ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.R DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT DI RUANG MAWAR DI RSAD
Tanggal masuk : 03 oktober 2017 Tanggal pengkajian : 04 oktober 2017 Jam pengkajian : 10.00 Wita
CM : 1124
Sumber data : Data Subjektif :Dari Pasien (wawancara/anamase) Data Objektif :Dari pemeriksaan fisik dan
Dari Laboratorium
Tempat/tanggal lahir : Badung, 05 oktober 1987
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : WNI
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Danau Tempe no 80 denpasar Status pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Umur : 35 Tahun
Pendidikan terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Jl. Danau Tempe no 80 denpasar Status Pernikahan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat ini
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada perut atas, mual muntah, sakit kepala dan lemas sejak 1 minggu yang lalu sehingga membuatnya sangat mengganggu aktivitasnya dan tidak merasa nyaman.
b. Keluhan Utama saat Pengkajian
Nyeri perut atas.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
dibawa ke UGD RSAD oleh keluarganya. Pada tanggal 3 Oktober 2017 pukul 09.00 Wita setelah di UGD pasien melakukan pemeriksaan laboratorium , ditemukan suatu masalah dari pemeriksaan Laboratorium. Akhirnya pasien di rawat di ruang Mawar RSAD untuk menjalani perawatan selanjutnya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini, pasien hanya pernah mengalami penyakit seperti batuk dan pilek. 4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-batan dan lain-lain.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
B. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan mandi 2x sehari, mencuci rambut 3x seminggu dan mengganti pakean 2x sehari, pasien juga mengatakan tidak terlalu menghiraukan kesehatannya
Saat sakit: pasien mengatakan mengganti pakaian dan mandi di bantú oleh istrinya dan akhir-akhir ini baru peduli dangan kesehatannya.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x seehari habis 1 porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Pasien juga mengatakan biasa minum 6-8 gelas/ hari (kurang lebih 1200-1600cc/hari)
Saat sakit: Pasien mengatakan saat sakit nafsu makannya berkurang hanya bisa menghabiskan ½ porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan yang diberikan rs sebanyak 3x sehari. Pasien juga mengatakan minumnya 4-6 gelas/hari (kurang lebih 800-1200cc/hari).
3. Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan bergerak dan beraktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mobilisasi di tempat tidur dan ambulasi ROM
0= Mandiri
1= Menggunakan alat bantú
2= Dibantu Orang
3= Dibantu orang lain dan alat
4= Tergantung Total
Kesimpulan : Pola aktivitas pasien dalam kategori 2 yaitu makan, minum, eliminasi, berpakaian dan mobilisasi dibantu orang lain.
4. Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang lebih 8 jam dalam sehari tanpa ada gangguan
Saat Sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidurnya tidak terganggu biasa tidur kurang lebih 8 jam dalam sehari tanpa ada gangguan.
5. Eliminasi
BAB: Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari, warna feses coklat, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.
BAK: Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari, warna kuning bening, bau khas urine, volumen caira kurang lebih 1200cc/hari
Saat sakit:
BAB: Pasien mengatakan saat sakit tidak ada masalah,BAB 1x sehari, warna feses coklat, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir.
BAK: Pasien mengatakan biasa BAK 4-5x sehari, warna kuning bening, bau khas urine, volumen caira kurang lebih 1200cc/hari
6. Pola Persepsi Diri
Sebelum sakit:
-Identitas Diri: Pasien mengatakan mengenali dirinya didalam keluarganya.
-Gambaran Diri: Pasien mampu menggambarkan dirinya didalam keluarganya
-Harga Diri: Pasien mengatakan dirinya penting didalam keluarganya
-Peran Diri: Pasien mengatakan sebagai istri yang baik bagi keluarganya
-Ideal Diri: Pasien mengatakan tidak terlalu menghiraukan kesehatannya
Saat sakit:
-Identitas Diri: Pasien mengatakan mengenali dirinya didalam keluarganya.
-Gambaran Diri: Pasien mampu menggambarkan dirinya didalam keluarganya
-Peran Diri: Pasien mengatakan belum bisa menjadi seorang ibu seutuhnya dan memberikan keturunan di keluarganya.
-Ideal Diri: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan ia istri yang baik dikeluarganya, hubungan dengan teman, keluarga dan tetangganya juga harmonis dan baik.
Saat sakit: Pasien mengtakan ia istri yang baik bagi keluarganya
8. Seksual dan Reproduksinya
Sbelum sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah seksual dan reproduksinya.
Saat sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah seksual dan reproduksinya
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa menceritakan dan berdiskusi pada suami tentang apa masalah yang dialami sehari-harinya.
Saat sakit: Pasien mengatakan ia tetap terbuka dan menceritakan masalah penyakitnya pada suami dan keluarganya
10. Kongitif Perseptual
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca inderanya.
Saat sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada panca inderanya
Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa sembahyang ditempat suci sebanyak 3xsehari.
Saat sakit: Pasien mengatakan hanya bisa sembahyang di tempat tidurnya.
C. Pemeriksaan Fisik
1) Vital Sign
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 38,5 derajat celcius
RR : 22x/menit
2) Kesadaran : Composmentis
GCS : (E4 M6 V5)
Eye : 4 (membuka secara spontan)
Motorik : 6 (melakukan perintah secara benar)
Verbal : 5 (orientasi baik)
3) Keadaan Umum
a) Sakit/Nyeri
P : Berhubungan dengan penyakit
Q : Seperti di tusuk-tusuk duri
R : Bagian perut atas ( epigastrium)
T : Nyeri saat melakukan aktifitas maupun sedang istirahat
b) Status Gizi: Kurus, TB: 166cm, BB: 48, sikap menahan nyeri, orientasi terganggu dan personal hygine bersih.
c) Sikap: Tenang Gelisah Menahan Nyeri
d) Personal Hygine: Bersih Kotor
Lainlain:
-e) Orientasi waktu/tempat/orang: Baik Terganggu
4) Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a) Kepala
Inspeksi: Bentu kepala Normochepal, tidak ada lesi, penyebaran rambut merata, tidak ada pendarahan
Palpasi: Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
b) Rambut
Inspeksi: Rmbut berwarna hitam pendek, tidak ada kutu, ketombe, penyebaran rambut merata dan tidak ada lesi.
Palpasi: Rambut teraba halus dan tidak rontok
c) Mata
Palpasi: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan tekanan bola mata(+).
d) Hidung
Inspeksi: Warna kulit hidung merata, Hiperpigmentasi (-), tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, tidak ada penyumbatan, tidak terdapat pembengkakan.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan di sinus maksilaris, frontalis dan etmoidailis, tidak ada nyeri tekan seputum.
e) Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, dan tidak ada massa.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, uji pendengaran (tes rinne(+) tes weber(+)).
f) Mulut dan Gigi
Inspeksi: Warna bibir merah,tidak terdapat bibir sumbing, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak terdapat bau mulut, warna gigi putih, tidak ada karies gigi, posisi gigi simetris, warna lidah merah, tidak ada ulkus, warna selaput lendir merah, tidak ada tumor, tidak ada peradangan, tidak terdapat perdarahan dan tidak ada stomatitis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan di pipi, tidak ada palatum,.
g) Leher
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan pada kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan pada trakea.
h) Thorax
1. Paru-paru
Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit merata tidak ada hiperpigmentai, terdapat retraksi dada dan tidak ada lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa, kesimetrisan ekspansi dada(+), taktil bfremitus(+)
Perkusi: Suara resonan
Auskultasi: Suara Vesikuler Ronchi
Suara Whezing
2. Kardiovaskuler
Inspeksi: tidak ada sianosi, tidak terlihat edema, palpitasi(+) dan tidak ada lesi
Palpasi: tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: Suara pekak, tidak ada kardiomegali
Auskultasi: s1 s2 tunggal reguler, tidak terdengar mur-mur
Isnpeksi: tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak terlihat ada lesi, terlihat ada retraksi dan tidak terlihat ada edema.
Auskultasis: Suara bising usus 18x/menit
Perkusi: terdapat suara thympani
Palpasi: ada nyeri tekan pada perut atas
Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak
Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah kanan.
Leopold III : teraba masa keras, terfiksir
j) Genetalia
Inspeksi :Tidak ada pengeluaran seperti : air ketuban, darah lendir, darah atau fulkus dan flour albus.
Palpasi : Tidak terkaji k) Kulit
Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut dan tidak ada hiperpigmentasi.
Palpasi: Suhu kulit teraba hangat, tekstur halus, tidak ada nyeri tekan, turgor elastis dan tidak ada edema.
l) Ektremitas
Rom : Penuh Terbatas
Hemiplegic/parse : Tidak Ya kanan/kiri
Akral : Hangat Dingin
Capillary refil time: <3detik >3detik
Edema : Tidak ada Ada didaerah kedua kaki
Lain-lain :
m) Data pemeriksaan fisik tambahan:
-n) Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
1) Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal
hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% )
2) Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )
3) Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3)
2. Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine +5 3. Pemeriksaan Fungsi hati
a) Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )
b) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
d) Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N=
15-45 u/ml )
e) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N=
<31 u/l )
f) Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )
4. Tes kimia darah
Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )
1. Radiologi
a. Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan
intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban
sedikit.
b. Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin lemah.
o) Terapi Medik
No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara
Pemakaian
1. Cairan infus RL 500ml
(40tpm)
Pemenuhan cairan pasien
IV
2. Antibiotik 2x500mg Oral
3. Mefenamic Acid 3x500mg Anti nyeri Oral
Data Fokus
Nama : Ny. R No Rm : 1124
Umur : 30 Tahun Dx Medis : PEB
No Tanggal DS DO
1. O4-10-17 Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut atasnya
P = Berhubungan dengan penyakit
Q = Seperti tertusuk-tusuk duri
R = Bagian perut atas ( epigastrium)
S = Skala 5
T = Nyeri saat beraktivitas maupun istirahat
Pasien tampak gelisah dan menahan nyeri pada daerah abdomen.
TD : 160/100 mmHg, Nadi 88x/mnt, RR: 24x/mnt, Suhu : 38,5 c
2. 04-10-17 Pasien mengatakan cemas karena pernah mengalami keguguran
Pasien tampak cemas
3. 04-10-17 Pasien mengatakan
mengalami lemas sejak seminggu lalu dan waktu
tertentu mengalami kejang ekstremitas bawah.
ANALISA DATA
Nama klien : Ny. R
Usia : 30 tahun
Ruang : Mawar
Tanggal : 04 oktober 2017
No. Tanggal/jam Data Fokus Masalah Penyebab
1 04 oktober 2017
Pkl 10:00 wita
DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut atasnya
P = Berhubungan dengan penyakit
Q = Seperti tertusuk-tusuk duri
R = Bagian perut atas ( epigastrium)
S = Skala 5
T = Nyeri saat beraktivitas maupun istirahat
DO: Pasien tampak gelisah dan menahan nyeri pada daerah abdomen.
TD : 160/100 mmHg, Nadi 88x/mnt, RR: 24x/mnt, Suhu :
Nyeri Akut Pelebaran pembuluh darah
Kerusakan jaringan
38,5 2 04 oktober
2017
Pkl 10:00 wita
DS : Pasien mengatakan cemas karena pernah mengalami keguguran, Pasien mengatakan belum bisa menjadi seorang ibu seutuhnya dan memberikan keturunan di keluarganya.
DO : Pasien tampak cemas
ansietas Mengalami
DS: Pasien mengatakan mengalami lemas sejak
Perubahan suhu di termostas
Hipertemia
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
2. Nyeri akut b/d Agen cidera biologis d/d Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut atasnya P = Berhubungan dengan penyakit, Q = Seperti tertusuk-tusuk duri, R = Bagian perut atas ( epigastrium), S = Skala 5 T = Nyeri saat beraktivitas maupun istirahat, Pasien tampak gelisah dan menahan nyeri pada daerah abdomen. TD : 160/100 mmHg, Nadi 88x/mnt, RR: 24x/mnt, Suhu : 38,5.
