BAB I PENDAHULUAN
Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi organ tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil proses pematangan organ. Perkembangan motorik sangat menarik untuk diperhatikan karena perubahannya terlihat jelas dan proses ini dimulai sejak bayi baru lahir yang tidak dapat berbuat apa-apa menjadi manusia dewasa yang sempurna, yang berlangsung secara berkesinambungan dari satu tahap ke tahap berikutnya. Perkembangan motorik dibagi menjadi perkembangan motorik kasar dan motorik halus dimana perkembangan motorik kasar dimulai sejak munculnya refleks primitif yang bersifat sebagai perlindungan bagi bayi.
Refleks primitif adalah aksi refleks yang berasal dari dalam pusat sistem saraf yang ditunjukkan oleh bayi baru lahir normal namun secara neurologis tidak lengkap seperti pada orang dewasa dalam menanggapi rangsang tertentu. Refleks ini tidak menetap hingga dewasa, namun lama-kelamaan akan menghilang karena dihambat oleh lobus frontal sesuai dengan tahap perkembangan anak normal.
Refleks primitif pada dasarnya terdapat pada pertumbuhan yang normal dan refleks-refleks ini membelakangi perkembangan motorik anak seperti berguling, duduk, merangkak, berdiri, dll. Pada perkembangan normal, refleks primitif spinal dan batang otak secara bertahap seiring dengan perkembangan pola dan reaksi keseimbangan yang lebih tinggi mengalami kerusakan atau keterlambatan, maka pola primitif akan tetap mendominasi aktivasi sensori motor. Adanya disfungsi neurologis merupakan hasil dari lesi susunan saraf pusat yang spesifik.
Penilaian refleks primitif sangat penting untuk bayi, refleks ini hanya terdapat pada usia tertentu dan kemudian menghilang. Refleks primitif yang negatif atau menetap dapat menandakan abnormalitas. Refleks primitif juga menunjukkan perkembangan neurodevelopmental awal. Keterlambatan atau
penyimpangan dari perkembangan motorik ditunjukkan dengan adanya refleks primitif yang berlebihan atau refleks primitif yang menghilang sebelum waktunya. Refleks primitif adalah reaksi adaptasi pada kehidupan bayi baru lahir dan menghilang sesuai dengan perkembangan otak. Kemunculannya kembali pada saat dewasa biasanya mengindikasikan cortico-cubcortical neuronal loss, biasa diasosiasikan pada usia normal atau demensia. Kebanyakan refleks ini ditemukan normal pada individu tertentu, bahkan pada orang muda, refleks palmomental 6-27% pada usia 20-50 tahun, dan 28% to 60% pada usia di atas 60 tahun; snout reflex 13 % pada usia 40-57 tahun dan 22%-33% pada usia di atas 60 tahun; dan bahkan suck reflex yang biasanya mengindikasikan penyakit lobus frontal, ditemukan normal pada subjek dengan usia 73-93 tahun.
Memang prevalensi dari refleks primitif tersebut masih diperdebatkan, apakah itu menunjukkan suatu kelainan atau bersifat normal meningkat seiring pertambahan usia. Hanya graps reflex dan extensor plantar response (Babinski sign) yang menunjukkan kelainan di sistem saraf pusat.
Reflek pada bayi baru lahir beraneka ragam. Sebuah contoh pasti adalah reflek rooting yang membantu proses inisiasi menyusui dini dan proses menyusui nantinya. Bayi hanya akan menunjukkan reflek ini pada saat kelaparan dan disentuh sekitar bibirnya oleh orang lain, tapi bukan termasuk bayi itu sendiri. Ada beberapa reflek yang kemungkinan akan membantu bayi bertahan selama masa adaptasi lingkungan kehidupan barunya seperi reflek moro. Reflek yang lain seperti reflek menelan dan memegang sesuatu akan membantu menjalin interaksi positif antara orang tua dan bayi baru lahir. Reflek tersebut dapat memacu orang tua untuk memberikan respon dengan penuh cinta dan kasih sayang serta lebih memotivasi ibu untuk menyusui. Reflek primitif ini juga membantu orang tua merasa nyaman dengan bayinya karena reflek primitif tersebut akan mendorong bayi untuk mengontrol dirinya serta menerima dan menanggapi stimulasi atau rangsangan dari orang tuanya.
BAB II PEMBAHASAN
II.1 Anatomi dan Fisiologi Medulla Spinalis dan Lengkung Refleks
Medulla spinalis adalah saraf yang tipis yang merupakan perpanjangan dari sistem saraf pusat dari otak dan melengkungi serta dilindungi oleh tulang belakang. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atauconus medullaris. Terbentang dibawah cornu terminalis serabut-serabut bukan saraf yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat. Terdapat 31 pasang saraf spinal; 8 pasang saraf servikal; 12 pasang saraf thorakal; 5 pasang saraf lumbal; 5 pasang saraf sacral dan 1 pasang saraf coxigeal. Akar saraf lumbal dan sacral terkumpul yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap pasangan saraf keluar melalui intervertebral foramina. Saraf spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF. Struktur internal terdapat substansia grisea dan substansia alba. Substansia grisea membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansia alba. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior median fissure dan median septum yang disebut dengan posterior median septum. Keluar dari medulla spinalis merupakan akral ventral dan dorsal dari saraf spinal. Substansia grisea mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferent, akson tak bermyelin, saraf sensoris dan motorik dan akson terminal dari neuron.Substansia grisea membentuk seperti huruf H dan terdiri dari 3 bagian yaitu: anterior, posterior dan commisura grisea. Bagian posterior sebagai input/afferent, anterior sebagai output/efferent, commisura grisea untuk refles silang dan substansia alba merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.(1)
Gambar 1. Anatomi Medulla Spinalis (2)
Medula spinalis memiliki lokasi strategis antara otak dan serat aferen dan eferen susunan saraf tepi; lokasi ini memungkinkan medula spinalis memenuhi dua fungsi primernya: (1) berfungsi sebagai penghubung untuk transmisi informasi antara otak dan bagian tubuh lainnya dan (2) mengintegrasikan aktivitas refleks antara masukan aferen dan eferen tanpa melibatkan otak. Jenis aktivitas ini disebut refleks spinal. Sebuah refleks disebut refleks spinal bila pusat integrasi lengkung refleksnya di medula spinalis. Sedangkan pusat integrasi refleks kranial adalah batang otak.(3)
Refleks neurologik bergantung pada suatu lengkungan (lengkung refleks) yang terdiri atas jalur aferen yang dicetuskan oleh reseptor dan system eferen yang mengaktivasi organ efektor, serta hubungan antara kedua komponen ini. Selain lengkungan tadi, didapatkan pula hubungan dengan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang tugasnya memodifikasi refleks tersebut. Bila hubungan dengan pusat yang lebih tinggi ini terputus, misalnya karena kerusakan pada sistem piramidal, hal ini akan mengakibatkan refleks meninggi.(4)
Jalur – jalur saraf yang terlibat dalam melaksanakan aktivitas refleks dikenal sebagai lengkung refleks (arkus refleks), yang biasanya mencakup lima komponen dasar:
1. Reseptor 2. Jalur Aferen 3. Pusat integrasi 4. Jalur eferen 5. efektor Reseptor berespon terhadap rangsangan, yaitu perubahan fisik atau kimiawi dalam lingkungan reseptor yang dapat dideteksi. Sebagai respon terhadap rangsangan tersebut, reseptor menghasilkan potensial aksi yang dipacarkan oleh jalur aferen ke pusat integrasi untuk diolah. Instruksi dari pusat integrasi ini disalurkan melalui jalur eferen ke efektor (otot atau kelenjar) yang
melaksanakan respon yang diinginkan.(3)
Gambar 2. Lengkung refleks(3)
Secara umum, refleks dibagi menjadi refleks somatik dan refleks otonom/visceral. Efektor dari refleks somatik adalah otot skelet. Misalnya refleks kornea (mengejap) merupakan refleks somatic karena efektornya adalah otot palpebra dan orbicularis oculi. Sedangkan efektor dari refleks otonom adalah otot polos, kelenjar, dan otot jantung.(3)
Refleks primitif merupakan gerakan otomatis kompleks dengan mediator pada batang otak, terdapat pada pertumbuhan normal dan melatarbelakangi perkembangan motorik anak. Refleks primitif ini berkembang selama dalam kandungan sampai bayi lahir dan akan menghilang pada tahun pertama kehidupan yang diikuti dengan munculnya refleks postural.
II.3 Mekanisme Refleks Primitif
Refleks primitif mempunyai pusat di medulla spinalis dan batang otak. Mekanisme terjadinya refleks primitif sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, diduga adanya pembentukan mielin yang belum sempurna, gerak yang terjadi bersifat cepat, difus, tidak produktif dan umum. Menetapnya refleks primitif menunjukkan adanya gangguan perkembangan susunan saraf pusat.
Pada orang dewasa, jika timbul refleks primitif diyakini bahwa ada kerusakan lobus frontalis atau penyakit kausa lesi UMN. Pada umumnya merupakan suatu tanda dari cortical disinhibition. Refleks ini biasa timbul pada pemeriksaan neurologi pada pasien dengan demensia, HIV, Alzheimer’s disease, schizophrenia, multiple sclerosis, Parkinson disease, lesi lobus frontal dan hydrocephalus.
II.4 Jenis-jenis Refleks Primitif
Refleks pada bayi baru lahir berdasarkan usia munculnya refleks dan menghilang refleks, yaitu :
1. Refleks primitif I
Merupakan refleks yang ada selama kehidupan intrauterine. Refleks ini muncul dan hilang selama perkembangan intrauterine dan tidak didapatkan sesudah bayi lahir. Refleks ini muncul pada awal minggu ke-5 kehamilan dan menghilang pada 10-12 minggu kehamilan
2. Refleks primitif II
Refleks ini muncul pada akhir masa pertumbuhan intrauterine dan tetap pada waktu lahir. Yang termasuk refleks ini adalah refleks moro, refleks leher tonik asimetris (ATNR), refleks labirin tonik, refleks menyangga
(support positive reflexes), refleks gallant, refleks melangkah, crossed adduction reflexes dan refleks menggenggam. Biasanya refleks ini muncul dan menghilang selama 6 bulan pertama kehidupan.
3. Refleks primitif III
Refleks primitif III muncul ketika refleks primitif II menghilang, Pada dasarnya refleks primitif III merupakan refleks postural yang terdiri dari : Reaksi righting, protektif dan equilibrium. Refleks righting muncul pada umur 3-9 bulan serta refleks proteksi dan keseimbangan pada umur 6-18 bulan dan akhirnya berkembang menjadi gerak yang bertujuan.Yang termasuk refleks ini adalah : refleks SRHB (Segmental Rolling pattern Head on Body), refleks SRBB (Segmental Rolling pattern Body on Body) dan refleks parasut.
Selain itu, ada pula refleks primitif yang biasanya dipakai untuk menilai kelainan neurologis pada orang dewasa maupun anak-anak, seperti refleks glabella, palmomental, snout reflex, suck reflex, dan grap reflex.
Refleks primitif tidak terpisahkan dengan postural reaction karena sama-sama dipakai dalam menilai defisit neurologis pada anak. Postural reaction bukanlah refleks yang sesungguhnya, tetapi lebih kepada sesuatu yang berdasarkan modalitas input yang banyak, biasanya bersifat keseluruhan dan jarang muncul pada masa neonatal melainkan muncul pada masa postnatal, yang menggambarkan respon postural yang matang yang pada dasarnya akan menjadi kebiasaan motorik yang normal. Macam-macam postural reaction yaitu horizontal suspension, vertical suspension, collis horizontal suspension dan collis vertical suspension.
Berikut ini pembagian jenis-jenis refleks primitif :
No. Nama Refleks Cara
Pemeriksaan Reaksi Hilang/T imbul Patologis 1 * Bayi dibaringkan terlentang, Dikatakan positif, bila terjadi Mulai : Sejak lahir
Jika refleks moro asimertis
Refleks MORO, timbul akibat rangsangan mendadak kemudian diposisikan ½ duduk dan disanggah oleh kedua telapak tangan pemeriksa secara tiba-tiba. Tapi hati-hati, kepala bayi dijatuhkan 30-45 * Dengan menimbulkan suara keras secara mendadak/ dg menepuk tempat tidur bayi secara mendadak abduksi ekstensi keempat ekstremitas & pengemban gan jari-jari, kecuali pada falangs distal jari telunjuk dan ibu jari ynang dalam keadaan fleksi, & segera diiukuti oleh adduksi-fleksi keempat ekstremitas Menghila ng saat usia 6 bulan terjadinya gangguan system neuromuscular – pleksus brakhialis. Jika asimetri terjadi pada ekstremitas-Hemiparesis, & dipertimbangkan juga adanya nyeri hebat akibat fraktur klavikula/humeru s Refleks menurun, pada kasus fungsi SSP tertekan – bayi hipoksia, perdarahan Intrakranial, laserasi jaringan saat persalinan, dll 2. Refleks Memegang (GRASP) Palmar Grasp Bayi ditidurkan, dalam posisi Supinasi, kepala menghadap ke Reaksi (+) :fleksi seluruh jari (memegang jari pemeriksa) Mulai : Sejak lahir Menghila ng : Asimetris kelemahan otot-otot fleksor jari tangan akibat palsi pleksus
Plantar Grasp
depan & tangan dalam keadaan ½ fleksi. Dengan memakai jari telunjuk pemeriksa menyentuh sisi luar tangan menuju bagian tengan telapak tangan secara cepat & hati-hati, sambil menekan permukaan telapak tangan. Bayi ditidurkan dalam posisi supinasi, kemudian ibu jari tangan pemeriksa menekan pangkal ibu jari bayi di daerah plantar. Reaksi (+) : fleksi plantar seluruh jari kaki setelah 6 bulan, jika tetap menetap khas penderita cerebral palsy Mulai : Sejak lahir Menghila ng : usia 9 bulan, & pada usia 10 bulan sudah menghila ng sama brakhialis inferior (“Klumpke’s Paralyse”) Reaksi (-) : kelainan pada medulla spinalis bagian bawah
sekali 3. ROOTING/ SEARCH REFLEX Mengusap pipi bayi dengan lembut. Bayi akan memalingkan wajahnya ke arah sentuhan dan kemudian membuka mulutnya untuk dimakan (masuk ke dalam mulutnya) Reaksi (+) : adanya usaha untuk memasukka n jari yang mengusap pipi nya. Mulai : Sejak lahir Menghila ng : usia 4 bulan Apabila tidak terjadi seperti respon di samping, itu menandakan sistem pencernaan bayi belum aktif
4. SUCKING
Reflex/refleks Menghisap
Dengan menyentuh bibir bayi. Bayi akan menghisap benda/jari yang menyentuh bibir dengan kuat. Reaksi (+) : Bayi menghisap dengan kuat Mulai : Secara sadar muncul saat usia 2 bulan Abnormalitas nervus cranialis IX, X dan atau XII
5. Refleks SNOUT Perkusi daerah bibir atas Reaksi (+) : Didapatkan respon berupa bibir atas dan bawah menyengir/k ontraksi Mulai : Sejak lahir Menghila ng : setelah usia 3 Refleks SNOUT yang menetap pada anak besar regresi SSP
otot-otot di sekitar bibir & di bawah hidung bulan 6. Refleks TONIC NECK Bayi ditidurkan dalam posisi supinasi, kemudian kepalanya diarahkan menoleh ke salah satu sisi.
Refleks (+) : Lengan dan tungkai yang dihadapi/sesi si menjadi hipertoni dan ekstensi, sedangkan lengan dan tungkai sisi lainnya/dibel akangi menjadi hipertoni dan fleksi. Mulai :Sejak lahir Menghila ng : Usia 5-6 bulan
Reaksi yang masih ada pada bayi 4 bulan abnormal Apabila masih bisa dibangkitkan setelah 6 bulan biasanya gangguan pada ganglion basalis 7. Refleks Berjalan (STEPPING) Bayi dipegang pada daerah toraks dg kedua tangan pemeriksa mendaratkan bayi dalam posisi berdiri di atas tempat periksa. Pada bayi < 3 bulan salah satu kaki yang menyentuh alas tempat periksa akan berjingkat Pada bayi > 3 bulan akan menapakkan kakinya Mulai :Sejak lahir Menghila ng : 12 bulan Refleks berjalan (-) penderita cerebral palsy, mental retardasi, hipotoni, & keadaan dimana fungsi SSP tertekan.
diikuti o/ kaki lainya & kaki yang sudah menyentuh alas periksa akan ber ekstensi seolah-olah melangkah untuk melakukan gerakkan berjalan secara otomatis. 8. Reaksi Penempatan Taktil (PLACING RESPONSE) Seperti STEPPING Reflex bagian dorsal kaki bayi disentuhkan pada tepi meja periksa Reaksi (+) : bayi meletakkan kakinya pada meja periksa Mulai : 5 bulan Menghila ng : -Reaksi (-) : bayi mengalami paralyse ekstremitas bawah 9. Refleks Terjun (PARACHUTE) Reaksi (+) : kedua lengan bayi diluruskan dan jari-jari Mulai : 8-9 bulan Dan menetap Reaksi (-) : Bayi tetraplegi, dan fungsi SSP yang tertekan
Bayi dipegang pada daerah toraks dengan kedua tangan pemeriksa posisikan seolah-olah akan terjun menuju meja periksa dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki kedua tangannya dikembangk an seolah-olahhendak mendarat di atas meja periksa dengan kedua tangannya. Tidak dipengaruhi oleh kemampuan visual, karena bayi buta dengan fungsi motorik normal akan memberikan hasil positif 10. Gallant Reflex Refleks galant
ditimbulkan dengan menggosok satu sisi punggung sepanjang garis paravertebral 2-Respons normal adalah perlengkung an lateral dari badan ke arah sisiyang Muncul pada usia 4-8 minggu pertama secara normal hilang setelah
2-Tidak adanya refleks ini menunjukkan lesi medulla spinalis transversal.
3 cm dari garis tengah mulai dari bahu hingga bokong. distimulisasi dengan bahu dan sendi panggul bergerak ke arah sisi yang digosok. 3 bulan
11. Landau reflex refleks yang timbul jika bayi dipegang secara horizontal dengan wajah menghadap ke bawah. bayi akan meluruskan kedua kaki dan punggungny a dan mencoba untuk mengangkat kepalanya. Refleks ini normal pada bayi usia 3 bulan hingga 1 tahun.
Refleks ini tidak ditemui pada bayi-bayi hipotonia. 12. Refleks ketuk glabella Refleks ini diperiksa dengan mengetuk secara berulang pada dahi (pada glabela atau sekitar daerah supraorbitalis) Kedipan mata akan mucul sebagai reaksi terhadap ketukan tersebut namun hanya timbul sekali yaitu pada ketukan
Jika kedipan mata terus berlangsung pada ketukan-ketukan selanjutnya, maka disebut tanda-tanda Myerson, yang merupakan gejala awal penyakit Parkinson, dan hal tersebut tidak normal.
pertama. nervus fasialis, refleks ini berkurang atau negatif
13. Refleks Babinski Refleks yang timbul jika telapak kaki bayi sepanjang tepi luar digores dimulai dari tumit Menyebabka n jari-jari kaki menyebar dan jempol kaki ekstensi. Reflek disebabkan oleh kurangnya myelinasi traktus corticospinal pada bayi Reflek babinsky muncul sejak lahir dan berlangsu ng hingga kira-kira 1-2 tahun Refleks babinsky juga merupakan tanda abnormalitas saraf seperti lesi neuromotorik atas pada orang dewasa
BAB III KESIMPULAN
Perkembangan sistem saraf pusat pada bayi dapat dinilai dengan pemeriksaan otomatisme infantil, biasa disebut refleks primitif. Refleks-refleks ini berkembang selama dalam kandungan, umumnya muncul setelah lahir, dan menghilang pada umur tertentu. Kelainan pada refleks-refleks ini menandakan penyakit neurologis dan mengindikasikan investigasi lebih intensif. Kelainan-kelainan tersebut dapat berupa tidak ada pada umur yang sesuai, tetap ada lebih lama dari normalnya, asimetris, berhubungan dengan postur atau gerakan tertentu (posturing / twitching).
