PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009 TENTANG

(1)

PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

TENTANG

BENTUK DAN TATA NASKAH FORMULIR PERIJINAN

PEMAKAMAN DI TEMPAT PEMAKAMAN DI WILAYAH KOTA PALANGKA RAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PALANGKA RAYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penataan, dan tertibnya administrasi perijinan Pemakaman di Tempat Pemakaman di Wilayah Kota Palangka Raya, diperlukan adanya Tata Naskah Formulir Perijinan;

b. bahwa untuk terciptanya keseragaman, pengawasan dan pengendalian Wilayah-wilayah Tempat Pemakaman Umum yang dikelola oleh swasta; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan b perlu membentuk Peraturan Daerah Kota Palangka Raya tentang Bentuk dan Tata Naskah Formulir Perijinan Pemakaman di Tempat Pemakaman Umum di wilayah Kota Palangka Raya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka Raya ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753 );

2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685); Sebagaimana telah di ubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048 );

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang – Undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389 );

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844 );

5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4348 );

(2)

6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139 ); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737 ).

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PALANGKA RAYA dan

WALIKOTA PALANGKA RAYA MEMUTUSKAN :

Menetapkan : BENTUK DAN TATA NASKAH FORMULIR PERIJINAN PEMAKAMAN DI TEMPAT PEMAKAMAN DI WILAYAH KOTA PALANGKA RAYA

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah Otonom, selanjutnya disebut daerah, adalah kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan aspirasi masyarakat dalam Sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia.

2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintah Daerah.

3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur penyelengaraan Pemerintah Daerah.

4. Walikota adalah Walikota Palangka Raya.

5. Dinas Tata Kota, Bangunan Dan Pertamanan adalah Dinas Tata Kota, Bangunan Dan Pertamanan Kota Palangka Raya.

6. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

7. Makam adalah tempat penguburan mayat / Jenazah.

8. Tata Naskah adalah sebagai Suatu formulir yang harus diisi yang didalamnya bertujuan menatur, menertibkan, menyeragamkan bentuk perijinan pelayanan pemakaman salah satu upaya dalam mewujudkan pelayanan pemakaman yang baik dan untuk menunjang kelancaran pelaksanaan tugas umum penyelenggaraan pemerintahan agar lebih berdaya guna dan berhasil guna.

9. Tanah makam cadangan adalah tanah yang disediakan untuk pemohon yang telah berusia 60 ( enam puluh tahun ) keatas.

10. Tempat Pemakaman Umum adalah areal tanah yang disediakan untuk keperluan pemakaman mayat / jenazah yang dimiliki atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

11. Tempat Pemakaman Bukan Umum adalah areal tanah yang disediakan untuk keperluan pemakaman mayat / jenazah yang dikelola badan sosial atau badan keagamaan.

12. Krematorium adalah pembakaran mayat / jenazah dan atau kerangka.

13. Pengabuan / kremasi adalah pembakaran jenazah seseorang yang telah meninggal atau kerangka jenazah.

(3)

14. Retribusi adalah pungutan daerah atas jasa pelayanan dibidang pemakaman yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada orang atau badan hukum.

15. Retribusi Pelayanan pemakaman dan pengabuan amayat adalah pembayaran atas pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat / jenazah yang meliputi pelayanan pemakaman / penguburan , pembakaran / pengabuan mayat yang dimiliki atau dikelola Pemerintah Daerah.

16. Masa Retribusi adalah jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa pelayanan pemakaman / pengabuan mayat.

17. Surat Pemberitahuan Retribusi yang selanjutnya disingkat SPTRD adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan perhitungan dan pembayaran Retribusi yang terhutang menurut peraturan Retribusi.

18. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

19. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, disingkat SKRD, adalah surat Keputusan yang menentukan besarnya retribusi yang terutang yang ditetapkan oleh Kepala Daerah atau Pejabat yang ditunjuk. 20. Pembayaran Retribusi Daerah adalah besarnya kewajiban yang harus dipenuhi moleh Wajib Retribusi sesuai dengan SKRD ke Kas Daerah atau ketempat lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah ditentukan.

BAB II

BENTUK DAN TATA NASKAH FORMULIR PERIJINAN PEMAKAMAN Pasal 2

Bentuk dan Tata Naskah Formulir Permohonan Ijin adalah sebagai berikut :

(1) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model A 1 dan A 2 Permohonan dan Pemberian Ijin Penggunaan Tanah untuk Pemakaman di tempat Pemakaman Umum sebagaimana tersebut dalam Lampiran I Peraturan ini;

(2) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model B 1 dan B2 Permohonan dan Pemberian Perpanjangan Ijin Penggunaan Tanah Untuk Pemakaman di tempat Pemakaman Umum sebagaimana tersebut dalam Lampiran II Peraturan ini;

(3) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model C1 dan C 2 Permohonan dan Pemberian Ijin Pemesanan Tempoat Pemakaman di tempat Pemakaman Umum sebagaimana tersebut dalam Lampiran III Peraturan ini;

(4) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model D 1 dan D 2 Permohonan dan Pemberian Perpanjangan Ijin Pemesanan Tempat Pemakaman di tempat Pemakaman Umum sebagaimana tersebut dalam Lampiran IV Peraturan ini;

(5) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model E 1 dan E 2 Permohonan dan Pemberian Ijin Pemasangan Batu Nisan di tempat Pemakaman Umum sebagaimana tersebut dalam Lampiran V Peraturan ini;

(6) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model F 1 dan F 2 Permohonan dan Pemberian Ijin Pemindahan Kerangka Jenazah dari suatu tempat Pemakaman Umum Ke tempat lain sebagaimana tersebut dalam Lampiran VI Peraturan ini;

(7) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model G 1 dan G 2 Permohonan dan Pemberian Ijin Pengelolaan Tempat Pemakaman Bukan Umum sebagaimana tersebut dalam Lampiran VII Peraturan ini;

(8) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model H 1 dan H 2 Permohonan dan Pemberian Perpanjangan Ijin Pengelolaan Tempat Pemakaman Bukan Umum sebagaimana tersebut dalam Lampiran VIII Peraturan ini;

(9) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model I 1 dan I 2 Permohonan dan Pemberian Ijin Pengelolaan Krematorium sebagaimana tersebut dalam Lampiran IX Peraturan ini;

(4)

(10) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model J 1 dan J 2 Permohonan dan Pemberian Ijin Pengelolaan Krematorium Milik Swasta sebagaimana tersebut dalam Lampiran X Peraturan ini;

(11) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model K 1 dan K 2 Permohonan dan Pemberian Ijin Pengelolaan Penyimpanan Abu Jenazah Milik Swasta sebagaimana tersebut dalam Lampiran XI Peraturan ini;

(12) Bentuk dan Tata Naskah Contoh Formulir Model L 1 dan L 2 Permohonan dan Pemberian Perpanjangan Ijin Pengelolaan Penyimpanan Abu Jenazah Milik Swasta sebagaimana tersebut dalam Lampiran XII Peraturan ini;

BAB IIII

KETENTUAN PENUTUP Pasal 3

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Palangka Raya.

Ditetapkan di Palangka Raya. pada tanggal 8 September 2009

WALIKOTA PALANGKA RAYA

ttd H.M. RIBAN SATIA

Diundangkan di Palangka Raya pada tanggal 8 September 2009

SEKRETARIS DAERAH KOTA PALANGKA RAYA, ttd

CHARLES M. HAMUN

LEMBARAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA TAHUN 2009 NOMOR 11

(5)

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

TANGGAL 8 SEPTEMBER 2009

Contoh Format formulir A1 dan A2

H a l : Permohonan Ijin Penggunaan Kepada

Tanah untuk Pemakaman di Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Tempat Pemakaman Umum Cq. Kepala Dinas Tata Kota, Bangunan Dan Pertamanan Kota Palangka Raya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan permohonan ijin Penggunaan Tanah untuk Pemakaman di Tempat Pemakaman Umum

Nama Almarhum : Umur Almarhum : Agama Almarhum : Tempat Pemakaman : Pada Blok/Nomor :

Untuk itu kami bersedia memenuhi persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian permohonan ini, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, ... Mengetahui/ Menyetujui:

Juru Kunci Makam / Pengurus Pemakaman Pemohon ……….

(6)

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model B1

Hal : Permohonan Perpanjangan Ijin Kepada

Penggunaan Tanah untuk Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Pemakaman di Tempat Pemakaman Cq. Kepala Dinas Tata Kota dan Umum Bangunan Kota Palangka Raya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan permohonan Perpanjangan Ijin Penggunaan Tanah untuk Pemakaman di Tempat Pemakaman Umum: Nama Almarhum : Umur Almarhum : Agama Almarhum : Tempat Pemakaman : Pada Blok/Nomor :

Untuk itu kami bersedia memenuhi persyaratan dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Demikian permohonan ini, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, ……… Mengetahui/ Menyetujui:

(7)

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model C1 dan C2

Hal: Permohonan Ijin Pemesanan Kepada

Tempat Pemakaman di Tempat Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Pemakaman Umum Cq. Kepala Dinas Tata Kota dan Bangunan Kota Palangka Raya

Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan permohonan ijin Pemesanan Tempat Pemakaman di Tempat Pemakaman Umum

Nama Almarhum : Umur Almarhum : Alamat Almarhum : Tempat Pemakaman : Pada BIok/Nomor :

Untuk itu kami bersedia memenuhi persyaratan dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Demikian permohonan ini, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

(8)

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model D1

H a l : Permohonan Perpanjangan Ijin Kepada

Pemesanan Tempat Pemakaman di Yth. Bapak Walikota Palangka Raya Tempat Pemakaman Umum Cq. Kepala Dinas Tata Kota dan

Bangunan Kota Palangka Raya Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan permohonan ijin Pemesanan Tempat Pemakaman di Tempat Pemakaman Umum

(9)

LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model El

H a l : Permohonan Ijin Pemasangan Batu Kepada

Nisan di Tempat Pemakaman Umum Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Cq. Kepala Dinas Tata Kota dan Bangunan Kota Palangka Raya Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan Permohonan Ijin Pemasangan Batu Nisan di Tempat Pemakaman Umum :

(10)

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model F1

Hal : Permohonan Ijin Pemindahan Kepada

Kerangka Jenazah Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Cq. Kepala Dinas Tata Kota dan Bangunan Kota Palangka Raya

Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan permohonan ijin Penggunaan Tanah untuk Pemakaman di Tempat Pemakaman Umum

(……….) (………..…………)

(11)

LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model G1

Hal : Permohonan Ijin Pengelolaan Tempat Kepada

Pemakaman Bukan Umum Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan Permohonan Ijin Pengelolaan di Tempat Pemakaman Bukan Umum

Palangka Raya, ………

Mengetahui/ Menyetujui:

(12)

LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model H1

Pengelolaan Pemakaman Bukan Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Umum Cq. Kepala Dinas Tata Kota dan

Bangunan Kota Palangka Raya Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan Permohonan Perpanjangan Ijin Pengelolaan Pemakaman Bukan Umum

(13)

LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model I1

Hal : Permohonan Ijin Kepada

Pengelolaan Krematorium Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan Permohonan Ijin Pengelolaan Krematorium

(14)

LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model J1

Pengelolaan Krematorium Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan Permohonan Perpanjangan Ijin Pengelolaan Krematorium

(15)

LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model K1

Hal : Permohonan Ijin Pengelolaan Kepada

Penyimpanan Abu Jenazah Yth. Bapak Walikota Palangka Raya

Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan permohonan ijin Pengelolaan Penyimpanan Abu Jenazah

(16)

LAMPIRAN XII PERATURAN DAERAH KOTA PALANGKA RAYA NOMOR 11 TAHUN 2009

Contoh Format Formulir Model J1

Pengelolaan Penyimpanan Yth. Bapak Walikota Palangka Raya Abu Jenazah Cq. Kepala Dinas Tata Kota dan Bangunan Kota Palangka Raya

Dengan hormat,

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini perkenankanlah kami kehadapan Bapak Walikota Palangka Raya mengajukan Permohonan Perpanjangan Ijin Pengelolaan Penyimpanan Abu Jenazah