BAB I
STATUS PENDERITA
1.1 IDENTIFITAS
Nama : Tn. S
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia Alamat : Lawang Agung Pekerjaan : Petani
MRS : 14 September 2010 1.2 ANAMNESIS
Dilakukan tanggal: 20 September 2010 Keluhan Utama:
Nyeri saat BAK
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 5 bulan yang lalu penderita mengeluh nyeri saat BAK, BAK merah (-), kencing menetes (+), kencing berhenti mendadak (+) dan lancar kembali pada perubahan posisi kencing, BAK lebih sering dari biasanya (+), kencing tidak lampias (+), mengedan saat kencing (+), riwayat BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-), demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
– Riwayat pemasangan kateter (+) – Riwayat penyakit kencing manis (-) – Riwayat operasi (-)
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 20 September 2010 Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg
RR : 20x/ menit
HR : 72x/menit
Suhu : 36,8 0C
Kepala : konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-/-) Leher : Tidak ada kelainan
Pupil : Isokor/ Reflek Cahaya +/+ KGB : Tidak ada kelainan
Thorax : Tidak ada kelainan Abdomen : Lihat status lokalis Genitalia Eksterna : Lihat status lokalis Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan Status Lokalis
Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra:
• Inspeksi : Bulging (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-) Ballotement (-) Nyeri ketok (-) Regio Costo Vertebrae Angle (CVA sinistra:
• Palpasi : Nyeri tekan (-) Ballotement (-) Nyeri ketok (-) Regio Suprapubik:
• Inspeksi : Bulging (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-) Regio Genitalia Eksterna :
MUE normal, tersunat, bloody discharge (-). Rectal Toucher:
TSA baik, mukosa licin, prostat teraba tidak membesar.
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 19 September 2010
Pemeriksaan Darah Rutin nilai normal
• Hb : 12,1 g/dl (L: 14-18 g/dl) • Ht : 35 vol% (L: 40-48 vol%) • Leukosit : 9.800/mm3 (L: 5000-10.000/mm3) • LED : 20 mm/jam • Trombosit : 318.000/mm3 (L: 200.000-500.000/mm3) • Hitung jenis • Basofil : 0 • Eosinofil : 4 • Batang : 2 • Segmen : 63 • Limfosit : 24 • Monosit : 7 Kimia Klinik • BSS : 92 mg/dl • Ureum : 43 mg/dl (15-39 mg/dl)
• Creatinin : 1,1 mg/dl (L:0,9-1,3 mg/dl ) • Natrium : 136 mmol/l (135-155 mmol/l)
• Kalium : 4,8 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l)
Urinalisa:
• Sel epitel (+) negatif
• Leukosit (+) 50/LPB (0-5/LPB) • Eritrosit 0-2 (0-1/LPB) • Silinder (-) • Protein (+) • Glukose (-) Pemeriksaan Radiologi BNO
Tampak gambaran radioopak pada vesika urinaria ukuran 3x2 cm, dan 1,7x1,1 cm.
USG
1.5 DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Vesicolithiasis Diagnosis banding : BPH
1.6 PENATALAKSANAAN
Vesicolithotomi 1.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
- Batu buli-buli ukuran 2x1,2 cm - Prostat dalam batas normal
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Vesikolitiasis adalah penyumbatan saluran kemih khususnya pada vesika urinaria atau kandung kemih oleh batu ( Smeltzer and Bare, 2000 ). Batu yang terjebak di vesika urinaria menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa sakitnya yang menyebar ke paha, abdomen dan daerah genetalia (Brunner and Suddarth, 2001).
II.2 Epidemiologi
Batu saluran kemih merupakan penyakit ketiga terbanyak di bidang urologi setelah infeksi saluran kemih dan BPH. Batu bisa terdapat di ginjal, ureter, buli-buli maupun uretra.
Kasus batu buli-buli pada orang dewasa di Negara barat sekitar 5%. dengan angka kejadian laki-laki lebih tinggi dibandingkan perempuan, terutama usia di atas 50 tahun. Hal ini berhubungan dengan bladder outlet obstruction yang mengakibatkan retensi urin pada keadaan-keadaan seperti striktur uretra, BPH, divertikel buli dan buli-buli neurogenik. (Cambel) II.3 Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).
Ada beberapa beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih. Faktor-faktor tersebut adalah :
Faktor intrinsik meliputi:
• Herediter (keturunan)
• Usia: paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
Faktor ekstrinsik meliputi:
• Geografi
• Iklim dan temperatur
• Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
• Diet: diet banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.
• Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya banyak duduk atau kurang aktivitas.
Batu buli-buli sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan miksi terjadi pada pasien-pasien hiperplasia prostat, striktura uretra, divertikel buli-buli, atau buli-buli neurogenik. Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam waktu yang lama, adanya benda asing lain yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali menjadi inti untuk terbentuknya batu buli-buli. Selain itu batu buli-buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli.
II.4 Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli.
Teori pembentukan batu: A. Teori inti (nukleus)
Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap larut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi
kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urin, konsentrasi solut di dalam urin, laju aliran urin dalam saluran kemih.
B. Teori matrix
Matrix organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin memberikan kemungkinan pengendapan kristal.
C. Teori inhibitor kristalisasi
Beberapa substansi dalam urin menghambat terjadi kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kristalisasi. Ion magnesium (Mg2+) dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat akan membentuk garam magnesiun oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) membentuk kalsium oksalat menurun.
Komposisi Batu:
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat dan kalsium fosfat (75%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) 15%, asam urat (7%), sistin (2%) dan lainnya (silikat, xanthin) 1%.
A. Batu Kalsium
Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran kedua unsur tersebut. Faktor terjadinya batu kalsium adalah:
• Hiperkalsiuri
Kadar kalsium dalam urin >250-300 mg/24 jam. Penyebab terjadinya hiperkalsiuri antara lain:
− Hiperkalsiuri absorbtif terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus.
− Hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal.
− Hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi tulang.
• Hiperoksaluri
Ekskresi oksalat urin melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus setelah menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, seperti: teh, kopi,
soft drink, kokoa, arbei, sayuran berwarna hijau terutama bayam
• Hipositraturia
Di dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat.
• Hipomagnesuria
Di dalam urin, magnesium bereaksi dengan oksalat atau fosfat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. B. Batu Struvit (batu infeksi)
Terbentuknya batu ini karena ada infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea (Proteus, Klebsiellla, Pseudomonas, Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi suasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, sehingga memudahkan membentuk batu MAP.
C. Batu Asam Urat
Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout, mieloproliferatif, terapi antikanker, dll. Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin. Faktor yang menyebabkan
terbentuknya batu asam urat adalah urin yang terlalu asam, dehidrasi dan hiperurikosuri.
D. Batu Sistin, Xanthin dan Silikat
Kebanyakan terjadinya batu buli pada laki-laki usia tua didahului oleh BPH. BPH menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus menyebabkan perubahan anatomi buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Pada saat buli-buli berkontraksi untuk miksi, divertikel tidak ikut berkontraksi, sehingga akan ada stasis urin di dalam divertikel yang lama kelamaan mengalami supersaturasi dan dapat membentuk batu. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut dirasakan pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritasi.
Gejala obstruksi Gejala iritasi
• Hesitansi
• Pancaran miksi
• Intermitensi
• Miksi tidak puas
• Menetes setelah miksi
• Frekuensi
• Nokturi
• Urgensi
• Disuri
II.5 Diagnosis
A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Gejala khas batu buli adalah kencing lancar tiba-tiba terhenti terasa sakit yang menjalar ke penis bila pasien merubah posisi dapat kencing lagi. Pada anak-anak mereka akan berguling-guling dan menarik-narik penisnya. Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda cyistitis, kadang-kadang terjadi hematuria. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba adanya urin yang banyak (bulging), hanya pada batu yang besar dapat diraba secara bimanual.
B. Pemeriksaan Penunjang
• BNO
Melihat adanya batu opak di saluran kemih. Urutan radio-opasitas beberapa jenis batu saluran kemih:
Jenis batu Radioopasitas
Kalsium Opak
MAP Semiopak
Urat/Sistin Non opak
• IVP
Mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak terlihat di BNO, menilai anatomi dan fungsi ginjal, mendeteksi divertikel, indentasi prostat.
• USG
Menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (echoic shadow), hidronefrosis, pembesaran prostat.
• Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin, kimia darah, urinalisa dan kultur urin.
II.6 Penatalaksanaan
Batu buli-buli dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, litotripsi maupun pembedahan terbuka.
Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang berukuran < 5mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian
diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih.
Vesikolitotripsi
a. Elektrohidrolik (EHL); Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. Dapat digunakan bersamaan dengan TUR-P. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 63-92%. Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%. Waktu yang dibutuhkan : ± 26 menit.
b. Ultrasound ; Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi. Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm). Penyulit : minimal (2 kasus di konversi). Waktu yang dibutuhkan : ± 56 menit.
c. Laser ; Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka bebas batu : 100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : ± 57 menit.
d. Pneumatik; Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 85%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : ± 57 menit.
Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu múltipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen. Angka bebas batu : 85-100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit.
Vesikolitotomi terbuka
Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas batu : 100%. ESWL
Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan. Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih. Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.
BAB III ANALISA KASUS
Seorang pria berusia 79 tahun beralamat di Lawang Agung masuk rumah sakit pada tanggal 14 September 2010. Penderita mengeluh nyeri saat BAK yang timbul sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu.
Sejak 5 bulan SMRS, penderita mengeluh nyeri saat BAK. Penderita sering BAK, BAK sedikit dan terasa masih bersisa (tidak puas), BAK menetes, BAK berhenti mendadak dan lancar kembali pada perubahan posisi kencing. Penderita juga sering mengedan pada saat BAK, BAK merah (-), BAK pasir (-), demam (-), nyeri pinggang (-), mual (-), muntah (-). Riwayat pemasangan kateter ada, riwayat kencing manis tidak ada, riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada, riwayat operasi tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status lokalis pada rektal toucher ditemukan TSA baik, mukosa licin, tidak ada nyeri tekan, prostat tidak teraba membesar.
Pemeriksaan laboratorium menemukan sedikit penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit, serta adanya peningkatan kadar ureum. Saat dilakukan urinalisa didapatkan adanya epitel (+), leukosit (+) 50/LPB, dan eritrosit 0-2/LPB. Pada pemeriksaan BNO terdapat gambaran radio opak pada vesika urinaria ukuran 3x2 cm dan 1,7x1,1 cm. Pada USG terdapat batu buli ukuran 2x1,2 cm dan prostat dalam batas normal.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini didiagnosa dengan Vesicolithiasis dengan diagnosis banding BPH. Penatalaksanaan penderita dengan melakukan vesicolithotomi. Prognosis pasien ini quo ad vitam dan quo ad functionam adalah dubia et bonam.
DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: CV. Sagung Seto, 2009.
2. Sjamsuhidayat, R dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC, 2004.
3. Charles, F, et al . Schwart’z Manual of Surgery. Eight Edition. USA. Medical Publishing Division. Mc Graw-Hill, 2006.
4. Reksoprodjo, Soelarto, dkk. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara, 1995.
5. McLatchie, Greg; Borley, Neil; Chikwe, Joanna. Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3rd edition. Oxford University Press. 2007.
