ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR
(COMBUTIO) DI
(COMBUTIO) DI INTESIVE CARE INTESIVE CARE UNIT UNIT (ICU) (ICU) RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun Ole Disusun Ole I!"! #"u$i I!"! #"u$i NPM.%&'%* NPM.%&'%*
PROGRAM STUDI PRO#ESI NERS ANGKATAN I+ PROGRAM STUDI PRO#ESI NERS ANGKATAN I+
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD
JENDERAL ACHMAD ,A,ANINI ,OG,AKARTA
,OG,AKARTA &'*
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR
(COMBUTIO) DI
(COMBUTIO) DI INTESIVE CARE INTESIVE CARE UNIT UNIT (ICU) (ICU) RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Telah Disetujui pada dan Oleh: Telah Disetujui pada dan Oleh:
H
Haarrii ::
T
Taannggggaall ::
P
Peemmbbiimmbbiinng g AAkkaaddeemmiik k PeemP mbbiimmbbiinng g KKlliinniik k MahasiswaMahasiswa
(
( )) ( ( ) ) ((mmaam m !!aauu""ii))
# #
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR
(COMBUTIO) DI
(COMBUTIO) DI INTESIVE CARE INTESIVE CARE UNIT UNIT (ICU) (ICU) RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Telah Disetujui pada dan Oleh: Telah Disetujui pada dan Oleh:
H
Haarrii ::
T
Taannggggaall ::
P
Peemmbbiimmbbiinng g AAkkaaddeemmiik k PeemP mbbiimmbbiinng g KKlliinniik k MahasiswaMahasiswa
(
A.
A. PePen-n-ererii"n"n 1$
1$ %uka b%uka bakar adakar adalah lualah luka &anka &ang disebg disebabkan abkan 'leh p'leh pengaliengalihan enhan energi ergi daridari suatu sumber panas pada tubuh panas dapat dipindahkan 'leh
suatu sumber panas pada tubuh panas dapat dipindahkan 'leh hantaranradiasi ele*tr'magnet (+runner , -uddarth #..#)$ hantaranradiasi ele*tr'magnet (+runner , -uddarth #..#)$
#$
#$ %uka b%uka bakar adakar adalah suaalah suatu bentu bentuk ketuk kerusakan rusakan atau keatau kehilanghilangan jarinan jaringangan &ang disebabkan adan&a k'ntak dengan sumber panas seperti api air &ang disebabkan adan&a k'ntak dengan sumber panas seperti api air panas bahan kimia listrik dan radiasi$ Kerusakan jaringan &ang panas bahan kimia listrik dan radiasi$ Kerusakan jaringan &ang
disebabkan api dan k'l'id (misaln&a bubur panas) lebih berat disebabkan api dan k'l'id (misaln&a bubur panas) lebih berat
dibandingkan air panas$ %edakan dapat menimbulkan luka bakar dan dibandingkan air panas$ %edakan dapat menimbulkan luka bakar dan men&ebabkan kerusakan 'rgan$ +ahan kimia terutama asam
men&ebabkan kerusakan 'rgan$ +ahan kimia terutama asam
men&ebabkan kerusakan &ang hebat akibat reaksi jaringan sehingga men&ebabkan kerusakan &ang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi disk'n/igurasi jaringan &ang men&ebabkan gangguan pr'ses terjadi disk'n/igurasi jaringan &ang men&ebabkan gangguan pr'ses pen&embuhan$ %ama k'ntak jaring
pen&embuhan$ %ama k'ntak jaringan dengan sumber panasan dengan sumber panas
menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan$ -emakin lama menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan$ -emakin lama waktu k'ntak semakin luas dan dalam kerusakan jaringan &ang terjadi waktu k'ntak semakin luas dan dalam kerusakan jaringan &ang terjadi (M'enadjat
(M'enadjat #.11#.11)$)$
0$
0$ %uka b%uka bakar &akar &aitu luaitu luka &anka &ang disebg disebabkan abkan 'leh su'leh suhu tihu tinggi nggi dandan disebabkan ban&ak /akt'r &aitu /isik seperti api air panas listrik disebabkan ban&ak /akt'r &aitu /isik seperti api air panas listrik seperti kabel listrik &ang mengelupas petir atau bahan kimia seperti seperti kabel listrik &ang mengelupas petir atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana #..)$
asam atau basa kuat (Triana #..)$
2$
2$ %uka b%uka bakar adakar adalah suaalah suatu trautu trauma &anma &ang disebg disebabkan abkan 'leh p'leh panas aranas arusus listrik bahan kimia dan petir &ang mengenai kulit muk'sa dan jaringan listrik bahan kimia dan petir &ang mengenai kulit muk'sa dan jaringan &ang lebih dalam (Kusumaningrum #..3)
&ang lebih dalam (Kusumaningrum #..3)
4$
4$ %uka b%uka bakar bisa bakar bisa berasal darerasal dari berbai berbagai sumbgai sumber der dari api mari api matahariatahari uap uap listrik bahan kimia dan *airan atau benda panas$ %uka bakar bisa saja listrik bahan kimia dan *airan atau benda panas$ %uka bakar bisa saja han&a berupa luka ringan &ang bisa di'bati sendiri atau k'ndisi berat han&a berupa luka ringan &ang bisa di'bati sendiri atau k'ndisi berat &ang mengan*am n&awa &ang membutuhkan perawatan medis &ang &ang mengan*am n&awa &ang membutuhkan perawatan medis &ang intensi/ (Pre*ise
intensi/ (Pre*ise #.11)#.11)
0 0
B. Kl"si/i0"si Lu0" B"0"r 1$ +erdasarkan Pen&ebab:
a$ %uka bakar karena api
b$ %uka bakar karena air panas *$ %uka bakar karena bahan kimia d$ %uka bakar karena listrik
e$ %uka bakar karena radiasi
/$ %uka bakar karena suhu rendah ( frost bite) #$ +erdasarkan kedalaman luka:
a$ %uka bakar derajat
%uka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar &ang di dalam pr'ses pen&embuhann&a tidak meninggalkan jaringan parut$ %uka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah &ang berwarna kemerahan terdapat gelembung gelembung &ang ditutupi
'leh daerah putih epidermis &ang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi 'leh kulit &ang berwarna merah serta hiperemis$
%uka bakar derajat pertama ini han&a mengenai epidermis dan biasan&a sembuh dalam 45 hari misaln&a tersengat matahari$%uka
tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa n&eri atau
hipersensiti/itas setempat$ %uka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas$
6ambar 1$ %uka +akar 6rade b$ %uka bakar derajat
Kerusakan &ang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis berupa reaksi in/lamasi akut disertai pr'ses eksudasi melepuh
permukaan kulit n'rmal n&eri karena ujungujung sara/ teriritasi$ %uka bakar derajat ada dua:
1) Derajat dangkal (super/i*ial)
Kerusakan &ang mengenai bagian super/i*ial dari dermis apendises kulit seperti /'likel rambut kelenjar keringat kelenjar sebasea masih utuh$%uka sembuh dalam waktu 1.512 hari$
#) Derajat dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis$Apendises kulit seperti /'likel rambut kelenjar keringat kelenjar sebasea
sebagian masih utuh$Pen&embuhan terjadi lebih lama tergantung apendises kulit &ang tersisa$+iasan&a pen&embuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan$
6ambar #$ %uka +akar 6rade *$ %uka bakar derajat
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan &ang lebih dalam apendises kulit seperti /'likel rambutkelenjar keringat kelenjar sebasea rusak tidak ada pelepuhan kulit berwarna abu5abu atau *'klat kering letakn&a lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena k'agulasi pr'tein pada lapisan epidermis dan dermis tidak timbul rasa n&eri$ Pen&embuhan lama karena tidak ada pr'ses epitelisasi sp'ntan (M'enadjat #.10$ Padila #.1#)$
6ambar 0$ %uka +akar 6rade 0$ +erdasarkan tingkat keseriusan luka
a$ %uka bakar ringan minor
1) %uka bakar dengan luas 7 14 8 pada dewasa
#) %uka bakar dengan luas 7 1. 8 pada anak dan usia lanjut
0) %uka bakar dengan luas 7 # 8 pada segala usia (tidak mengenai muka tangan kaki dan perineum$
b$ %uka bakar sedang (moderate burn)
1) %uka bakar dengan luas 14 9 #4 8 pada dewasa dengan luka bakar derajat kurang dari 1. 8
#) %uka bakar dengan luas 1. 9 #. 8 pada anak usia 7 1. tahun atau dewasa 2. tahun dengan luka bakar derajat kurang dari 1. 8
0) %uka bakar dengan derajat 7 1. 8 pada anak maupun dewasa &ang tidak mengenai muka tangan kaki dan perineum$
*$ %uka bakar berat (major burn)
1) Derajat 5 #. 8 pada pasien berusia di bawah 1. tahun atau di atas usia 4. tahun
#) Derajat 5 #4 8 pada kel'mp'k usia selain disebutkan pada butir pertama
0) %uka bakar pada muka telinga tangan kaki dan perineum 2) Adan&a *edera pada jalan na/as (*edera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar 4) %uka bakar listrik tegangan tinggi ;) Disertai trauma lainn&a
) Pasien5pasien dengan resik' tinggi$
C. PENILAIAN LUAS LUKA BAKAR
Keterangan:
1$ Kepala dan leher : <8
#$ %engan masing5masing <8 : 138 0$ +adan depan 138 badan belakang 138 : 0;8 2$ Tungkai maisng5masing 138 : 0;8
4$ 6enetaliaperineum : 18
T1"l 2 '3
D. P"1/isi1l1-i
%uka bakar (='mbusti') disebabkan 'leh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh$Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektr'magnetik$Destruksi jaringan terjadi akibat k'agulasi denaturasi pr'tein atau i'nisasi isi sel$ Kulit dan muk'sa saluran na/as atas merupakan l'kasi destruksi jaringan$>aringan &ang dalam termasuk 'rgan ?is*eral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau
k'ntak &ang lama dengan burning agent $@ekr'sis dan keganasan 'rgan dapat terjadi$
Keadaan luka bakar bergantung pada suhu agen pen&ebab luka bakar dan laman&a k'ntak dengan gen tersebut$ Pajanan selama 14 menit
dengan air panas dengan suhu sebesar 4;$1. = mengakibatkan *idera full
thickness &ang serupa$Perubahan pat'/isi'l'gik &ang disebabkan 'leh luka bakar &ang berat selama awal peri'de s&'k luka bakar men*akup hip'per/usi jaringan dan hip'/ungsi 'rgan &ang terjadi sekunder akibat penurunan *urah jantung dengan diikuti 'leh /ase hiperdinamik serta
hipermetab'lik$Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar &ang berat adalah ketidakstabilan hem'dinamika akibat hilangn&a integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan *airan natrium serta pr'tein dari ruang intra?askuler ke dalam ruanga interstisial$
=urah jantung akan menurun sebelum perubahan &ang s igni/ikan pada ?'lume darah terlihat dengan jelas$ Karena berkelanjutn&a
kehilangan *airan dan berkurangn&a ?'lume ?askuler maka *urah j antung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah$ -ebagai resp'n s&stem sara/ simpatik akan melepaskan ket'kelamin &ang meningkatkan ?as'k'ntriksi dan /rekuensi den&ut nadi$ -elanjutn&a ?as'k'ntriksi pembuluh darah peri/er menurunkan *urah jantung$
mumn&a jumlah keb'*'ran *airan &ang tersebar terjadi dalam #2 hingga 0; jam pertama sesudah luka bakar dan men*apai pun*akn&a dalam temp' ;53 jam$ Dengan terjadin&a pemulihan integritas kapiler s&'k luka bakar akan menghilang dan *airan mengalir kembali ke dalam k'mpartemen ?askuler ?'lume darah akan meningkat$ Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar &ang melingkar$ Tekanan terhadap pembuluh darah ke*il dan sara/ pada ekstremitas distal men&ebabkan
'bstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia$K'mplikasi ini dinamakan sindr'm k'mpartemen$
B'lume darah &ang beredar akan menurun se*ara dramatis pada saat terjadi s&'k luka bakar$ Kehilangan *airan dapat men*apai 054 liter per #2
jam sebelum luka bakar ditutup$ -elama s&'k luka bakar resp'n luka bakar resp'n kadar natrium serum terhadap resusitasi *airan ber?ariasi$
+iasan&a hipnatremia terjadi segera setelah terjadin&a luka bakar hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massi/$
Hip'kalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahn&a *airan dan tidak memadain&a asupan *airan$-elain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hemat'krit meninggi karena kehilangan plasma$Abn'rmalitas k'agulasi &ang men*akup tr'mb'sit'penia dan masa pembekuan serta waktu pr'tr'mbin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar$
Kasus luka bakar dapat dijumpai hip'ksia$Pada luka bakar berat k'nsumsi 'ksigen 'leh jaringan meningkat # kali lipat sebagai akibat hipermetab'lisme dan resp'n l'kal$!ungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangn&a ?'lume darah$ Destruksi sel5sel darah merah pada l'kasi *idera akan menghasilkan hem'gl'bin bebas dalam urin$ +ila
aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai hem'gl'bin dan mi'gl'bin men&umbat tubulus renal sehingga timbul nekr'sis akut tubuler dan gagal ginjal$
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan /akt'r5 /akt'r in/lamasi &ang abn'rmal perubahan immun'gl'bulin serta
k'mplemen serum gangguan /ungsi neutr'/il
lim/'sit'penia$mun'supresi membuat pasien luka bakar bereisik' tinggi untuk mengalmai sepsis$Hilangn&a kulit men&ebabkan ketidakmampuan pengaturan suhun&a$ +eberapa jam pertama pas*a luka bakar
men&ebabkan suhu tubuh rendah tetapi pada jam5jam berikutn&a men&ebabkan hipertermi &ang diakibatkan hipermetab'lisme
Pathway
E. MANI#ESTASI KLINIS Ke4"l"!"n D"n Pen5e6"6
Lu0" B"0"r
B"-i"n Kuli
,"n-Ter0en" Ge7"l" Pen"!8il"n Lu0" Per7"l"n"n Kese!6u"n Der"7" S"u (Su8er/isi"l):
tersengat matahari terkena api dengan intensitas rendah
Cpidermis Kesemutan hiperestesia (supersensi?itas) rasa n&eri mereda jika didinginkan
Memerah menjadi putih ketika ditekan minimal atau tanpa edema
Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu terjadi pengelupasan kulit Der"7" Du" (P"ri"l9
Ti:0ness)2 tersiram air mendidih terbakar 'leh n&ala api
Cpidermis dan bagian dermis
@&eri hiperestesia sensiti/ terhadap udara &ang dingin
Melepuh dasar luka berbintik5 bintik merah epidermis retak permukaan luka basah
terdapat edema
Kesembuhan dalam waktu #50 minggu pembentukan parut dan depigmentasi in/eksi dapat mengubahn&a menjadi derajat5tiga
Der"7" Ti-" (#ull9Ti:0ness)2 terbakar n&ala api terkena *airan mendidih dalam waktu &ang lama tersengat arus listrik
Cpidermis keseluruhan dermis dan kadang5 kadang jaringan subkutan
Tidak terasa n&eri s&'k hematuria (adan&a darah dalam urin) dan kemungkinan pula hem'lisis (destruksi sel
darah merah) kemungkinan terdapat luka masuk dan keluar (pada luka bakar listrik)
Kering luka bakar berwarna putih seperti bahan kulit atau
g's'ng kulit retak dengan bagian lemak &ang tampak
terdapat edema
Pembentukan eskar diperlukan pen*angk'kan pembentukan parut dan hilangn&a k'ntur
serta /ungsi kulit hilangn&a jari tangan atau ekstrenitas
dapat terjadi
11
#. K1!8li0"si
1$ 6agal jantung k'ngesti/ dan edema pulm'nal #$ -indr'm k'mpartemen
-indr'm k'mpartemen merupakan pr'ses terjadin&a pemulihan integritas kapiler s&'k luka bakar akan menghilang dan *airan mengalir kembali ke dalam k'mpartemen ?askuler ?'lume darah akan meningkat$ Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar &ang melingkar$ Tekanan terhadap pembuluh darah ke*il dan sara/ pada ekstremitas distal men&ebabkan 'bstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia$
0$ Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ?entilasi dan pertukaran gas sudah mengan*am jiwa pasien$
2$ leus Paralitik dan lkus =urling
+erkurangn&a peristalti* usus dan bising usus merupakan tanda5tanda ileus paralitik akibat luka bakar$Distensi lambung dan nausea dapat
#. K1!8li0"si
1$ 6agal jantung k'ngesti/ dan edema pulm'nal #$ -indr'm k'mpartemen
-indr'm k'mpartemen merupakan pr'ses terjadin&a pemulihan integritas kapiler s&'k luka bakar akan menghilang dan *airan mengalir kembali ke dalam k'mpartemen ?askuler ?'lume darah akan meningkat$ Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar &ang melingkar$ Tekanan terhadap pembuluh darah ke*il dan sara/ pada ekstremitas distal men&ebabkan 'bstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia$
0$ Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ?entilasi dan pertukaran gas sudah mengan*am jiwa pasien$
2$ leus Paralitik dan lkus =urling
+erkurangn&a peristalti* usus dan bising usus merupakan tanda5tanda ileus paralitik akibat luka bakar$Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause$ Perdarahan lambung &ang terjadi sekunder akibat stress /isi'l'gik &ang massi/ (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai 'leh darah 'kulta dalam /e*es regurgitasi muntahan atau ?'mitus &ang berdarha ini merupakan tanda5tanda ulkus *urling$
4$ -&'k sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan *airan atau bahkan
hip'?'lemik &ang terjadi sekunder akibat resusitasi *airan &ang adekuat$ Tandan&a biasan&a pasien menunjukkan mental berubah perubahan status respirasi penurunan haluaran urine perubahan pada tekanan darah *urah janutng tekanan *ena sentral dan peningkatan /rekuensi den&ut nadi$ ;$ 6agal ginjal akut
Haluran urine &ang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi *airan &ang tidak adekuat khususn&a hem'gl'bin atau mi'gl'bin terdektis dalam urine$
Penun7"n-1$ Hitung darah lengkap: Hb (Hem'gl'bin) turun menunjukkan adan&a pengeluaran darah &ang ban&ak sedangkan peningkatan lebih dari 148
mengindikasikan adan&a *edera pada Ht (Hemat'krit) &ang meningkat menunjukkan adan&a kehilangan *airan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan &ang diakibatkan 'leh panas ter hadap pembuluh darah$
#$ %euk'sit: %euk'sit'sis dapat terjadi sehubungan dengan adan&a in/eksi atau in/lamasi$
0$ 6DA (6as Darah Arteri): ntuk mengetahui adan&a ke*urigaaan *edera inhalasi$ Penurunan tekanan 'ksigen (PaO#) atau peningkatan tekanan karb'n di'ksida (Pa=O#) mungkin terlihat pada retensi karb'n m'n'ksida$ 2$ Clektr'lit -erum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
*edera jaringan dan penurunan /ungsi ginjal natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan *airan hipertermi dapat terjadi saat k'nser?asi ginjal dan hip'kalemi dapat terjadi bila mulai diuresis$
4$ @atrium rin: %ebih besar dari #. mC% mengindikasikan kelebihan *airan kurang dari 1. mCA% menduga ketidakadekuatan *airan$
;$ Alkali !'s/at: Peningkatan Alkali !'s/at sehubungan dengan perpindahan *airan interstisial atau gangguan p'mpa natrium$
$ 6luk'sa -erum: Peninggian 6luk'sa -erum menunjukkan resp'n stress$ 3$ Albumin -erum: ntuk mengetahui adan&a kehilangan pr'tein pada
edema *airan$
<$ +@ atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan per/usi atau /ungsi ginjal tetapi kreatinin dapat meningkat karena *edera jaringan$ 1.$ %''p aliran ?'lume: Memberikan pengkajian n'n5in?asi/ terhadap e/ek
atau luasn&a *edera$
11$ CK6 : ntuk mengetahui adan&a tanda iskemia mi'kardial atau distritmia$ 1#$ !'t'gra/i luka bakar: Memberikan *atatan untuk pen&embuhan luka bakar$
H. Pen""l"0s"n""n
Pasien luka bakar (='mbusti') harus die?aluasi se*ara
sistematik$Pri'ritas utama adalah mempertahankan jalan na/as tetap paten ?entilasi &ang e/ekti/ dan mendukung sirkulasi sistemik$ntubasi end'trakea
dilakukan pada pasien &ang menderita luka bakar berat atau ke*urigaan adan&a jejas inhalasi atau luka bakar di jalan na/as atas$ntubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian *airan resusitasi &ang terlampau ban&ak$Pada pasien luka bakar intubasi 'r'trakea dan
nas'trakea lebih dipilih daripada trake'st'mi$
Pasien dengan luka bakar saja biasan&a hipertensi$Adan&a hip'tensi awal &ang tidak dapat dijelaskan atau adan&a tanda5tanda hip'?'lemia sistemik pada pasien luka bakar menimbulkan ke*urigaan adan&a jejas Etersembun&i $‟
Oleh karena itu setelah mempertahankan A+= pri'ritas berikutn&a adalah mendiagn'sis dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul atau tajam) &ang mengan*am n&awa$ Fiwa&at terjadin&a luka berman/aat untuk men*ari
trauma terkait dan kemungkinan adan&a jejas inhalasi$n/'rmasi riwa&at pen&akit dahulu penggunaan 'bat dan alergi juga penting dalam e?aluasi
awal$
Pakaian pasien dibuka semua semua permukaan tubuh
dinilai$Pemeriksaan radi'l'gik pada tulang belakang ser?ikal pel?is dan t'rak dapat membantu menge?aluasi adan&a kemungkinan trauma tumpul$
-etelah mengeksklusi jejas signi/ikan lainn&a luka bakar die?aluasi$ Terlepas dari luasn&a area jejas dua hal &ang harus dilakukan sebelum
dilakukan trans/er pasien adalah mempertahankan ?entilasi adekuat dan jika diindikasikan melepas dari eskar &ang mengk'nstriksi$
'. T""l"0s"n" Resusi"si Lu0" B"0"r a$ Tatalaksana resusitasi jalan na/as:
1) ntubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema muk'sa menimbulkan mani/estasi 'bstruksi$Tujuan intubasi mempertahankan jalan na/as dan sebagai /asilitas pemelliharaan jalan na/as$
#) Krik'tir'id't'mi
+ertujuan sama dengan intubasi han&a saja dianggap terlalu agresi/ dan menimbulkan m'rbiditas lebih besar dibanding intubasi$ Krik'tir'id't'mi memperke*il dead spa*e memperbesar tidal
?'lume lebih mudah mengerjakan bilasan br'nk'al?e'lar dan pasien dapat berbi*ara jika dibanding dengan intubasi$
0) Pemberian 'ksigen 1..8
+ertujuan untuk men&ediakan kebutuhan 'ksigen jika terdapat pat'l'gi jalan na/as &ang menghalangi suplai 'ksigen$ Hati5hati
dalam pemberian 'ksigen d'sis besar karena dapat menimbulkan stress 'ksidati/ sehingga akan terbentuk radikal bebas &ang bersi/at ?as'dilat'r dan m'dulat'r sepsis$
2) Perawatan jalan na/as
4) Penghisapan sekret (se*ara berkala) ;) Pemberian terapi inhalasi
+ertujuan mengupa&akan suasana udara &ang lebih baik didalam lumen jalan na/as dan men*airkan sekret kental sehingga mudah dikeluarkan$ Terapi inhalasi umumn&a menggunakan *airan dasar natrium kl'rida .<8 ditambah dengan br'nk'dilat'r bila perlu$ -elain itu bias ditambahkan "at5"at dengan khasiat tertentu seperti atr'pin sul/at (menurunkan pr'duksi sekret) natrium bikarb'nat (mengatasi asid'sis seluler) dan ster'id (masih k'ntr'?ersial) ) +ilasan br'nk'al?e'lar
3) Perawatan rehabilitati/ untuk respirasi
<) Cskar't'mi pada dinding t'rak &ang bertujuan untuk memperbaiki k'mpliansi paru
b$ Tatalaksana resusitasi *airan
Fesusitasi *airan diberikan dengan tujuan preser?asi per/usi &ang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah ?askular regi'nal sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap 'rgan sistemik$ -elain itu *airan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi *airan bebas &ang tidak diperlukan 'ptimalisasi status ?'lume dan k'mp'sisi intra?askular untuk menjamin sur?i?almaksimal dari
seluruh sel serta meminimalisasi resp'ns in/lamasi dan hipermetab'lik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai ma*am *airan seperti kristal'id hipert'nik k'l'id dan sebagain&a pada waktu &ang tepat$ Dengan adan&a resusitasi *airan &ang tepat kita dapat
mengupa&akan stabilisasi pasien se*epat mungkin kembali ke k'ndisi /isi'l'gik dalam persiapan menghadapi inter?ensi bedah seawal
mungkin$
Fesusitasi *airan dilakukan dengan memberikan *airan pengganti$ Ada beberapa *ara untuk menghitung kebutuhan *airan ini:
1) =ara C?ans
a) %uas luka bakar (8) G ++ (kg) menjadi m% @a=l per #2 jam b) %uas luka bakar (8) G ++ (kg) menjadi m% plasma per #2 jam
*) #$... ** gluk'sa 48 per #2 jam
-eparuh dari jumlah *airan diberikan dalam 3 jam pertama$ -isan&a diberikan dalam 1; jam berikutn&a$ Pada hari kedua diberikan setengah jumlah *airan hari pertama$Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah *airan hari kedua$
#) =ara +aGter
%uas luka bakar (8) G ++ (kg) G 2 m%
-eparuh dari jumlah *airan diberikan dalam 3 jam pertama$ -isan&a diberikan dalam 1; jam berikutn&a$ Pada hari kedua diberikan setengah jumlah *airan hari pertama$Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah *airan hari kedua$
*$ Fesusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar pemberian nutrisi se*ara enteral sebaikn&a dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan$+ila pasien tidak sadar maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube
(@6T)$@utrisi &ang diberikan sebaikn&a mengandung 1.5148 pr'tein 4.5;.8 karb'hidrat dan #450.8 lemak$Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan /ungsi kekebalan tubuh dan men*egah terjadin&a atr'/i ?ili usus$
&. Per";""n lu0" 6"0"r
mumn&a untuk menghilangkan rasa n&eri dari luka
bakar (='mbusti') digunakan m'r/in dalam d'sis ke*il se*ara intra?ena (d'sis dewasa awal : .15.# mgkg dan Emaintenance 45#. mg. kg‟
Tetapi ada juga &ang men&atakan pemberian methad'ne (451. mg d'sis dewasa) setiap 3 jam merupakan terapi penghilang n&eri kr'nik &ang bagus untuk semua pasien luka bakar dewasa$ >ika pasien masih
merasakan n&eri walau dengan pemberian m'r/in atau methad'ne dapat juga diberikan ben"'dia"epine sebagai tambahan$
a$ Terapi pembedahan pada luka bakar 1) Cksisi dini
Cksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekr'sis dan debris (debridement ) &ang dilakukan dalam waktu kurang dari hari (biasan&a hari ke 45) pas*a *edera termis$ Dasar dari tindakan ini adalah:
a) Mengupa&akan pr'ses pen&embuhan berlangsung lebih *epat$ Dengan dibuangn&a jaringan nekr'sis debris dan eskar pr'ses in/lamasi tidak akan berlangsung lebih lama dan segera
dilanjutkan pr'ses /ibr'plasia$ Pada daerah sekitar luka bakar umumn&a terjadi edema hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri &ang dapat mengakibatkan terjadin&a iskemi pada jaringan tersebut ataupun menghambat pr'ses pen&embuhan dari
luka tersebut$ Dengan semakin lama waktu terlepasn&a eskar semakin lama juga waktu &ang diperlukan untuk pen&embuhan$ b) Memutus rantai pr'ses in/lamasi &ang dapat berlanjut menjadi
k'mplikasi 9 k'mplikasi luka bakar (seperti -F-)$ Hal ini didasarkan atas jaringan nekr'sis &ang melepaskan burn toxicI (lipid protein complex) &ang menginduksi dilepasn&a mediat'r5 mediat'r in/lamasi$
*) -emakin lama penundaan tindakan eksisi semakin ban&akn&a pr'ses angi'genesis &ang terjadi dan ?as'dilatasi di sekitar luka$
Hal ini mengakibatkan ban&akn&a darah keluar saat dilakukan tindakan 'perasi$ -elain itu penundaan eksisi akan meningkatkan resik' k'l'nisasi mikr' 9 'rganisme pat'gen &ang akan
menghambat pemulihan graft dan juga eskar &ang melembut membuat tindakan eksisi semakin sulit$
d) Tindakan ini disertai anestesi baik l'kal maupun general dan pemberian *airan melalui in/us$ Tindakan ini digunakan untuk
mengatasi kasus luka bakar derajat dalam dan derajat $
Tindakan ini diikuti tindakan hem'stasis dan juga skin grafting I (dianjurkan split thickness skin grafting I)$ Tindakan ini juga tidak akan mengurangi m'rtalitas pada pasien luka bakar &ang luas$ Kriteria penatalaksanaan eksisi dini ditentukan 'leh beberapa /akt'r &aitu:
(1)$Kasus luka bakar dalam &ang diperkirakan mengalami pen&embuhan lebih dari 0 minggu$
(#)$K'ndisi /isik &ang memungkinkan untuk menjalani 'perasi besar$
(0)$Tidak ada masalah dengan pr'ses pembekuan darah$ (2)$Tersedia d'n'r &ang *ukup untuk menutupi permukaan
terbuka &ang timbul$
Cksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh p'steri'r$Cksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan
eksisi /asial$
Cksisi tangensial adalah suatu teknik &ang mengeksisi jaringan &ang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai
permukaan &ang mengeluarkan darah (endpoint )$ Adapun alat5alat &ang digunakan dapat berma*am5ma*am &aitu pisau 6'ulian atau Humbl& &ang digunakan pada luka bakar dengan luas permukaan luka &ang ke*il sedangkan pisau Jats'n maupun
mesin &ang dapat mem't'ng jaringan kulit perlapis (dermat'm) digunakan untuk luka bakar &ang luas$ Permukaan kulit &ang dilakukan tindakan ini tidak b'leh melebihi #48 dari seluruh luas permukaan tubuh$ntuk memperke*il perdarahan dapat dilakukan
hem'stasis &aitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau pemberian larutan epinephrine 1:1..$... pada daerah &ang dieksisi$-etelah dilakukan hal5hal tersebut baru dilakukan skin graft I$Keuntungan dari teknik ini adalah didapatn&a /ungsi
'ptimal dari kulit dan keuntungan dari segi k'smetik$Kerugian dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah &ang ban&ak dan endpoint bedah &ang sulit ditentukan$
Cksisi /asial adalah teknik &ang mengeksisi jaringan &ang terluka sampai lapisan /as*ia$Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan penuh ( full thickness) &ang sangat luas atau luka bakar &ang sangat dalam$Alat &ang digunakan pada teknik ini adalah pisau s*alpel mesin pem't'ng electrocauteryI$ Adapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:
(1)$Keuntungan: lebih mudah dikerjakan *epat perdarahan tidak ban&ak endpoint &ang lebih mudah ditentukan
(#)$Kerugian: kerugian bidang k'smetik peningkatan resik' *edera pada sara/5sara/ super/isial dan tend'n sekitar edema pada bagian distal dari eksisi
#) Skin grafting
Skin grafting adalah met'de penutupan luka sederhana$ Tujuan dari met'de ini adalah:
a) Menghentikan evaporate heat loss
b) Mengupa&akan agar pr'ses pen&embuhan terjadi sesuai dengan waktu
*) Melindungi jaringan &ang terbuka
Skin grafting harus dilakukan se*epatn&a setelah dilakukan eksisi pada luka bakar pasien$ Kulit &ang digunakan dapat berupa kulit pr'duk sintesis kulit manusia &ang berasal dari tubuh manusia lain &ang telah dipr'ses maupun berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (aut'gra/t)$ Daerah tubuh &ang biasa digunakan sebagai daerah d'n'r aut'gra/t adalah paha b'k'ng dan perut$ Teknik mendapatkan kulit pasien se*ara aut'gra/t dapat dilakukan se*ara split thickness skin graft atau full thickness skin graft $ +edan&a dari
teknik 9 teknik tersebut adalah lapisan5lapisan kulit &ang diambil sebagai d'n'r$ ntuk memaksimalkan penggunaan kulit d'n'r
tersebut kulit d'n'r tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang
9 lubang pada kulit d'n'r (seperti jaring5jaring dengan perbandingan tertentu sekitar 1 : 1 sampai 1 : ;) dengan mesin$ Met'de ini disebut mess grafting $ Ketebalan dari kulit d'n'r tergantung dari l'kasi luka &ang akan dilakukan grafting usia pasien keparahan luka dan telah dilakukann&a pengambilan kulit d'n'r sebelumn&a$ Pengambilan kulit d'n'r ini dapat dilakukan dengan mesin Edermatome ataupun‟
dengan manual dengan pisau Humbl& atau 6'ulian$ -ebelum dilakukan pengambilan d'n'r diberikan juga ?as'k'nstrikt'r (larutan epine/rin) dan juga anestesi$
Pr'sedur 'perasi skin grafting sering menjumpai masalah &ang dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien dimana terdapat perdarahan dan hemat'm setelah dilakukan eksisi sehingga pelekatan kulit d'n'r juga terhambat$Oleh karenan&a pengendalian perdarahan sangat diperlukan$ Adapun beberapa /akt'r &ang mempengaruhi keberhasilan pen&atuan kulit d'n'r dengan jaringan &ang mau dilakukan grafting adalah:
a) Kulit d'n'r setipis mungkin
b) Pastikan k'ntak antara kulit d'n'r dengan bed (jaringan &ang dilakukan gra/ting) hal ini dapat dilakukan dengan *ara:
(1)$=egah gerakan geser baik dengan pembalut elastik (balut tekan)
(#)$Drainase &ang baik (0)$6unakan kasa ads'rben I. Pen-0"7i"n Ke8er";""n
1$ Pengkajian Primer a$ Airwa&$
Adan&a sumbatan'bstruksi jalan napas 'leh adan&a penumpukan sekret akibat kelemahan re/lek batuk$
b$ +reathing$
Kelemahan menelan batuk melindungi jalan napas timbuln&a pernapasan &ang sulit dan atau tak teratur suara na/as terdengar
*$ =ir*ulati'n$
TD dapat n'rmal atau meningkat hip'tensi terjadi pada tahap lanjut takikardi bun&i jantung n'rmal pada tahap dini disritmia kulit dan membrane muk'sa pu*at dingin sian'sis pada tahap lanjut$
d$ Disabilit&
Pemeriksan untuk mendapatkan kemungkinan adan&a gangguan neur'l'gis$ Kita lihat kesadaran pasien pupil re/lek pat'l'gis dan pergerakan 't'tn&a$
e$ CGp'sure
Periksa pada seluruh bagian tubuh penderita untuk melihat adan&a /raktur jejas atau tanda5tanda kegawatan &ang mungkin tidak terlihat$ #$ Pengkajian -ekunder
a$ +i'data
b$ Keluhan utama
*$ Fiwa&at pen&akit sekarang d$ Fiwa&at pen&akit masa lalu e$ Fiwa&at pen&akit keluarga
/$ Pemeriksaan !isik 1) Keadaan mum
mumn&a penderita datang dengan keadaan k't'r mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat
kesadaran bila luka bakar men*apai derajat *ukup berat #) TTB
Tekanan darah menurun nadi *epat suhu dingin perna/asan lemah sehingga tanda tidak adekuatn&a pengembalian darah pada 23 jam pertama$
0) Pemeriksaan kepala dan leher a) Kepala dan rambut
=atat bentuk kepala pen&ebaran rambut perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar adan&a lesi akibat luka bakar grade dan luas luka bakar
b) Mata
=atat kesimetrisan dan kelengkapan edema kel'pak mata lesi adan&a benda asing &ang men&ebabkan gangguan
penglihatan serta bulu mata &ang r'nt'k kena air panas bahan kimia akibat luka bakar
*) Hidung
=atat adan&a perdarahan muk'sa kering sekret sumbatan dan bulu hidung &ang r'nt'k$
d) Mulut
-ian'sis karena kurangn&a suppla& darah ke 'tak bibir kering karena intake *airan kurang$
e) Telinga
=atat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing perdarahan dan serumen$
/) %eher
=atat p'sisi trakea den&ut nadi kar'tis mengalami peningkatan sebagai k'mpensasi untuk mengataasi
kekurangan *airan$
g) Pemeriksaan th'rak dada
nspeksi bentuk th'rak irama parna/asan ireguler ekspansi dada tidak maksimal ?'kal /remitus kurang bergetar karena *airan &ang masuk ke paru auskultasi suara u*apan eg'p'ni suara na/as tambahan r'n*hi$
h) Abd'men
nspeksi bentuk perut membun*it karena kembung palpasi adan&a n&eri pada area epigastrium &ang mengidenti/ikasi adan&a gastritis$
Kaji kebersihan karena jika ada darah k't'r terdapat lesi merupakan tempat pertumbuhan kuman &ang paling n&aman sehingga p'tensi sebagai sumber in/eksi dan indikasi untuk pemasangan kateter$
j) Muskul'skletal
=atat adan&a atr'pi amati kesimetrisan 't't bila terdapat luka baru pada muskul'skleletal kekuatan 't' menurun karen
n&eri$
k) Pemeriksaan neur'l'gi
Tingkat kesadaran se*ara kuanti/ikasi dinilai dengan
6=-$@ilai bisa menurun bila suppla& darah ke 'tak kurang (s&'k hip'?'lemik) dan n&eri &ang hebat (s &'k neur'genik)$ l) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah &ang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka)$ Prinsip pengukuran
pr'sentase luas uka bakar menurut kaidah < (rule '/ nine lund and +r'wder) sebagai berikut:
J. Di"-n1s" Ke8er";""n C1!6usi1< Lu0" B"0"r
1$ +ersihan jalan napas berhubungan dengan trauma jalan napas #$ @&eri akut berhubungan dengan agen *edera /isik (*'mbuti') 0$ Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma (*'mbuti')
2$ Fesik' tinggi kekurangan ?'lume *airan berhubungan dengan kehilangan *airan melalui rute abn'rmal luka$
4$ Fesik' tinggi terhadap in/eksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan perlindungan kulit$
K. Ren:"n" Ke8er";""n
D=.Ke8er";""n NOC NIC
Bersi"n 7"l"n n"/"s i4"0 e/e0i/ 6<4 r"u!" 7"l"n n"8"s
De/inisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau 'bstruksi dari saluran perna/asan untuk
mempertahankan kebersihan jalan na/as$ +atasan Karakteristik :
5 Dispneu Penurunan suara na/as 5 Orth'pneu
5 =&an'sis
5 Kelainan suara na/as (rales whee"ing) 5 Kesulitan berbi*ara
5 +atuk tidak e/ek'ti/ atau tidak ada 5 Mata melebar
5 Pr'duksi sputum 5 6elisah
5 Perubahan /rekuensi dan irama na/as !akt'r5/akt'r &ang berhubungan: 5 %ingkungan : mer'k'k menghirup asap
r'k'k per'k'k pasi/5POK in/eksi 5 !isi'l'gis : dis/ungsi neur'muskular
hiperplasia dinding br'nkus alergi jalan na/as asma$
5 Obstruksi jalan na/as : spasme jalan na/as sekresi tertahan ban&akn&a mukus adan&a jalan na/as buatan sekresi br'nkus adan&a eksudat di al?e'lus adan&a benda asing di jalan na/as$
NOC 2
a$ Fespirat'r& status : Bentilati'n b$ Fespirat'r& status : Airwa& paten*&
*$ Aspirati'n ='ntr'l Kriteria Hasil :
Mendem'nstrasikan batuk e/ekti/ dan suara na/as &ang bersih tidak ada sian'sis dan d&spneu (mampu
mengeluarkan sputum mampu berna/as dengan mudah tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan na/as &ang paten (klien tidak merasa ter*ekik irama na/as /rekuensi perna/asan dalam rentang n'rmal tidak ada suara na/as abn'rmal)
Mampu mengidenti/ikasikan dan men*egah /a*t'r &ang dapat menghambat jalan na/as$
NIC 2
Airway Management
1$ +uka jalan na/as guanakan teknik *hin li/t atau jaw thrust bila perlu
#$ P'sisikan pasien untuk memaksimalkan ?entilasi 0$ denti/ikasi pasien perlun&a pemasangan alat jalan
na/as buatan
2$ Pasang ma&' bila perlu
4$ %akukan /isi'terapi dada jika perlu ;$ Keluarkan sekret dengan batuk atau su*ti'n $ Auskultasi suara na/as *atat adan&a suara
tambahan
3$ %akukan su*ti'n pada ma&' <$ +erikan br'nk'dilat'r bila perlu
1.$ +erikan pelembab udara Kassa basah @a=l %embab
11$ Atur intake untuk *airan meng'ptimalkan keseimbangan$
1#$ M'nit'r respirasi dan status O#
#4
N5eri "0u 6<4 :i4er" /isi0
De/inisi :
-ens'ri &ang tidak men&enangkan dan pengalaman em'si'nal &ang mun*ul
se*ara aktual atau p'tensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adan&a
kerusakan (As'siasi -tudi @&eri nternasi'nal): serangan mendadak atau pelan intensitasn&a dari ringan sampai berat &ang dapat diantisipasi dengan
akhir &ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari ; bulan$
+atasan karakteristik :
5 %ap'ran se*ara ?erbal atau n'n ?erbal 5 !akta dari 'bser?asi
5 P'sisi antalgi* untuk menghindari n&eri 5 6erakan melindungi
5 Tingkah laku berhati5hati 5 Muka t'peng
5 6angguan tidur (mata sa&u tampak *apek sulit atau gerakan ka*au men&eringai) 5 Ter/'kus pada diri sendiri
5 !'kus men&empit (penurunan persepsi waktu kerusakan pr'ses berpikir penurunan interaksi dengan 'rang dan
lingkungan)
5 Tingkah laku distraksi *'nt'h : jalan5jalan menemui 'rang lain danatau akti?itas akti?itas berulang5ulang)
5 Fesp'n aut'n'm (seperti diaph'resis
NOC 2
Pain %e?el
Pain *'ntr'l
='m/'rt le?el
Krieri" H"sil 2
Mampu meng'ntr'l n&eri (tahu pen&ebab n&eri mampu
menggunakan tehnik n'n/armak'l'gi untuk mengurangi n&eri men*ari bantuan)
Melap'rkan bahwa n&eri berkurang dengan menggunakan manajemen n&eri
Mampu mengenali n&eri (skala intensitas /rekuensi dan tanda n&eri)
Men&atakan rasa n&aman setelah n&eri berkurang
Tanda ?ital dalam rentang n'rmal
P"in M"n"-e!en
%akukan pengkajian n&eri se*ara k'mprehensi/ termasuk l'kasi karakteristik durasi /rekuensi kualitas dan /akt'r presipitasi
Obser?asi reaksi n'n?erbal dari ketidakn&amanan
6unakan teknik k'munikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman n&eri pasien
Kaji kultur &ang mempengaruhi resp'n n&eri
C?aluasi pengalaman n&eri masa lampau
C?aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidake/ekti/an k'ntr'l n&eri masa lampau
+antu pasien dan keluarga untuk men*ari dan menemukan dukungan
K'ntr'l lingkungan &ang dapat mempengaruhi n&eri seperti suhu ruangan pen*aha&aan dan kebisingan
Kurangi /akt'r presipitasi n&eri
Pilih dan lakukan penanganan n&eri (/armak'l'gi n'n /armak'l'gi dan inter pers'nal)
Kaji tipe dan sumber n&eri untuk menentukan inter?ensi
Ajarkan tentang teknik n'n /armak'l'gi
+erikan analgetik untuk mengurangi n&eri
C?aluasi kee/ekti/an k'ntr'l n&eri
Tingkatkan istirahat
K'lab'rasikan dengan d'kter jika ada keluhan dan tindakan n&eri tidak berhasil
M'nit'r penerimaan pasien tentang manajemen
N5eri "0u 6<4 :i4er" /isi0
De/inisi :
-ens'ri &ang tidak men&enangkan dan pengalaman em'si'nal &ang mun*ul
se*ara aktual atau p'tensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adan&a
kerusakan (As'siasi -tudi @&eri nternasi'nal): serangan mendadak atau pelan intensitasn&a dari ringan sampai berat &ang dapat diantisipasi dengan
akhir &ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari ; bulan$
+atasan karakteristik :
5 %ap'ran se*ara ?erbal atau n'n ?erbal 5 !akta dari 'bser?asi
5 P'sisi antalgi* untuk menghindari n&eri 5 6erakan melindungi
5 Tingkah laku berhati5hati 5 Muka t'peng
5 6angguan tidur (mata sa&u tampak *apek sulit atau gerakan ka*au men&eringai) 5 Ter/'kus pada diri sendiri
5 !'kus men&empit (penurunan persepsi waktu kerusakan pr'ses berpikir penurunan interaksi dengan 'rang dan
lingkungan)
5 Tingkah laku distraksi *'nt'h : jalan5jalan menemui 'rang lain danatau akti?itas akti?itas berulang5ulang)
5 Fesp'n aut'n'm (seperti diaph'resis
NOC 2
Pain %e?el
Pain *'ntr'l
='m/'rt le?el
Krieri" H"sil 2
Mampu meng'ntr'l n&eri (tahu pen&ebab n&eri mampu
menggunakan tehnik n'n/armak'l'gi untuk mengurangi n&eri men*ari bantuan)
Melap'rkan bahwa n&eri berkurang dengan menggunakan manajemen n&eri
Mampu mengenali n&eri (skala intensitas /rekuensi dan tanda n&eri)
Men&atakan rasa n&aman setelah n&eri berkurang
Tanda ?ital dalam rentang n'rmal
P"in M"n"-e!en
%akukan pengkajian n&eri se*ara k'mprehensi/ termasuk l'kasi karakteristik durasi /rekuensi kualitas dan /akt'r presipitasi
Obser?asi reaksi n'n?erbal dari ketidakn&amanan
6unakan teknik k'munikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman n&eri pasien
Kaji kultur &ang mempengaruhi resp'n n&eri
C?aluasi pengalaman n&eri masa lampau
C?aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidake/ekti/an k'ntr'l n&eri masa lampau
+antu pasien dan keluarga untuk men*ari dan menemukan dukungan
K'ntr'l lingkungan &ang dapat mempengaruhi n&eri seperti suhu ruangan pen*aha&aan dan kebisingan
Kurangi /akt'r presipitasi n&eri
Pilih dan lakukan penanganan n&eri (/armak'l'gi n'n /armak'l'gi dan inter pers'nal)
Kaji tipe dan sumber n&eri untuk menentukan inter?ensi
Ajarkan tentang teknik n'n /armak'l'gi
+erikan analgetik untuk mengurangi n&eri
C?aluasi kee/ekti/an k'ntr'l n&eri
Tingkatkan istirahat
K'lab'rasikan dengan d'kter jika ada keluhan dan tindakan n&eri tidak berhasil
M'nit'r penerimaan pasien tentang manajemen
#;
perubahan tekanan darah perubahan na/as nadi dan dilatasi pupil)
5 Perubahan aut'n'mi* dalam t'nus 't't (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
5 Tingkah laku ekspresi/ (*'nt'h : gelisah merintih menangis waspada iritabel na/as panjangberkeluh kesah)
5 Perubahan dalam na/su makan dan minum !akt'r &ang berhubungan :
Agen injuri (bi'l'gi kimia /isik psik'l'gis)
n&eri
An"l-esi: A4!inisr"i1n
Tentukan l'kasi karakteristik kualitas dan derajat n&eri sebelum pemberian 'bat
=ek instruksi d'kter tentang jenis 'bat d'sis dan /rekuensi
=ek riwa&at alergi
Pilih analgesik &ang diperlukan atau k'mbinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratn&a n&eri
Tentukan analgesik pilihan rute pemberian dan d'sis 'ptimal
Pilih rute pemberian se*ara B M untuk peng'batan n&eri se*ara teratur
M'nit'r ?ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
+erikan analgesik tepat waktu terutama saat n&eri hebat
C?aluasi e/ekti?itas analgesik tanda dan gejala (e/ek samping)$
De/isi >1lu!e C"ir"n 6<4 0eil"n-"n :"ir"n !el"lui rue "6n1r!"l lu0".
De/inisi : Penurunan *airan intra?askuler interstisial danatau intrasellular$ ni mengarah ke dehidrasi kehilangan *airan dengan pengeluaran s'dium +atasan Karakteristik :
5 Kelemahan 5 Haus
5 Penurunan turg'r kulitlidah
NOC2
!luid balan*e
H&drati'n
@utriti'nal -tatus : !''d and !luid ntake
Krieri" H"sil 2
Mempertahankan urine 'utput sesuai dengan usia dan ++ +> urine n'rmal HT n'rmal
Tekanan darah nadi suhu tubuh dalam batas n'rmal
NIC 2
Fluid management
• Timbang p'p'kpembalut jika diperlukan • Pertahankan *atatan intake dan 'utput &ang akurat • M'nit'r status hidrasi ( kelembaban membran
muk'sa nadi adekuat tekanan darah 'rt'statik ) jika diperlukan
• M'nit'r ?ital sign
perubahan tekanan darah perubahan na/as nadi dan dilatasi pupil)
5 Perubahan aut'n'mi* dalam t'nus 't't (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
5 Tingkah laku ekspresi/ (*'nt'h : gelisah merintih menangis waspada iritabel na/as panjangberkeluh kesah)
5 Perubahan dalam na/su makan dan minum !akt'r &ang berhubungan :
Agen injuri (bi'l'gi kimia /isik psik'l'gis)
n&eri
An"l-esi: A4!inisr"i1n
Tentukan l'kasi karakteristik kualitas dan derajat n&eri sebelum pemberian 'bat
=ek instruksi d'kter tentang jenis 'bat d'sis dan /rekuensi
=ek riwa&at alergi
Pilih analgesik &ang diperlukan atau k'mbinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratn&a n&eri
Tentukan analgesik pilihan rute pemberian dan d'sis 'ptimal
Pilih rute pemberian se*ara B M untuk peng'batan n&eri se*ara teratur
M'nit'r ?ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
+erikan analgesik tepat waktu terutama saat n&eri hebat
C?aluasi e/ekti?itas analgesik tanda dan gejala (e/ek samping)$
De/isi >1lu!e C"ir"n 6<4 0eil"n-"n :"ir"n !el"lui rue "6n1r!"l lu0".
De/inisi : Penurunan *airan intra?askuler interstisial danatau intrasellular$ ni mengarah ke dehidrasi kehilangan *airan dengan pengeluaran s'dium +atasan Karakteristik :
5 Kelemahan 5 Haus
5 Penurunan turg'r kulitlidah
NOC2
!luid balan*e
H&drati'n
@utriti'nal -tatus : !''d and !luid ntake
Krieri" H"sil 2
Mempertahankan urine 'utput sesuai dengan usia dan ++ +> urine n'rmal HT n'rmal
Tekanan darah nadi suhu tubuh dalam batas n'rmal
NIC 2
Fluid management
• Timbang p'p'kpembalut jika diperlukan • Pertahankan *atatan intake dan 'utput &ang akurat • M'nit'r status hidrasi ( kelembaban membran
muk'sa nadi adekuat tekanan darah 'rt'statik ) jika diperlukan
• M'nit'r ?ital sign
• M'nit'r masukan makanan *airan dan hitung
#
5 Membran muk'sakulit kering
5 Peningkatan den&ut nadi penurunan tekanan darah penurunan ?'lumetekanan nadi 5 Pengisian ?ena menurun
5 Perubahan status mental 5 K'nsentrasi urine meningkat 5 Temperatur tubuh meningkat 5 Hemat'krit meninggi
5 Kehilangan berat badan seketika (ke*uali pada third spa*ing)
!akt'r5/akt'r &ang berhubungan: 5 Kehilangan ?'lume *airan se*ara akti/ 5 Kegagalan mekanisme pengaturan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi Clastisitas turg'r kulit baik membran muk'sa lembab tidak ada rasa haus &ang berlebihan
intake kal'ri harian
• K'lab'rasikan pemberian *airan B • M'nit'r status nutrisi
• +erikan *airan B pada suhu ruangan • D'r'ng masukan 'ral
• +erikan penggantian nes'gatrik sesuai 'utput • D'r'ng keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan sna*k ( jus buah buah segar ) • K'lab'rasi d'kter jika tanda *airan berlebih
mun*ul meburuk
Atur kemungkinan tran/usi Persiapan untuk tran/usi
Resi01 in/e0si
De/inisi : Peningkatan resik' masukn&a 'rganisme pat'gen
!akt'r5/akt'r resik' : 5 Pr'sedur n/asi/
5 Ketidak*ukupan pengetahuan untuk menghindari paparan pat'gen 5 Trauma
5 Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
5 Fuptur membran amni'n 5 Agen /armasi (imun'supresan) 5 Malnutrisi
5 Peningkatan paparan lingkungan pat'gen 5 m 'nusupresi
5 Ketidakadekuatan imum buatan 5 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb %euk'penia penekanan resp'n in/lamasi) @O= : mmune -tatus Kn'wledge : n/e*ti'n *'ntr'l Fisk *'ntr'l Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala in/eksi
Mendeskripsikan pr'ses penularan pen&akit /a*t'r &ang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaann&a
Menunjukkan kemampuan untuk men*egah timbuln&a in/eksi
>umlah leuk'sit dalam batas n'rmal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
In/e:i1n C1nr1l (K1nr1l in/e0si) • +ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik is'lasi
• +atasi pengunjung bila perlu
• nstruksikan pada pengunjung untuk men*u*i
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
• 6unakan sabun antimikr'bia untuk *u*i tangan • =u*i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
• 6unakan baju sarung tangan sebagai alat
pelindung
• Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
• 6anti letak B peri/er dan line *entral dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
• 6unakan kateter intermiten untuk menurunkan
in/eksi kandung ken*ing
5 Membran muk'sakulit kering
5 Peningkatan den&ut nadi penurunan tekanan darah penurunan ?'lumetekanan nadi 5 Pengisian ?ena menurun
5 Perubahan status mental 5 K'nsentrasi urine meningkat 5 Temperatur tubuh meningkat 5 Hemat'krit meninggi
5 Kehilangan berat badan seketika (ke*uali pada third spa*ing)
!akt'r5/akt'r &ang berhubungan: 5 Kehilangan ?'lume *airan se*ara akti/ 5 Kegagalan mekanisme pengaturan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi Clastisitas turg'r kulit baik membran muk'sa lembab tidak ada rasa haus &ang berlebihan
intake kal'ri harian
• K'lab'rasikan pemberian *airan B • M'nit'r status nutrisi
• +erikan *airan B pada suhu ruangan • D'r'ng masukan 'ral
• +erikan penggantian nes'gatrik sesuai 'utput • D'r'ng keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan sna*k ( jus buah buah segar ) • K'lab'rasi d'kter jika tanda *airan berlebih
mun*ul meburuk
Atur kemungkinan tran/usi Persiapan untuk tran/usi
Resi01 in/e0si
De/inisi : Peningkatan resik' masukn&a 'rganisme pat'gen
!akt'r5/akt'r resik' : 5 Pr'sedur n/asi/
5 Ketidak*ukupan pengetahuan untuk menghindari paparan pat'gen 5 Trauma
5 Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
5 Fuptur membran amni'n 5 Agen /armasi (imun'supresan) 5 Malnutrisi
5 Peningkatan paparan lingkungan pat'gen 5 m 'nusupresi
5 Ketidakadekuatan imum buatan 5 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb %euk'penia penekanan resp'n in/lamasi) @O= : mmune -tatus Kn'wledge : n/e*ti'n *'ntr'l Fisk *'ntr'l Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala in/eksi
Mendeskripsikan pr'ses penularan pen&akit /a*t'r &ang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaann&a
Menunjukkan kemampuan untuk men*egah timbuln&a in/eksi
>umlah leuk'sit dalam batas n'rmal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
In/e:i1n C1nr1l (K1nr1l in/e0si) • +ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain • Pertahankan teknik is'lasi
• +atasi pengunjung bila perlu
• nstruksikan pada pengunjung untuk men*u*i
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
• 6unakan sabun antimikr'bia untuk *u*i tangan • =u*i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
• 6unakan baju sarung tangan sebagai alat
pelindung
• Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
• 6anti letak B peri/er dan line *entral dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
• 6unakan kateter intermiten untuk menurunkan
in/eksi kandung ken*ing
#3
• Tingktkan intake nutrisi
• +erikan terapi antibi'tik bila perlu • %ap'rkan ke*urigaan in/eksi Kerus"0"n ine-ri"s 0uli
De/inisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
+atasan karakteristik :
5 6angguan pada bagian tubuh 5 Kerusakan lapisa kulit (dermis) 5 6angguan permukaan kulit (epidermis) !akt'r &ang berhubungan :
Cksternal :
5 Hipertermia atau hip'termia 5 -ubstansi kimia
5 Kelembaban udara
5 !akt'r mekanik (misaln&a : alat &ang dapat menimbulkan luka tekanan restraint) 5 mm'bilitas /isik
5 Fadiasi
5 sia &ang ekstrim 5 Kelembaban kulit 5 Obat5'batan
nternal :
5 Perubahan status metab'lik 5 Tulang men'nj'l
5 De/isit imun'l'gi
5 !akt'r &ang berhubungan dengan perkembangan
5 Perubahan sensasi
5 Perubahan status nutrisi ('besitas kekurusan)
5 Perubahan status *airan 5 Perubahan pigmentasi
@O= : Tissue ntegrit& : -kin and Mu*'us Membranes Kriteria Hasil :
ntegritas kulit &ang baik bisa dipertahankan (sensasi elastisitas temperatur hidrasi pigmentasi)
Tidak ada lukalesi pada kulit
Per/usi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam pr'ses perbaikan kulit dan
men*egah terjadin&a sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Pressure M"n"-e!en
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian &ang l'nggar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
>aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
M'bilisasi pasien (ubah p'sisi pasien) setiap dua jam sekali
M'nit'r kulit akan adan&a kemerahan
Oleskan l'ti'n atau min&akbab& 'il pada derah &ang tertekan
M'nit'r akti?itas dan m'bilisasi pasien
M'nit'r status nutrisi pasien
• Tingktkan intake nutrisi
• +erikan terapi antibi'tik bila perlu • %ap'rkan ke*urigaan in/eksi Kerus"0"n ine-ri"s 0uli
De/inisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
+atasan karakteristik :
5 6angguan pada bagian tubuh 5 Kerusakan lapisa kulit (dermis) 5 6angguan permukaan kulit (epidermis) !akt'r &ang berhubungan :
Cksternal :
5 Hipertermia atau hip'termia 5 -ubstansi kimia
5 Kelembaban udara
5 !akt'r mekanik (misaln&a : alat &ang dapat menimbulkan luka tekanan restraint) 5 mm'bilitas /isik
5 Fadiasi
5 sia &ang ekstrim 5 Kelembaban kulit 5 Obat5'batan
nternal :
5 Perubahan status metab'lik 5 Tulang men'nj'l
5 De/isit imun'l'gi
5 !akt'r &ang berhubungan dengan perkembangan
5 Perubahan sensasi
5 Perubahan status nutrisi ('besitas kekurusan)
5 Perubahan status *airan 5 Perubahan pigmentasi
@O= : Tissue ntegrit& : -kin and Mu*'us Membranes Kriteria Hasil :
ntegritas kulit &ang baik bisa dipertahankan (sensasi elastisitas temperatur hidrasi pigmentasi)
Tidak ada lukalesi pada kulit
Per/usi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam pr'ses perbaikan kulit dan
men*egah terjadin&a sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Pressure M"n"-e!en
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian &ang l'nggar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
>aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
M'bilisasi pasien (ubah p'sisi pasien) setiap dua jam sekali
M'nit'r kulit akan adan&a kemerahan
Oleskan l'ti'n atau min&akbab& 'il pada derah &ang tertekan
M'nit'r akti?itas dan m'bilisasi pasien
M'nit'r status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
#<
5 Perubahan sirkulasi
5 Perubahan turg'r (elastisitas kulit)
5 Perubahan sirkulasi
5 Perubahan turg'r (elastisitas kulit)
0.
D"/"r Pus"0"
+runner , -uddart$ (#..3)$ Buku Ajar epera!atan "edikal Bedah$B'l 0$ >akarta: C6=$
=ar'l&n M$H$ et$ al$ (#..3)$ #ritical #are $ursing% !i/th Cditi'n$ >$+$ %ippin*'tt =ampan&$ Philadelpia$ Hal$ 4# 9 <$
=r'win C$>$ (#.10)$ Buku Saku &atofisiologi$ >akarta: C6=
Dj'hansjah M$ (#.11)$ &engelolaan 'uka Bakar $ -uraba&a: Airlangga ni?ersit& Press$
D'nna D$gnata?i*ius dan Mi*hael >$ +a&ne$ (#.1#)$ "edical Surgical $ursing% A $ursing &rocess Approach$ J$ +$ -aunders ='mpan&$ Philadelphia$
Hal$ 04 9 2.1$
