Formulir TPSB3 (Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3)

KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR PERMOHONAN

Izin Tempat Penampungan Sementara Limbah Bahan Berbahaya

dan Beracun (TPS LB3)

No. Permohonan :

Kepada

Yth. Kepala Badan Pelayan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang

Di

MALANG DenganHormat,

Kami yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ………

JenisKelamin/ Status : ………. Telepon : ………. Dalam hal ini bertindak untuk

dan atas nama : ………. Nama Perusahaan : ………. No. Telepon Perusahaan : ………. Jenis Usaha : ………. Jenis Air yang digunakan : ………. Kapasitas Penggunaan Air : ……….

Jenis Dokumen Lingkungan :

1. AMDAL 2. UKL –UPL

Nomor dan Tanggal Dokumen Lingkungan

: No……… Tgl………... Nomor dan Tanggal Izin

Lingkungan

: No……… Tgl………...

Pemerintah Nomor 18 tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah B3. Dengan jenis permohonan *: 1. Baru

2. Penambahan Kapasitas 3. Pindah Alamat

4. Ganti Nama Usaha 5. Balik Nama Pemohon

Bersama ini kami sertakan persyaratan terlampir.

Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terimakasih. Malang,

Hormat kami,

NamaPemohon

Persyaratan Pengajuan TPS LB3 :

1. FotokopiDokumenLingkungan

-

Dokumen AMDAL

: Andal, RKL – RPL, SKKL

-

UKL – UPL

: Rekomendasi

2. Fotokopi Izin Lingkungan;

3. KTP atas nama pemohon;

4. Akta pendirian perusahaan (jika yang berbadan hukum);

5. Hasil Laboratorium pengujian kualitas lingkungan;

6. Fotokopi izin – izin yang dimiliki (IPPT, IMB, HO, TDP, SIUP);

7. Fotokopi sertifikat tanah;

8. Fotokopi gambar TPS LB3;

9. Fotokopi laporan neraca limbah;

10.Fotokopi Manifest B3;