meneta#kan &enis ke&adian sentinel4 mela#orkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis) Maksud dan /u&uan PMKP 8.1  ihat SN2RS 1

Setia# RS meneta#kan de-inisi o#erasional ke&adian sentinel #aling sedikit meli#uti a) kematian $ang tidak diduga4 termasuk4 dan tidak tidak terbatas han$a

 kematian $g tidak berhubungan dng #er&alanan #en$akit #asien atau kondisi #asien (!ontoh4 kematian setelah in-eksi #a

atau emboli #aru #aru)

 kematian ba$i aterm  bunuh diri

b) kehilangan #ermanen -ungsi $ang tidak terkait #en$akit #asien atau kondisi #asien !) o#erasi salah tem#at4 salah #rosedur4 salah #asien

d) ter&angkit #en$akit kronik atau #en$akit -atal akibat trans-usi darah atau #roduk darah atau trans#lantasi organ atau &aring e) #en!ulikan anak termasuk ba$i atau anak termasuk ba$i dikirim ke rumah bukan rumah orang tuan$a

-) #erkosaan4 keke&aman di tem#at ker&a se#erti #en$erangan (berakibat kematian atau kehilangan -ungsi se!ara #ermanen #embunuhan ($ang disenga&a) atas #asien4 anggota sta-4 dokter4 mahasis'a kedokteran4 sis'a latihan4 #engun&ung atau +e ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat &uga KKS <.")

(47)

1. Pim#inan rumah sakit meneta#kan regulasi tentang &enis ke&adian sentinel sekurang 

kurangn$a4 se#erti diuraikan #ada a) sam#ai -) di Maksud dan /u&uan (lihat &uga

PMKP 8 EP1) (R)

R Regulasi tentang &enis ke&adian sentinel dalam sistem #ela#oran insiden keselamatan #asien internal dan eksternal

". Rumah sakit telah melakukan R2,22M setia# ada ke&adian sentinel di RS dan tidak mele'ati 'aktu 7 hari terhitung se&ak ter&adi ke&adian atau se&ak diberi

tahu ttg adan$a ke&adian. (D45)

D 5

6ukti #elaksanaan RCA,22M tidak mele'ati 7 hari dari 'aktu ter&adin$a ke&adian

Komite,/im PMKP,/im KPRS

%. 2da bukti ren!ana tindak lan&ut dan #elaksanaan langkahlangkah sesuai hasil 22M,R2. (D4;45)

D ; 5

6ukti ren!ana tindaklan&ut RCA,22M$ang telah dilaksanakan ihat #elaksanaan dari ren!ana tindak lan&ut

 Komite,/im PMKP,/im KPRS  Ke#ala unit #ela$anan

Standar PMKP 8."

Rumah sakit meneta#kan regulasi untuk melakukan analisis data K/D dan mengambil langkah tindak lan&ut. Maksud dan /u&uan PMKP 8."  ihat SN2RS 1 2nalisis dilakukan untuk semua hal berikut ini

a) semua reaksi trans-usi $ang sudah dikon-ir masi4 &ika sesuai untuk rumah sakit (lihat 2P..11)

b) semua ke&adian serius akibat e-ek sam#ing obat4 &ika sesuai dan sebagaimana $ang dide-inisikan oleh rumah sakit !) semua kesalahan #engobatan $ang signi-ikan &ika sesuai dan

d) semua #erbedaan besar antara diagnosis #rao#erasi dan diagnosis #as!ao#erasi

e) e-ek sam#ing atau #ola e-ek sam#ing selama sedasi moderat atau mendalam dan #emakaian anestesi -) ke&adianke&adian lain misaln$a4

 in-eksi $ang berkaitan dengan #ela$anan kesehatan atau 'abah #en$akit menula sebagaimana $ang dide-inisikan oleh rum  #asien &i'a $ang melarikan diri dari ruang #era'atan keluar lingkungan RS $ang tidak meninggal, tidak !edera serius. (Khus i'a dan RS Umum $ang mem#un$ai ruang #era'atan &i'a.

Elemen Penilaian PMKP 8." /elusur

1. Rumah sakit mem#un$ai regulasi &enis ke&adian $ang tidak dihara#kan4 #roses

#ela#oran dan analisisn$a (ihat &uga PMKP 8 EP

1). (R)

R Regulasi tentang &enis K/D dalam sistem #ela#oran insiden keselamatan #asien internal dan eksternal

". Semua reaksi trans-usi $ang sudah

dikon-irmasi4 &ika sesuai $ang dide-inisikan untuk rumah sakit4 sudah dianalisis (lihat &uga

P2P.%.%). (D45)

D 5 6ukti tentang la#oran dan analisis insiden  DPP,PP2

 Petugas bank darah,laboratorium  Komite,/im PMKP,/im KPRS

%. Semua ke&adian serius akibat e-ek sam#ing obat (ad+erse drug e+ent) &ika sesuai dan

sebagaimana $ang dide-inisikan oleh RS4 sudah dianalisis (lihat &uga PKP; :).

(D45)

D 5 6ukti tentang la#oran dan analisis insiden  Komite,/im PMKP,/im KPRS

 DPP,PP2  ?armasi

7. Semua kesalahan #engobatan (medi!ation error) $ang signi-ikan &ika sesuai H sebagai mana $g dide-inisikan oleh RS4 sudah dianalisis (ihat &uga PKP; :.1).

(D45)

D 5 6ukti tentang la#oran dan analisis insiden  Komite,/im PMKP,/im KPRS

 DPP,PP2  ?armasi