Format Pengkajian Komunitas

14 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

ANGKET PENGKAJIAN MASYARAKAT

Petunjuk pengisian :

1.

Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi

keluarga

Contoh : (1)

(3)

(2)

(4)

2.

Bila ada tanda titik-titik jawablah pertanyan sesuai dengan keadaan keluarga

Nama KK

: ...

Alamat

: ...RT...RW II

N o Nama Hub dgn KK Status Umu r Jenis kelami n (L/P)

Agama Pendidikan Pekerjaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I. EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? ( 1 ) kurang dari Rp. 500.000

( 2 ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 ( 3 ) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000 ( 4 ) lebih dari Rp. 1.500.000

2. Berapakah pengeluaran keluarga tiap bulan ? ( 1 ) kurang dari Rp. 500.000

( 2 ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 ( 3 ) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000 ( 4 ) lebih dari Rp. 1.500.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? (1) Ya (2) Tidak

Jika Ya, dimana/dalam bentuk apa ? : (1) Tabungan di Bank (3) Perhiasan

(2) Tanah (4) Lain-lain, sebutkan... II. KEBUTUHAN NUTRISI

1. Cara penyajian makanan

(1) Terbuka (2) Kadang tertutup (3) Tertutup 2. Kebiasaan dalam mengelola air minum

(1) Kadang dimasak (3) Dimasak

(2) Tidak dimasak (4) Lain-lain, sebutkan... 3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan

(1 ) Tidak dicuci (3) Dicuci lalu dipotong (2) Dipotong lalu dicuci (4) Lain-lain, sebutkan... IV. FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN 1. Jenis rumah:

( 1 ) Petak ( 2 ) Tersendiri

(2)

( 3 ) Lain - lain : ... 2. Status rumah ( 1 ) Sewa bulanan ( 2 ) Kontrakan ( 3 ) Milik sendiri (4 ) Lain - lain : ... 3. Atap rumah: ( 1 ) Sirap ( 2 ) Seng ( 3 ) Genteng (4 ) Lain - lain : ... 4. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

5. Apakah jendela di buka setiap hari? ( 1 ) ya

( 2 ) kadang-kadang ( 3 ) Tidak

6. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya? ( 1 ) < 20 % luas lantai

( 2 ) ≥ 20 % luas lantai 7. Cahaya:

(1 ) Kurang, > 25 cm dari jarak baca ( 2 ) Baik, < 25 cm dari jarak baca 8. Penerangan :

( 1 ) Lampu tempel ( 2 ) Petromaks ( 3 ) Listrik

9. Binatang yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan : ( 1 ) Lalat ( 3 ) Kecoa (5) Burung (7) Tikus (2 ) Nyamuk ( 4 ) Anjing (6) Kucing

10. Kebersihan didalam rumah :

( 1 ) Bersih ( 2 ) Cukup bersih ( 3 ) Tidak bersih 11. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

( 1 ) Banyak sisa makanan ( 2 ) Debu ( 3 ) Sampah 12. Kebersihan halaman : ( 1 ) Bersih ( 2 ) Tidak bersih B. PERAWATAN DIRI

1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ? ( 1 ) Satu kali

( 2 ) Dua kali

( 3 ) Lebih dari dua kali

2. Apakah anggota keluarga mandi dengan sabun ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

3. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai handuk yang berbeda untuk mandi ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

4. Bagaimana keluarga menyimpan pakaian yang habis digunakan ? ( 1 ) Dilipat ( 3 ) Ditaruh ditempat cucian

( 2 ) Digantung ( 4 ) Lain- lain, sebutkan... C. SUMBER AIR

1. Apakah sumber air yang digunakan kelaurga? ( 1 ) Sumur gali

( 2 ) Ledeng

( 3 ) Sumur Pompa ( 4 ) Sumur Bor

( 5 ) Lain - lain, sebutkan : ... 2. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

3. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? 4. Tempat penyimpanan air ?

(3)

( 1 ) Tertutup ( 2 ) Terbuka

5. Pengurasan tempat penampungan air : ( 1 ) Tidak pernah dilakukan

( 2 ) < 3 hari

( 3 ) > 3 hari 6. Penggunaan air minum :

( 1 ) Dimasak ( 2 ) Tidak dimasak

7. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan limbah rumah tangga : ( 1 ) < 10 m ( 2 ) > 10 m

D. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

Jika Ya, jenisnya : ( 1 ) Got/ Selokan ( 2 ) Laut

( 4 ) Dibuang sembarangan ( 5 ) Bak penampungan Jika Tidak, mengapa ?

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? ( 1 ) Tertutup lancar ( 3 ) Terbuka lancar ( 2 ) Tertutup tergenang ( 4 ) Terbuka lancar E. PEMBUANGAN SAMPAH

1. Cara pembuangan sampah keluarga ; ( 1 ) Dibakar

( 2 ) Ditimbun

( 3 ) Di laut/daerah pantai ( 4 ) Di sembarang tempat 2. Keadaan tempat penampungan sampah : ( 1 ) Terpelihara ( 2 ) Tidak terpelihara F. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK 1. Pemilikan kandang ternak :

( 1 ) Ada ( 2 ) Tidak

2. Bila ada, berapa jarak kandang dengan rumah induk ? ( 1 ) Diluar rumah ( 3 ) Di dalam rumah ( 2 ) Menempel rumah

3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?

( 1 ) Ditampung ( 2 ) Ditimbun

( 3 ) Dibuang sembarang tempat

( 4 ) Lain - lain, sebutkan : ... VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Penyakit yang diderita keluarga dalam 1 (satu) tahun terakhir ?

( 1 ) ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) ( 6 ) DBD (Demam Berdarah Dengue)

( 2 ) TBC ( 7 ) Rheumatik

( 3 ) Asma ( 8 ) Kulit

( 4 ) Typhus ( 9 ) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)

( 5 ) Diare (10) Lain-lain, sebutkan……….

2. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

( 1 ) Berobat ke Puskesmas ( 6 ) Berobat ke dukun ( 2 ) Berobat ke RS ( 7 ) Diobati sendiri ( 3 ) Berobat ke Dokter Umum ( 8 ) Dibiarkan

( 4 ) Berobat ke Dokter Spesialis ( 9 ) Lain – lain, sebutkan, ... ( 5 ) Berobat ke Perawat/Bidan

3. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

4. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

( 1 ) Baik ( 2 ) Tidak baik

5. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?

( 1 ) Tidak

(4)

( 3 ) Ya, secara kelompok (seluruh anggota keluarga) 6. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada

satu tahun terakhir ?

( 1 ) Ada ( 2 ) Tidak 7. Jika ada, siapa ?

( 1 ) Ayah ( 2 ) Ibu

( 3 ) Bayi baru lahir ( 4 ) Bayi ( 0 – 12 bulan) ( 5 ) Balita

( 6 ) Anak

8. Apakah penyebab kematian tersebut ? ( 1 ) Penyakit kronis

( 2 ) Perdarahan ante partum ( 3 ) Perdarahan intra partum ( 4 ) Perdarrahan post partum ( 5 ) Kelainan konginetal

( 6 ) Lain – lain, sebutkan ………

9. Apakah ada program kesehatan (penyuluhan kesehatan) dalam 6 bulan terakhir ? ( 1 ) Ya, tentang ...

( 2 ) Tidak

10. Adakah anggota keluarga yang meningal pada satu tahun terakhir ? ( 1 ) ada ( 2 ) Tidak

11. Jika ada siapa

( 1 ) Ayah ( 4 ) Bayi (1 bulan – 12 bulan)

( 2 ) Ibu ( 5 ) Balita

( 3 ) Bayi baru lahir ( 0 – 28 hari) ( 6 ) Anak

12. Apakah penyebab kematian tersebut? Sebutkan ... VII. HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)

1. Apakah dalam keluarga ada pantangan terhadap makanan tertentu ( 1 ) Tidak ada

( 2 ) Ada, sebutkan, ...

2. Jenis makanan yang anda sukai dan anda makan ? ( 1 ) gorengan ( 4 ) Udang, kerang ( 2 ) Jeroan ( 5 ) Sayur dan buah

( 3 ) Makanan asin ( 6 ) Lain-lain, sebutkan... 3. Jenis minuman yang diminum setiap hari

( 1 ) Air putih ( 3 ) Kopi

( 2 ) Teh ( 4 ) Lain-lain, sebutkan

4. Apakah dalam keluarga pernah megalami mengalami kecemasan, stress atau marah ( 1 ) Tidak ada

( 2 ) Ya, perilaku dan gaya yang dilakukan : a)Membicarakan dengan orang lain b) Memukul orang lain

c)Merusak barang d) Menarik diri

e)Lain-lain, sebutkan ...

5. Apakah anda sering memeriksakan tekanan darah ? ( 1 ) ya, berapa kali dalam sebulan

( 2 ) Tidak tentu ( 3 ) Tidak pernah

6. Apa yang anda lakukan saat keluhan tekanan darah tinggi anda kambuh ?

( 1 ) tidur ( 4 ) minum obat

( 2 ) Banyak makan dari minum ( 5 ) minum jamu

(5)

7. Apakah yang anda rasakansaat tekana darah tinggi kambuh /

( 1 ) Geliyeng ( 4 ) nafsu makan menurun

( 2 ) Kepala cekot-cekot ( 5 ) lain-lain, sebutkan... ( 3 ) Tengkuk kaku

8. Apakah anda mengetahui akibat dari tekanan darah tingi yang tidak terkontrol ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

9. Apakah anda mengetahui obat tradisional untuk menurunkan tekanan darah tingi ? ( 1 ) ya, sebutkan ...

( 2 ) Tidak

VIII. ISPA (Infeksi Saluran Nafas Atas)

1. Jalan udara/ventilasi apa yang ada di rumah anda ? (jawaban boleh lebih dari satu) (1) Jendela (3). Lubang angin

(2) pintu (4) Lain-lain, sebutkan

2. Bagaimana keadaan jalan udara/ventilaasi di rumah keluarga? (1) Jendela :….. (3). Lubang angin : …..

(2) Pintu :……..

3.Apakah cahaya dapat masuk ke dalam rumah : (1) ya... (1) tidak ....

4.Apakah jenis lantai rumah anda (lebih dari setengah bagian rumah anda): (1) Ubin (3). Kayu

(2) Plester (4) Tanah 5.Apakah rumah anda mempunyai halaman?

(1) tidak (2) ya, 6. berupa apa:

(1) Tanah kering berdebu

(2) Kerikil/batu kecil

(3) Rumput

(4) Lain-lain, sebutkan ……

7.Halaman rumah digunakan untuk (jawaban boleh dari satu): (1) Tanaman hias (3). Kandang

(2) Apotek hidup (4). Dibiarkan apa adanya

8.Apakah di lingkungan rumah anda terdapat usaha penggergajian/kayu/mebel? (1) Ya (2) tidak

9.Apakah terdapat kandang di rumah anda? (1) Tidak

(2) ya,

10. Jika Ya berupa apa:

(1) Tanah kering berdebu (3) Rumput

(2) Kerikil/batu kecil (4) Lain-lain,

sebutkan………..

11. Dimanakah letak kandang di rumah anda : (1) Di dalam rumah/menyatu dengan rumah (2) Di luar rumah,

12. Jarak kandang dengan rumah :

(1) < 5m

(2) .5-10m

(3) .>10m

13. Berapakah luas bangunan rumah yang anda tempati?... 14. Bagaimanakah kondisi jalan di RW II?...

15. Kapankah jendela rumah anda di buka? (1) Pagi-siang (3). siang-sore

(2) Pagi-sore (4). tidak pernah dibuka 16. Apakah ada anggota keluarga yang merokok:

(6)

(2) tidak ada

17. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menyiram halaman/jalan? (1) Ya, berapa kali dalam sehari : a. 1x b. 2x c. 3x d. >3x (2) Tidak

18. Dimanakah penderita membuang ludah/riak?

(1) Tempat sampah (3_. WC (5). Lain-lain, sebutkan (2) Tanah/tempat terbuka (4). Lantai

19. Apa yang dilakukan penderita saat batuk/bersin?

(1) Membuka mulut (3). Lain-lain, sebutkan… (2) Menutup mulut

20. Cara pembuangan sampah keluarga? (jawaban boleh lebih dari satu) (1) Dibakar (3). Di sungai (5). Diambil oleh petugas (2) Ditimbun (4). Di sembarang tempat (6). Lubang sampah terbuka 21. Bagaimanakah cara anda minum obat?

(1) 3 kali sehari selama 6 bulan (4) < dari 6 bulan (2) 2 kali sehari selama 6 bulan (5) Tidak teratur (3) 1 kali sehari selama 6 bulan

22. Jelaskan alasan penderita tidak minum obat secara teratur !... IX. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB A. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Berapa umur kehamilan ibu sekarang ? ( 1 ) 0 – 3 bulan

( 2 ) > 3 bulan – 6 bulan ( 3 ) > 6 bulan – 9 bulan ( 4 ) > 9 bulan

2. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

3. Jika ya, dimana ? ( 1 ) Bidan ( 2 )Dukun ( 3 ) Puskesmas ( 4 ) Rumah Sakit ( 5 ) Dokter ( 6 ) Lain-lain, sebutkan ... 4. Jika tidak, alasannya ?

( 1 ) Tidak tahu

( 2 ) Tidak punya biaya

( 3 ) Menganggap tidak penting ( 4 ) Tidak punya waktu

( 5 ) Lain – lain, sebutkan ………..

5.

Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan

Melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan ( 1 ) 1 kali

( 2 ) 2 kali ( 3 ) Tidak pernah 6. Jika tidak alassannya ?

( 1 ) Tidak tahu ( 2 ) Tidak perlu ( 3 ) Tidak ada biaya ( 4 ) Lain - lain

7. Status Imunasi TT ibu hamil ? ( 1 ) Lengkap

( 2 ) Belum lengkap

( 3 ) Tidak mendapatkan imunisasi TT 8. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :

(7)

( 2 ) Tidak diberi

( 3 ) Tidak tahu manfaatnya ( 4 ) Takut efek samping ( 5 ) Lain - lain, sebutkan :

9. Apakah ibu mengkonsumsi tablet besi (Sulfat ferosus) ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

10.Bila Ya, berapa jumlahnya ? ( 1 ) 30 tablet

( 2 ) 60 tablet ( 3 ) 90 tablet

11.Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi: ( 1 ) Tidak tahu manfaatnya

( 2 ) Tidak diberi ( 3 ) Takut efek samping

12. Apakah ibu hamil mempunyai masalah dalam kehamilan ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

13. Jika ya, jenisnya ….. ( 1 ) anemia

( 2 ) Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM) ( 3 ) Usia < 20 th dan > 35 th

( 4 ) Riwayat obstetrik buruk

( 5 ) Lain-lain, sebutkan……….. 14. Apakah ibu memiliki KMS ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

15. Jika tidak alasannya ... ( 1 ) Tidak pernah periksa ( 2 ) Merasa tidak perlu ( 3 ) Tidak di beri

( 4 ) lain – lain, sebutkan ……….. 16. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

17. Jika tidak alasannya ? ( 1 ) Tidak tahu manfaatnya ( 2 ) Tidak sempat

( 3 ) Takut akibat senam hamil

18. Apakah ibu melakukan perawatan payudara secara teratur

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

19.Jika “tidak” alasannya ? ( 1 ) Tidak tahu manfaatnya ( 2 ) Tidak tahu caranya ( 3 ) Tidak sempat

( 4 ) Lain – lain, sebutkan……… B. IBU NIFAS

1. Apakah ibu mengalami masalah selama nifas ? ( 1 ) Demam ( 4 ) Perdarahan ( 2 ) Radang payudara ( 5 ) Infeksi

( 3 ) Varises ( 6 ) Lain-lain, sebutkan... 2. Siapakah yang menolong persalinan ibu

( 1 ) Dukun

( 2 ) Tenaga kesehatan lain, sebutkan ... 3. Nifas hari ...

( 1 ) 2 – 24 jam pertama ( 2 ) 24 jam - 6 hari

(8)

( 3 ) 6 hari – 6 minggu

4. Adakah pengeluaran cairan dari jalan lahir ? ( 1 ) Merah

( 2 ) Kekuningan ( 3 ) Putih

5. Apakah ASI sudah keluar ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

6. Jika Tidak apa yang dilakukan ? ( 1 ) Dibiarkan

( 2 ) Diurut ( 3 ) Dipompa

( 4 ) Ketenaga kesehatan

7. Apakah ibu menyusui bayinya ( 1 ) Ya

( 2 ) Tidak, alasannya ... C. IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. waktu ibu menyusui dalam satu hari ? ( 1 ) Teratur

( 2 ) Tidak teratur/sewaktu waktu 2. Berapa usia anak yang disusui ?

( 1 ) 0 – 6 bulan ( 2 ) 6 – 12 bulan ( 3 ) 1 – 2 tahun ( 4 ) Lebih dari 2 tahun

3. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? ( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

4. Apakah ibu tahu cara melakukan perawatan payudara yang benar :

(1) Ya (2) Tidak

5. Jika ya, caranya : (1) Sebelum mandi (2) Sesudah mandi

(3) Sebelum dan setelah menyusui (4) Dibasuh dengan air hangat

6. Terdiri dari apa saja menu yang ibu konsumsi selama meneteki (1) Nasi putih

(2) Nasi dan sayur (3) Nasi, sayur dan lauk (4) Nasi, sayur, lauk dan buah (5) Lain-lain, sebutkan ... 7. Apakah ASI yang keluar lancar

(1) Ya (2) tidak

D. KELUARGA BERENCANA ( KB )

1. Apakah ada anggota keluarga yang menjadi akseptor KB

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

2. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ? ( 1 ) Kondom

( 2 ) Suntik ( 3 ) Norplant ( 4 ) Pil

( 5 ) IUD

( 6 ) Kontrasepsi mantap (Steril)

3. Jika tidak , apakah alasannya ? ( 1 ) Hamil

( 2 ) Dilarang suami ( 3 ) Ingin punya anak ( 4 ) Takut efek samping

(9)

( 5 ) Alasan penyakit

( 6 ) Lain-lain, sebutkan ... 4. Bila ya, dimana memperoleh pelayanan KB ?

( 1 ) Puskesmas ( 2 ) Posyandu

( 3 ) Praktik bidan

( 4 ) Lainnya, sebutkan ... 5. Apakah PUS drop out KB ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

Bila Ya, apa alasannya ? ( 1 ) Tidak cocok ( 2 ) Dilarang agama ( 3 ) Dilarang suami

( 4 ) Ingin punya anak ( 5 ) Takut akibatnya 6. Apakah ada keluhan ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

7. Jika ya, keluhannya adalah ? ( 1 ) Pusing

( 2 ) Haid terganggu ( 3 ) Mual

( 4 ) Obesitas ( 5 ) Keputihan

( 6 ) Lain – lain, sebutkan

8. Jika ya tindakan yang sudah dilakukan ( 1 ) Berhenti

( 2 ) Ganti alat kontrasepsi

( 3 ) Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi

( 1 ) Mendukung ( 2 )Tidak mendukung X. BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

( 1 ) 0 – 7 hari ( 2 ) 8 – 28 hari ( 3 ) 1 – 12 bulan ( 4 ) 1 – 5 tahun 3. Penyebab kematian ( 1 ) Penyakit ( 2 ) Infeksi ( 3 ) Kecelakaan ( 4 ) Kelainan konginetal

( 5 ) Lain – lain, sebutkan ………. A. BAYI BARU LAHIR (0 – 28 HARI ) 1. Adakah ada Neonatus dalam keluarga

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

2. Jika ya, berapa umurnya =...hari 3. Umur kehamilan

( 1 ) Preterm ( 2 ) Aterm ( 3 ) Postterm 4. Berat badan lahir

( 1 ) < 2500 gram ( 2 ) 2500 – 3800 gram ( 3 ) > 3800 gram 5. Penolong persalinan

( 1 ) Tenaga kesehatan ( 2 ) Non tenaga kesehatan

(10)

6. Adakah penyulit persalinan

( 1 ) Ya ( 2 ) tidak

7. Masalah/penyulit saat melahirkan ? ( 1 ) Kelainan tenaga ( 3 ) Tidak ada

( 2 ) Kelainan anatomi panggul ( 4 ) Lain – lain, sebutkan ………. 8. Masalah/penyulit pada janin ?

( 1 ) Bayi besar ( 4 ) Lilitan tali pusat

( 2 ) Distocia ( 5 ) Lain – lain sebutkan……… ( 3 ) Malpresentasi

9. Riwayat kelahiran ( 1 ) Spontan

( 2 ) Dengan tindakan

10. Jika dengan tindakan jenis tindakan …… ( 1 Operasi (SC)

( 2 ) vakum ( 3 ) Forsep

( 4 ) Lain –lain sebutkan…………

11. Imunisasi yang didapatkan ……… ( 1 ) HB I

( 2 ) BCG ( 3 ) Polio I

12. Apakah dilakukan perawatan tali pusat

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

13. Jika ya, bagaimana caranya …… ( 1 ) Sesuai anjuran tenaga kesesehatan ( 2 ) Tidak sesuai anjuran nakes 14. Jika tidak, alasannya ...

( 1 ) Takut

( 2 ) Tidak tahu caranya

15. Masalah pada bayi baru lahir ?

( 1 ) Grafik dibawah garis merah pada KMS ( 4 ) tidak ada

( 2 ) Tetanus neonatorum ( 5 ) Lain –lain sebutkan ( 3 ) BBLR

B. BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN) 1. Apakah dalam keluarga ada bayi

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

3. Jika tidak, alasannya ( 1 ) Ke Puskesmas ( 2 ) Ke Rumah Sakit ( 3 ) Ke Dokter ( 4 ) Ke perawat ( 5 ) Ke dukun ( 6 ) Tidak dilakukan

4. Apakah bayi mempunyai KMS ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

5. Jika tidak alasannya ? ( 1 ) Hilang

( 2 ) Merasa tidak perlu ( 3 ) Tidak diberi petugas

( 4 ) Lain – lain, sebutkan ……… 6. Apakah ibu dapat membaca KMS

(11)

7. Apakah bayi mendapat vitamin A

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

8. Jika ya, diberikan pada usia ( 1 ) < 6 bulan

( 2 ) > 6 bulan

9. Jika tidak alasannya ( 1 ) Tidak diberi

( 2 ) Belum cukup umur ( 3 ) Tidak tahu manfaat

11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat ( 1 ) BCG ( 2 ) DPT I ( 3 ) HB I ( 4 ) Polio I ( 5 ) Polio II ( 6 ) HB II

12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat : ( 1 ) BCG ( 5 ) Polio II

( 2 ) Polio I ( 6 ) HB II ( 3 ) DPT I ( 7 ) DPT II ( 4 ) HB I ( 8 ) Polio III

13.Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat : ( 1 ) BCG ( 5 ) Polio II ( 9 ) DPT III ( 2 ) Polio I ( 6 ) HB II (10) Polio IV ( 3 ) DPT I ( 7 ) DPT II (11) HB III ( 4 ) HB I ( 8 ) Polio III

14.Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat : ( 1 ) BCG ( 5 ) Polio II ( 9 ) DPT III ( 2 ) Polio I ( 6 ) HB II (10) Polio IV ( 3 ) DPT I ( 7 ) DPT II (11) HB III ( 4 ) HB I ( 8 ) Polio III (12) Campak

C. BALITA ( 1 – 5 TAHUN ) 1. Umur balita, :...

2. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? ( 1 ) Tiap bulan

( 2 ) Kadang-kadang ( 3 ) Tidak pernah

3. Jika tidak, alasannya ... ( 1 ) Ke dukun

( 2 ) Tidak tahu manfaat ( 3 ) Tidak ada biaya ( 4 ) Tidak sempat ( 5 ) Merasa tidak perlu

( 6 ) Lain-lain, sebutkan ... 4. Apakah balita mempunyai KMS?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

5. Jika tidak, alasannya ... ( 1 ) Hilang

( 2 ) Tidak diberi petugas kesehatan ( 3 ) Merasa tidak perlu

( 4 ) Lain-lain sebutkan ...

6. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

7. Jika tidak, alasannya ... ( 1 ) Tidak mau

(12)

( 2 ) Tidak mampu ( 3 ) Ibu tidak tahu ( 4 ) Budaya /kebiasaan 8. Imunisasi ?

( 1 ) Lengkap ( 2 ) Tidak lengkap 9. Jika tidak, alasannya ...

( 1 ) Tidak tahu manfaat

( 2 ) Takut akibatnya/efek samping ( 3 ) Tidak mampu

10. Apakah balita mendapat vitamin A ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

11. Jika tidak, alasannya ... ( 1 ) Tidak tahu manfaat

( 2 ) Tidak sempat ( 3 ) Tidak mampu ( 4 ) Merasa tidak perlu

( 5 ) Tidak ada pelayanan dari nakes

D. REMAJA

1. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

2. Adakah keluhan saat menstruasi ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

3. Jika ada, keluhan yang dirasakan : (1) Nyeri perut

(2) Pusing

(3) Haid tidak teratur

(4) Lain-lain, sebutkan ... 4. Apakah anda mempunyai teman dekat ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

5. Apa yang biasa dilakukan terhadap teman dekat anda ? ( 1 ) Berpegangan tangan ( 4 ) hubungan intim

( 2 ) Berpelukan ( 5 ) Lain-lain sebutkan, ... ( 3 )Berciuman

6. Apakah aktif dalam organisasi

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

7. Jika tidak alasannya ( 1 ) Malu

( 2 ) Tidak ada waktu ( 3 ) Tidak perlu

( 4 ) Tidak ada wadahnya

( 5 ) Lain – lain sebutkan …………..

8. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

9. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

10. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

11. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

12. Jika ya, tindakan yang dilakukan ( 1 ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan ( 2 ) Diobati sendiri

( 3 ) Dibiarkan

(13)

E. PRE MENOPAUSE

1. Apakah ada ibu yang sudah tidak menstruasi lagi

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

2. Jika ya, mulai usianya berapa ……… 3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

4. Jika ya, jenis keluhan

( 1 ) Nyeri sendi ( 5 ) Kering daerah vagina ( 2 ) Hot flashes (hawa tubuh terasa panas) ( 6 ) Nyeri perut bagian bawah ( 3 ) emosi labil/ irritabel ( 7 ) Pandangan kabur

( 4 ) kekakuan otot ( 8 ) Lain –lain sebutkan ... 5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan

( 1 ) Dibiarkan ( 2 ) Diobati sendiri

( 3 ) Ke pelayanan kesehatan ( 4 ) Ke dukun

6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya ( 1 ) Merasa tidak berguna( 3 ) Curiga terhadap suami

( 2 ) Merasa malu/harga diri rendah ( 4 ) Tidak dianggap masalah Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause

( 1 ) Menolak hubungan seksual ( 2 ) Melaksanakan hubungan seksual

7. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

F. LANSIA

1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

2. Jika ya, apa jenis penyakitnya

( 1 ) DM (Kencing Manis) ( 7 ) Asma

( 2 ) Rheumatik ( 8 ) PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun) ( 3 ) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) ( 9 ) TB Paru

( 4 ) Osteoporosis (Tulang Keropos) (10) Penyakit kulit

( 5 ) Stroke (11) Penyakit hati/liver

( 6 ) Penyakit jantung ( 12 ) Lain –lain,sebutkan……….. 3. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :

( 1 ) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan ( 3 ) diobati sendiri, sebutkan………… ( 2 ) berobat ke dukun ( 4 ) tidak diobati

4. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

5. Bila ya, kemana ? ( 1 ) Posyandu ( 2 ) Bidan/perawat ( 3 ) Puskesmas ( 4 ) Rumah sakit ( 5 ) Dokter ( 6 ) Dukun

( 7 ) lain – lain sebutkan……….

6. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? ( 1 ) Mandiri

( 2 ) Dengan bantuan minimal ( 3 ) Dengan bantuan penuh

7. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia ( 1 ) merokok

( 2 ) minum minuman keras

( 3 ) mengkonsumsi hanya makanan tertentu ( 4 ) tidak mandi

(14)

8. Apakah ada permasalahan pada lansia ?

( 1 ) Ya ( 2 ) Tidak

9. Jika ya, sebutkan

( 1 ) Lansia dengan penyakit

( 2 ) Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri 9. Apakah tembok rumah terdapat pegangan tangan ?

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :