PA Tlw 2015 10 BA Pembuktian Kualifikasi

(1)

UNIT LAYANAN

PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POYJA PERADILAN

AGAMA m

TAHUN

ANGGARAN

20

1

5

-

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 10-Jawas/Pokja.PA-Tlw/IV/2015

Kode Lelang

:

1332555

Satuan Kerja

: Pengadilan Agama Taliwang

Pekerjaan

:

Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor

Pengadilan Agama Taliwang Tahap I11 (Finishing)

Lokasi Pekerjaan

:

J1. Pendidikan

-

Kel. Telaga Bertong -

Taliwang

-

Kab. Sumbawa Barat

Tahun Anggaran

: 20

1 5

Pada hari ini, Rabu lpnggal Lima Belas bulan April tahun Dwa

Ribu

Lima Belas, sesuai

dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE

http://lpse.mahkamahagung.go.id,

bertempat di Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat, berdasarkan

Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor:

07-Jawas/Pokja.PA-Tlw/IV/2015

tanggal 14

April 201

5

dan Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor:

tanggal 15 April 201

5,

Pokja untuk pekerjaan tersebut di atas telah melakukan Pernbuktian

Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:

Ket: Data Pembuktian Kualifikasi terlampir

1

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan

sebagairnana mestinya.

PoQa Peradilan Agama I11

ULP Korwil Peradilan Provinsi

NTB

Tahun Anggaran 20

1

5

Narna

Pemsahaan

CV

JASA

INTI

PERSADA

KONSULTAN

Persyaratan

Administrasi

Memenuhi

Syarat

Narna

TATANG WINARTO, S.Kom.

Hasil

k.aluasi

Teknis

70,62

Jabatan

Ketua

BAIQ SANTI SULISTIORINI, S.E.

Tanda Tangan

SUWARDIMAN, S.H.

Hasil

Evaluasi

Kualifikasi

99,85

Sekretaris

Anggota

I

,@,d

pembddian

K-i

Dokumen

telah sesuai

Keterangan

(2)

Lampiran:

Data

Pembuktian Kualifikasi

Nomor

:

15

Keterangan

: J

=

memenuhi syarat

-

=

tidak memenuhi syarat

NO. I. 2. 5. 4.

5.

6. 7. 8.

.-

-

UNSUR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Data Administrasi

J Nama Perusahaan J Status Perusahaan J Alamat, Telp dan Email

Isian Kualifikasi

J Kelengkapan Data Isian Kualifikasi

J Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte J Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Notaris Data Izin Usaha

,

-

Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

-

TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

J Kesesuaian dengan dokumen lain

J Masih berlaku saat pemasukan penawaran

-

SITU (Surat Izin Tempat Usaha)

J Instansi yang mengeluarkan

-

_{SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)} J Instansi yang mengeluarkan

-

SBU (Sertifikat Badan Usaha)

J Instansi yang mengeluarkan J Sertifikat Badan Usaha (SBU)

-

_{NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)}

Laporan Pajak (dapat digantikan dengan Surat Keterangan Fiskal)

J SFT Fajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 201 3)

J SPT PPN dan PPh 3 bulan terakhir (Desember 2014 dan Januari. -

Februari 20 1 5)

Data Pengurus Perusahaan Data Keuangan

Daftar Personil Daftar Peralatan

9. Data Pengalaman Perusahaan

J Memiliki pengalaman pada pekerjaan Pengawasan Bangunan

Gedung

10. Daftar Pekerjaan yang sedang ditangani

4

/

NAMA PERUSAHAAN

(3)

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POKJA

PERADILAN

AGAMA

I11

TAHUN ANGGARAN 2015

Acara

:

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

:

Pengadilan Agama Taliwang

Pekerjaan

:

Pengadilan Agama Taliwang Tahap I11 (Finishing)

Tempat

:

Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi

NTB

---

Hari/Tanggal

:

Rabu, 1 5 April 20 1 5

NO NAMA PERUSAHAAN NAMA/JABATAN TANDA TANGAN

1. CV,

Jasa

Inti Persada Konsultan

A ~ ~ w * I

,

--PekpeeradilanZIIlLLP~

Korwil Peradilan Provinsi

NTB.

Tahun Anggaran 20 1

5

(4)

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA

BARAT

POYJA

PERADILAN AGAMA

rn

TAHUN ANGGARAN

20

1

5

DAFI'AR HADIR

POYJA

ULP

Acara

: Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

: Pengadilan Agama Taliwang

Pekerjaan

:

Pengadilan Agama Taliwang Tahap I11 (Finishing)

Tempat

: Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB

Hari/Tanggal

:

Rabu, 1 5 April

20

15

Polcja Peradilan I11

ULP

Korwil Peraclilan Provinsi

NTB.

Tahun Anggaran

20

1

5

NO

I.

2 .

3.

I

Nama

I

Jabatan

I

TandaTangan

I

TATANG

wINARTO, S . K O ~ .

I

Ketua

I

NAMA ANGGOTA POylA

TATANG WINARTO,

S.Kom.

BAIQ SANTI

SULISTIORINI,

S.E.

SUWARDIMAN,

S.H.

I

BAIQ SANTI SULISTIORINI, S.E.

I

Sekretaris

I

.q&

I

SUWARDIMAN, S.H.

JAB ATAN

Ketua

Sekretaris

Anggota

\

TANDA TANGAN

n

,

. . .

.j$pm--