Teknik
Moderate Seda*on
1
Pendahuluan
Prosedur diagnos-k dan operasi kecil pasien
anak diluar ruangan operasi meningkat
Kenyamanan pasien dengan teknik sedasi
yang tepat
Cote J, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: An update. Pediatrics. 2006;118:2587– 97.
Pendahuluan
•
Sedasi lebih ditujukan à mengontrol gerakan
anak selama prosedur dilakukan
•
Teknik moderate seda*on (sedasi sedang) à
kesadaran dan patensi jalan nafas masih
terpelihara
3
• Cote J, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric during and aDer seda-on for diagnos-c and therapeu-c procedures: An update. Pediatrics. 2006;118:2587–97.
• Flood RG, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia for children in the emergency departemen. Emerg Med Clin North Am. 2003;21:121–39.
Definisi
•
Sedasi adalah -dak dirasakannya sensasi nyeri
•
Sedasi sedang (dahulu dikenal dengan is-lah
‘concious seda*on’) :
Depresi kesadaran yang diinduksi obat, penderita
masih dapat merespons perintah verbal atau
rangsang tak-l minimal
4
Rusy LM, Weisman SJ. Complementary therapies for acute pediatric pain management. Pediatr Clin North Am. 2000;47:589–99.
Playfor SD. Analgesia and seda-on in cri-cally ill children. Br J Anaesth. 2008;8(3):90−4.
Doyle L, Colle^ JE. Pediatric procedural seda-on and analgesia. Pediatr Clin N Am. 2006;53:279−92. Krauss B, Green SM. Procedural seda-on and analgesia in children. The Lancet. 2006
Tingkat Sedasi
Status
Sedasi
minimal/
anxiolisis
Moderate
Seda*on/
Conscious
seda*on
Sedasi dalam
Anestesi
Umum
Respon
Normal –
s-mulasi verbal
Respons
perintah verbal
atau rangsang
tak-l minimal
respons
terhadap
rangsang nyeri
Tidak respon
terhdap nyeri
Jalan Nafas
Terjaga
Terjaga
Intervensi
Intervensi
VenJlasi
Normal
Cukup
intervensi
Intervensi
Fungsi
Kardiovaskular
Normal
Terjaga
Biasanya terjaga Terpengaruh
Tujuan
Keselamatan dan
keamanan pasien
Meminimalkan rasa sakit
dan kecemasan terkait
dengan prosedur Jndakan
yang dilakukan
Meminimalkan kecemasan
pasien, trauma psikologis,
dan memaksimalkan
potensi amnesia
Mengontrol gerakan
pasien selama prosedur
Jndakan dilakukan
Memaksimalkan
keberhasilan prosedur
Jndakan dan
mengembalikan kesadaran
pasien dalam Jngkatan
semula
6 Cote J, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric during and aDer seda-on for diagnos-c and therapeu-c procedures: An update. Pediatrics. 2006;118:2587–97.
Obat-‐obatan
No. Obat Dosis Onset/Durasi Keterangan
1. Chloral hidrat 50 mg/kg (rentang 20– 100mg/kg) dosis maksimal 1 gram
Onset: 30 menit
Durasi: waktu paruh 4– 12 jam, tergantung usia (usia lebih muda bisa sampai beberapa hari)
Kondisi overdosis harus diperha-kan bila anak mendapatkan dosis besar
2. Midazolam Oral: 0,2–0,4 mg/kg diberikan 30–45 menit sebelum -ndakan IV : 0,05 mg/kg 3 menit sebelum -ndakan (Anak >12 tahun: IV 0,5 se-ap 3 sampai 4 menit sampai efek tercapai)
Onset: oral: 30–60 menit. IV: 1–5 menit. Durasi : 30–80 menit.
Infus IV selama 2–3 menit. Monitor pernafasan, tekanan darah. Bila terjadi efek depresi nafas kurangi dosis 25– 50% 3. Diazepam Oral: 0,15–0,3 mg/kg sebelum -ndakan (maksimum dosis 10 mg untuk sedasi). IV : 0,05–0,1 mg/ selama 5 menit (-dak melebihi 2 mg/menit) tunggu 9–10 menit sebelum dosis kedua (1/2–1 kali dosis pertama, dosis ke-ga -dak diperkenankan)
IV : 1–5 menit.
Durasi : 20–30 menit setelah dosis tunggal
Jangan dilarutkan. Tidak melebihi 1– 2 mg menit. Pemberian terlalu cepat menyebabkan depresi nafas atau hipotensi
8
No. Obat Dosis Onset/Durasi Keterangan
4. Mepiridine IV : 1–1,5 mg/kg selama 2–3 menit (maksimum dosis 100 mg).
IM : 1–2 mg/kg 15–45 menit sebelum -ndakan
IV onset: dalam 5 menit
IM onset : dalam 10– 15 menit
Durasi : 2–4 jam
Dilarutkan dengan NaCl 0,9% atau aquabidest 5 mg/ml untuk IV. Berikan lambat 2–3 menit 5. Morphine IV : 0,05–0,1 mg/kg
IM : 0,1 mg/kg 15–45 menit sebelum -ndakan.
Dosis mekasimal: 15 mg
IV onset: dalam 5 menit. IM onset : 7–15 menit. Durasi : 1–2 jam Dilarutkan dengan Nacl 0,9% atau aquabidest 0,5 – 5 mg/ml untuk IV. Berikan lambat salaam 4–5 menit. Monitor pernafasan, tekanan darah. 6. Fentanil IV : 1–2 mikrogram/kg dalam 5
menit
IM : 1–2 mikrogram/kg 30–60 menit sebelum -ndakan.
Dosis maksimum: 3 mikrogram/kg pada pasien yang tak terintubasi
IV : 1–3 menit. IM : 7–15 menit. Durasi : 1–2 jam
Ha--‐ha- penggunaan IV dan dosis -nggi bisa menyebabkan rigiditas otot dada: distress nafas, apnea. Berikan lambat 3–5 menit. Bila terjadi depresi nafas kurangi dosis 25–50%
7. Pentobarbital IV : 2 mg/KgBB dalam 30 de-k Onset: 30 de-k
Prosedur Tindakan
Prosedur invasif ataupun non-‐invasif
Prosedur noninvasif
•
Magne*c resonance imaging (MRI)
•
Computerized tomographic scan (CT-‐scan)
•
Berbagai prosedur pencitraan
•
Terapi radiasi
•
Elektroensefalografi (EEG)
9
• Khilnani P, Kaur J. Seda-on and analgesia in pediatric intensive care unit. IJCCM. 2003;7(1):42−9.
• Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24.
Prosedur invasif
•
Aspirasi sumsum tulang dan biopsi
•
Pungsi lumbal atau pengobatan intratekal
•
Biopsi ha-, ginjal atau tulang
•
Penggan-an balutan, perawatan luka atau debridement pada luka
bakar
•
Endoskopi, bronkoskopi
•
Ekokardiografi transesofageal
•
Torakosentesis atau pemasangan chest tube
•
Parasentesis, perikardiosentesis
•
Pemasangan kateter vena sentral
•
Reduksi fraktur atau pemasangan cast
•
Aspirasi cairan tubuh dengan panduan USG
10
• Khilnani P, Kaur J. Seda-on and analgesia in pediatric intensive care unit. IJCCM. 2003;7(1):42−9.
• Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24.
Evaluasi dan Pemantauan
•
Sebelum sedasi menilai tanda vital
•
Pemantauan dasar
11
Kesadaran
Pernafasan
Patensi jalan nafas
Irama nadi
Denyut jantung
Oksigenasi/perfusi
Nyeri
Kecemasan/gelisah
• Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24. • Guidelines for the safe use of procedural seda-on and analgesia for diagnos-c and theurapeu-c
Puasa
Prosedur elek-f perlu pengosongan lambung
dari cairan 2−3 jam sebelum -ndakan dan 4−8
jam untuk makanan padat
à
PTI/neonatus : 2 jam sebelum sedasi
à
Bayi 1–5 bulan : 4 jam sebelum sedasi
à
Anak 6–36 bulan : 6 jam sebelum sedasi
à
Anak >36 bulan : 8 jam sebelum sedasi
12
Khilnani P, Kaur J. Seda-on and analgesia in pediatric intensive care unit. IJCCM. 2003;7(1):42−9.
Selama Prosedur Sedasi
•
Tekanan darah
•
Saturasi perifer à pulse oxymetri
•
Electroekocardiography monitor à penyakit
jantung atau disritmia
•
Kapnografi à pemantauan ven-lasi
13
• Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24.
• Guidelines for the safe use of procedural seda-on and analgesia for diagnos-c and theurapeu-c procedures in adults: 2010. S Afr J Anesthesiol Analg. 2010;16:S1−24.
Setelah Selesai Sedasi
•
Risiko depresi kardiopulmonal ?
•
Sebelum dipulangkan dari fasilitas kesehatan
–
Kesadaran
harus pulih
–
Orientasi
terhadap lingkungan sekitar
–
Tanda vital
harus stabil
–
Secara obyek-f à sistem
skor
Aldrete
Recovery
yang telah dimodifikasi
14
• Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24.
• Guidelines for the safe use of procedural seda-on and analgesia for diagnos-c and theurapeu-c procedures in adults: 2010. S Afr J Anesthesiol Analg. 2010;16:S1−24.
Tabel 5 Sistem Skor Aldrete Recovery yang telah Dimodifikasi
15
Kriteria
Nilai
Kriteria
Nilai
Tanda Vital
Stabil
Tidak stabil
Pernapasan
Normal
Dangkal/takipnea
Apnea
Tingkat kesadaran
Sadar, terorientasi/kembali ke
asal sebelum disedasi
Kesadaran berkabut, agitasi
Tidak responsif
1
0
2
1
0
2
1
0
Saturasi Oksigen
90−100%
90−94%
<90%
Warna Kulit
Pink/kembali ke asal sebelum
disedasi
Pucat
Siano-k
AkJvitas
Gerak menuru- perintah
/kembali ke sebelum disedasi
Bergerak hanya ekstremitas,
berjalan -dak terkoordinasi
Tidak ada gerak spontan
2
1
0
2
1
0
2
1
0
1
0
2
1
0
Intrepretasi Skor
Skor Sedasi
Tindakan
>8
Discharge jika semua skor >0 dan
skor total 8
7-‐8
Monitor tanda vital Jap 20 menit
4-‐6
Monitor tanda vital Jap10 menit
0-‐3
Monitor tanda vital Jap 5 menit, dan
evaluasi lebih lanjut sesuai
kebutuhan
Komplikasi
•
Apnea/distress nafas/arrest
•
Hipotensi
•
Hipertensi
•
Perubahan stabilitas kardiovaskuler yang -ba-‐
-ba
•
Respon paradoksikal
•
Mual/muntah
17
Hospital Authorithy of Hongkong. Guidelines for seda-on of children in diagnos-c and therapeu-c procedures. The Hongkong Colleges of Anaethesiologist. 2000.
Simpulan
18
SedaJf ! kecemasan dan kegelisahan
akibat anak masuk ke lingkungan asing
dan menjalani prosedur Jndakan
Sebelum memulai sedasi !
penilaian terhadap berbagai
aspek
Sebelum dipulangkan ! keadaan
sadar dan orientasi lingkungan baik
dan tanda vital stabil
Penilaian obyekJf ! digunakan sistem skor
19
1. Beri penjelasan yang menenangkan
2. Informed consent
3. Instruksi singkat sebelum dan sesudah Jndakan
4. Evaluasi dan anamnesis riwayat pengobatan sebelumnya
5. Konsultasi dengan ahli medis terkait dan ahli anestesi bila
merupakan kasus sulit
6. Persiapakan peralatan dengan baik
7. PerJmbangkan waktu sedasi berdasarkan hasil
pemeriksaan
8. Semua obat diberi label
9. Puasa sebelum prosedur Jndakan
10. Ciptakan lingkungan yang nyaman
11. Persiapan semua keperluan emrgensi bila terjadi
12. Catat semua prosedur sebelum, selama, dan setelah
Jndakan Lini Pertama
Neonatus : Kloral Hidrat 50 mg/kg oral Anak < 5 tahun :
Kloral hidrat 75 mg/kg 30 menit sebelumnya, tambahkan dosis 25 mg/Kg jika dosis pertama Jdak berhasil. Maksimum dosis : 100 mg/kg atau 2 gram
Anak > 5 tahun :
Midazolam (0,1 mg/Kg IV bolus lambat, dengan dsosi tambahan 0,1 mg/kg dengan interval 2–3 menit sampai dosis maksimal 0,5 mg/kg atau
Anak tanpa depresi nafas :
Pentobarbital (2 mg/Kg IV dalam 30 deJk, dengan dosis diJtrasi sampai dosis maksimal 5 mg/kg
Lini Kedua (Jika Lini Pertama gagal)
Anak < 5 : Midazolam IV lambat (sama seperJ diatas)
Atau pada anak tanpa depresi nafas : Pentobarbital IV (sama seperJ diatas)
Anak > 5 tahun: Paraldehid 0,3 ml/kg dengan memberikan minyak olive per-‐rektum
Lini KeJga (dengan pengawasan ketat dan tenaga berpengalaman)
Anak < 5 tahun : rectal paraldehyde
Anak > 5 tahun : Ketamin 0,5 – 1 mg/Kg IV
Jika sedasi Jdak tercapai, bolus tambahan 0,25 – 0,5 mg/Kg sampai dosis maksimum 2 mg/kgBb selama 20 menit
Atropin 0,01 – 0,02 mg/kgBB IV atau IM untuk mengurangi hipersalivasi
20
1. Beri penjelasan yang menenangkan
2. Informed consent
3. Instruksi singkat sebelum dan sesudah Jndakan
4. Evaluasi dan anamnesis riwayat pengobatan sebelumnya
5. Konsultasi dengan ahli medis terkait dan ahli anestesi bila
merupakan kasus sulit
6. Persiapakan peralatan dengan baik
7. PerJmbangkan waktu sedasi berdasarkan hasil
pemeriksaan
8. Semua obat diberi label
9. Puasa sebelum prosedur Jndakan
10. Ciptakan lingkungan yang nyaman
11. Persiapan semua keperluan emrgensi bila terjadi
12. Catat semua prosedur sebelum, selama, dan setelah
Jndakan
Midazolam 0,1 – 0,2 mg/Kg IV bersama dengan anestesi lokal atau PeJdine 0,5 mg/Kg IV, jika
Jdak ada depresi nafas awasi selama 5 menit, kemudian Jtrasi midazolam 0,025 mg/Kg
IV bolus sampai dosis maksimal 0,2 mg/Kg
Ketamin: 0,5–1 mg/Kg dengan bolus tambahan dengan dosisi 0,25–0,5 mg/
Kg sampai dosis total maksimal 2 mg/Kg IV selama
20 menit.
Atropin 0,01–0,02 mg/Kg IV atau IM untuk mengurangi
hipersalivasi
Pasien
Biasa
Kasus
Sulit
Sedasi berhasil dan prosedur Jndakan selesai, terus monitoring
pasien
Pasien boleh dipulangkan setelah memenuhi kriteria
TERIMA KASIH
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
23
