Case Clerking Medical 4C

(1)

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING

Nama Pelatih : MUHAMMAD ZULHAKIMI B. SHAMSUL KAMAL No. Matrik : DBMA13 – 1977

Tahun : 2 Semester : 2

Kawasan Penempatan : WAD PERUBATAN KENANGA 4 C, HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH ALOR SETAR, KEDAH.

BAHAGIAN A : BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT Nombor Pendaftaran:

AS00227271

Nombor Kad Pengenalan - Tidak Perlu -Nama: - Tidak Perlu-Jantina: Lelaki Bangsa: Melayu Pekerjaan: Tidak perlu -Umur: 47 Alamat: - Tidak Perlu -No Telefon: -Tidak perlu-Klinik: Wad Perubatan Kenanga 4C, Hospital Sultanah Bahiyah Tarikh:

3/8/2014 Nota: *Potong mana yang tidak berkenaan.

(2)

Aduan Utama:

- sesak nafas sejak 2 hari lalu (2/7) - batuk dan kahak ( berwarna putih kehijauan) Sejarah Penyakit Kini:

 Sesak nafas yang teruk 2/7 walaupun semasa rehat  Sakit dada semenjak Jun 2013 ( IHD unstable angina)  Sputum kuning kehijauan

 Sejarah right parietal SDH with fracture over right parietal bone

 Bekas perokok tegar ( Berhenti merokok semenjak 1 bulan yang lepas )  Tidak ada sakit abdomen

 Tiada demam

Sejarah penyakit Lalu :(Termasuk alahan ubatan) a)

Sejarah perubatan

-batuk dan kahak (berwarna putih kehijauan) b)

Sejarah pembedahan

History of right parietal SDH with fracture over right parietal bone -c)

Sejarah alahan Tiada sebarang alahan

(3)

-Sejarah Keluarga : - Tiada -Sejarah Sosial :

- sudah berkahwin

- bekerja sebagai seorang tukang rumah

- pesakit merupakan seorang bekas perokok ( berhenti sejak 1 bulan yang lalu) - mempunyai kawan rapat yang mempunyai PTB ( dalam rawatan )

(4)

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL Pemeriksaan Am

Tanda Vital

Penilaian Kesakitan : 3 / 10 Suhu Badan : 37 °c Kadar Pernafasan : 28/min

Tekanan Darah : 148 / 84 mmHg Kadar Nadi : 90

Ritma Nadi : Normal Isipadu Nadi : Normal

SPO2 : 94%

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas.

(Termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher) Kepala

 Inspeksi

1. Tiada sebarang tanda luka kecederaan, pendarahan, bonjolan dan parut dilihat di kepala 2. Tiada kelemumur.

 Palpasi

(5)

Mulut

 Inspeksi

1. Tiada bengkak, luka atau parut dikesan pada kawasan mulut.  Palpasi

1. Tiada kecacatan , sakit atau tender pada kawasan mulut semasa dipalpasi.

Tekak

 Inspeksi

1. Tiada injeksi tekak dan pembengkakan pada tonsil dilihat. 2. Tonsil adalah berwarna merah jambu semasa dilihat.

Telinga

 Inspeksi

1. Tiada discaj dan tiada pendarahan ysng keluar daripada kedua-dua belah telinga 2. Pendengaran adalah baik

 Palpasi

1. Tiada sebarang ketenderan, bonjolan atau bengkak pada persekitaran cuping kedua-dua belah telinga semasa dipalpasi.

(6)

Hidung  Inspeksi

1. Tiada discaj, bengkak atau parut dikesan semasa inspeksi hidung. 2. Tiada polips dikesan di hidung semasa inspeksi.

 Palpasi

1. Tiada sebarang mass atau kecacatan pada tulang nasal semasa palpasi.

2. Tiada kebengkakan pada tulang nasal dan persekitaran bahagian hidung semasa palpasi.

Mata Inspeksi

1. Tiada discaj, ulser dan parut dikesan pada kornea semasa inspeksi.

2. Pupil mata bertindak balas aktif dengan kemasukan cahaya semasa ujian pupil dijalankan.

 Palpasi

1. Tiada mass, sakit atau tender pada kawasan retro-orbital di kedua-dua belah mata semasa palpasi.

Leher

 Inspeksi

1. Tekanan vena jugular tidak meningkat semasa diinspeksi.

2. Tiada sebarang parut, bonjolan dan pembengkakan yang abnormal dikesan pada kawasan leher semasa inspeksi.

 Palpasi

(7)

2. Tiada pembesaran dan kebengkakan pada kelenjar tiroid semasa ujian palpasi tiroid dijalankan.

3. Tiada peralihan posisi trakea dan tiada kebengkakan pada nodus limfa servikal semasa palpasi.

4. Bahagian Dada (Sistem Kardiovaskular / Jantung)  Inspeksi

1. Berbentuk – barrel chest  Palpasi

1. Tiada sebarang ketenderan dan bonjolan dikesan pada bahagian dada semasa palpasi. 2. Tiada peralihan apeks jantung ( normal: pada dada sebelah kiri,ruang interkostal ke-5,

mid-clavicular line) semasa palpasi.  Perkusi

1. ‘Normal Cardiac Dullness Sound’ kedengaran semasa perkusi bermula dari kawasan apeks ( ruang interkostal ke-2 ) dan sekitar lokasi jantung

2. Tiada kardiomegali dikesan semasa palpasi.  Auskultasi

1. Denyutan apeks kedengaran pada dada sebelah kiri, di ruangan interkostal ke-5, tepat pada ‘mid-clavicular line’ semasa auskultasi.

2. ‘Dual Rhythm No Murmur ( DRNM ) sound’ dikesan semasa auskultasi. 3. Ritma denyutan apeks adalah regularly regular

Bahagian Dada (Sistem Respiratori) Trakea - Central

Inspection - Pergerakan dada tidak normal ( SOB )

Palpation - Tiada sebarang keabnormalan dan tiada tender Percussion - Normal resonance

(8)

Bahagian Abdomen (Sistem alimentari)  Inspeksi

1. Tiada sebarang parut atau luka pada abdomen pesakit 2. Tiada tanda spider naevi atau striae pada abdomen 3. Tiada distensi abdomen

 Auskultasi

1. Bunyi bowel kedengaran yang normal didengari iaitu 7 kali / minit

2. Tiada keabnormalan dikesan seperti bunyi bowel hiperaktif atau bunyi bowel tidak kedengaran.

 Perkusi

1. Bunyi resonan pada bahagian abdominal pesakit  Palpasi

1. Superficial:Permukaan abdomen lembut,tiada mass, ketenderan mahupun pembengkakan dikesan.

2. Deep:

- Tiada mass, ketenderan mahupun pembengkakan dikesan. - Hepar, limpa dan ginjal tidak dapat dipalpasi.

Tiada rigiditi, guarding dan hanya permukaan abdomen yang lembut sahaja dirasai. Rhonci

(9)

Sistem Saraf Sensasi

Pemeriksaan Fungsi Motor

PEMERIKSAAN RIGHT LEFT

C4 – shoulder shrug Normal Normal

C5 – shoulder abduction Normal Normal

C5 – elbow flexion Normal Normal

C6 – wrist extension Normal Normal

C7- Elbow extension Normal Normal

C8 – Finger Flexion Normal Normal

T1 – Finger abduction Normal Normal

L2 – Hip flexion Normal Normal

L3 – Knee extension Normal Normal

L4 – Ankle dorsiflex Normal Normal

L5 – Extension hallucis lougus Normal Normal

S1 – Ankle plan flexion Normal Normal

REFLEX TENDON RIGHT LEFT

Biceps Jerk + + Triseps Jerk + + Supinator Jerk + + Patella Ankle Jerk + + + + Plantar reflek ↑ ↑

Anggota Atas dan Bawah: Anggota Atas Kanan

(10)

1. Jari menjadi clubbing dan terdapat nicotine staining. 2. Tiada hematoma dan deformiti.

3. Tiada bonjolan atau mass dilihat. 4. Tiada sianosis periferi dilihat.  Palpasi

1. Tiada mass dan ketenderan

2. Nadi radial dan brakial dapat dipalpat  Sirkulasi

1. Capillary refill time: rapid ( < 2 sec ) 2. Temperature: warm

3. Warna Kulit: merah jambu 4. Numbness: Absent

5. Pulse: Present 6. Oedema: Absent 7. Sensation: Present 8. Movement: Present Anggota Atas Kiri

 Inspeksi

1. Tiada jari belantan dan tremor. 2. Tiada hematoma dsn deformiti. 3. Tiada bonjolan atau mass dilihat. 4. Tiada sianosis periferi dilihat.  Palpasi

1. Tiada mass dan ketenderan.

2. Nadi radial dan brakial dapat dipalpat  Sirkulasi

(11)

5. Pulse: Present 6. Oedema: Absent 7. Sensation: Present 8. Movement: Present Anggota Bawah Kanan  Inspeksi

1. Tiada jari belantan dan tremor. 2. Tiada hematoma dsn deformiti. 3. Tiada bonjolan atau mass dilihat. 4. Tiada sianosis periferi dilihat.  Palpasi

2. Nadi popliteal, dorsalis pedis dan posterior tibialis dapat dipalpat  Sirkulasi

(12)

Anggota Bawah Kiri  Inspeksi

1. Tiada jari belantan dan tremor. 2. Tiada hematoma dsn deformiti. 3. Tiada bonjolan atau mass dilihat. 4. Tiada sianosis periferi dilihat. 5. Tiada jari belantan dan tremor. 6. Tiada hematoma dsn deformiti. 7. Tiada bonjolan atau mass dilihat.

Tiada sianosis periferi dilihat.

 Palpasi

2. Nadi popliteal, dorsalis pedis dan posterior tibialis dapat dipalpat  Sirkulasi

3. Warna Kulit: merah jambu 4. Numbness: Absent 5. Pulse: Present 6. Oedema: Absent 7. Sensation: Present 8. Movement: Present Lain-Lain:

(13)

- Tidak dilakukan pemeriksaan pada bahagian ini

BAHAGIAN 4 : RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN ( Sama ada penemuan positif atau negatif )

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Akhir : Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis Perbezaan :

1. Bronkitis kronik 2. Kanser paru-paru 3. Pulmonary tuberculosis Right Leg Multiple

(14)

BAHAGIAN 6 : PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN o Ujian darah bagi mengesan jangkitan

 FBC

 Liver Function Test  RENAL PROFILE  BLOOD C&S  BUSE

o X-ray dada ( CXR )

 Mengesan sebarang keabnormalan struktur atau sebarang konsolidasi paru-paru

o CT Scan Dada

 Mengesan keabnormalan bahagian paru-paru o Ujian serologi

 Ujian sputum AFB untuk mengesan sama ada berlaku jangkitan PTB  Ujian sputum C&S untuk kesan infeksi yang berlaku pada paru-paru o Bronkografi/ Bronkoskopi –

(15)

BAHAGIAN 7 : PENGURUSAN Di Dalam Ward

- Terima Pesakit - Mendaftarkan pesakit

- Memberi orientasi ke atas pesakit

- Pengambilan tanda vital ( BP, PR, RR, Temperature, Spo2, pain score ) - TRO Bronkitis kronik

- TRO PTB

- Pemberian ubatan

 Neb Combivent 4 HOURLY sebagai bronchodilator

 IV Cefuroxime 1.5g TDS infection by susceptible organism,surgical prophylaxis.  IV Hydrocortisone 100 mg TDS untuk kurangkan keradangan pada salur

pernafasan

 Tab. Slow K II/II OD prevent hypokalemia(potassium chloride)  Tab. Cefuroxime 250 g BD 5/7 upper respiratory tract

 Tab. Prednisolone 30 mg OD untuk NSAIDS. - X-ray dada

- Investigasi

(16)

 Sputum for C&S  Renal Profile  FBC

- Penjagaan kejururawatan;  Rehat atas katil.

 Fisioterapi dada. (PERNAFASAN)  Pemerhatian tanda vital

 Kawalan infusi intravena.  Kawalan carta intake/ output.  Kebersihan diri.

 Diet – lembut & kalori tinggi - Batuk dan kahak berkurang

- Selera makan bertambah baik - Deman pulih

- Keadaan Semasa pesakit keluar ward  Dalam keadaan selesa

 Tidak deman  Tiada batuk  Tiada sakit dada

(17)

BAHAGIAN 8 : PENDIDIKAN KESIHATAN 1. Mengambil diet yang sesuai

2. Memakai tanda pengenalan penyakit spt “Medic Alert” sepanjang masa.

3. Ambil ubat mengikut arahan doktor berdasarkan ketepatan masa, kekerapan serta jumlah dos yang betul.

4. Penjagaan kebersihan diri.

5. Amalkan gaya hidup sihat dengan tidak mengambil sebarang alkohol dan merokok. 6. Segera berjumpa dengan doktor jika terdapat sebarang komplikasi.

7. Buat senaman ringan dari masa ke semasa untuk gaya hidup sihat.

LAPORAN REFLEKTIF:

(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang saya perolehi adalah, saya dapat mengamalkan teknik dan teori yang telah dipelajari di wad medikal kenanga 4C contohnya

(18)

dalam membuat pemeriksaan klinikal keatas pesakit dan dokumentasi hasil pemeriksaan.Setiap pesakit memerlukan berbagai pengurusan khas untuk hasil pengdiagnosaan yang tepat.Pengurusan yang efektif dapat membuatkan pesakit berasa selesa dan mudah untuk dirawat dan penjagaan kejururawatan amat penting dalam pengurusan ini.Tugasan ini juga dapat memberi

penambahan pengetahuan kepada pelatih melalui pemeriksaan fizikal dan juga memerlukan pengetahuan yang luas supaya setiap kes yang di diagnos

sentiasa tepat.Akhir sekali,tugasan ini memberi pengalaman baru kepada pelatih apabila melihat keadaan pesakit secara sebenar didalam wad termasuk dapat mengetahui tanda dan simptom pesakit secara realiti.