ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKARĀ ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKARĀ
(COMBUTIO) DI
(COMBUTIO) DIĀ INTESIVE CARE Ā INTESIVE CARE UNITĀ UNITĀ Ā (ICU)Ā (ICU) RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun Oleī Disusun Oleī I!"! #"u$i I!"! #"u$i NPM.%&'īī%* NPM.%&'īī%*
PROGRAM STUDI PRO#ESI NERS ANGKATAN I+ PROGRAM STUDI PRO#ESI NERS ANGKATAN I+
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD
JENDERAL ACHMAD ,A,ANINI ,OG,AKARTA
,OG,AKARTA &ī'*
Ā LEMBAR PENGESAHAN Ā LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKARĀ ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKARĀ
(COMBUTIO) DI
(COMBUTIO) DIĀ INTESIVE CARE Ā INTESIVE CARE UNITĀ UNITĀ Ā (ICU)Ā (ICU) RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Ā Telah Disetujui pada dan Oleh: Ā Telah Disetujui pada dan Oleh:
Ā H
Ā Haarrii ::
Ā T
Ā Taannggggaall ::
P
Peemmbbiimmbbiinng g AAkkaaddeemmiik k PeemP mbbiimmbbiinng g KKlliinniik Ā k Ā Ā Ā MahasiswaMahasiswa
(
( )) ( ( ) ) ((īīmmaam m !!aauu""ii))
# #
Ā LEMBAR PENGESAHAN Ā LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKARĀ ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKARĀ
(COMBUTIO) DI
(COMBUTIO) DIĀ INTESIVE CARE Ā INTESIVE CARE UNITĀ UNITĀ Ā (ICU)Ā (ICU) RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Ā Telah Disetujui pada dan Oleh: Ā Telah Disetujui pada dan Oleh:
Ā H
Ā Haarrii ::
Ā T
Ā Taannggggaall ::
P
Peemmbbiimmbbiinng g AAkkaaddeemmiik k PeemP mbbiimmbbiinng g KKlliinniik Ā k Ā Ā Ā MahasiswaMahasiswa
(
A.
A. PePen-n-ererīiīi"n"n 1$
1$ %uka b%uka bakar adakar adalah lualah luka &anka &ang disebg disebabkan abkan 'leh p'leh pengaliengalihan enhan energi ergi daridari suatu sumber panas pada tubuhī panas dapat dipindahkan 'leh
suatu sumber panas pada tubuhī panas dapat dipindahkan 'leh hantaranīradiasi ele*tr'magnet (+runner , -uddarthī #..#)$ hantaranīradiasi ele*tr'magnet (+runner , -uddarthī #..#)$
#$
#$ %uka b%uka bakar adakar adalah suaalah suatu bentu bentuk ketuk kerusakan rusakan atau keatau kehilanghilangan jarinan jaringangan &ang disebabkan adan&a k'ntak dengan sumber panas seperti apiī air &ang disebabkan adan&a k'ntak dengan sumber panas seperti apiī air Ā panasī bahan kimiaī listrik dan radiasi$ Kerusakan jaringan &ang Ā panasī bahan kimiaī listrik dan radiasi$ Kerusakan jaringan &ang
disebabkan api dan k'l'id (misaln&a bubur panas) lebih berat disebabkan api dan k'l'id (misaln&a bubur panas) lebih berat
dibandingkan air panas$ %edakan dapat menimbulkan luka bakar dan dibandingkan air panas$ %edakan dapat menimbulkan luka bakar dan men&ebabkan kerusakan 'rgan$ +ahan kimia terutama asam
men&ebabkan kerusakan 'rgan$ +ahan kimia terutama asam
men&ebabkan kerusakan &ang hebat akibat reaksi jaringan sehingga men&ebabkan kerusakan &ang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi disk'n/igurasi jaringan &ang men&ebabkan gangguan pr'ses terjadi disk'n/igurasi jaringan &ang men&ebabkan gangguan pr'ses Ā pen&embuhan$ %ama k'ntak jaring
Ā pen&embuhan$ %ama k'ntak jaringan dengan sumber panasan dengan sumber panas
menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan$ -emakin lama menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan$ -emakin lama waktu k'ntakī semakin luas dan dalam kerusakan jaringan &ang terjadi waktu k'ntakī semakin luas dan dalam kerusakan jaringan &ang terjadi (M'enadjatī
(M'enadjatī #.11#.11)$)$
0$
0$ %uka b%uka bakar &akar &aitu luaitu luka &anka &ang disebg disebabkan abkan 'leh su'leh suhu tihu tinggiī nggiī dandan disebabkan ban&ak /akt'rī &aitu /isik seperti apiī air panasī listrik disebabkan ban&ak /akt'rī &aitu /isik seperti apiī air panasī listrik seperti kabel listrik &ang mengelupasī petirī atau bahan kimia seperti seperti kabel listrik &ang mengelupasī petirī atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Trianaī #..ī)$
asam atau basa kuat (Trianaī #..ī)$
2$
2$ %uka b%uka bakar adakar adalah suaalah suatu trautu trauma &anma &ang disebg disebabkan abkan 'leh p'leh panasī aranasī arusus listrik bahan kimia dan petir &ang mengenai kulitī muk'sa dan jaringan listrik bahan kimia dan petir &ang mengenai kulitī muk'sa dan jaringan &ang lebih dalam (Kusumaningrumī #..3)
&ang lebih dalam (Kusumaningrumī #..3)
4$
4$ %uka b%uka bakar bisa bakar bisa berasal darerasal dari berbai berbagai sumbgai sumberī derī dari apiī mari apiī matahariatahariī uapīī uapī listrikī bahan kimiaī dan *airan atau benda panas$ %uka bakar bisa saja listrikī bahan kimiaī dan *airan atau benda panas$ %uka bakar bisa saja han&a berupa luka ringan &ang bisa di'bati sendiri atau k'ndisi berat han&a berupa luka ringan &ang bisa di'bati sendiri atau k'ndisi berat &ang mengan*am n&awa &ang membutuhkan perawatan medis &ang &ang mengan*am n&awa &ang membutuhkan perawatan medis &ang intensi/ (Pre*iseī
intensi/ (Pre*iseī #.11)#.11)
0 0
B. Kl"si/i0"si Lu0" B"0"r 1$ +erdasarkan Pen&ebab:
a$ %uka bakar karena api
Ā b$ %uka bakar karena air panas *$ %uka bakar karena bahan kimia d$ %uka bakar karena listrikĀ
e$ %uka bakar karena radiasi
/$ %uka bakar karena suhu rendah (Ā frost bite) #$ +erdasarkan kedalaman luka:
a$ %uka bakar derajat ī
%uka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar &ang di dalam pr'ses pen&embuhann&a tidak meninggalkan jaringan parut$ %uka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah &ang Ā berwarna kemerahanī terdapat gelembung gelembung &ang ditutupi
'leh daerah putihī epidermis &ang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi 'leh kulit &ang berwarna merah serta hiperemis$
%uka bakar derajat pertama ini han&a mengenai epidermis dan Ā biasan&a sembuh dalam 45ī hariī misaln&a tersengat matahari$%uka
tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa n&eri atau
hipersensiti/itas setempat$ %uka derajat pertama akan sembuh tanpa Ā bekas$
6ambar 1$ %uka +akar 6rade ī Ā b$ %uka bakar derajat īī
Kerusakan &ang terjadi pada epidermis dan sebagian dermisī Ā berupa reaksi in/lamasi akut disertai pr'ses eksudasiī melepuhī
Ā permukaan kulit n'rmalī n&eri karena ujungujung sara/ teriritasi$ %uka bakar derajat īī ada dua:
1) Derajat īī dangkal (super/i*ial)
Kerusakan &ang mengenai bagian super/i*ial dari dermisī apendises kulit seperti /'likel rambutī kelenjar keringatī kelenjar sebasea masih utuh$%uka sembuh dalam waktu 1.512 hari$
#) Derajat īī dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis$Apendises kulit seperti /'likel rambutī kelenjar keringatī kelenjar sebasea
sebagian masih utuh$Pen&embuhan terjadi lebih lamaī tergantung apendises kulit &ang tersisa$+iasan&a pen&embuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan$
6ambar #$ %uka +akar 6rade īī *$ %uka bakar derajat īīī
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan &ang lebih dalamī apendises kulit seperti /'likel rambutīkelenjar keringatī kelenjar sebasea rusakī tidak ada pelepuhanī kulit berwarna abu5abu atau *'klatī keringī letakn&a lebih rendah dibandingkan kulit sekitarĀ karena k'agulasi pr'tein pada lapisan epidermis dan dermisī tidak timbul rasa n&eri$ Pen&embuhan lama karena tidak ada pr'ses epitelisasi sp'ntan (M'enadjatī #.10$ī Padilaī #.1#)$
6ambar 0$ %uka +akar 6rade īīī 0$ +erdasarkan tingkat keseriusan luka
a$ %uka bakar ringanī minorĀ
1) %uka bakar dengan luas 7 14 8 pada dewasa
#) %uka bakar dengan luas 7 1. 8 pada anak dan usia lanjut
0) %uka bakar dengan luas 7 # 8 pada segala usia (tidak mengenai mukaī tanganī kakiī dan perineum$
Ā b$ %uka bakar sedang (moderate burn)
1) %uka bakar dengan luas 14 9 #4 8 pada dewasaī dengan luka Ā bakar derajat īīī kurang dari 1. 8
#) %uka bakar dengan luas 1. 9 #. 8 pada anak usia 7 1. tahun atau dewasa ī 2. tahunī dengan luka bakar derajat īīī kurang dari 1. 8
0) %uka bakar dengan derajat īīī 7 1. 8 pada anak maupun dewasa &ang tidak mengenai mukaī tanganī kakiī dan perineum$
*$ %uka bakar berat (major burn)
1) Derajat īī5īīī ī #. 8 pada pasien berusia di bawah 1. tahun atau di atas usia 4. tahun
#) Derajat īī5īīī ī #4 8 pada kel'mp'k usia selain disebutkan pada Ā butir pertama
0) %uka bakar pada mukaī telingaī tanganī kakiī dan perineum 2) Adan&a *edera pada jalan na/as (*edera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakarĀ 4) %uka bakar listrik tegangan tinggi ;) Disertai trauma lainn&a
ī) Pasien5pasien dengan resik' tinggi$
C. PENILAIANĀ LUASĀ LUKAĀ BAKARĀ
Keterangan:
1$ Kepala dan leher : <8
#$ %engan masing5masing <8 : 138 0$ +adan depan 138ī badan belakang 138 : 0;8 2$ Tungkai maisng5masing 138 : 0;8
4$ 6enetaliaīperineum : 18
T1ī"l 2 'īī3
D. P"ī1/isi1l1-i
%uka bakar (='mbusti') disebabkan 'leh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh$Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektr'magnetik$Destruksi jaringan terjadi akibat k'agulasiī denaturasi pr'tein atau i'nisasi isi sel$ Kulit dan muk'sa saluran na/as atas merupakan l'kasi destruksi jaringan$>aringan &ang dalam termasuk 'rgan ?is*eral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau
k'ntak &ang lama dengan burning agentĀ $@ekr'sis dan keganasan 'rgan dapat terjadi$
Keadaan luka bakar bergantung pada suhu agen pen&ebab luka bakar dan laman&a k'ntak dengan gen tersebut$ Pajanan selama 14 menit
dengan air panas dengan suhu sebesar 4;$1.Ā = mengakibatkan *ideraĀ full
thicknessĀ &ang serupa$Perubahan pat'/isi'l'gik &ang disebabkan 'leh luka bakar &ang berat selama awal peri'de s&'k luka bakar men*akup hip'per/usi jaringan dan hip'/ungsi 'rgan &ang terjadi sekunder akibat Ā penurunan *urah jantung dengan diikuti 'leh /ase hiperdinamik serta
hipermetab'lik$Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar &ang berat adalah ketidakstabilan hem'dinamika akibat hilangn&a integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan *airanī natrium serta pr'tein dari ruang intra?askuler ke dalam ruanga interstisial$
=urah jantung akan menurun sebelum perubahan &ang s igni/ikan Ā pada ?'lume darah terlihat dengan jelas$ Karena berkelanjutn&a
kehilangan *airan dan berkurangn&a ?'lume ?askulerī maka *urah j antung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah$ -ebagai resp'nī s&stem sara/ simpatik akan melepaskan ket'kelamin &ang meningkatkan ?as'k'ntriksi dan /rekuensi den&ut nadi$ -elanjutn&a ?as'k'ntriksi Ā pembuluh darah peri/er menurunkan *urah jantung$
ī mumn&a jumlah keb'*'ran *airan &ang tersebar terjadi dalam #2 hingga 0; jam pertama sesudah luka bakar dan men*apai pun*akn&a dalam temp' ;53 jam$ Dengan terjadin&a pemulihan integritas kapilerī s&'k luka bakar akan menghilang dan *airan mengalir kembali ke dalam k'mpartemen ?askulerī ?'lume darah akan meningkat$ Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar &ang melingkar$ Tekanan terhadap Ā pembuluh darah ke*il dan sara/ pada ekstremitas distal men&ebabkan
'bstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia$K'mplikasi ini dinamakan sindr'm k'mpartemen$
B'lume darah &ang beredar akan menurun se*ara dramatis pada saat terjadi s&'k luka bakar$ Kehilangan *airan dapat men*apai 054 liter per #2
Ā jam sebelum luka bakar ditutup$ -elama s&'k luka bakarī resp'n luka Ā bakar resp'n kadar natrium serum terhadap resusitasi *airan ber?ariasi$
+iasan&a hipnatremia terjadi segera setelah terjadin&a luka bakarī hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massi/$
Hip'kalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahn&a *airan dan tidak memadain&a asupan *airan$-elain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hemat'krit meninggi karena kehilangan plasma$Abn'rmalitas k'agulasi &ang men*akup tr'mb'sit'penia dan masa pembekuan serta waktu pr'tr'mbin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar$
Kasus luka bakar dapat dijumpai hip'ksia$Pada luka bakar beratī k'nsumsi 'ksigen 'leh jaringan meningkat # kali lipat sebagai akibat hipermetab'lisme dan resp'n l'kal$!ungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangn&a ?'lume darah$ Destruksi sel5sel darah merah Ā pada l'kasi *idera akan menghasilkan hem'gl'bin bebas dalam urin$ +ila
aliran darah lewat tubulus renal tidak memadaiī hem'gl'bin dan mi'gl'bin men&umbat tubulus renal sehingga timbul nekr'sis akut tubuler dan gagal ginjal$
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan /akt'r5 /akt'r in/lamasi &ang abn'rmalī perubahan immun'gl'bulin serta
k'mplemen serumī gangguan /ungsi neutr'/ilī
lim/'sit'penia$īmun'supresi membuat pasien luka bakar bereisik' tinggi untuk mengalmai sepsis$Hilangn&a kulit men&ebabkan ketidakmampuan Ā pengaturan suhun&a$ +eberapa jam pertama pas*a luka bakar
men&ebabkan suhu tubuh rendahī tetapi pada jam5jam berikutn&a men&ebabkan hipertermi &ang diakibatkan hipermetab'lisme
Ā Pathway
E. MANI#ESTASI KLINIS Ke4"l"!"n D"n Pen5e6"6
Lu0" B"0"r
B"-i"n Kuliī
,"n-Ter0en" Ge7"l" Pen"!8il"n Lu0" Per7"l"n"n Kese!6uī"n Der"7"ī S"īu (Su8er/isi"l):
tersengat matahariī terkena api dengan intensitas rendah
Cpidermis Kesemutanī hiperestesia (supersensi?itas)ī rasa n&eri mereda jika didinginkan
Memerahī menjadi putih ketika ditekan minimal atau tanpa edema
Kesembuhan lengkap dalam waktu satu mingguī terjadi Ā pengelupasan kulit Der"7"ī Du" (P"rīi"l9
Tīi:0ness)2 tersiram air mendidihī terbakar 'leh n&ala api
Cpidermis dan bagian dermis
Ā @&eriī hiperestesiaī sensiti/ terhadap udara &ang dingin
Melepuhī dasar luka berbintik5 Ā bintik merahī epidermis retakī Ā permukaan luka basahī
terdapat edema
Kesembuhan dalam waktu #50 mingguī pembentukan parut dan depigmentasiī in/eksi dapat mengubahn&a menjadi derajat5tiga
Der"7"ī Ti-" (#ull9Tīi:0ness)2 terbakar n&ala apiī terkena *airan mendidih dalam waktu &ang lamaī tersengat arus listrikĀ
Cpidermisī keseluruhan dermis dan kadang5 kadang jaringan subkutan
Tidak terasa n&eriī s&'kī hematuria (adan&a darah dalam urin) dan kemungkinan Ā pula hem'lisis (destruksi sel
darah merah)ī kemungkinan terdapat luka masuk dan keluarĀ (pada luka bakar listrik)
Keringī luka bakar berwarna Ā putih seperti bahan kulit atau
g's'ngī kulit retak dengan Ā bagian lemak &ang tampakī
terdapat edema
Pembentukan eskarī diperlukan Ā pen*angk'kanī pembentukan Ā parut dan hilangn&a k'ntur
serta /ungsi kulitī hilangn&a Ā jari tangan atau ekstrenitas
dapat terjadi
11
#. K1!8li0"si
1$ 6agal jantung k'ngesti/ dan edema pulm'nal #$ -indr'm k'mpartemen
-indr'm k'mpartemen merupakan pr'ses terjadin&a pemulihan integritas kapilerī s&'k luka bakar akan menghilang dan *airan mengalir kembali ke dalam k'mpartemen ?askulerī ?'lume darah akan meningkat$ Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar &ang melingkar$ Tekanan terhadap pembuluh darah ke*il dan sara/ pada ekstremitas distal men&ebabkan 'bstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia$
0$ Ā Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ?entilasi dan Ā pertukaran gas sudah mengan*am jiwa pasien$
2$ īleus Paralitik dan ī lkus =urling
+erkurangn&a peristalti* usus dan bising usus merupakan tanda5tanda ileus paralitik akibat luka bakar$Distensi lambung dan nausea dapat
#. K1!8li0"si
1$ 6agal jantung k'ngesti/ dan edema pulm'nal #$ -indr'm k'mpartemen
-indr'm k'mpartemen merupakan pr'ses terjadin&a pemulihan integritas kapilerī s&'k luka bakar akan menghilang dan *airan mengalir kembali ke dalam k'mpartemen ?askulerī ?'lume darah akan meningkat$ Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar &ang melingkar$ Tekanan terhadap pembuluh darah ke*il dan sara/ pada ekstremitas distal men&ebabkan 'bstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia$
0$ Ā Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ?entilasi dan Ā pertukaran gas sudah mengan*am jiwa pasien$
2$ īleus Paralitik dan ī lkus =urling
+erkurangn&a peristalti* usus dan bising usus merupakan tanda5tanda ileus paralitik akibat luka bakar$Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause$ Perdarahan lambung &ang terjadi sekunder akibat stress /isi'l'gik &ang massi/ (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai 'leh darah 'kulta dalam /e*esī regurgitasi muntahan atau ?'mitus &ang Ā berdarhaī ini merupakan tanda5tanda ulkus *urling$
4$ -&'k sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan *airan atau bahkan
hip'?'lemik &ang terjadi sekunder akibat resusitasi *airan &ang adekuat$ Tandan&a biasan&a pasien menunjukkan mental berubahī perubahan status respirasiī penurunan haluaran urineī perubahan pada tekanan darahī *urah Ā janutngī tekanan *ena sentral dan peningkatan /rekuensi den&ut nadi$ ;$ 6agal ginjal akut
Haluran urine &ang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi *airan &ang tidak adekuat khususn&a hem'gl'bin atau mi'gl'bin terdektis dalam urine$
Penun7"n-1$ Hitung darah lengkap: Hb (Hem'gl'bin) turun menunjukkan adan&a Ā pengeluaran darah &ang ban&ak sedangkan peningkatan lebih dari 148
mengindikasikan adan&a *ederaī pada Ht (Hemat'krit) &ang meningkat menunjukkan adan&a kehilangan *airan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan &ang diakibatkan 'leh panas ter hadap Ā pembuluh darah$
#$ %euk'sit: %euk'sit'sis dapat terjadi sehubungan dengan adan&a in/eksi atau in/lamasi$
0$ 6DA (6as Darah Arteri): ī ntuk mengetahui adan&a ke*urigaaan *edera inhalasi$ Penurunan tekanan 'ksigen (PaO#) atau peningkatan tekanan karb'n di'ksida (Pa=O#) mungkin terlihat pada retensi karb'n m'n'ksida$ 2$ Clektr'lit -erum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
*edera jaringan dan penurunan /ungsi ginjalī natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan *airanī hipertermi dapat terjadi saat k'nser?asi ginjal dan hip'kalemi dapat terjadi bila mulai diuresis$
4$ @atrium ī rin: %ebih besar dari #. mCīī% mengindikasikan kelebihan *airan ī kurang dari 1. mCīA% menduga ketidakadekuatan *airan$
;$ Alkali !'s/at: Peningkatan Alkali !'s/at sehubungan dengan perpindahan *airan interstisial atau gangguan p'mpaī natrium$
ī$ 6luk'sa -erum: Peninggian 6luk'sa -erum menunjukkan resp'n stress$ 3$ Albumin -erum: ī ntuk mengetahui adan&a kehilangan pr'tein pada
edema *airan$
<$ +ī @ atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan per/usi atau /ungsi ginjalī tetapi kreatinin dapat meningkat karena *edera jaringan$ 1.$ %''p aliran ?'lume: Memberikan pengkajian n'n5in?asi/ terhadap e/ek
atau luasn&a *edera$
11$ CK6 : ī ntuk mengetahui adan&a tanda iskemia mi'kardial atau distritmia$ 1#$ !'t'gra/i luka bakar: Memberikan *atatan untuk pen&embuhan luka bakar$
H. Pen"ī"l"0s"n""n
Pasien luka bakar (='mbusti') harus die?aluasi se*ara
sistematik$Pri'ritas utama adalah mempertahankan jalan na/as tetap patenī ?entilasi &ang e/ekti/ dan mendukung sirkulasi sistemik$īntubasi end'trakea
dilakukan pada pasien &ang menderita luka bakar berat atau ke*urigaan adan&a jejas inhalasi atau luka bakar di jalan na/as atas$īntubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian *airan resusitasi &ang terlampau ban&ak$Pada pasien luka bakarī intubasi 'r'trakea dan
nas'trakea lebih dipilih daripada trake'st'mi$
Pasien dengan luka bakar saja biasan&a hipertensi$Adan&a hip'tensi awal &ang tidak dapat dijelaskan atau adan&a tanda5tanda hip'?'lemia sistemik Ā pada pasien luka bakar menimbulkan ke*urigaan adan&a jejas Etersembun&i $ā
Oleh karena ituī setelah mempertahankan A+=ī pri'ritas berikutn&a adalah mendiagn'sis dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul atau tajam) &ang mengan*am n&awa$ Fiwa&at terjadin&a luka berman/aat untuk men*ari
trauma terkait dan kemungkinan adan&a jejas inhalasi$īn/'rmasi riwa&at Ā pen&akit dahuluī penggunaan 'batī dan alergi juga penting dalam e?aluasi
awal$
Pakaian pasien dibuka semuaī semua permukaan tubuh
dinilai$Pemeriksaan radi'l'gik pada tulang belakang ser?ikalī pel?isī dan t'rak dapat membantu menge?aluasi adan&a kemungkinan trauma tumpul$
-etelah mengeksklusi jejas signi/ikan lainn&aī luka bakar die?aluasi$ Terlepas dari luasn&a area jejasī dua hal &ang harus dilakukan sebelum
dilakukan trans/er pasien adalah mempertahankan ?entilasi adekuatī dan jika diindikasikanī melepas dari eskar &ang mengk'nstriksi$
'. T"ī"l"0s"n" Resusiī"si Lu0" B"0"r a$ Tatalaksana resusitasi jalan na/as:
1) īntubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema muk'sa menimbulkan mani/estasi 'bstruksi$Tujuan intubasi mempertahankan jalan na/as dan sebagai /asilitas pemelliharaan jalan na/as$
#) Krik'tir'id't'mi
+ertujuan sama dengan intubasi han&a saja dianggap terlalu agresi/ dan menimbulkan m'rbiditas lebih besar dibanding intubasi$ Krik'tir'id't'mi memperke*il dead spa*eī memperbesar tidal
?'lumeī lebih mudah mengerjakan bilasan br'nk'al?e'lar dan Ā pasien dapat berbi*ara jika dibanding dengan intubasi$
0) Pemberian 'ksigen 1..8
+ertujuan untuk men&ediakan kebutuhan 'ksigen jika terdapat Ā pat'l'gi jalan na/as &ang menghalangi suplai 'ksigen$ Hati5hati
dalam pemberian 'ksigen d'sis besar karena dapat menimbulkan stress 'ksidati/ī sehingga akan terbentuk radikal bebas &ang bersi/at ?as'dilat'r dan m'dulat'r sepsis$
2) Perawatan jalan na/as
4) Penghisapan sekret (se*ara berkala) ;) Pemberian terapi inhalasi
+ertujuan mengupa&akan suasana udara &ang lebih baik didalam lumen jalan na/as dan men*airkan sekret kental sehingga mudah dikeluarkan$ Terapi inhalasi umumn&a menggunakan *airan dasar natrium kl'rida .ī<8 ditambah dengan br'nk'dilat'r bila perlu$ -elain itu bias ditambahkan "at5"at dengan khasiat tertentu seperti atr'pin sul/at (menurunkan pr'duksi sekret)ī natrium bikarb'nat (mengatasi asid'sis seluler) dan ster'id (masih k'ntr'?ersial) ī) +ilasan br'nk'al?e'lar
3) Perawatan rehabilitati/ untuk respirasi
<) Cskar't'mi pada dinding t'rak &ang bertujuan untuk memperbaiki k'mpliansi paru
Ā b$ Tatalaksana resusitasi *airan
Fesusitasi *airan diberikan dengan tujuan preser?asi per/usi &ang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah ?askular regi'nalī sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap 'rgan sistemik$ -elain itu *airan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi *airan bebas &ang tidak diperlukanī 'ptimalisasi status ?'lume dan k'mp'sisi intra?askular untuk menjamin sur?i?alīmaksimal dari
seluruh selī serta meminimalisasi resp'ns in/lamasi dan hipermetab'lik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai ma*am *airan seperti kristal'idī hipert'nikī k'l'idī dan sebagain&a pada waktu &ang tepat$ Dengan adan&a resusitasi *airan &ang tepatī kita dapat
mengupa&akan stabilisasi pasien se*epat mungkin kembali ke k'ndisi /isi'l'gik dalam persiapan menghadapi inter?ensi bedah seawal
mungkin$
Fesusitasi *airan dilakukan dengan memberikan *airan pengganti$ Ada beberapa *ara untuk menghitung kebutuhan *airan ini:
1) =ara C?ans
a) %uas luka bakar (8) G ++ (kg) menjadi m% @a=l per #2 jam Ā b) %uas luka bakar (8) G ++ (kg) menjadi m% plasma per #2 jam
*) #$... ** gluk'sa 48 per #2 jam
-eparuh dari jumlah *airan diberikan dalam 3 jam pertama$ -isan&a diberikan dalam 1; jam berikutn&a$ Pada hari kedua diberikan setengah jumlah *airan hari pertama$Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah *airan hari kedua$
#) =ara +aGter
%uas luka bakar (8) G ++ (kg) G 2 m%
-eparuh dari jumlah *airan diberikan dalam 3 jam pertama$ -isan&a diberikan dalam 1; jam berikutn&a$ Pada hari kedua diberikan setengah jumlah *airan hari pertama$Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah *airan hari kedua$
*$ Fesusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakarī pemberian nutrisi se*ara enteral sebaikn&a dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan$+ila pasien tidakĀ sadarī maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube
(@6T)$@utrisi &ang diberikan sebaikn&a mengandung 1.5148 pr'teinī 4.5;.8 karb'hidrat dan #450.8 lemak$Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan /ungsi kekebalan tubuh dan men*egah terjadin&a atr'/i ?ili usus$
&. Per";"ī"n lu0" 6"0"r
ī mumn&a untuk menghilangkan rasa n&eri dari luka
Ā bakar (='mbusti') digunakan m'r/in dalam d'sis ke*il se*ara intra?ena (d'sis dewasa awal : .ī15.ī# mgīkg dan Emaintenance Ā 45#. mgīī. kgā
Tetapi ada juga &ang men&atakan pemberian methad'ne (451. mg d'sis dewasa) setiap 3 jam merupakan terapi penghilang n&eri kr'nik &ang Ā bagus untuk semua pasien luka bakar dewasa$ >ika pasien masih
merasakan n&eri walau dengan pemberian m'r/in atau methad'neī dapat Ā juga diberikan ben"'dia"epine sebagai tambahan$
a$ Terapi pembedahan pada luka bakar 1) Cksisi dini
Cksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekr'sis dan debris (debridementĀ ) &ang dilakukan dalam waktu kurang dari ī hari (biasan&a hari ke 45ī) pas*a *edera termis$ Dasar dari tindakan ini adalah:
a) Mengupa&akan pr'ses pen&embuhan berlangsung lebih *epat$ Dengan dibuangn&a jaringan nekr'sisī debris dan eskarī pr'ses in/lamasi tidak akan berlangsung lebih lama dan segera
dilanjutkan pr'ses /ibr'plasia$ Pada daerah sekitar luka bakar umumn&a terjadi edemaī hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri &ang dapat mengakibatkan terjadin&a iskemi pada Ā jaringan tersebut ataupun menghambat pr'ses pen&embuhan dari
luka tersebut$ Dengan semakin lama waktu terlepasn&a eskarī semakin lama juga waktu &ang diperlukan untuk pen&embuhan$ Ā b) Memutus rantai pr'ses in/lamasi &ang dapat berlanjut menjadi
k'mplikasi 9 k'mplikasi luka bakar (seperti -īF-)$ Hal ini didasarkan atas jaringan nekr'sis &ang melepaskan īburn toxicI (lipid protein complex) &ang menginduksi dilepasn&a mediat'r5 mediat'r in/lamasi$
*) -emakin lama penundaan tindakan eksisiī semakin ban&akn&a Ā pr'ses angi'genesis &ang terjadi dan ?as'dilatasi di sekitar luka$
Hal ini mengakibatkan ban&akn&a darah keluar saat dilakukan tindakan 'perasi$ -elain ituī penundaan eksisi akan meningkatkan resik' k'l'nisasi mikr' 9 'rganisme pat'gen &ang akan
menghambat pemulihanĀ graft dan juga eskar &ang melembut membuat tindakan eksisi semakin sulit$
d) Tindakan ini disertai anestesi baik l'kal maupun general dan Ā pemberian *airan melalui in/us$ Tindakan ini digunakan untuk
mengatasi kasus luka bakar derajat īī dalam dan derajat īīī$
Tindakan ini diikuti tindakan hem'stasis dan juga īĀ skin graftingĀ I (dianjurkan īĀ split thickness skin graftingĀ I)$ Tindakan ini juga tidak akan mengurangi m'rtalitas pada pasien luka bakar &ang luas$ Kriteria penatalaksanaan eksisi dini ditentukan 'leh Ā beberapa /akt'rī &aitu:
(1)$Kasus luka bakar dalam &ang diperkirakan mengalami Ā pen&embuhan lebih dari 0 minggu$
(#)$K'ndisi /isik &ang memungkinkan untuk menjalani 'perasi Ā besar$
(0)$Tidak ada masalah dengan pr'ses pembekuan darah$ (2)$Tersedia d'n'r &ang *ukup untuk menutupi permukaan
terbuka &ang timbul$
Cksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar Ā batang tubuh p'steri'r$Cksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan
eksisi /asial$
Cksisi tangensial adalah suatu teknik &ang mengeksisi Ā jaringan &ang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai
Ā permukaan &ang mengeluarkan darah (endpointĀ )$ Adapun alat5alat &ang digunakan dapat berma*am5ma*amī &aitu pisau 6'ulian atau Humbl& &ang digunakan pada luka bakar dengan luas Ā permukaan luka &ang ke*ilī sedangkan pisau Jats'n maupun
mesin &ang dapat mem't'ng jaringan kulit perlapis (dermat'm) digunakan untuk luka bakar &ang luas$ Permukaan kulit &ang dilakukan tindakan ini tidak b'leh melebihi #48 dari seluruh luas Ā permukaan tubuh$ī ntuk memperke*il perdarahan dapat dilakukan
hem'stasisī &aitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau pemberian larutan epinephrine 1:1..$... pada daerah &ang dieksisi$-etelah dilakukan hal5hal tersebutī baru dilakukan īĀ skin Ā graftĀ I$Keuntungan dari teknik ini adalah didapatn&a /ungsi
'ptimal dari kulit dan keuntungan dari segi k'smetik$Kerugian dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah &ang ban&ak dan endpointĀ bedah &ang sulit ditentukan$
Cksisi /asial adalah teknik &ang mengeksisi jaringan &ang terluka sampai lapisan /as*ia$Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan penuh (Ā full thickness) &ang sangat luas atau luka bakar &ang sangat dalam$Alat &ang digunakan pada teknik ini adalah pisau s*alpelī mesin pem't'ng īelectrocauteryI$ Adapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:
(1)$Keuntungan: lebih mudah dikerjakanī *epatī perdarahan tidakĀ Ā ban&akī endpoint &ang lebih mudah ditentukan
(#)$Kerugian: kerugian bidang k'smetikī peningkatan resik' *edera pada sara/5sara/ super/isial dan tend'n sekitarī edema Ā pada bagian distal dari eksisi
#) Skin grafting
Skin grafting adalah met'de penutupan luka sederhana$ Tujuan dari met'de ini adalah:
a) Menghentikan evaporate heat loss
Ā b) Mengupa&akan agar pr'ses pen&embuhan terjadi sesuai dengan waktu
*) Melindungi jaringan &ang terbuka
Skin grafting harus dilakukan se*epatn&a setelah dilakukan eksisi pada luka bakar pasien$ Kulit &ang digunakan dapat berupa kulit pr'duk sintesisī kulit manusia &ang berasal dari tubuh manusia lain &ang telah dipr'ses maupun berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (aut'gra/t)$ Daerah tubuh &ang biasa digunakan sebagai daerah d'n'r aut'gra/t adalah pahaī b'k'ng dan perut$ Teknik mendapatkan kulit pasien se*ara aut'gra/t dapat dilakukan se*ara Ā split thickness skin graft atauĀ full thickness skin graftĀ $ +edan&a dari
teknik 9 teknik tersebut adalah lapisan5lapisan kulit &ang diambil sebagai d'n'r$ ī ntuk memaksimalkan penggunaan kulit d'n'r
tersebutī kulit d'n'r tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang
Ā 9 lubang pada kulit d'n'r (seperti jaring5jaring dengan perbandingan tertentuī sekitar 1 : 1 sampai 1 : ;) dengan mesin$ Met'de ini disebut mess graftingĀ $ Ketebalan dari kulit d'n'r tergantung dari l'kasi luka &ang akan dilakukanĀ graftingĀ ī usia pasienī keparahan luka dan telah dilakukann&a pengambilan kulit d'n'r sebelumn&a$ Pengambilan kulit d'n'r ini dapat dilakukan dengan mesin Edermatome Ā ataupunā
dengan manual dengan pisau Humbl& atau 6'ulian$ -ebelum dilakukan pengambilan d'n'r diberikan juga ?as'k'nstrikt'r (larutan epine/rin) dan juga anestesi$
Pr'sedur 'perasiĀ skin grafting sering menjumpai masalah &ang dihasilkan dari eksisi luka bakar pasienī dimana terdapat perdarahan dan hemat'm setelah dilakukan eksisiī sehingga pelekatan kulit d'n'r juga terhambat$Oleh karenan&aī pengendalian perdarahan sangat diperlukan$ Adapun beberapa /akt'r &ang mempengaruhi keberhasilan pen&atuan kulit d'n'r dengan jaringan &ang mau dilakukanĀ grafting adalah:
a) Kulit d'n'r setipis mungkin
Ā b) Pastikan k'ntak antara kulit d'n'r dengan bed (jaringan &ang dilakukan gra/ting)ī hal ini dapat dilakukan dengan *ara:
(1)$=egah gerakan geserī baik dengan pembalut elastik (balut tekan)
(#)$Drainase &ang baik (0)$6unakan kasa ads'rben I. Pen-0"7i"n Ke8er";"ī"n
1$ Pengkajian PrimerĀ a$ Airwa&$
Adan&a sumbatanī'bstruksi jalan napas 'leh adan&a penumpukan sekret akibat kelemahan re/lek batuk$
Ā b$ +reathing$
Kelemahan menelanī batukī melindungi jalan napasī timbuln&a Ā pernapasan &ang sulit danī atau tak teraturī suara na/as terdengar
*$ =ir*ulati'n$
TD dapat n'rmal atau meningkatī hip'tensi terjadi pada tahap lanjutī takikardiī bun&i jantung n'rmal pada tahap diniī disritmiaī kulit dan membrane muk'sa pu*atī dinginī sian'sis pada tahap lanjut$
d$ Disabilit&
Pemeriksan untuk mendapatkan kemungkinan adan&a gangguan neur'l'gis$ Kita lihat kesadaran pasienī pupilī re/lek pat'l'gisī dan Ā pergerakan 't'tn&a$
e$ CGp'sure
Periksa pada seluruh bagian tubuh penderita untuk melihat adan&a /rakturī jejas atau tanda5tanda kegawatan &ang mungkin tidak terlihat$ #$ Pengkajian -ekunder
a$ +i'data
Ā b$ Keluhan utama
*$ Fiwa&at pen&akit sekarang d$ Fiwa&at pen&akit masa lalu e$ Fiwa&at pen&akit keluarga
/$ Pemeriksaan !isikĀ 1) Keadaan ī mum
ī mumn&a penderita datang dengan keadaan k't'r mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat
kesadaran bila luka bakar men*apai derajat *ukup berat #) TTB
Tekanan darah menurun nadi *epatī suhu dinginī perna/asan lemah sehingga tanda tidak adekuatn&a pengembalian darah pada 23 jam Ā pertama$
0) Pemeriksaan kepala dan leherĀ a) Kepala dan rambut
=atat bentuk kepalaī pen&ebaran rambutī perubahan warna rambut setalah terkena luka bakarī adan&a lesi akibat luka Ā bakarī grade dan luas luka bakarĀ
Ā b) Mata
=atat kesimetrisan dan kelengkapanī edemaī kel'pak mataī lesi adan&a benda asing &ang men&ebabkan gangguan
Ā penglihatan serta bulu mata &ang r'nt'k kena air panasī bahan kimia akibat luka bakarĀ
*) Hidung
=atat adan&a perdarahanī muk'sa keringī sekretī sumbatan dan bulu hidung &ang r'nt'k$
d) Mulut
-ian'sis karena kurangn&a suppla& darah ke 'takī bibir kering karena intake *airan kurang$
e) Telinga
=atat bentukī gangguan pendengaran karena benda asingī Ā perdarahan dan serumen$
/) %eher
=atat p'sisi trakeaī den&ut nadi kar'tis mengalami Ā peningkatan sebagai k'mpensasi untuk mengataasi
kekurangan *airan$
g) Pemeriksaan th'rak ī dada
īnspeksi bentuk th'rakī irama parna/asanī iregulerī ekspansi dada tidak maksimalī ?'kal /remitus kurang bergetar karena *airan &ang masuk ke paruī auskultasi suara u*apan eg'p'niī suara na/as tambahan r'n*hi$
h) Abd'men
īnspeksi bentuk perut membun*it karena kembungī palpasi adan&a n&eri pada area epigastrium &ang mengidenti/ikasi adan&a gastritis$
Kaji kebersihan karena jika ada darah k't'r ī terdapat lesi merupakan tempat pertumbuhan kuman &ang paling n&amanī sehingga p'tensi sebagai sumber in/eksi dan indikasi untuk Ā pemasangan kateter$
Ā j) Muskul'skletal
=atat adan&a atr'piī amati kesimetrisan 't'tī bila terdapat luka Ā baru pada muskul'skleletalī kekuatan 't' menurun karen
n&eri$
k) Pemeriksaan neur'l'gi
Tingkat kesadaran se*ara kuanti/ikasi dinilai dengan
6=-$@ilai bisa menurun bila suppla& darah ke 'tak kurang (s&'k hip'?'lemik) dan n&eri &ang hebat (s &'k neur'genik)$ l) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah &ang mengalami luka Ā bakar (luas dan kedalaman luka)$ Prinsip pengukuran
Ā pr'sentase luas uka bakar menurut kaidah < (rule '/ nine lund and +r'wder) sebagai berikut:
J. Di"-n1s" Ke8er";"ī"n C1!6usīi1< Lu0" B"0"r
1$ +ersihan jalan napas berhubungan dengan trauma jalan napas #$ @&eri akut berhubungan dengan agen *edera /isik (*'mbuti') 0$ Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma (*'mbuti')
2$ Fesik' tinggi kekurangan ?'lume *airan berhubungan dengan kehilangan *airan melalui rute abn'rmal luka$
4$ Fesik' tinggi terhadap in/eksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan perlindungan kulit$
K. Ren:"n" Ke8er";"ī"n
D=.Ke8er";"ī"n NOC NIC
Bersiī"n 7"l"n n"/"s īi4"0 e/e0īi/ 6<4 īr"u!" 7"l"n n"8"s
De/inisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau 'bstruksi dari saluran perna/asan untuk
mempertahankan kebersihan jalan na/as$ +atasan Karakteristik :
5 Dispneuī Penurunan suara na/as 5 Orth'pneu
5 =&an'sis
5 Kelainan suara na/as (ralesī whee"ing) 5 Kesulitan berbi*ara
5 +atukī tidak e/ek'ti/ atau tidak ada 5 Mata melebar Ā
5 Pr'duksi sputum 5 6elisah
5 Perubahan /rekuensi dan irama na/as !akt'r5/akt'r &ang berhubungan: 5 %ingkungan : mer'k'kī menghirup asap
r'k'kī per'k'k pasi/5POKī in/eksi 5 !isi'l'gis : dis/ungsi neur'muskularī
hiperplasia dinding br'nkusī alergi jalan na/asī asma$
5 Obstruksi jalan na/as : spasme jalan na/asī sekresi tertahanī ban&akn&a mukusī adan&a Ā jalan na/as buatanī sekresi br'nkusī adan&a eksudat di al?e'lusī adan&a benda asing di Ā jalan na/as$
NOC 2
a$ Fespirat'r& status : Bentilati'n Ā b$ Fespirat'r& status : Airwa& paten*&
*$ Aspirati'n ='ntr'l Kriteria Hasil :
ī Mendem'nstrasikan batuk e/ekti/ dan suara na/as &ang bersihī tidak ada sian'sis dan d&spneu (mampu
mengeluarkan sputumī mampu berna/as dengan mudahī tidak ada pursed lips)
ī Menunjukkan jalan na/as &ang paten (klien tidak merasa ter*ekikī irama na/asī /rekuensi perna/asan dalam rentang n'rmalī tidak ada suara na/as abn'rmal)
ī Mampu mengidenti/ikasikan dan men*egah /a*t'r &ang dapat menghambat jalan na/as$
NIC 2
Ā Airway ManagementĀ
1$ +uka jalan na/asī guanakan teknik *hin li/t atau Ā jaw thrust bila perlu
#$ P'sisikan pasien untuk memaksimalkan ?entilasi 0$ īdenti/ikasi pasien perlun&a pemasangan alat jalan
na/as buatan
2$ Pasang ma&' bila perlu
4$ %akukan /isi'terapi dada jika perlu ;$ Keluarkan sekret dengan batuk atau su*ti'n ī$ Auskultasi suara na/asī *atat adan&a suara
tambahan
3$ %akukan su*ti'n pada ma&' <$ +erikan br'nk'dilat'r bila perlu
1.$ +erikan pelembab udara Kassa basah @a=l %embab
11$ Atur intake untuk *airan meng'ptimalkan keseimbangan$
1#$ M'nit'r respirasi dan status O#
#4
N5eri "0uī 6<4 :i4er" /isi0
De/inisi :
-ens'ri &ang tidak men&enangkan dan Ā pengalaman em'si'nal &ang mun*ul
se*ara aktual atau p'tensial kerusakan Ā jaringan atau menggambarkan adan&a
kerusakan (As'siasi -tudi @&eri īnternasi'nal): serangan mendadak atau Ā pelan intensitasn&a dari ringan sampai Ā berat &ang dapat diantisipasi dengan
akhir &ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari ; bulan$
+atasan karakteristik :
5 %ap'ran se*ara ?erbal atau n'n ?erbal 5 !akta dari 'bser?asi
5 P'sisi antalgi* untuk menghindari n&eri 5 6erakan melindungi
5 Tingkah laku berhati5hati 5 Muka t'peng
5 6angguan tidur (mata sa&uī tampak *apekī sulit atau gerakan ka*auī men&eringai) 5 Ter/'kus pada diri sendiri
5 !'kus men&empit (penurunan persepsi waktuī kerusakan pr'ses berpikirī Ā penurunan interaksi dengan 'rang dan
lingkungan)
5 Tingkah laku distraksiī *'nt'h : jalan5jalanī menemui 'rang lain danīatau akti?itasī akti?itas berulang5ulang)
5 Fesp'n aut'n'm (seperti diaph'resisī
NOC 2
ī Pain %e?elī
ī Pain *'ntr'lī
ī ='m/'rt le?el
Kriīeri" H"sil 2
ī Mampu meng'ntr'l n&eri (tahu Ā pen&ebab n&eriī mampu
menggunakan tehnik n'n/armak'l'gi untuk mengurangi n&eriī men*ari Ā bantuan)
ī Melap'rkan bahwa n&eri berkurang dengan menggunakan manajemen n&eri
ī Mampu mengenali n&eri (skalaī intensitasī /rekuensi dan tanda n&eri)
ī Men&atakan rasa n&aman setelah n&eri berkurang
ī Tanda ?ital dalam rentang n'rmal
P"in M"n"-e!enī
ī %akukan pengkajian n&eri se*ara k'mprehensi/ termasuk l'kasiī karakteristikī durasiī /rekuensiī kualitas dan /akt'r presipitasi
ī Obser?asi reaksi n'n?erbal dari ketidakn&amanan
ī 6unakan teknik k'munikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman n&eri pasien
ī Kaji kultur &ang mempengaruhi resp'n n&eri
ī C?aluasi pengalaman n&eri masa lampau
ī C?aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidake/ekti/an k'ntr'l n&eri masa lampau
ī +antu pasien dan keluarga untuk men*ari dan menemukan dukungan
ī K'ntr'l lingkungan &ang dapat mempengaruhi n&eri seperti suhu ruanganī pen*aha&aan dan kebisingan
ī Kurangi /akt'r presipitasi n&eri
ī Pilih dan lakukan penanganan n&eri (/armak'l'giī n'n /armak'l'gi dan inter pers'nal)
ī Kaji tipe dan sumber n&eri untuk menentukan inter?ensi
ī Ajarkan tentang teknik n'n /armak'l'gi
ī +erikan analgetik untuk mengurangi n&eri
ī C?aluasi kee/ekti/an k'ntr'l n&eri
ī Tingkatkan istirahat
ī K'lab'rasikan dengan d'kter jika ada keluhan dan tindakan n&eri tidak berhasil
M'nit'r penerimaan pasien tentang manajemen
N5eri "0uī 6<4 :i4er" /isi0
De/inisi :
-ens'ri &ang tidak men&enangkan dan Ā pengalaman em'si'nal &ang mun*ul
se*ara aktual atau p'tensial kerusakan Ā jaringan atau menggambarkan adan&a
kerusakan (As'siasi -tudi @&eri īnternasi'nal): serangan mendadak atau Ā pelan intensitasn&a dari ringan sampai Ā berat &ang dapat diantisipasi dengan
akhir &ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari ; bulan$
+atasan karakteristik :
5 %ap'ran se*ara ?erbal atau n'n ?erbal 5 !akta dari 'bser?asi
5 P'sisi antalgi* untuk menghindari n&eri 5 6erakan melindungi
5 Tingkah laku berhati5hati 5 Muka t'peng
5 6angguan tidur (mata sa&uī tampak *apekī sulit atau gerakan ka*auī men&eringai) 5 Ter/'kus pada diri sendiri
5 !'kus men&empit (penurunan persepsi waktuī kerusakan pr'ses berpikirī Ā penurunan interaksi dengan 'rang dan
lingkungan)
5 Tingkah laku distraksiī *'nt'h : jalan5jalanī menemui 'rang lain danīatau akti?itasī akti?itas berulang5ulang)
5 Fesp'n aut'n'm (seperti diaph'resisī
NOC 2
ī Pain %e?elī
ī Pain *'ntr'lī
ī ='m/'rt le?el
Kriīeri" H"sil 2
ī Mampu meng'ntr'l n&eri (tahu Ā pen&ebab n&eriī mampu
menggunakan tehnik n'n/armak'l'gi untuk mengurangi n&eriī men*ari Ā bantuan)
ī Melap'rkan bahwa n&eri berkurang dengan menggunakan manajemen n&eri
ī Mampu mengenali n&eri (skalaī intensitasī /rekuensi dan tanda n&eri)
ī Men&atakan rasa n&aman setelah n&eri berkurang
ī Tanda ?ital dalam rentang n'rmal
P"in M"n"-e!enī
ī %akukan pengkajian n&eri se*ara k'mprehensi/ termasuk l'kasiī karakteristikī durasiī /rekuensiī kualitas dan /akt'r presipitasi
ī Obser?asi reaksi n'n?erbal dari ketidakn&amanan
ī 6unakan teknik k'munikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman n&eri pasien
ī Kaji kultur &ang mempengaruhi resp'n n&eri
ī C?aluasi pengalaman n&eri masa lampau
ī C?aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidake/ekti/an k'ntr'l n&eri masa lampau
ī +antu pasien dan keluarga untuk men*ari dan menemukan dukungan
ī K'ntr'l lingkungan &ang dapat mempengaruhi n&eri seperti suhu ruanganī pen*aha&aan dan kebisingan
ī Kurangi /akt'r presipitasi n&eri
ī Pilih dan lakukan penanganan n&eri (/armak'l'giī n'n /armak'l'gi dan inter pers'nal)
ī Kaji tipe dan sumber n&eri untuk menentukan inter?ensi
ī Ajarkan tentang teknik n'n /armak'l'gi
ī +erikan analgetik untuk mengurangi n&eri
ī C?aluasi kee/ekti/an k'ntr'l n&eri
ī Tingkatkan istirahat
ī K'lab'rasikan dengan d'kter jika ada keluhan dan tindakan n&eri tidak berhasil
M'nit'r penerimaan pasien tentang manajemen
#;
Ā perubahan tekanan darahī perubahan na/asī nadi dan dilatasi pupil)
5 Perubahan aut'n'mi* dalam t'nus 't't (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
5 Tingkah laku ekspresi/ (*'nt'h : gelisahī merintihī menangisī waspadaī iritabelī na/as Ā panjangīberkeluh kesah)
5 Perubahan dalam na/su makan dan minum !akt'r &ang berhubungan :
Agen injuri (bi'l'giī kimiaī /isikī psik'l'gis)
n&eri
An"l-esi: A4!inisīr"īi1n
ī Tentukan l'kasiī karakteristikī kualitasī dan derajat n&eri sebelum pemberian 'bat
ī =ek instruksi d'kter tentang jenis 'batī d'sisī dan /rekuensi
ī =ek riwa&at alergi
ī Pilih analgesik &ang diperlukan atau k'mbinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
ī Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan Ā beratn&a n&eri
ī Tentukan analgesik pilihanī rute pemberianī dan d'sis 'ptimal
ī Pilih rute pemberian se*ara īBī īM untuk Ā peng'batan n&eri se*ara teraturĀ
ī M'nit'r ?ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
ī +erikan analgesik tepat waktu terutama saat n&eri hebat
ī C?aluasi e/ekti?itas analgesikī tanda dan gejala (e/ek samping)$
De/isiī >1lu!e C"ir"n 6<4 0eīil"n-"n :"ir"n !el"lui ruīe "6n1r!"l lu0".
De/inisi : Penurunan *airan intra?askulerī interstisialī danīatau intrasellular$ īni mengarah ke dehidrasiī kehilangan *airan dengan pengeluaran s'dium +atasan Karakteristik :
5 Kelemahan 5 Haus
5 Penurunan turg'r kulitīlidah
NOC2
ī !luid balan*e
ī H&drati'n
ī Ā @utriti'nal -tatus : !''d and !luid īntake
Kriīeri" H"sil 2
ī Mempertahankan urine 'utput sesuai dengan usia dan ++ī +> urine n'rmalī HT n'rmal
ī Tekanan darahī nadiī suhu tubuh dalam Ā batas n'rmal
NIC 2
Fluid managementĀ
ā¢ Timbang p'p'kīpembalut jika diperlukan ā¢ Pertahankan *atatan intake dan 'utput &ang akurat ā¢ M'nit'r status hidrasi ( kelembaban membran
muk'saī nadi adekuatī tekanan darah 'rt'statik )ī Ā jika diperlukan
ā¢ M'nit'r ?ital sign
Ā perubahan tekanan darahī perubahan na/asī nadi dan dilatasi pupil)
5 Perubahan aut'n'mi* dalam t'nus 't't (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
5 Tingkah laku ekspresi/ (*'nt'h : gelisahī merintihī menangisī waspadaī iritabelī na/as Ā panjangīberkeluh kesah)
5 Perubahan dalam na/su makan dan minum !akt'r &ang berhubungan :
Agen injuri (bi'l'giī kimiaī /isikī psik'l'gis)
n&eri
An"l-esi: A4!inisīr"īi1n
ī Tentukan l'kasiī karakteristikī kualitasī dan derajat n&eri sebelum pemberian 'bat
ī =ek instruksi d'kter tentang jenis 'batī d'sisī dan /rekuensi
ī =ek riwa&at alergi
ī Pilih analgesik &ang diperlukan atau k'mbinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
ī Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan Ā beratn&a n&eri
ī Tentukan analgesik pilihanī rute pemberianī dan d'sis 'ptimal
ī Pilih rute pemberian se*ara īBī īM untuk Ā peng'batan n&eri se*ara teraturĀ
ī M'nit'r ?ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
ī +erikan analgesik tepat waktu terutama saat n&eri hebat
ī C?aluasi e/ekti?itas analgesikī tanda dan gejala (e/ek samping)$
De/isiī >1lu!e C"ir"n 6<4 0eīil"n-"n :"ir"n !el"lui ruīe "6n1r!"l lu0".
De/inisi : Penurunan *airan intra?askulerī interstisialī danīatau intrasellular$ īni mengarah ke dehidrasiī kehilangan *airan dengan pengeluaran s'dium +atasan Karakteristik :
5 Kelemahan 5 Haus
5 Penurunan turg'r kulitīlidah
NOC2
ī !luid balan*e
ī H&drati'n
ī Ā @utriti'nal -tatus : !''d and !luid īntake
Kriīeri" H"sil 2
ī Mempertahankan urine 'utput sesuai dengan usia dan ++ī +> urine n'rmalī HT n'rmal
ī Tekanan darahī nadiī suhu tubuh dalam Ā batas n'rmal
NIC 2
Fluid managementĀ
ā¢ Timbang p'p'kīpembalut jika diperlukan ā¢ Pertahankan *atatan intake dan 'utput &ang akurat ā¢ M'nit'r status hidrasi ( kelembaban membran
muk'saī nadi adekuatī tekanan darah 'rt'statik )ī Ā jika diperlukan
ā¢ M'nit'r ?ital sign
ā¢ M'nit'r masukan makanan ī *airan dan hitung
#ī
5 Membran muk'saīkulit kering
5 Peningkatan den&ut nadiī penurunan tekanan darahī penurunan ?'lumeītekanan nadi 5 Pengisian ?ena menurun
5 Perubahan status mental 5 K'nsentrasi urine meningkat 5 Temperatur tubuh meningkat 5 Hemat'krit meninggi
5 Kehilangan berat badan seketika (ke*uali Ā pada third spa*ing)
!akt'r5/akt'r &ang berhubungan: 5 Kehilangan ?'lume *airan se*ara akti/ 5 Kegagalan mekanisme pengaturan
ī Tidak ada tanda tanda dehidrasiī Clastisitas turg'r kulit baikī membran muk'sa lembabī tidak ada rasa haus &ang berlebihan
intake kal'ri harian
ā¢ K'lab'rasikan pemberian *airan īB ā¢ M'nit'r status nutrisi
ā¢ +erikan *airan īB pada suhu ruangan ā¢ D'r'ng masukan 'ral
ā¢ +erikan penggantian nes'gatrik sesuai 'utput ā¢ D'r'ng keluarga untuk membantu pasien makan ā¢ Tawarkan sna*k ( jus buahī buah segar ) ā¢ K'lab'rasi d'kter jika tanda *airan berlebih
mun*ul meburuk
Atur kemungkinan tran/usi Persiapan untuk tran/usi
Resi01 in/e0si
De/inisi : Peningkatan resik' masukn&a 'rganisme pat'gen
!akt'r5/akt'r resik' : 5 Pr'sedur īn/asi/Ā
5 Ketidak*ukupan pengetahuan untuk menghindari paparan pat'gen 5 Trauma
5 Kerusakan jaringan dan peningkatan Ā paparan lingkungan
5 Fuptur membran amni'n 5 Agen /armasi (imun'supresan) 5 Malnutrisi
5 Peningkatan paparan lingkungan pat'gen 5 īm 'nusupresi
5 Ketidakadekuatan imum buatan 5 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hbī %euk'peniaī penekanan resp'n in/lamasi) Ā @O= : ī īmmune -tatus ī Kn'wledge : īn/e*ti'n *'ntr'l ī Fisk *'ntr'l Kriteria Hasil :
ī Klien bebas dari tanda dan gejala in/eksi
ī Mendeskripsikan pr'ses penularan Ā pen&akitī /a*t'r &ang mempengaruhi Ā penularan serta penatalaksanaann&aī
ī Menunjukkan kemampuan untuk men*egah timbuln&a in/eksi
ī >umlah leuk'sit dalam batas n'rmal
ī Menunjukkan perilaku hidup sehat
In/e:īi1n C1nīr1l (K1nīr1l in/e0si) ā¢ +ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ā¢ Pertahankan teknik is'lasi
ā¢ +atasi pengunjung bila perlu
ā¢ īnstruksikan pada pengunjung untuk men*u*i
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
ā¢ 6unakan sabun antimikr'bia untuk *u*i tangan ā¢ =u*i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
ā¢ 6unakan bajuī sarung tangan sebagai alat
Ā pelindung
ā¢ Pertahankan lingkungan aseptik selama
Ā pemasangan alat
ā¢ 6anti letak īB peri/er dan line *entral dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
ā¢ 6unakan kateter intermiten untuk menurunkan
in/eksi kandung ken*ing
5 Membran muk'saīkulit kering
5 Peningkatan den&ut nadiī penurunan tekanan darahī penurunan ?'lumeītekanan nadi 5 Pengisian ?ena menurun
5 Perubahan status mental 5 K'nsentrasi urine meningkat 5 Temperatur tubuh meningkat 5 Hemat'krit meninggi
5 Kehilangan berat badan seketika (ke*uali Ā pada third spa*ing)
!akt'r5/akt'r &ang berhubungan: 5 Kehilangan ?'lume *airan se*ara akti/ 5 Kegagalan mekanisme pengaturan
ī Tidak ada tanda tanda dehidrasiī Clastisitas turg'r kulit baikī membran muk'sa lembabī tidak ada rasa haus &ang berlebihan
intake kal'ri harian
ā¢ K'lab'rasikan pemberian *airan īB ā¢ M'nit'r status nutrisi
ā¢ +erikan *airan īB pada suhu ruangan ā¢ D'r'ng masukan 'ral
ā¢ +erikan penggantian nes'gatrik sesuai 'utput ā¢ D'r'ng keluarga untuk membantu pasien makan ā¢ Tawarkan sna*k ( jus buahī buah segar ) ā¢ K'lab'rasi d'kter jika tanda *airan berlebih
mun*ul meburuk
Atur kemungkinan tran/usi Persiapan untuk tran/usi
Resi01 in/e0si
De/inisi : Peningkatan resik' masukn&a 'rganisme pat'gen
!akt'r5/akt'r resik' : 5 Pr'sedur īn/asi/Ā
5 Ketidak*ukupan pengetahuan untuk menghindari paparan pat'gen 5 Trauma
5 Kerusakan jaringan dan peningkatan Ā paparan lingkungan
5 Fuptur membran amni'n 5 Agen /armasi (imun'supresan) 5 Malnutrisi
5 Peningkatan paparan lingkungan pat'gen 5 īm 'nusupresi
5 Ketidakadekuatan imum buatan 5 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hbī %euk'peniaī penekanan resp'n in/lamasi) Ā @O= : ī īmmune -tatus ī Kn'wledge : īn/e*ti'n *'ntr'l ī Fisk *'ntr'l Kriteria Hasil :
ī Klien bebas dari tanda dan gejala in/eksi
ī Mendeskripsikan pr'ses penularan Ā pen&akitī /a*t'r &ang mempengaruhi Ā penularan serta penatalaksanaann&aī
ī Menunjukkan kemampuan untuk men*egah timbuln&a in/eksi
ī >umlah leuk'sit dalam batas n'rmal
ī Menunjukkan perilaku hidup sehat
In/e:īi1n C1nīr1l (K1nīr1l in/e0si) ā¢ +ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ā¢ Pertahankan teknik is'lasi
ā¢ +atasi pengunjung bila perlu
ā¢ īnstruksikan pada pengunjung untuk men*u*i
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
ā¢ 6unakan sabun antimikr'bia untuk *u*i tangan ā¢ =u*i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
ā¢ 6unakan bajuī sarung tangan sebagai alat
Ā pelindung
ā¢ Pertahankan lingkungan aseptik selama
Ā pemasangan alat
ā¢ 6anti letak īB peri/er dan line *entral dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
ā¢ 6unakan kateter intermiten untuk menurunkan
in/eksi kandung ken*ing
#3
ā¢ Tingktkan intake nutrisi
ā¢ +erikan terapi antibi'tik bila perlu ā¢ %ap'rkan ke*urigaan in/eksi Kerus"0"n inīe-riī"s 0uliī
De/inisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
+atasan karakteristik :
5 6angguan pada bagian tubuh 5 Kerusakan lapisa kulit (dermis) 5 6angguan permukaan kulit (epidermis) !akt'r &ang berhubungan :
Cksternal :
5 Hipertermia atau hip'termia 5 -ubstansi kimia
5 Kelembaban udara
5 !akt'r mekanik (misaln&a : alat &ang dapat menimbulkan lukaī tekananī restraint) 5 īmm'bilitas /isik
5 Fadiasi
5 ī sia &ang ekstrim 5 Kelembaban kulit 5 Obat5'batan
īnternal :
5 Perubahan status metab'lik 5 Tulang men'nj'l
5 De/isit imun'l'gi
5 !akt'r &ang berhubungan dengan Ā perkembangan
5 Perubahan sensasi
5 Perubahan status nutrisi ('besitasī kekurusan)
5 Perubahan status *airan 5 Perubahan pigmentasi
Ā @O= : Tissue īntegrit& : -kin and Mu*'us Membranes Kriteria Hasil :
ī īntegritas kulit &ang baik bisa dipertahankan (sensasiī elastisitasī temperaturī hidrasiī pigmentasi)
ī Tidak ada lukaīlesi pada kulit
ī Per/usi jaringan baikĀ
ī Menunjukkan pemahaman dalam Ā pr'ses perbaikan kulit dan
men*egah terjadin&a sedera Ā berulang
ī Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Pressure M"n"-e!enī
ī Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian &ang l'nggarĀ
ī Hindari kerutan padaa tempat tidurĀ
ī >aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
ī M'bilisasi pasien (ubah p'sisi pasien) setiap dua Ā jam sekali
ī M'nit'r kulit akan adan&a kemerahan
ī Oleskan l'ti'n atau min&akībab& 'il pada derah &ang tertekan
ī M'nit'r akti?itas dan m'bilisasi pasien
ī M'nit'r status nutrisi pasien
ā¢ Tingktkan intake nutrisi
ā¢ +erikan terapi antibi'tik bila perlu ā¢ %ap'rkan ke*urigaan in/eksi Kerus"0"n inīe-riī"s 0uliī
De/inisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
+atasan karakteristik :
5 6angguan pada bagian tubuh 5 Kerusakan lapisa kulit (dermis) 5 6angguan permukaan kulit (epidermis) !akt'r &ang berhubungan :
Cksternal :
5 Hipertermia atau hip'termia 5 -ubstansi kimia
5 Kelembaban udara
5 !akt'r mekanik (misaln&a : alat &ang dapat menimbulkan lukaī tekananī restraint) 5 īmm'bilitas /isik
5 Fadiasi
5 ī sia &ang ekstrim 5 Kelembaban kulit 5 Obat5'batan
īnternal :
5 Perubahan status metab'lik 5 Tulang men'nj'l
5 De/isit imun'l'gi
5 !akt'r &ang berhubungan dengan Ā perkembangan
5 Perubahan sensasi
5 Perubahan status nutrisi ('besitasī kekurusan)
5 Perubahan status *airan 5 Perubahan pigmentasi
Ā @O= : Tissue īntegrit& : -kin and Mu*'us Membranes Kriteria Hasil :
ī īntegritas kulit &ang baik bisa dipertahankan (sensasiī elastisitasī temperaturī hidrasiī pigmentasi)
ī Tidak ada lukaīlesi pada kulit
ī Per/usi jaringan baikĀ
ī Menunjukkan pemahaman dalam Ā pr'ses perbaikan kulit dan
men*egah terjadin&a sedera Ā berulang
ī Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Pressure M"n"-e!enī
ī Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian &ang l'nggarĀ
ī Hindari kerutan padaa tempat tidurĀ
ī >aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
ī M'bilisasi pasien (ubah p'sisi pasien) setiap dua Ā jam sekali
ī M'nit'r kulit akan adan&a kemerahan
ī Oleskan l'ti'n atau min&akībab& 'il pada derah &ang tertekan
ī M'nit'r akti?itas dan m'bilisasi pasien
ī M'nit'r status nutrisi pasien
ī Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
#<
5 Perubahan sirkulasi
5 Perubahan turg'r (elastisitas kulit)
5 Perubahan sirkulasi
5 Perubahan turg'r (elastisitas kulit)
0.
D"/ī"r Pusī"0"
+runner , -uddart$ (#..3)$Ā Buku Ajar īepera!atan "edikal Bedah$B'l 0$ >akarta: C6=$
=ar'l&nī M$H$ et$ al$ (#..3)$ #ritical #are $ursing%Ā !i/th Cditi'n$ >$+$ %ippin*'tt =ampan&$ Philadelpia$ Hal$ ī4# 9 īī<$
=r'winī C$>$ (#.10)$Ā Buku Saku &atofisiologi$ >akarta: C6=
Dj'hansjahī M$ (#.11)$Ā &engelolaan 'uka BakarĀ $ -uraba&a: Airlangga ī ni?ersit& Press$
D'nna D$īgnata?i*ius dan Mi*haelī >$ +a&ne$ (#.1#)$Ā "edical Surgical $ursing% Ā A $ursing &rocess Approach$ J$ +$ -aunders ='mpan&$ Philadelphia$
Hal$ 04ī 9 2.1$
