Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Lamp : Kabupaten Lombok Barat
Perihal : Permohonan Izin Usaha di-
Jasa Konstruksi (IUJK) Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama/Jabatan :………...………...Direktur/penanggung jawab/pemilik*) Nama Usaha :………...………... Alamat Usaha :………...………...
...
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi dan sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :
Permohonan SIUJK Baru
Persyaratan : ada Tidakada
1. Fotocopy KTP direktur/penanggung jawab/pemilik*) 2. Pas foto 3 x 4 = 2 lembar
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum) 5. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang sudah dilegalisir 6. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB
7. Mengisi formulir yang telah disediakan dan bermaterai 6000 = 3 lbr 8. Stopmap 1 buah
9. Bukti Pelunasan Iuran Terakhir BPJS Ketenagakerjaan
10 Melampirkan Surat Kuasa bagi pemohon yang mewakilkan pengurusan Izinnya
11 Surat Rekomendasi Dinas PU
Permohonan (Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUJK*)
Persyaratan : ada Tidaka
da
1. Fotocopy KTP direktur/penanggung jawab/pemilik*) 2. Pas foto 3 x 4 = 2 lembar
3. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang habis masa berlakunya 4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum) 5. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang sudah dilegalisir 6. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB
7. Mengisi formulir yang telah disediakan dan bermaterai 6000 = 3 lbr 8. Stopmap 1 buah
9. Bukti Pelunasan Iuran Terakhir BPJS Ketenagakerjaan
10 Melampirkan Surat Kuasa bagi pemohon yang mewakilkan pengurusan Izinnya
11 Surat Rekomendasi Dinas PU
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.
………..,...
Catatan/ Paraf Petugas : Hormat kami
………...…… Pemohon
Catatan :
*) coret yang tidak perlu √ centang yang dipilih
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (DPM-PTSP)
FORMULIR SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI KEGIATAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (KONSULTAN) PERHATIAN
1. Penanggung Jawab Perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh (Full-Time)
2. Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu Kegiatan Usaha dan satu Bidang Pekerjaan Jasa Konstruksi
3. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi, pelelangan dan sebagainya.
Nomor :... Kepada Yth.
Bupati Lombok Barat
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lombok Barat di -
Tempat (diisi oleh petugas)
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (Konsultan) 1. Maksud
1.1 Permohonan Ijin untuk *) 1. Mendirikan perusahaan baru ( ) 2. Memperpanjang ijin usaha ( ) 3. Mengubah perusahaan ( ) 4. Mengajukan permohonan ulang ( ) 1.2 Bidang pekerjaan 1. Pekerjaan Bangunan Gedung ( ) 2. Pekerjaan Bangunan Sipil ( ) 3. Pekerjaan Bangunan Mekanikal ( ) 4. Pekerjaan Bangunan Elektrikal ( ) 2. Data Administrasi
2.1. Nama Perusahaan : ……….
2.2. Bentuk Perusahaan : ……….
2.3. Alamat Perusahaan : ……….
Jalan dan nomor : ……….
RT/RW : ………. Kelurahan/Desa : ………. Kecamatan : ………. Kabupaten : ………. Provinsi : ………. Kode Pos : ………. 2.4. Nomor Telepon : ………. Nomor Telex : ……….
2.5. Status Perusahaan : 1. Pusat ( ) : 2. Cabang ( ) DIISI DENGAN HURUF CETAK
2.6. Akta Perusahaan*) : 2.6.1. Pendirian Nama Notaris : ………. Nomor : ………. Tgl/Bln/Thn : ………. 2.6.2. Perubahan Nama Notaris : ………. Nomor : ………. Tgl/Bln/Thn : ………. 2.6.3. Pendaftaran di Pengadilan Negeri Nomor : ………. Tgl/Bln/Thn : ………. 2.6.4. Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor : ………. Tgl/Bln/Thn : ………. 2.7. Surat Ijin Tempat Usaha
(SITU) : ……….
2.8. NPWP Perusahaan : ……….
3. Data Personalia
3.1. Daftar Pengurus : Sesuai Formulir P.1.1
3.2. Daftar Tenaga Perusahaan
3.2.1. Tenaga Non Teknik Tugas Penuh : Sesuai Formulir P.1.2.1 3.2.2. Tenaga Teknik : Sesuai Formulir P.1.2.2 3.3. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas
Penuh Persahaan : Sesuai Formulir P.1.3 3.4. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik
Tugas Penuh Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.3.1 4. Data Peralatan/ Perlengkapan Kantor
4.1. Luas Bangunan : ………m2 4.2. Peralatan/Perlengkapan Kantor : ………... ………... ………... ………... ………...
4.3. Peralatan : Sesuai Formulir P.1.4
5. Data Keuangan
Neraca Perusahaan Tahun Terakhir : Sesuai Formulir P.1.5 6. Data Pengalaman Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.6
Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
………..,...
Materai 6000
UNTUK DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU CALAON PEGAWAI NEGERI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Tempat dan Tanggal Lahir : P e k e r j a a n :
A l a m a t :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
...,... Yang Membuat
Pernyataan Tersebut,
Materai 6000
P.1.3.
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Tempat dan Tanggal Lahir : Pendidikan Terakhir :
N K T T :
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan kami bekerja pada perusahaan :
N a m a :
A l a m a t :
Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup dituntut dimuka pegadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
...,... Yang Menyatakan
DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK
N a m a
: ...
A l a m a t
: ...
...
...
A g a m a
: ...
Status
: ...
Pendidikan Terakhir : ...
Tahun Lulus
: ...
Pengalaman Kerja
: ...
...
...
...
...
...
...
...,... Yang Menyatakan (_____________________________)DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN
P.1.1.
NO JABATAN N A M A ALAMAT WARGANEGARA TEMPAT KELAHIRAN TGL/BLN/THN PENDIDIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 ...,... Yang Menyatakan (_____________________________) ________________ Catatan : 1. Lampirkan rekaman KTP
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat dengan mengikuti format formulir ini
DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
P.1.2.1.
NO N A M A PENDIDIKAN TERAKHIR NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT
1 2 3 4 5 6 ...,... Yang Menyatakan (_____________________________) ________________ Catatan : 1. Lampirkan rekaman KTP
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat dengan mengikuti format formulir ini
DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN
P.1.2.2.
NO N A M A A L A M A T S K T T
1 2 3 4
TUGAS PENUH :
TIDAK TUGAS PENUH :
...,... Yang Menyatakan (_____________________________) ________________ Catatan : 1. Lampirkan rekaman KTP
2. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat dengan mengikuti format formulir ini
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
P.1.4.
NO JENIS/MEREK/TYPE KAPASITAS SEKARANG THN PEMBUATAN NO. MESIN KONDISI JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 I. II. KOMISARIS : DIREKSI : ...,... Yang Menyatakan (_____________________________) ________________ Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat dengan mengikuti format formulir ini
NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TGL...BULAN...
(Dalam Ribuan Rupiah) P.1.5.
AKTIVA PASIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang*) Persediaan Barang Pekerjaan Dalam Proses
Rp. ... Rp. ... Rp. ... Rp. ... Rp. ...
IV. AKTIVA LANCAR Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang Lainnya Jumlah (d) Rp. ... Rp. ... Rp. ... Rp. ... Jumlah (a) Rp. ... V. HUTANG JANGKA PANJANG (e) Rp. ... II. AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin Inventaris
Gedung-gedung
Rp. ... Rp. ... Rp. ...
VI. KEKAYAAN BERSIH
(a+b+c) – (d+e) Rp. ...
Jumlah (b) Rp. ...
III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp. ...
JUMLAH Rp. ... JUMLAH Rp. ...
*) Piutang Jangka Pendek (s/d enam bulan)
Piutang Jangka Panjang (lebih dari enam bulan)
Rp. ... Rp. ... ...,... Yang Menyatakan Materai 6000 (_______________________) Rp. ... Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat dengan mengikuti format formulir ini
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN P.1.6. NO PROYEK URAIAN PEKERJAAN INSTANSI/PROYEK PEMBERI PEKERJAAN
KONTRAK BERITA ACARA PENYERAHAN
NAMA LOKASI NO TGL/BLN/THN NILAI NOMOR TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ...,... Yang Menyatakan (___________________________) Catatan :
1. Apabila tidak memadai, formulir dapat dibuat dengan mengikuti format formulir ini
