Jaringan periodontal membentuk suatu struktur pendukung gigi. Komponen-komponen utama jaringan periodontal diperlihatkan pada gambar 1.1 :
a. Gingiva (terdiri dari epitel dan jaringan ikat) b. Ligamen periodontal
c. Sementum d. Tulang alveolar
jaringan periodontal sehat.
1. Gingiva
Gingiva yang sehat berwarna merah muda dan terlihat seperti mata pisau yang tegas mengelilingi gigi. Pada kelompok etnis tertentu, gingiva terkadang berpigmen. Pada keadaan sehat, margin gingiva berada beberapa milmeter ke arah koronal dari cemento-enamel junction. Sulkus gingiva merupakan suatu celah dangkal kedalaman 0,5 mm sampai 3 mm pada gigi yang sudah erupsi sempurna. Jaringan giginva merupakan jaringan berkeratin dan terlihat lebih pucat
dibantingkan jaringan epitel oral yang tidak berkeratin. Berdasarkan anatominya, gingiva dibagi menjadi marginal gingiva, attached gingiva, dan gngiva
interdental.
Gambar 1.2. Anatomi Gingiva
Marginal gingiva atau gingiva bebas adalah pinggiran gingiva yang mengelilingi gigi menyerupai kerah. Pada 50% kasus, marginal gingiva dan attached gingiva dibatasi oleh suatu alur yang disebut dengan free gingival groove. Marginal gingiva memiliki lebar sekitar 1 mm, membentuk dinding dari sulkus gingiva dan dapat dipisahkan dari permukaan gigi dengan probe
periodontal.
1.2. Sulkus Gingiva
Sulkus gingiva adalah suatu celah sempit yang dibatasi oleh permukaan gigi di satu sisi, dan dibatasi oleh epitel marginal gingiva pada sisi lainnya. Celah ini berbentuk “V” dan merupakan tempat masuknya probe periodontal. Penentuan kedalaman sulkus gingiva merupakan parameter diagnostik yang penting. Pada keadaan normal yang absolut, kedalaman sulkus gingiva bisa mencapai 0 mm. Keadaan ini bisa didapat pada eksperimen hewan coba yang bebas dari bakteri serta dilakukan kontrol plak secara intesif.
Pada gingiva manusia yang sehat, biasanya kedalaman sulkus gingiva secara histologis sekitar 1,8 mm dengan variasi dari 0 – 6 mm. Penlitian lain melaporkan kedalaman sulkus gusi 1,5 mm dan 0,69 mm. Cara untuk mengukur kedalaman sulkus gingiva adalah dengan menggunakan instrumen metal yang disebut probe periodontal. Probe periodontal dimasukkan ke dalam sulkus gingiva dan diperkirakan kedalaman penetrasi probe tersebut. kedalaman sulkus gingiva secara hidtologis tidak selalu sama dengan kedalaman sulkus secara klinis yang dihitung dengan menggunakan probe. Kedalaman sulkus gusi yang normal secara klinis pada manusia adalah 2 – 3 mm.
Attached gingiva atau gingiva cekat merupakan kelanjutan dari marginal gingiva, memilki konsistesi yang kenyal dan tegas, melekat erat pada periosteum tulang alveolar dibawahnya. Bagian facialnya meluas dan menyatu dengan mukosa alveolar yang lebih longgar, keduanya dibatasi oleh muccogingival junction.
Lebar dari attached gingiva merupakan parameter klinis yang penting. Lebar attcahed gingiva diukur dari muccogingival junction sampai permukaan eksternal dari bagian paling bawah sulkus gingiva atau poket periodontal. Lebar dari attached gingiva tidak sama pada semua bagian di rongga mulut. bagian yang paling lebar biasanya pada regio incisivus (3,5 – 4 mm pada maksila dan 3,3 – 3,9 mm pada mandibula), dan yang paling sempit biasanya pada regio molar pertama (1,9 mm pada maksila dan 1,8 mm pada mandibula).
Muccogingival junction biasanya tidak akan berubah seumur hidup, perubahan lebar attached gingiva biasanya disebabkan karena perubahan posisi di bagian koronal. Lebar dari attached gingiva biasanya meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan pada gigi yang supraerupsi. Pada bagian lingual
mandibula, attached gingiva menyatu dengan mukosa alveolar lingual yang berlanjut dengan mukosa dasar mulut. Bagian palatal atcahed gingiva menyatu dengan mukosa palatal yang keras dan kenyal.
1.4. Gingiva Interdental
Gingiva interdental terletak pada embrasur gingiva, yaitu celah interproksimal pada area kontak gigi. Gingiva interdental biasanya berbentuk seperti piramid. Pada bagian depan, ujung papilla terletak tepat dibawah titik kontak gigi, berlanjut ke belakang membentuk suatu kawah yang menggabungkan papilla bagian depan dan belakang.
Bentuk dari gingiva interdental tergantung pada titik kontak antara kedua gigi dan ada tidaknya resesi. Permukaan facial dan lingual mengerucut ke arah interproksimal, sedangkan permukaan mesial dan distal sedikit konkaf. Batas lateral dari gingiva interdental merupakan kelanjutan dari marginal gingiva gigi sekitar. Jika terdapat diastema, gingiva akan melekat dengan kuat ke tulang interdental dan mebentuk permukaan yang halus dan membulat tanpa gingiva interdental.
Gambar 1.3. Potongan faciolingual gingiva inerdental
1.5. Bagian-bagian Gingiva 1.5.1 Epitel Gingiva
Meskipun terbentuk dari selapis epitel gepeng berlapis yang kontinyu, epitel gingiva terdiri dari (Gambar 1.1):
1) Epitel oral / Oral epithelium (OE).
2) Epitel sulkus oral / Oral sulcular epithelium (SE). 3) Junctional Epithelium (JE)
Tipe sel utama pada epitel gingiva, seperti epitel gepeng berlapis lainnya adalah keratinosit. Sel-sel lain yang ditemukan pada epitel gingiva aalah sel non-keratinosit, antara lain sel-sel Langerhan, sel-sel Merkel, dan melanosit. Fungsi utama dari epitel gingiva adalah untuk melindungi struktur yang lebih dalam,
namun masih tetap menjalankan fungsi pertukaran zat dengan lingkungan luar. Hal ini dapat dicapai dengan proliferasi dan diferensiasi keratinosit.
Proliferasi keratinosit terjadi karena mitosis yang terjadi di lapisan basal. Pada lapisan suprabasal, sebagian kecil sel tetap menjadi kompartemen proliferatif sedangkan sebagian besar sel-sel nya bermigrasi ke permukaan.
Diferensiasi terdiri dari proses keratinisasi yang terdiri dari serangkaian proses biokimia dan morfologis yang terjadi pada sel ketika bermigrasi dari lapisan basal. Perubahan morfologis yang paling utama adalah sel-sel yang menjadi pipih dengan cepat dan meningkatnya prevalensi tonofilamen, intercellular junctions yang berpasangan, dan hilangnya nukleus.
Proses keratinisasi yang sempurna menghasilkan lapisan tanduk superfisial yang terortokeratinisasi, sama seperti stratum korneum dan stratum granlosum pada kulit. Hanya sebagian area epitel gingiva yang mengalami orthokeratinisasi, permukaan lainnya mengalami parakeratinisasi atau non-keratin.
a. Oral Epithelium (OE)
1) Epitel oral merupakan epitel gepeng berlapis dan berortokeratin 2) Permukaan sel tidak memiliki nukleus dan diselimuti dengan
protein keratin.
3) OE menghasilkan pertahanan fisik yang tidak dapat ditembus oleh bakteri rongga mulut.
Lapisan basal sel epitelium dilepaskan ke dalam lipatan yang menutupi jaringan ikat. Lipatan ini meningkatkan luas permukaan kontak antara epitel dan jaringan ikat dan dikenal sebagai rete ridges atau rete pegs.
b. Oral Sulcular Epithelium (SE) 1) Tidak ada rete ridges
2) Terdapat sel keratin tetapi memiliki inti nukleus (parakeratinisasi).
c. Junctional Epithelium
Junctional epithelium (JE) membentuk suatu perlekaan khusus ke gigi melalui lapisan hemidesmosal di dalam sel-sel junctional epithelium dan melaui lamina basalis yang diproduksi oleh sel-sel epitel. JE merupakan jaringan yang tidak berkeratin dan beregenerasi dengan sangat cepat (2 – 6 hari, dibandingkan dengan epitel oral yang beregenerasi dalam waktu satu bulan. Pada keadaan sehat, bagian paling apikal dari JE terletak pada cemento-enamel junction. Memiliki titik terlebar yang terdiri dari 20-30 sel pada bagian koronal, mengecil ke apikal hingga bagian paling kecil terdri dari satu sel.
Junctional epithelium bersifat permeable dengan rongga interseluler yang lebar, sehingga dapat dilalui oleh subtansi yang dapat bermigrasi (seperti racun, bakteri, atau sel pertahanan tubuh). Migrasi JE dari posisinya di apikal ke sementum akar menunjukkan hilangnya perlekatan periodontal dan dapat berkembang menjadi penyakit periodontitis.
1.5.2. Jaringan Ikat Gingiva
Jaringan ikat gingiva (lamina propria) terdiri dari sekumpulan serat kolagen yang disebut sebagai serabut gingiva. mengelilingi substansi yaitu fibroblast, pembuluh darah dan getah bening serta jaringan saraf. Terdiri dari dua layer yaitu papillary layer dan reticular layer. Lamina propria memiliki
kompartemen selular dan ekstraselular yang tersusun dari serat-serat dan substansi dasar. Terdapat 3 tipe serat jaringan ikat gingiva yaitu kolagen, retikular dan elastik. Jaringan ikat pada margin gingiva adalah kolagen yang sangat rapat, berisi
sistem berkas serat kolagen yang disebut serat gingiva. Empat kelompok serat gingiva ditunjukan pada gambar 1.2 dan 1.3.
Gambar 1.4. Serat dentogingival, serat alveolar crest dan serat sirkular pada jaringan ikat gingiva.
Gambar 1.5. Area interdental yang menampilkan kelompok serat transeptal dan sirkular pada jaringan ikat.
2. Ligamen Periodontal
Ligamen periodontal membentuk perlekatan antara sementum dan tulang alveolar. Ligamen periodontal adalah jaringan ikat yang kaya akan pembuluh darah dimana terdapat juga serat kolagen, terbagi menjadi empat kelompok berdasarkan posisinya (gambar 1.6). Bertindak sebagai selubung yang melindungi pembuluh darah dan saraf dari gaya mekanis, sebagai transmisi gaya oklusal ke tulang serta menahan gaya oklusal yang kuat (shock absorption). Ligamen periodontal memiliki serabut saraf sensoris yang berlimpah berfungsi sebagai transmisi taktil, tekanan dan sensasi nyeri oleh jalur trigeminal. Di dalam ligamen terdapat mekanoreseptor yang menyediakan input sensor untuk refleks rahang. Sel dari ligamen periodontal juga terlibat dalam pembentukan dan remodeling tulang alveolar serta sementum. Ligamen periodontal bertindak dalam menghilangkan
gaya pengunyahan untuk mendukung tulang alveolar dalam lebar, tinggi, serta kualitasnya menentukan mobilitas gigi tersebut.
Ligamen periodontal terbentuk oleh kompleks vaskular dan jaringan ikat yang mengelilingi akar gigi dan menghubungkan akar gigi dengan dinding tulang alveolar. Ketebalan ligamen bervariasi antara 0,1-0,3 mm. Ligamen periodontal terdiri dari bundel-budel serabut kolagen. Serabut kolagen, satu sisi berhubungan dengan sementum dan satu sisi pada dinding soket disebut
Sharpey’s fiber, terbagi dalam beberapa bagian:
Transseptal grup adalah serabut yang terbentang di atas alveolar crest dan menempel pada sementum gigi terdekat. Serabut ini akan tetap ada meskipun terjadi kerusakan pada tulang alveolar yang disebabkan oleh suatu penyakit. Serabut ini mungkin merupakan bagian dari gingiva karena tidak memiliki ikatan dengan tulang.
Alveolar crest grup adalah serabut yang terbentang oblique dari sementum, tepat di bawah epitel ke alveolar crest. Terkadang serabut ini menjulur dari sementum ke bagian atas tulang alveolar dan ke lapisan fibrosa dari periosteum yang mengelilingi tulang alveolar
Horizontal grup adalah serabut yang terbentang dari sementum ke alveolar crest
Oblique grup adalah serabut yang terbanyak pada ligamen periodontal, membentang secara koronal dari sementum ke tulang alveolar
Apical grup adalah serabut yang menyebar dari sementum di daerah apikal menuju dasar soket.
Interradicular grup adalah serabut yang hanya terdapat pada gigi dengan akar lebih dari satu. Serabut ini menghubungkan antar akar ke tulang alveolar.
Gambar 1.6 Ligamen Periodontal
3. Sementum
Sementum adalah jaringan mineralisasi yang melapisi dentin pada akar (root dentine). Sementum tidak mengalami remodeling fisiologis tetapi tetap ada selama hidup. Diklasifikasikan mejadi dua jenis:
1) Sementum Aselular
Sementum Aselular terbentuk pada akar dentin selama pembentukan akar dan erupsi gigi. Serat masuk dari ligamen periodontal dan teremineralisasi dalam sementum dikenal sebagai serat sharpey. Serat ini banyak
ditemukan pada sementum aselular. 2) Sementum Selular
Sementum selular terletak di atas sementum aselular. Berisi sel yang disebut cementocytes yang berada pada lacunae. Lapisan sementum seluler lebih tebal di daerah apikal akar (0,2 – 1mm).
Schroeder telah mengklasifikasi sementum menjadi:
1) Sementum Afibrilar Aseluler (acellular afibrillar cementum/AAC) adalah bagian sementum yang tidak mengandung sel apaun juga tidak mengandung serabut kolagen. Sementum ini adalah produk dari sementoblas dan terdapat pada bagian koronal sementum.
2) Sementum Ekstrinsik Fiber Aselular (acellular extrinsic fiber cementum /AEFC) hampir seluruhnya mengandung bundel-bundel serabut Sharpey’s dan tidak mengandung sel. AEFC merupakan produk dari fibroblas dan sementoblas dan terdapat pada sepertiga cervikal akar gigi.
3) Cellular Mixed Stratified Cementum/CMSC mengandung serabut ekstrinsik (Sharpey’s) dan intrinsik dan mungkin mengandung sel. CMSC adalah produk sampingan dari fibroblas dan sementoblas dan paling banyak terdapat pada sepertiga apikal akar gigi dan daerah furkasi.
4) Intermediate cementum adalah daerah kecil yang terdapat di dekat sementodentinal junction dan mengandung sisia-sisa sel Hertwig’s sheath.
Sementum pada CEJ atau tepat di bawah CEJ secara klinis penting untuk prosedur scaling. Terdapat tiga tipe hubungan pada CEJ : sementum overlap terhadap email, sementum dan email bertemu secara edge-to-edge, dan sementum dan email gagal bertemu.
Daerah terminal apikal pada sementum yang berhubungan dengan dentin pada bagian saluran akar gigi disebut cementodentinal junction/CDJ. Ketebalan CDJ relatif stabil.
4. Tulang Alveolar
Prosesus alveolaris adalah bagian pada maksila dan mandibula yang membentuk dan menyokong soket gigi. Prosesus alveolaris terbentuk kelika gigi erupsi agar terjadi hubungan dengan ligamen periodontal, dan menghilang setelah gigi hilang. Bentuk morfologis prosesul alveolaris ditentukan oleh ukuran, bentuk, lokasi, dan posisi gigi.
Prosesus alveolaris terdiri dari:
1) Dinding soket dibatasi dengan lapisan tulang padat yang disebut compact bone, yang juga membentuk bagian bukal dan lingual atau palatal dari tulang rahang.
2) Di antara soket dan dinding tulang rahang yang padat terdapat tulang cancellous yang terbentuk dari trabekula tulang.
3) Pelat compact bone pada rahang lebih tebal di bagian bukal gigi molar rahang bawah dan paling tipis pada permukaan labial gigi insisif rahang bawah.
Dinding soket terdiri dari tulang berlamela yang padat dan beberapa mengandung sistem havers dan bundle bone. Bundle bone adalah istilah untuk bagian tulang yang berdekatan dengan ligamen periodontal yang mengandung banyak serabut Sharpey’s. Septum interdental terdiri dari cancellous bone dan dibatasi oleh dinding soket.
Gambar 1.8. Bony Fenestration and Dehiscence
Ketebalan dari lapisan compact bone relevan dengan pemilihan teknik analgesia lokal sebagai solusi anastesi yang melewati tulang untuk mencapai jaringan saraf. Tulang yang tipis, terutama pada regio insisif rahang bawah, dapat menunjukan cakupan tulang yang tidak sempurna dalam bentuk fenestrations dan dehiscences (Gambar 1.8). Soket gigi dilapisi dengan compact bone dimana didalamnya terdapat serat terpenting dari ligamen periodontal. Daerah tulang ini dapat muncul sebagai garis putih padat yang disebut lamina dura pada gambaran radiografi.
