PERBUP NO 09 TAHUN 2013 Lampiran Spp Perizinan

(1)

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI PACITAN

NOMOR : 9 TAHUN 2013 TANGGAL : 18 - 1 - 2013

STANDAR PELAYANAN PUBLIK BIDANG PERIZINAN

A. PENDAHULUAN

Dalam rangka mendorong pertumbuhan ekonomi melalui peningkatan investasi, dengan memberikan perhatian yang lebih besar pada peran usaha

makro, kecil dan menengah, perlu dilakukan penyederhanaan

penyelenggaraan pelayanan terpadu.

Izin adalah dokumen yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan Peraturan Daerah atau Peraturan lainnya yang merupakan bukti legalitas, menyatakan sah atau diperbolehkannya seseorang atau badan untuk melakukan usaha atau kegiatan tertentu. Penyederhanaan Pelayanan meliputi penyingkatan terhadap waktu, prosedur, dan biaya pelayanan perizinan.

Mendasari Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Peraturan Bupati Pacitan Nomor 7 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pacitan, maka

penyelenggaraan pelayanan terpadu satu pintu adalah kegiatan

penyelenggaraan perizinan dan non perizinan yang proses pengelolaannya mulai dari tahap permohonan sampai tahap terbitnya dokumen dilakukan dalam satu tempat.

1. Visi :

“Menjadikan Pacitan sebagai tujuan investasi dan terciptanya Pelayanan

Perizinan yang prima”

2. Misi :

1) Membangun dan menciptakan iklim investasi yang berdaya saing;

2) Membangun dan mengembangkan investasi sesuai dengan potensi

daerah;

3) Meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat dengan

kemudahan, kepastian waktu dan biaya;

4) Meningkatkan kualitas profesionalisme aparatur sebagai sumber daya

manusia yang mengutamakan kepentingan masyarakat;

5) Meningkatkan sistem akuntabilitas kinerja organisasi dengan

menganut prinsip-prinsip efektifitas, efisiensi dan inovasi;

6) Meningkatkan koordinasi antar lembaga daerah.

3. Ruang Lingkup Tugas :

Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan merupakan unsur penunjang pemerintah Kabupaten Pacitan, yang

mempunyai tugas membantu Bupati dalam penyelenggaraan

Pemerintahan di bidang Pelayanan Perizinan dan untuk melaksanakan tugasnya Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan mempunyai fungsi:

a. Perumusan dan pelaksanaan kebijakan di bidang Penanaman Modal

dan Perizinan;

b. Penyelenggaraan pembinaan, fasilitasi, pengawasan dan pengendalian

penanaman modal dan pelayanan perizinan;

c. Peningkatan iklim investasi dan daya saing yang kondusif di daerah;

d. Peningkatan citra Indonesia dan citra Kabupaten Pacitan secara

khusus sebagai daerah tujuan penanaman modal;

e. Peningkatan minat investor akan peluang penanaman modal yang

(2)

f. Penyusunan norma, standar, prosedur dan kriteria di bidang Penanaman Modal dan Perizinan;

g. Pengembangan sistem informasi penanaman modal dan pelayanan

perizinan; dan

h. Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ) sesuai

dengan standar pelayanan. 4. Jenis-jenis Pelayanan :

1. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam Negeri;

2. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri;

3. Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri;

4. Izin Mendirikan Bangunan;

5. Izin Usaha Jasa Konstruksi;

6. Izin Lokasi;

7. Izin Pemanfaatan Tanah;

8. Izin Penggunaan Jalan Kabupaten;

9. Izin Penggalian Jalan Kabupaten;

10.Izin Penggunaan Tanah Daerah;

11.Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pasar;

12.Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata;

13.Izin Penggunaan Gedung;

14.Izin Penggunaan Alon-Alon;

15.Izin Trayek;

16.Izin Usaha Perparkiran (Penitipan) ;

17.Izin Usaha Angkutan;

18.Izin Reklame;

19.Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi;

20.Izin Tanda Daftar Gudang (TDG) ;

21.Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ;

22.Izin Usaha Industri;

23.Izin Tanda Daftar Industri;

24.Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

25.Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol;

26.Izin Praktek Bidan;

27.Izin Kerja Bidan;

28.Izin Praktek Perawat;

29.Izin Kerja Perawat;

30.Izin Pendirian Rumah Sakit;

31.Izin Operasional Rumah Sakit;

32.Izin Rumah Makan / Restoran Laik Sehat;

33.Izin Usaha Jasa Boga Laik Sehat;

34.Izin Produk Pangan Industri Rumah Tangga Laik Sehat;

35.Izin Hotel / Motel / Penginapan Laik Sehat;

36.Izin Kolam Renang / Pemandian Umum Laik Sehat;

37.Izin Higiene Sanitasi Depot Air Minum;

38.Izin Klinik;

39.Izin Laboratorium Klinik;

40.Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi (IUP Eksplorasi) ;

41.Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) ;

42.Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi)

Perpanjangan;

Khusus Pengolahan dan Pemurnian;

Khusus Pengangkutan dan Penjualan;

(3)

46.Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi (IPR Operasi Produksi) Perpanjangan;

47.Izin Pengeboran Eksplorasi Air Tanah;

48.Izin Pengeboran Eksploitasi Air Tanah;

49.Izin Penurapan Mata Air;

50.Izin Pemakaian Air Tanah;

51.Izin Pengusahaan Air Tanah;

52.Izin Pengambilan Air Mata Air;

53.Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah;

54.Izin Juru Bor;

55.Izin Ketenagalistrikan;

56.Izin Gangguan (HO) ;

57.Izin Tempat Penampungan Sementara Limbah B3;

58.Izin Usaha Jasa Pramuwisata;

59.Izin Usaha Jasa Biro Perjalanan Wisata;

60.Izin Usaha Jasa Agen Perjalanan Wisata;

61.Izin Usaha Jasa Konvensi, Perjalanan Insentif, dan Pameran;

62.Izin Usaha Jasa Impresariat;

63.Izin Usaha Jasa Konsultan Pariwisata;

64.Izin Usaha Jasa Informasi Pariwisata;

65.Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Alam;

66.Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Budaya;

67.Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Minat Khusus;

68.Izin Usaha Jasa Penyediaan Akomodasi;

69.Izin Usaha Jasa Penyediaan Makan Minum;

70.Izin Usaha Jasa Penyediaan Angkutan Wisata;

71.Izin Usaha Jasa Penyediaan Sarana Wisata Tirta;

72.Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum;

73.Izin Usaha Kawasan Pariwisata;

74.Pemberian Nomor Induk Kesenian;

75.Izin Seni Pertunjukan;

76.Izin Penggunaan Tempat Olahraga;

77.Izin Usaha Peternakan;

78.Izin Usaha Pemotongan Hewan;

79.Izin Usaha Obat Hewan;

80.Izin Pendirian Rumah Potong Hewan;

81.Izin Usaha Perikanan;

82.Izin Penangkapan Ikan;

83.Izin Kapal Pengangkut Ikan;

84.Izin Usaha Pembudidaya Ikan; dan

85.Izin Usaha Pelatihan Kerja Lembaga Swasta.

B. STANDAR PELAYANAN

1. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam Negeri a. Dasar Hukum :

Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal

b. Persyaratan Pelayanan meliputi:

1) Rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku untuk

pemohon adalah perseorangan Indonesia;

2) Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta

pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk pemohon adalah badan usaha Indonesia;

3) Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) baik untuk pemohon

(4)

4) Mengisi permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh se-luruh pemohon (bila perusahaan belum berbadan hukum) atau oleh direksi perusahaan (bila perusahaan sudah berbadan hukum) dilengkapi Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemo-hon/direksi perusahaan.

c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya

 Gratis

d. Waktu penyelesaian pelayanan

 1 (satu) hari kerja

e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan

 Pendaftaran Penanaman Modal

f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /

penyelesaian pelayanan

 Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya

ketidaksesuaian pelayanan

 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan

dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.

2. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri a. Dasar Hukum :

Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal

1) Rekaman Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan

pen-daftaran

2) Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya.

3) Rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri

Hukum dan HAM.

4) Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

5) Keterangan rencana kegiatan, berupa :

a) Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi

yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flow chart.

b) Uraian kegiatan usaha sektor jasa.

6) Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan;

dan

7) Mengisi permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh

direksi perusahaan dilengkapi Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan

 Gratis

 3 (tiga) hari kerja

 Surat Izin Prinsip Penanaman Modal

(5)

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya ketidaksesuaian pelayanan

3. Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri a. Dasar Hukum :

Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12 Tahun 2009 Tentang Pedoman Dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal

1) Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim

Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan;

2) Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan

pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM;

3) Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman

Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan

Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan

Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;

4) Rekaman NPWP;

5) Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :

a) Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli

tanah oleh PPAT, atau

b) Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah.

6) Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan :

a) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau

b) Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/

bangunan.

7) Rekaman izin Gangguan (HO);

8) Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester

terakhir;

9) Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak

Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);

10)Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi

teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat;

11)Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi

perusahaan;

12)Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang

tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.

 Gratis

 10 (Sepuluh) hari kerja

 Surat Izin Usaha Penanaman Modal

 Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan

(6)

4. Izin Mendirikan Bangunan a. Dasar Hukum :

1)Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 16 Tahun 2011

tentang Izin Mendirikan Bangunan

tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan

tentang Bangunan Gedung

b.Persyaratan Pelayanan meliputi:

1)Persyaratan administrasi meliputi :

a) Mengisi formulir permohonan dilengkapi data rencana bangunan

dengan materai secukupnya;

b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya;

c) Foto copy Sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan hak atas

tanah;

d) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun

terakhir;

e) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan

Usaha/Badan Hukum atau mempunyai AD/ART yang disahkan seperti badan usaha koperasi dan badan-badan sosial;

f) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga terdekat untuk

bangunan bertingkat/menara;

g) Surat pernyataan tidak membahayakan untuk bangunan

bertingkat/menara; dan

h) Rekomendasi Komandan LANUD untuk bangunan menara.

2)Persyaratan Teknis meliputi :

a) Foto copy surat ijin lokasi / peruntukan penggunaan tanah untuk

kegiatan usaha bagi perorangan/badan hukum;

b) Bagi perusahaan industri yang luas peruntukan lahan industrinya

lebih luas dari 1 (satu) Ha, melengkapi Foto copy denah rencana tata dan sarana prasarana kawasan industri dan Dokumen AMDAL / Dokumen UKL-UPL / Formulir Isian UKL-UPL);

c) Bagi pengembang perumahan melengkapi gambar rencana tata

bangunan dan rencana prasarana dan sarana dasar yang telah diverifikasi oleh instansi teknis yang berwenang;

d) Melengkapi gambar teknis / konstruksi bangunan, untuk

bangunan tidak bertingkat dengan memperlihatkan ukuran luas bangunan dan luas lahan, denah rencana bangunan, tampak depan, tampak samping, serta potongan sisi memanjang dengan skala 1 : 100 yang dilegalisir instansi teknis;

e) Melengkapi gambar teknis / konstruksi bangunan dua lantai atau

lebih, yang dapat memperlihatkan ukuran luas bangunan dan luas tanah, denah rencana bangunan, tampak depan, tampak samping, potongan sisi memanjang masing-masing skala 1 : 1000, serta melampirkan perhitungan mekanika teknis dan perencanaan beton bertulang bagi gedung dan atau jenis bangunan lainnya, dan harus diverifikasi oleh instansi teknis yang berwenang;

f) Untuk bangunan yang digunakan sebagai tempat usaha yang

dapat menimbulkan gangguan pencemaran/polusi

di lingkungan sekitar, dilengkapi dengan izin gangguan; dan

(7)

 Retribusi Izin Mendirikan Bangunan terdiri dari :

 Biaya izin adalah biaya bangunan dan non bangunan, untuk

(8)

Indeks terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I Peraturan Daerah ini adalah sebagai berikut :

a. Bangunan Gedung

FUNGSI KLASIFIKASI WAKTU PENGGUNAAN

Parameter Indeks Parameter Bobot Parameter Indeks Parameter Indeks

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Hunian 0,05/

0,5 *)

1. Kompleksitas 0,25 a. Sederhana 0,40 1. Sementara

jangka pendek

0,40

2. Keagamaan 0,00 b. Tidak

Sederhana

0,70 2. Sementara

jangka menengah

0,70

3. Usaha 3,00 c. Khusus 1,00 3. Tetap 1,00

4. Sosial dan

Budaya

0,00/ 1,00 **)

2. Permanensi 0,20 a. Darurat 0,40

5. Khusus 2,00 b. Semi

Permanen

0,70

6. Ganda

Campuran

4,00 c. Permanen 1,00

3. Resiko

Kebakaran

0,15 a. Rendah 0,40

b. Sedang 0,70

c. Tinggi 1,00

4. Zonasi Gempa 0,15 a. Zona I/ Minor 0,10

b. Zona II/ Minor 0,20

c. Zona III/

Sedang

0,40

d. Zona IV/

Sedang

0,50

e. Zona V/ Kuat 0,70

(9)

1 2 3 4 5 6 7 9 5. Lokasi

( Kepadatan Bangunan

Gedung)

0,10 a. Renggang 0,40

b. Sedang 0,70

c. Padat 1,00

6. Ketinggian

Bangunan Gedung

0,10 a. Rendah 0,40

b. Sedang 0,70

c. Tinggi 1,00

a. Negara/

Pemerintah

0,40

b. Perorangan 0,70

c. Badan Usaha

Swasta

1,00

1. *) Indeks 0,05 untuk rumah tinggal, meliputi rumah inti tumbuh, rumah sederhana sehat, dan rumah deret sederhana.

2. **) Indeks 0,00 untuk bagnunan gedung kantor milik Negara/ Pemerintah, bangunan gedung keagamaan;

3. Bangunan gedung atau bagian bangunan gedung di bawah permukaan tanah (basement), diatas/ dibawah permukaan air,

(10)

b. Bangunan Bukan Gedung

NO JENIS PRASARANA BANGUNAN

PEMBANGUNAN BARU

RUSAK BERAT

RUSAK

SEDANG *)

Indeks Indeks Indeks Indeks

1 2 3 4 5 6 7

1. Konstruksi pembatas/

penahan/ pengaman

a. Pagar 1,00 0,65 0,45 1,00/

0,00

b. Tanggul

c. Turap Batas Kavling/

Persil

2. Konstruksi penanda

masuk lokasi

a. Gapura 1,00 0,65 0,45 1,00/

0,00

b. Gerbang

3. Konstruksi Perkerasan a. Jalan 1,00 0,65 0,45 1,00/

0,00

b. Lapangan Upacara

c. Lapangan Olahraga

Terbuka

4. Konstruksi Penghubung a. Jembatan 1,00 0,65 0,45 1,00/

0,00 b. Box culvert

5. Konstruksi kolam/

reservoir bawah tanah

a. Kolam renang 1,00 0,65 0,45 1,00/

0,00

b. Kolam pengolahan

air

c. Reservoir bawah

tanah

6. Konstruksi Menara a. Menara antena 1,00 0,65 0,45 1,00/

0,00

b. Menara reservoir

(11)

1 2 3 4 5 6 7

7. Konstruksi Monumen a. Tugu 1,00 0,65 0,45 1,00/

0,00

b. Patung

8. Konstruksi instalasi a. Instalasi listrik 1,00 0,65 0,45 1,00/

0,00

b. Instalasi telepon/

komunikasi

c. Instalasi pengolahan

9. Konstruksi reklame/

papan nama

a. Billboard 1,00 0,65 0,45 1,00/

0,00

b. Papan iklan

c. Papan nama (berdiri

sendiri/ berupa

tembok)

1. *) Indeka 0,00 untuk prasarana bangunan gedung keagamaan, rumah tinggal tunggal, bangunan gedung kantor milik

Negara/ Pemerintah

2. RB = Rusak Berat

(12)

c. Tarif Retribusi IMB

NO JENIS BANGUNAN SATUAN TARIF RETRIBUSI

(Rp.) 1. Bangunan gedung

Prasarana bangunan gedung :

a. Konstruksi pembatas/

pengaman/ penahan

b. Konstruksi penanda masuk

c. Konstruksi perkerasan

d. Konstruksi penghubung

e. Konstruksi kolam/ reservoir

bawah tanah

f. Konstruksi menara dan

prasarana

g. Konstruksi monumen

h. Konstruksi instalasi/ gardu

i. Konstruksi reklame/ papan nama

j. SPBU/ SPBE

 Balik nama atas nama IMB dikenakan retribusi sebesar 10% (sepuluh

persen) dari besarnya retribusi IMB yang berlaku.

 10 (sepuluh) hari kerja

 Surat Izin Mendirikan Bangunan

1) Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah

2) Dinas Cipta Karya, Tata Ruang, dan Kebersihan

3) Kantor Lingkungan Hidup

4) Bagian Hukum Sekretariat Daerah

5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan

1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan

dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.

lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.

5. Izin Usaha Jasa Konstruksi

a. Dasar Hukum :

Peraturan Bupati Pacitan Nomor 20 Tahun 2012 tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi

1)BARU:

a) Mengisi Formulir Permohonan;

b) Menyerahkan rekaman Akta Pendirian BUJK;

c) Menyerahkan data perusahaan BUJK atau company profile;

d) Menyerahkan rekaman Izin Gangguan (HO);

e) Menyerahkan rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih

(13)

f) Menyerahkan rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; dan

g) menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan

Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri

Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama

BadanUsaha (PJU-BU).

2)PERPANJANGAN :

b) MenyerahkanIUJK asli;

c) Menyerahkan rekaman Izin Gangguan (HO);

d) Menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah

diregistrasi oleh Lembaga;

e) Menyerahkan rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau

Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga;

f) Menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan

Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU);

g) Menyerahkan rekaman bukti Kontrak Pekerjaan yang telah selesai

sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya; dan

h) Menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (PPh atas

Kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya.

3)PERUBAHAN DATA:

b) Meyerahkan IUJK asli;

c) Menyerahkan rekaman:

1.Akta Perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data

nama dan direksi/pengurus;

2.Surat Keterangan Domisili BUJK dan Ijin Gangguan (HO) baru

untuk perubahan alamat BUJK;

3.Akta Perubahan untuk perubahan nama BUJK; dan/atau

4.Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan

kualifikasi usaha.

4) PENUTUPAN PERUSAHAAN:

a)Mengisi Formulir Permohonan;

b)Menyerahkan IUJK yang asli; dan

c) Menyerahkan Surat Pajak Nihil.

 Gratis

 7 (tujuh) hari kerja

 Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi

1) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan;

2) Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan; dan

(14)

6. Izin Lokasi

a. Dasar Hukum :

Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara Memperoleh Izin Lokasi, Izin Pemanfaatan Tanah dan Izin Penetapan Lokasi

1) Izin Lokasi :

a) Mengisi formulir permohonan;

c) Foto copy NPWP;

d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat

yang berwenang;

e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon;

f) Surat pernyataan dengan materai secukupnya tentang

kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah;

g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang

direncanakan akan diperoleh;

h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun

terakhir;

i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun;

j) Site plan sementara;

k) Salinan surat persetujuan penanaman modal/ pendaftaran

penanaman modal dari BKPM/ instansi yang ditunjuk bagi perusahaan PMA/ PMDN; dan

l) Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah- tanah

yang sudah dimiliki oleh perusahaan – perusahaan lain yang

merupakan grup pemohon.

m) Berkas permohonan dibuat rangkap 10 (sepuluh) 1 (satu) bendel

bermeterai asli.

2) Perpanjangan Izin Lokasi meliputi:

1. Mengisi formulir permohonan;

2. Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya;

3. Foto copy surat keputusan izin lokasi yang akan diperpanjang

izinnya;

4. Laporan terakhir perkembangan perolehan tanah dan

pemanfaatan tanah;

5. Foto copy bukti status tanah/kepemilikan tanah yang

direncanakan akan diperoleh; dan

6. Alasan perpanjangan secara tertulis.

3) Penetapan Lokasi meliputi:

c) Foto copy NPWP;

yang berwenang;

f) Surat pernyataan dengan materai secukupnya tentang

(15)

g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh;

terakhir;

k) Lokasi tanah yang diperlukan; dan

l) Luas dan ambang kasar tanah yang dimohon;

 Gratis

 30 (tiga) puluh hari kerja

1) Surat Izin Lokasi;

2) Penetapan Lokasi (ditandatangani oleh Bupati)

1) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan

2) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan

3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan

4) Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Pacitan

5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan

6) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan

7) Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan

7. Izin Pemanfaatan Tanah

a. Dasar Hukum :

Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara Memperoleh Izin Lokasi, Izin Pemanfaatan Tanah dan Izin Penetapan Lokasi

1)Persyaratan administrasi meliputi:

c) Foto copy NPWP;

yang berwenang;

f) Surat pernyataan dengan meterai secukupnya tentang

kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah;

g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang

terakhir;

k) Salinan surat persetujuan penanaman modal/ pendaftaran

(16)

l) Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah- tanah

yang sudah dimiliki oleh perusahaan – perusahaan lain yang

merupakan grup pemohon; dan

m) Berkas permohonan dibuat rangkap 10 (sepuluh) 1 (satu) bendel

bermeterai asli.

2)PERPANJANGAN IZIN PEMANFAATAN TANAH:

c) Gambar kasar letak tanah yang dimohon;

d) Foto copy bukti status tanah/kepemilikan tanah yang

e) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun

terakhir;

f) Surat keterangan waris apabila pemilik tanah sudah meninggal

dunia; dan

g) Surat kuasa bermeterai cukup apabila tidak diurus sendiri oleh

pemohon.

 Gratis

 30 (tiga puluh) hari kerja

 Surat Izin Pemanfaatan Tanah

1)Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan

2)Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan

3)Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan

4)Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Pacitan

5)Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan

6)Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan

8. Izin Penggunaan Jalan Kabupaten

a. Dasar Hukum :

Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah

1) Mengisi formulir permohonan;

2) Foto copy KTP pemohon; dan

3) Gambar Situasi.

 _Gratis

 2 (dua) hari kerja

 Surat Izin Penggunaan Jalan Kabupaten

1) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan

(17)

dalam pemberian dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.

9. Izin Penggalian Jalan Kabupaten

a. Dasar Hukum

1) Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan

2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 20/PRT/M/2010 tentang

Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan bagian-bagian jalan

2) Gambar Situasi;

3) Gambar Teknik yang telah direkomendasi Dinas Bina Marga dan

Pengairan Kabupaten Pacitan; dan

4) Foto copy KTP pemohon.

 Gratis

 Surat Izin Penggalian Jalan Kabupaten

1) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan

2) Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan

10. Izin Penggunaan Tanah Daerah

a. Dasar Hukum :

1) Mengisi formulir pemohonan;

2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya.

1) Untuk pemasangan reklame, mendirikan warung, depot, kios dan

bangunan tidak permanen lainnya sebesar Rp 250,00/m²/hari

2) Untuk pemasangan terop sebesar Rp 500,00/m2_/hari.

 Izin Pemakaian Kekayaan Daerah

 Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan, dan Aset Kabupaten

Pacitan

(18)

2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.

11. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pasar

a. Dasar Hukum :

1) Mengisi formulir pemohonan; dan

2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya.

1) Untuk pemasangan reklame:

a) Reklame papan atau Billbord sebesar Rp. 250,00/m2_/hari.

b) Reklame kain atau sepanduk sebesar Rp. 250,00/m2_/hari.

2) Untuk mendirikan warung, depot, kios dan bangunan tidak permanen

lainnya sebesar Rp. 250,00 per m² per hari.

3) Untuk pemasangan terop sebesar Rp. 500,00/m2_/hari.

 Izin Pemakaian Kekayaan Daerah

 Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan, dan Aset Kabupaten

Pacitan

12. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata a. Dasar Hukum :

1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan;

2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang

Usaha Pariwisata;

3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan 27 Tahun 2011 tentang

Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah

2) Foto copy KTP Pemohon; dan

3) Proposal kegiatan.

1) Untuk pemasangan reklame, warung, depot, kios dan bangunan tidak

permanen lainnya sebesar Rp. 250,00/ m²/hari.

2) Untuk pemasangan terop sebesar Rp. 500,00/m2_/hari.

 2 (dua ) hari kerja

(19)

f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / penyelesaian pelayanan

 Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten

Pacitan

13. Izin Penggunaan Gedung

a. Dasar Hukum :

1) Mengisi blangko permohonan;

2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; dan

3) Proposal Kegiatan.

Gedung Gasibu Swadaya

1) Lapangan Bulu Tangkis:

a) Harian:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 44.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 44.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 55.000,00

b) Langganan 1 minggu 1 kali main:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 38.500,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 38.500,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 55.000,00

a) Dikomersilkan

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 71.500,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 71.500,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 110.000,00

2) Penggunaan Lapangan Bola Volly

a) Harian:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 55.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 55.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 82.500,00

b) Langganan 1 Minggu 1 Kali main:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 66.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 66.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 82.500,00

c) Dikomersilkan setiap hari:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 165.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 165.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 247.500,00

3) Kegiatan Kesenian/Budaya

a) Harian:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 33.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 33.000,00

(20)

b) Langganan 1 Minggu 1 Kali main:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 55.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 55.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 110.000,00

c) Dikomersilkan setiap hari:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 110.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 110.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 165.000,00

4) Kegiatan Pentas Panggung

a) Non Komersial setiap hari:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 110.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 110.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 220.000,00

b) Komersial setiap Hari:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 165.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 165.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 330.000,00

5) Kegiatan Lain-Lain:

a) Non Komersial:

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 110.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 110.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 220.000,00

b) Komersial

1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 165.000,00

2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 165.000,00

3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 330.000,00

 Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah

1) Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten

Pacitan;

2) Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan

14.Izin Penggunaan Alon-Alon

a. Dasar Hukum :

2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; dan

3) Proposal Kegiatan.

(21)

2) Kegiatan Pertunjukan/Pentas:

a) Komersial : Rp 500.000,00/ hari

b)Non Komersial : Rp 250.000,00/ hari

3) Kegiatan Lain-lain:

a) Komersial : Rp 350.000,00/ hari

b)Non Komersial : Rp 200.000,00/ hari

 2 (Dua) hari kerja

 Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah

1) Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten

Pacitan.

2) Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan

15. Izin Trayek

a. Dasar Hukum :

Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Trayek

2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya;

3) Foto copy Buku Uji Kendaraan;

4) Foto copy STNK; dan

5) Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika

Kabupaten Pacitan.

Uraian Tarif (Rp)

a. Bus Besar (lebih dari 28 tempat duduk) 600.000

b. Bus Sedang (16 s/d 28 tempat duduk) 500.000

c. Bus Kecil (9 s/d 16 tempat duduk) 400.000

d. Mobil Penumpang Umum (Kurang dari

atau sama dengan 8 tempat duduk)

250.000

e. MPU Pick Up bak tertutup 350.000

1(Satu ) hari kerja tanpa survey lapangan

 Izin Trayek

 Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan

(22)

2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.

16. Izin Usaha Perparkiran (Penitipan)

a. Dasar Hukum:

Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir Untuk Umum

2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya penanggungjawab;

3) Denah Lokasi;

4) Data Sarana dan Prasarana;

5) Data Personil; dan

6) Bukti kepemilikan lokasi tempat usaha.

 Gratis

 5 (lima) hari kerja

 Surat Izin Usaha Perparkiran (Penitipan)

17.Izin Usaha Angkutan

a. Dasar Hukum:

1) Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan

Jalan;

2) Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 35 Tahun 2003 tentang

Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan Umum,

3) Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 69 Tahun 1993 tentang

Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan

3) Foto copy Buku Uji Kendaraan;

4) Foto copy STNK semua kendaraan yang dimiliki;

5) Foto copy Izin Gangguan (bagi yang memiliki kendaraan lebih dari 4

(empat)) atau surat keterangan usaha dari desa untuk yang memiliki kendaraan kurang dari 4 (empat) unit; dan

6) Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika.

 Gratis

(23)

18. Izin Reklame

a. Dasar Hukum :

Keputusan Bupati Nomor 233 Tahun 2003 tentang Tata Cara Perizinan Reklame

3) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Gangguan (bagi reklame

permanen);

4) Gambar reklame dan redaksional isi reklame; dan

5) Foto copy Surat Tanda Lunas Pajak Reklame.

 Gratis

 (dua) hari kerja

 Surat Izin Reklame

1) Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan

2) Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten

Pacitan

dalam pemberian izin hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.

19. Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi a. Dasar Hukum :

Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Pengendalian Menara

b. Persyaratan Pelayanan

1. Mengisi blangko permohonan;

2. Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya;

3. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Gangguan;

4. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir; dan

5. Foto copy sertifikat tanah/ status tanah dan atau bukti sewa

menyewa;

 Tarif Retribusi adalah sebesar 2% (dua persen) dari NJOP yang

digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) menara telekomunikasi.

(24)

1) Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan

2) Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan kebersihan Kabupaten Pacitan

3) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan

20. Izin Tanda Daftar Gudang (TDG)

a. Dasar Hukum :

Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 16/M-DAG/PER/2006 tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan

2) Foto copy KTP/identitas lainnya penanggungjawab;

3) Akte Pendirian Usaha (yang berbadan hukum);

4) Struktur Organisasi (yang berbadan hukum);

5) Foto copy NPWP;

6) Gambar lokasi gudang;

7) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

8) Foto copy Izin Gangguan (HO);

9) Surat Keterangan sewa tanah bila tempat usahanya menyewa; dan

10) Foto copy Surat Perjanjian Pemakaian atau Penguasaan Gudang

dengan Pemilik Gudang.

 Gratis

 Tanda Daftar Gudang (TDG) dan Surat Tanda Pencatat Gudang

(STPG)

 Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan

21. Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

a. Dasar Hukum :

1) Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar

Perusahaan

2) Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 327/MPP/Kep/7/1999

tentang Wajib Daftar Perusahaan

(25)

3) Surat Keterangan Tempat Usaha dari Kepala Desa/Kelurahan;

4) Akte pendirian usaha (yang berbadan hukum);

5) Foto copy Izin Gangguan (HO) (bagi usaha yang menimbulkan

dampak)

6) Struktur organisasi (yang berbadan hukum);

7) Foto copy NPWP;

8) Foto copy sertifikat tanah;

9) Keterangan sewa, bila tempat usahanya menyewa; dan

10) Foto copy SIUP.

 Gratis

e. Spesifikasi Produk /hasil pelayanan

 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

 Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan.

22. Izin Usaha Industri a. Dasar Hukum:

Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri.

2) Foto copy KTP atau identitas lain penanggungjawab;

3) NPWP (jika tidak ada mengisi surat pernyataan kesanggupan);

4) Foto copy Akte Pendirian dan Pengesahannya (bagi yang Berbadan

Hukum);

6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); dan

7) Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi (bagi usaha

tertentu yang memerlukan Persetujuan Prinsip Industri);

 Gratis

 Surat Izin Usaha Industri (IUI)

23. Izin Tanda Daftar Industri a. Dasar Hukum:

(26)

2) Foto copy KTP atau identitas lain penanggungjawab;

3) NPWP (jika tidak ada mengisi surat pernyataan kesanggupan);

4) Foto Copy Akte Pendirian dan Pengesahan nya (bagi yang Berbadan

Hukum);

6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); dan

7) Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi (bagi usaha

tertentu yang memerlukan Persetujuan Prinsip Industri);

 Gratis

 Tanda Daftar Industri (TDI)

24. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) a. Dasar Hukum :

Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 Tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 46/M-Dag/Per/9/2009

1) Persyaratan Umum

b) Foto copy Izin Gangguan (HO) (bagi yang dipersyaratkan/

menimbulkan dampak) atau Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Kelurahan;

c) Foto copy KTP / identitas lain Penanggungjawab / Direktur

Utama / Pemilik Perusahaan.

d) Akte pendirian usaha (yang berbadan hukum);

e) Struktur organisasi (yang berbadan hukum);

f) Foto copy NPWP;

g) Foto copy sertifikat tanah/ status tanah;

h) Keterangan sewa, bila tempat usaha menyewa; dan

i) Pas photo Penanggung Jawab / Direktur Utama / Pemilik

berwarna, terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar.

2) Persyaratan Khusus

a. Perseroan Terbatas

1. Foto copy SIUP sebelum menjadi Perseroan Terbatas (apabila

telah memiliki);

2. Foto copy Akta Notaris Pendirian dan Perubahan Perusahaan

dan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum Perseroan Terbatas dari Kementerian Hukum dan HAM; dan

(27)

b. Perseroan Terbuka (TBK)

1. Foto copy SIUP sebelum menjadi Perseroan Terbuka (apabila

telah memiliki);

2. Foto copy Akta Notaris Pendirian dan Perubahan Perusahaan

dan Surat Persetujuan Status Peseroan Tertutup menjadi Perseroan Terbuka dari Kementerian Hukum dan HAM;

3. Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa

Perusahaan yang bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan terbuka;

4. Foto copy tanda penerimaan laporan keuangan tahunan

perusahaan (STP-LKTP) tahun buku terakhir.

c. Koperasi

1. Foto copy Akta Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan

pengesahan dari instansi yang berwenang

2. Susunan Pengurus;

3. Foto copy KTP pengurus; dan

4. Neraca Koperasi.

d. CV dan FIRMA

1. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/ Akta Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri; dan

2. Neraca Perusahaan.

 Gratis

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

 Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan;

dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon

25. Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol a. Dasar Hukum :

Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pelarangan, Pengawasan, Dan Pengendalian Penjualan Minuman Beralkohol

2) Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa/Kelurahan;

3) Foto copy surat ijin gangguan (HO);

4) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya;

5) Foto copy Akte Pendirian;

6) Struktur Organisasi;

7) Foto copy NPWP;

8) Foto copy Sertifikat tanah;

10) Keterangan sewa bila tempat usaha menyewa;

11) Pas Photo penanggung jawab berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)

lembar; dan

(28)

Golongan Tarif (Rp)

Golongan A 5.000.000,00

Golongan B 30.000.000,00

Golongan C 35.000.000,00

Untuk Kesehatan 2.500.000,00

 Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol

 Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan.

26. Izin Kerja Bidan a. Dasar Hukum :

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan;

h. Persyaratan Pelayanan meliputi:

2) Foto copy KTP Pemohon;

3) Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;

4) Surat keterangan sehat fisik dari dokter.yang memiliki Surat Izin

Praktek;

5) Surat keterangan atasan langsung tempat kerja bahwa benar-benar

bekerja di fasilitas pelayanan yang bersangkutan atau Surat Keputusan Penempatan kerja/ Mutasi (bagi PNS);

6) Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI); dan

7) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.

i. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya

 Gratis

j. Waktu penyelesaian pelayanan

k. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan

 Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

l. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /

 Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

m. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya

(29)

27. Izin Praktek Bidan a. Dasar Hukum :

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan;

Praktek;

5) Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan

kesehatan atau tempat praktek;

6) Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat praktek/

pimpinan praktek/ surat keterangan sewa (jika menyewa);

7) Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI); dan

 Gratis

 Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

28. Izin Kerja Perawat a. Dasar Hukum :

Peraturan Menteri Kesehatan NoHK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat

2) Foto Copy KTP Pemohon;

3) Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;

Praktek;

5) Surat keterangan atasan langsung tempat kerja bahwa benar-benar

bekerja di fasilitas pelayanan yang bersangkutan atau Surat Keputusan Penempatan kerja/ Mutasi (bagi PNS);

6) Rekomendasi dari organisasi profesi; dan

c. Besarnya tarif/biaya pelayanan dan cara pembayarannya

 Gratis

 Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

(30)

29. Izin Praktek Perawat a. Dasar Hukum :

Peraturan Menteri Kesehatan NoHK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat

b. Persyaratan Pelayanan meliputi :

Praktek.

5) Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan

kesehatan atau tempat praktek;

6) Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat praktek/

pimpinan praktek/ surat keterangan sewa (jika menyewa);

7) Rekomendasi dari organisasi profesi; dan

 Gratis

 Surat Izin Praktek Perawat (SIPP).

30. Izin Pendirian Rumah Sakit a. Dasar Hukum :

1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit.

3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

2) Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku;

3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (harus berbadan hukum);

6) Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)/ Upaya Pemantauan

Lingkungan(UPL) dan atau Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL);

7) Foto copy Izin Lokasi/ Izin Pemanfaatan Ruang;

8) Study Kelayakan Rumah Sakit; dan

9) Master Plan Rumah Sakit;

(31)

 14 (empat belas) hari kerja

 Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit

1) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

3) Bagian Hukum Setda Kabupaten Pacitan

31. Izin Operasional Rumah Sakit a. Dasar Hukum :

1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010

tentang Perizinan Rumah Sakit.

3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

2) Foto copy KTP yang masih berlaku;

3) Foto copy Izin mendirikan rumah sakit;

4) Menyampaikan daftar sarana dan prasarana yang mencukupi dan

berfungsi dengan baik sesuai dengan jenis dan klasifikasinya;

5) Menyampaikan daftar peralatan medik dan non medik yang

memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan dan laik pakai sesuai dengan jenis dan klasifikasinya;

6) Memiliki izin pemanfaatan peralatan dari intansi yang berwenang;

7) Menyampaikan daftar sumber daya tenaga dengan jumlah, jenis dan

klasifikasinya; dan

8) Menyampaikan administrasi dan manajemen rumah sakit yang

meliputi:

a)Struktur Organisasi rumah sakit;

b)Daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran maupun

kedokteran gigi;

c)Memiliki menyusun dan melaksanakan peraturan internal rumah

sakit (hospitalby laws dan medical staf by laws); dan

d)Memiliki Standar prosedur operasional pelayanan rumah sakit.

 Gratis

 Surat Izin Operasional Rumah Sakit

1) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan