Panduan Wawancara Di Klinik Sanitasi Perbaikan

(1)

1 Tanggal / bulan/ Tahun konseling 2 Nama

3 Umur ( diisi dengan tahun)

4 Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan 5 Pekerjaan :

1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta

4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja

6 Pendidikan Terakhir

1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT 7 Nama KK 8 Alamat RT/RW/RK 9 Kel/Desa 10 Kecamatan 11 Kabupaten

12 Apakah Saudara sudah menjalani pengobatan TB ? 1. Ya

0. Tidak

13 Sudah berapa lama Saudara menjalani pengobatan? 14 Berapa orang yang sakit seperti ini di dalam keluarga ? 15 Apakah ada anak balita di rumah ?

1. Ya 0. Tidak

16 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?

1. Ya 0. Tidak

17 Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin, agar sirkulasi udara di dalam rumah lancar ? 1. Ya

0. Tidak

18 Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin ? 1. Ya

0. Tidak

19 Apakah lantai rumah terbuat dari tanah ? 1. Ya

0. Tidak

20 Apakah saudara tidur sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan yang lainnya )?

1. Ya 0. Tidak

21 Jika batuk, dibuang di sembarang tempat ? 1. Ya

0. Tidak

22 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ? 1. Ya

0. Tidak

23 Apakah alat makan saudara digunakan bersama-sama dengan anggota keluarga ?

1. Ya 0. Tidak

24 Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ?

1. Ya 0. Tidak

25 Apakah saudara/penderita merokok ? 1. Ya

0. Tidak

NO IDENTITAS PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI

NO URAIAN PERTANYAAN

(2)

1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT 7 Nama KK 8 Alamat RT/RW 9 Kel/Desa 10 Kecamatan 11 Kabupaten

12 Apakah Bpk/Ibu/Sdr suspec, 1. DBD 2. Chikungunya 13 Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Sdr pernah menderita DBD /

Chikungunya ? 1. Ya

0. Tidak

14 Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota

keluarga/tetangga atau teman sekolah (bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?

1. Ya 0. Tidak

15 Apakah Bpk/Ibu/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke tempat/kota lain ?

1. Ya, sebutkan Kab/Kota………… Prov. ………. 0. Tidak

16 Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidur antara pukul 09.00 - 10.00 dan 16.00 - 17.00 ?

1. Ya 0. Tidak

17 Apakah sebelum tidur tidak disemprot dahulu atau

menggunakan pelindung diri (obat anti nyamuk bakar/oil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai kelambu ?

1. Ya 0. Tidak

18 Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas seperti kaleng, ban, botol, palstik bekas, lubang pohon dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?

1. Ya 0. Tidak

19 Apakah pagar rumah Bpk/Ibu/Sdr terbuat dari potongan bambu atau beton yang dapat menampung air hujan (pagar berlubang) ?

1. Ya 0. Tidak

20 Apakah Bpk/Ibu/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum, atau sejenisnya ? 1. Ya

0. Tidak

21 Apakah tempat penampungan tersebut terbuka (tidak diberi tutup) ?

1. Ya 0. Tidak

URAIAN PERTANYAAN

NO NO IDENTITAS

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA SUSPEK DEMAM BERDARAH DENGUE/CIKUNGUNYA DI KLINIK SANITASI

(3)

NO NO IDENTITAS

22 Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidak rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC dan tempat penampungan lainnya ?

1. Ya 0. Tidak

23 Adakah Bpk/Ibu/Sdr memelihara tanaman dalam pot ? 1. Ya

0. Tidak

24 Apakah Bapak/Ibu/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar rumah ?

1. Ya 0. Tidak

25 Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras tidak diberi bubuk larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul)?

1. Ya 0. Tidak

26 Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar matahari ( misalnya terlindung pohon rindang ) ?

1. Ya 0. Tidak

27 Apakah cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah ? 1. Ya

0. Tidak

28 Apakah ventilasi di rumah Bpk/Ibu/sdr tidak dipasang "kasa"? 1. Ya

0. Tidak

29 Apakah bpk/ibu/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam rumah ?

1. Ya 0. Tidak

30 Apakah jarak antara rumah Bpk/Ibu/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan (kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat?

1. Ya 0. Tidak

(4)

11 Apakah kuku penderita kotor ? 1. Ya

0. Tidak

12 Tempat tinggal penderita ? 1. Daerah perkebunan 2. Daerah pertambangan 3. Daerah peternakan 4. Daerah perumahan 5. Daerah pasar

6. Daerah lain-lain, sebutkan……

13 Dimana anggota keluarga buang air besar ? 1. Kakus/WC sendiri

2. Kakus/WC umum 3. Sungai

4. Kebun 5. Empang

14 Jika penderita kecacingan tersebut anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa ?

1. Tanah

2. Keramik, tegel, plester, papan 15 Bahan lantai di rumah berupa ?

1. Tanah

2. Keramik, tegel, plester, papan

16 Apakah Saudara terbiasa makan tanpa cuci tangan terlebih dahulu ?

1. Ya 0. Tidak

17 Apakah Sdr tidak mencuci tangan sesudah buang air besar ?1. Ya

0. Tidak

18 Apakah Saudara tidak menggunakan alas kaki ? 1. Ya

0. Tidak

19 Apakah Saudara suka makan makanan mentah / lalapan ? 1. Ya

0. Tidak

NO URAIAN PERTANYAAN NO IDENTITAS

PANDUAN WAWANCARA KECACINGAN DI KLINIK SANITASI

(5)

12 Sumber air bersih yang digunakan ? 1. Ledeng (PAM)

2. SGL/SPT

3. Perlindungan Mata Air 4. Air Hujan

5. Sungai

6. Lain-lain, sebutkan ………..

13 Apakah sumber air yang ada, tidak mencukupi kebutuhan ? 1. Ya

0. Tidak

14 Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari ? 1. Kamar mandi sendiri

2. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum 3. Empang

4. Sungai 5. Sumur

15 Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari sumber pencemaran (air limbah)?

1. Ya 0. Tidak

16 Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari pembuangan sampah ?

1. Ya 0. Tidak

17 Apakah penderita mandi tidak memakai sabun? 1. Ya

0. Tidak

2. Kadang-kadang

18 Apakah penderita memakai handuk bersama-sama dengan orang lain ?

1. Ya 0. Tidak

19 Apakah sabun yang digunakan untuk mandi dipakai bersama-sama ?

1. Ya 0. Tidak

20 Apakah kuku penderita panjang dan kotor ? 1. Ya

0. Tidak

21 Apakah pakaian diganti kurang dari 2 kali sehari ? 1. Ya

0. Tidak

22 Apakah peralatan tidur (sprei, sarung bantal, guling) diganti lebih dari satu minggu sekali ?

1. Ya 0. Tidak

23 Apakah penderita sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan-bahan kimia ?

1. Ya 0. Tidak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KULIT DI KLINIK SANITASI

(6)

1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT 7 Nama KK 8 Alamat RT/RW/RK 9 Kel/Desa 10 Kecamatan 11 Kabupaten 12 Tipe rumah : 1. Tembok 2. Bambu 3. Kayu

4. Campuran tembok dan kayu

13 Pernahkah saudara menderita penyakit malaria sebelumnya ?

0. Belum pernah 1. Pernah 1-2 kali 2. Pernah 3 kali atau lebih

14 Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah berkunjung ke tempat/kota lain ?

1. Ya, sebutkan Kota………... Prov. ……… 0. Tidak

15 Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang sakit dengan gejala yang sama ?

1. Ada, berapa orang ………. 0. Tidak

16 Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita sakit yang serupa ?

1. Ya

0. Tidak ( langsung ke pertanyaan no. 14) 17 Bila ya, siapa sebutkan :

a. Jenis kelamin 1) laki-laki 2). Perempuan b. golongan umur ….. Tahun

c. Pekerjaan, sebutkan ……….

18 Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya tersumbat ?

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan 19 0. Tidak

19 Adakah ditemukan jentik di tempat tersebut ? 1. Ya

0. Tidak

20 Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang disekitar rumah ?

1. Ya 0. Tidak

21 Apakah ventilasi di rumah saudara terbuka (tidak dipasang kasa) ?

1. Ya 0. Tidak

22 Apakah terdapat lubang yang memungkinkan nyamuk bisa masuk ke dalam rumah ?

1. Ya 0. Tidak

23 Apakah saudara dan keluarganya , bila tidur tidak menggunakan kelambu ?

1. Ya 0. Tidak

24 Apakah saudara/keluarganya tidak melakukan penyemprotan dalam rumah sebelum tidur malam?

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA MALARIA DI KLINIK SANITASI

(7)

NO URAIAN PERTANYAAN NO IDENTITAS 1. Ya

0. Tidak

25 Apakah saudara/keluarganya tidak menggunakan repellent di dalam rumah sebelum tidur ?

1. Ya 0. Tidak

26 Apakah saudara tidak menggunakan obat nyamuk bakar di dalam rumah sebelum tidur ?

1. Ya 0. Tidak

27 Apakah di sekitar rumah saudara pada jarak ≤ 2 km ada genangan air limbah/comberan ?

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.28 0. Tidak

28 Adakah ditemukan jentik ? 1. Ya

0. Tidak

29 Apakah di lingkungan rumah pasien tidak dilakukan pengaliran/penimbunan genangan-genangan air ? 1. Ya

0. Tidak

30 Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah pada jarak ≤ 2 km ?

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 31 0. Tidak

31 Adakah ditemukan jentik ? 1. Ya

0. Tidak

32 Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau) 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.33

0. Tidak

33 Apakah kandang bersatu dengan rumah ? 1. Ya

0. Tidak

34 Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama begadang di luar rumah ?

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan 35 dan 36 0. Tidak

35 Apakah tidak menggunakan pakaian yang dapat

menghindari gigitan nyamuk ? (misalnya baju lengan panjang dll)

1. Ya 0. Tidak

36 Apakah tidak menggunakan repellent untuk menghindari gigitan nyamuk ?

1. Ya 0. Tidak

(8)

1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT 7 Nama KK 8 Alamat RT/RW/RK 9 Kel/Desa 10 Kecamatan 11 Kabupaten 12 Sejak kapan sakit ?

13 Sebelum sakit diare makan/minum apa ? Sebutkan 14 Sumber air bersih berasal darimana ?

1. Ledeng/PDAM 2. SGL/SPT

5. Sungai

15 Bila menggunakan SGL/SPT apakah jarak dengan jamban keluarga kurang dari 10 meter ?

1. Ya 0. Tidak

16 Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terbuka ? 1. Ya

0. Tidak

17 Sumber air minum berasal darimana ? (jika jawaban selain point 6 dilanjutkan ke no. 18)

1. Ledeng/PDAM 2. SGL/SPT

5. Sungai

6. Air minum isi ulang

18 Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari langsung diminum tanpa dimasak ?

1. Ya 0. Tidak

19 Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang terbuka ? 1. Ya

0. Tidak

20 Apakah wadah tersebut dalam keadaan tidak bersih ? 1. Ya

0. Tidak

21 Apakah di rumah tidak memiliki jamban ? 1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan No. 22 0. Tidak

22 Apakah jamban tersebut tidak memenuhi syarat ( mempunyai tempat penampungan kotoran seperti septik tank ) ?

1. Ya 0. Tidak

23 Dimanakah anggota keluarga biasanya BAB ? 1. Kakus/WC sendiri 2. Kakus/WC Umum 3. Sungai 4. Kebun 5. Empang 6. Lain-lain, sebutkan ………..

24 Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ? 1. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA DIARE DI KLINIK SANITASI

(9)

NO URAIAN PERTANYAAN NO IDENTITAS 2. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)

3. Berak sembarangan 4. Dibuang sembarangan

25 Jika pasien adalah bayi, Apakah bayi minum susu selain ASI ? 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 26

0. Tidak

26 Apakah tempat susu (botol, cangkir) dan alat penyajian ( contoh sendok) tidak direbus/disiram air panas sebelum digunakan ?

1. Ya 0. Tidak

27 Apakah susu yang diberikan tidak habis dalam sekali minum ? 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 28

0. Tidak, Lanjutkan ke pertanyaan no.

28 Berapa lama waktu yang dibutuhkan sampai susu habis ? 1. Lebih dari 3 jam

0. Kurang dari 3 jam.

29 Apakah anggota keluarga tidak biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah BAB ?

1. Ya 0. Tidak

(10)

NO IDENTITAS PANDUAN WAWANCARA PENDERITA DIARE DI KLINIK SANITASI

(11)

NO IDENTITAS

(12)

12 Apakah penderita batuk dan atau kesulitan bernafas? 1. Ya

0. Tidak

13 Telah berapa lama menderita batuk seperti ini ? 14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?

15 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ? 1. Ya

0. Tidak

16 Apakah di dalam rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca/fiber atau plastik tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah ? 1. Ya

0. Tidak

17 Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ?

1. Ya 0. Tidak

18 Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?

1. Ya 0. Tidak

19 Apakah Luas kamar tidur kurang dari 8m2 ? 1. Ya

0. Tidak

20 Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ? 1. Gas

2. Minyak tanah 3. Arang 4. Kayu bakar

21 Apakah di dapur tidak terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap ?

1. Ya 0. Tidak

22 Apakah saudara tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan lainnya) ?

1. Ya 0. Tidak

23 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ? 1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)

2. kamar mandi atau WC/jamban 3. Sembarang tempat

24 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ? 1. Ya

0. Tidak

25 Apakah anggota keluarga sering memasak sambil mengendong bayi ?

1. Ya 0. Tidak

NO NO IDENTITAS

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK SANITASI

(13)

12 Kapan penderita mulai sakit ? 1. < 6 jam yang lalu

2. > 6 jam yang lalu

13 Jenis makanan yang dimakan sebelum penderita sakit ? 1. Makanan berprotein tinggi, sebutkan ……….. 2. Makanan dengan santan, sebutkan…………. 3. Makanan pedas, sebutkan ……….. 4. Makanan mentah, sebutkan ……….. 5. Lain-lain, sebutkan ………

14 Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit ? 1. Baik

2. Berbau 3. Berlendir

4. Lain - lain, sebutkan

15 Darimana makanan tersebut dimakan sebelum sakit ? 1. Pesta

2. Beli/jajan, sebutkan TPMnya 3. Makanan di masak di rumah 4. Lain-lain, sebutkan ………

Bila Jawaban C lanjutkan ke pertanyaan no 14 dan seterusnya 16 Apakah makanan yang dimakan dimasak lebih dari 4 jam ?

1. Ya 0. Tidak

17 Apakah makanan yang dimasak lebih dari 4 jam tidak dipanaskan lagi ?

1. Ya 0. Tidak

18 Dari mana asal bahan makanan tersebut ? 1. Dari pasar, sebutkan ……….. 2. Dari toko, sebutkan ……….. 3. Dari tetangga

19 Dimana tempat mengolah makanannya ? 1. Dapur

2. Halaman rumah

3. Lain - lain, sebutkan ………

20 Peralatan yang digunakan untuk memasak, sebutkan ………. 21 Apakah penjamah makanan sakit ?

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 22 0. Tidak

22 Penyakit apa yang diderita penjamah makanan , sebutkan 23 Apakah ada anggota keluarga, tetangga yang sakit seperti yang

saudara derita karena makanan yang sama ? 1. Ya

0. Tidak

24 Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan ? 1. Belum

0. Sudah

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN MAKANAN DI KLINIK SANITASI

(14)

10 Apakah dalam waktu 1 - 3 bulan terakhir, kontak atau berhubungan dengan pestisida ?

1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan berikutnya 0. Tidak

11 Kontak atau berhubungan dengan pestisida karena ? 1. Bekerja di tempat pengelolaan pestisida (TP2)

2. Bekerja sebagai penyemprot hama tanaman atau hama penyakit 3. Bekerja sebagai petani penyemprot hama tanaman /Petugas Pes Control

Bila di Jawab 1, diteruskan ke pertanyaan 12 s.d 15 Bila di jawab 2 dan 3 diteruskan ke pertanyaan no 16 12 TP2 tempat bekerja :

1. Toko/kios pestisida 2. KUD yang menjual pestisida 3. Pabrik formulasi pestisida 4. Perusahaan pemberantas hama

13 Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 tidak menggunakan perlengkapan perlindung pestisida ?

1. Ya

0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 14

14 Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari satu)

1. Pelindung kepala (topi) 2. Pelindung mata 3. Pelindung pernafasan 4. Pelindung badan (baju/upron) 5. Pelindung tangan

6. Pelindung kaki

15 Apakah setelah bekerja tidak membersihkan badan ? 1. Ya

0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 16 16 Bagaimana cara membersihkannya ?

1. Mandi dengan menggunakan sabun 2. Hanya mencuci tangan dengan sabun 3. Lain-lain, sebutkan ……… 17 Pestisida yang diperoleh atau dibeli di :

1. Toko/kios pestisida 2. Pedagang keliling 3. dari teman, tetangga

18 Pestisida yang diperoleh / dibeli dalam keadaan : 1. Tidak utuh / eceran

0. Utuh dalam kemasan

19 Apakah waktu penyemprotan, tidak menggunakan perlengkapan pelindung?

1. Ya

20 Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari satu)

1. Pelindung kepala (topi) 2. Pelindung mata 3. Pelindung pernafasan

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN BAHAN KIMIA / PESTISIDA DI KLINIK SANITASI

(15)

NO URAIAN PERTANYAAN NO IDENTITAS 4. Pelindung badan (baju/upron)

5. Pelindung tangan 6. Pelindung kaki

21 waktu melakukan pengadukan / pencampuran pestisida menggunakan : 1. Tidak menngunakan perlengkapan pelindung pestisida

2. Pelindung pernafasan 3. Pelindung tangan

22 Waktu melakukan penyemprotan apakah arah angin berlawanan ? 1. Ya

0. Tidak

23 Aktifitas yang dilakukan saat melakukan penyemprotan : 1. Merokok

2. Makan/minum

3. Lainnya, sebutkan ………..

24 Setelah selesai melakukan penyemprotan, tidak langsung membersihkan badan dengan mandi ?

1. Ya 0. Tidak

25 Apakah bahan kemasan pestisida tidak dibuang ? 1. Ya

0. Tidak

(16)

NO IDENTITAS PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN BAHAN KIMIA / PESTISIDA DI KLINIK SANITASI

(17)

NO IDENTITAS

(18)

12 Apakah saudara pernah menderita sakit kuning ? 1. Ya

0. Tidak

13 Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit seperti ini ? 1. Ya

0. Tidak

14 Apakah orang tua saudara pernah menderita penyakit kuning ? 1. Ya

0. Tidak

15 Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah kontak dengan penderita penyakit kuning ?

1. Ya 0. Tidak

16 Apakah saudara pernah menjadi pecandu narkotik ? 1. Ya

0. Tidak

17 Apakah saudara bekerja di rumah sakit ? 1. Ya

0. Tidak

18 Apakah saudara pasien hemodialisis ? 1. Ya

0. Tidak

19 Apakah saudara bekerja di laboratorium ? 1. Ya

0. Tidak

20 Apakah saudara pernah menggunakan jasa akupuntur ? 1. Ya

0. Tidak

21 Apalah air limbah dari rumah saudara dibuang sembarangan ? 1. Ya

0. Tidak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA HEPATITIS B DI KLINIK SANITASI

(19)

NO IDENTITAS PANDUAN WAWANCARA PENDERITA HEPATITIS B DI KLINIK SANITASI

(20)

12 Sudah berapa lama timbul gejala bercak kemerahan (rash) pada tubuh yang disertai panas badan 38 (teraba panas) seperti ini ? (diisi dengan hari)

13 Apakah terdapat batuk atau pilek atau mata merah ? 1. Ya

0. Tidak

14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? 15 Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian ?

1. Ya 0. Tidak

16 Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah saudara/teman yang sakit campak ?

1. Ya 0. Tidak

17 Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak ?

1. Ya, sebutkan dari kota mana ……….. 0. Tidak

18 Apakah di rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus cahaya, dll) yang memung kinkan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah ?

1. Ya 0. Tidak

19 Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ? 1. Ya

0. Tidak

20 Apakah rumah saudara tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?

1. Ya

21 Apakah lubang penghawaan (ventilasi) dalam rumah saudara < 10 % dari luas lantai ?

1. Ya 0. Tidak

22 Apakah luas kamar tidur kurang dari 8m2 ? 1. Ya

0. Tidak

23 Apakah kepadatan hunian lebih dari 2 orang/8 m2 ? 1. Ya

0. Tidak

24 Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan lainnya) ?

1. Ya 0. Tidak

25 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ? 1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)

2. kamar mandi atau WC/jamban 3. Sembarang tempat

26 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ? 1. Ya

0. Tidak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA CAMPAK DI KLINIK SANITASI

(21)

12 Sejak kapan mulai sakit ?

13 Apakah di rumah atau sekitar rumah ada yang sakit flu ? 1. Ya.

0. Tidak

14 Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit penderita pernah kontak erat dengan seseorang atau penderita yang dirawat dengan pneumonia ?

1. Ya. 0. Tidak

15 Apakah dalam 7 hari terakhir ada unggas yang mati mendadak tanpa gejala sakit di sekitar rumah?

1. Ya. 0. Tidak

16 Apakah dalam 14 hari terakhir sebelum sakit pernah mengunjungi atau tinggal di daearah tempat terjadinya banyak kematian unggas ? 1. Ya.

0. Tidak

17 Apakah disekitar rumah ada unggas / babi ? 1. Ya

0. Tidak

18 Apakah disekitar rumah ada kandang unggas/babi ? 1. Ya. Lanjutkan ke pertanyaan berikut

0. Tidak

19 Apakah jarak rumah dengan kandang unggas/babi kurang dari 10 m ? 1. Ya

0. Tidak

20 Jenis unggas/babi yang dipelihara ? 1. Ayam 2. Bebek 3. Entok 4. Burung 5. Babi 6. Lain-lain, sebutkan ………. 21 Apakah binatang dalam satu kandang ?

1. Ya 0. Tidak

22 Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit, penderita pernah kontak dengan unggas ?

1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan berikut 0. Tidak

23 Apakah dalam kontak dengan unggas penderita tidak memakai pakaian pelindung ( baju, sepatu, alat transporatasi dll) ?

1. Ya 0. Tidak

24 Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci tangan dengan sabun atau obat suci hama ?

1. Ya 0. Tidak

25 Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci alat pelindung (pakaian kerja, sepatu, alat transportasi dll) dengan sabun atau obat suci hama ?

1. Ya 0. Tidak

26 Apakah penderita memakan daging unggas dan telur mentah/setengah matang ?

1. Ya 0. Tidak

PANDUAN WAWANCARA SUSPECT FLU BURUNG DI KLINIK SANITASI