PA Pry 2016 09 BA Pembuktian Kualifikasi

(1)

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

TATANGWINARTO,S.Kom.

Ketua

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

~.~_f

(\

BAIQNANINGSURYATNI,S.T.

Sekretaris

.crt

pi(f

YULIANAASTIASTUTI,S.Sy

Anggota

.~

~

Pokja Peradilan Agama III

ULPKorwil Peradilan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagairnana

mestinya.

No

Nama Perusahaan

Pembuktian Kualifikasi

Keterangan

1

CV ARCHI TEKNIK

Hadir, tetapi tidak membawaltidak

bisa

GUGUR

menunjukkan

Dokumen AsH (KTP asli dan

NPWP asli untuk 5 orang Tenaga Ahli dan

KTP asli untuk 4 orang Tenaga Fendukung)

2

CV STRATAARCHITECT

Hadir dan memenuhi

syarat

LULUS

CONSULTANT

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas,

.

sesuai dengan jadwal

ryang

termuat pada Portal LPSEhttp://lpse.mahkamahagung.gojd,

bertempat

di Kantor Pengadilan Agarna Praya, berdasarkan

Berita Acara Evaluasi

Penawaran Nomor: 06-Japer/Pokja.PA-Pry/II/2016

tanggal 19 Februari 2016 dan Berita

Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor: 07-Japer/Pokja.PA-Pry/II!2016

tanggal 19 Februari

2016,

Pokja untuk pekerjaan tersebut di atas telah melakukan Pernbuktian Kualifikasi

dengan hasil sebagai berikut:

LokasiPekerjaan

Tahun Anggaran

1877555

Pengadilan Agama Praya

Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Renovasi dan Perluasan

Gedung Kantor Pengadilan Agama Praya Tahap I

: J1.Jenderal A.YaniNo.3 - Praya - NTB

: 2016

KodeLelang

Satuan Kerja

Pekerjaan

,./1

BERITAACARAPEMBUKTIAN

KUALIFIKASI

Nomor: 09-Japer/Pokja.PA- Pry

III!

2016

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

(2)

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1.Identitas Perusahaan DllOl.MI/IllCOtIl\ ILA"- t.Q,"-'l\qa,p

- Nama Perusahaan

~

~t:ct_£

cto."'-~

- Status Perusahaan

~

-~~(:> . ..~V\.

~

- Alamat, Telp dan Email

~

lR..-~

Ico,,\,

~

2. Isian Kualifikasi ~Lo.~I~1n, (iI..~

ct."'" ~\~

- Kelenqkapan Data Isian Kualifikasi

~

~,~I>

~~

- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte

~,

~~

if+ .

~

- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

p.g..,. ,

~tc.-r ~ ~

berdasarkan Akte Notaris

~

3_ Data Izin Usaha A,J._g. ta JJI~

O\C\M.

_{'" rvw}

- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

~

te

,'l{I,

~

- TOP (Tanda Daftar Perusahaan)

~.

UMA1c.M ~

~

Kesesuaian denqan dokumen lain v

Masih berlaku saat pemasukan penawaran

- SITU (Surat Izin Tempat Usaha)

A-k.

LP AA"'~

0\,e'\M.

~

Instansi yang mengeluarkan J

- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)

firIJ..4

r ~~p dI.OWI ~

Instansi yang mengeluarkan

- SBU (Sertifikat Badan Usaha)

~

L.eM-ei~

Nut

~

Sertifikat Badan Usaha (SBU)

AM

Le!A..O\~

Cl.A~

~

Masih berlaku saat pemasukan penawaran '-"

- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

_.&:t~.

L.elMt

_~1IL1' G?lAlI\.

~

4. Laporan Pajak (dapat digantikan dengan Surat Keterangan Fiskal) v

- SPT Paiak Tahun Terakhir (SPT Paiak 2014) A.ffi-" U?».~1O..Mi? Mill

~

5. Data Pengurus Perusahaan _A.du, ~~~_I:>_ dAIt\ C<>A ,,,,,'

6. Data Keuangan

N..M

l..dt.et~1'

~t-\.'"

~

7. Daftar Peralatan Utama Minimal

Mv.

\ ~c..t4>

dtillA

~

8. Data Penqalaman Perusahaan

M~

_f_fp_ ,~t}

__g_"'11\ ~

9. Daftar Personil Tenaga Ahli

Md<.

ID ,';'!c.M1 dol'lll\

~

Team Leader

Mdl,

~~"

AC.t.\/\

~

- S1 Sipil/Arsitektur 1 oranq, disertai iiazah

~

JO

(/lob>."",

AtJ\N\

~

- Pengalaman minimal 5 tahun

M{).

~

~OI:r

d_e,tV\

~

- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedunq Muda yang masih berlaku ~(70, ,~ d_1W\

~

- KTP

"Tid"

~.

- NPWP

I:.-r~

~

- Curicullum Vitae (CV) A-c(ti\ ~~p MV\

~

- Pernvataan Kesediaan Dituqaskan

~,~~

.,(PtVI.

~

- Pengalarnan disertai Referensi

Mo

p"IA6.~""J ? . c{tilVI.

~

Ahli Arsitek

MA

~Oj~

AAtI\

~

- S1 Arsitektur 1 orang, disertai iiazah ~&< ,

L.eM..~ ...~

,,(tl.tI\

~

- Penoalarnan minimal 3 tahun

~.~

ot~V\.

~

- SKA Ahli Arsitek Muda yang masih berlaku Afh,

!.R.M:<:

~p

~

- KTP -Vi

o\AX

I>¥-o{p...

- NPWP

~'d.M~

- Curicullum Vitae (CV) _~ _{, ~~f'} _,.I11t1A

~

- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan

~.~~.

JAV\

~

- Pengalaman disertai Referensi

Nt;..

~k_r_ o t " l V \

~

Ahli

sien

A..ttil

le.wt~{?

Q-a V\ d'RA I,,'; '

- S1 Sipil1 orang, disertai ijazah

AJ.A

(n1UJ1\.-- ,", ~

~

LeNCt\~1'

~II\ cpRA IA •

- SKA Ahli Teknik Bangunan Muda yang masih berlaku

_Mt,

~~t'

MVI.

~

- KTP

\AdA

Ie-

~

- NPWP _~ColOl.I::

~

- Curicullum Vitae (CV) _,M"" ~~_E. ~VI

~

Mti

kWllCar

olt\V\ ~

,_

E va lua si Kua lifika si

Nomor: 07-Japer/Pokja.PA-Pry/II/2016

La mpira n

(3)

Pokja ULP Peradilan Agama III

1 TATANG WINARTO, S.Kom.

~.31

...

~...

;...

.r

2 BAIQ NANING SURYATNI, S.T

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

\J.\~~

3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy. ...~

CV ARCHI TEKNIK

Praya, 22 Februari 2016 Mengetahui

Ahli Mekanikal/Elektrikal

- S1 Teknik Mesin/Elektro 1 orang, disertai ijazah

.AIM

~Ov>.

- Pengalaman minimal 3 tahun ArNA ,

~

- SKA Ahli Teknik Mesin Muda yang masih berlaku

A1Itt

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

,

~

- KTP

ILl(;{jt~~A

~~

- NPWP

1'iN.A-AA

1X~

- Curiculium Vitae (CV)

~~

~

AdA-

~

- Pengalaman disertai Referensi Asisten Ahli Arsitek

- S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah

MIA

~

AJ...IA

~

- SKA Ahli Arsitek Muda yang masih berlaku A .;." ,

~

- KTP

IT;l(O\J::.~IA

.m_~

- NPWP

AJ e..

~-- Curiculium Vitae (CV) ~6-

~

- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan jJrt).1>.

~

~ "

~

10.Daftar Personil Tenaga Pendlikung

Drafter

- SMKlSTM Bangunan 1 orang, disertai ijazah

~

41\.e.

~

- )(TP "C Aa~ ~" ,Ln~

Surveyor

- SMK/STM Banqunan 2 orang, disertai iiazah

A N

..

~.

~

- KTP -'t{d"",1,e

MIA

~

Administrasi Keuangan

- SMU/SMK sederajat 1 orang, disertai liazah

/.h:V.

~

- Pengalaman minimal 4 tahun A-toU

~

(4)

NO DATA KUALlFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

1. Identitas Perusahaan

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

j)i~t'lIn_j'l~_lIh

~V\ le,_1\tl~f

- Nama Perusahaan

AdA

L¬ nal:M d".n Situ&"

i

- Status Perusahaan

~.

levlll\:::ap d.::fl'l

S'eSuOli

- Alamat, Teln dan Email

MP .

L.e~l4Ip <AAn {~l

2. Isian Kualifikasi Dil~WlJ'_I"'~1'I ~Ica_f_ ~

!."e~w.,i

- Kelenakapan Data Isian Kualifikasi

N"

leM.~t!lP__tJ!'YI ~lj"'i

- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte

Ad.:>.

LeVl"Ct)cM

~~

~'~SIAt>\I'

- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

.t\dtl

L4Y1Q\ce".p

~Vl ct"~U~1

berdasarkan Akte Notaris

3. Data Izin Usaha _t/11t'lrnpl(,\<::"IIVl ,\.eV\t:l\::ap

0"0

~esu~1

- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

Ad",

L.er¥ll:ap dart

~esuOlj

- TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

Mdl.

Lultj~...

p OJ{VI '~l1t1l-i

Kesesuaian dengan dokumen lain Masih berlaku saat pemasukan penawaran

- SITU (Surat Izin Tempat Usaha)

.PtlI'I

LeVl~~.l'_ oliin ~ (tl.ja

'-Instansi yang menqeluarkant

- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)

A ll",

Lentll4lp

dAn ~lSu~i

- SBU (Sertifikat Badan Usaha) , A d "

Le

VI~Iq,tp . cIiik ~e!\.VI,

Sertifikat Badan Usaha (SBU)

,Aa&i.

LeIA.&\I4!P ~III S~\..{AI

~

- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) __MA __Igoo~_.12.

~'"

CUlJAl

4. Lanoran Pajak (dapat digantikan dengan Surat Keterangan Fiskal)

- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2014)

~

~"'-A'!:liIP

dt?If'\

S"t~UPli

5. Data Pengurus Perusahaan A ali Lel'ltl~M

MVI

~SUtM

6. Data Keuangan ,M.e'I, L..eIO\q~ilp ~1IV1. .(til-MI.\..

7. Daftar Peralatan Utama Minimal

Act""

Le~~p

tAt'l1I\ S"esuA-i

8. Data Pengalaman Perusahaan Ad-I<

Le~lc"'t?

dtI", U .swU

9. Daftar Personil Tenaqa Ahli _Mil

Lt!oVi

\:::&1--"- dllil\ _feslJA'

Team Leader

AJJI'.

L.e

loLa~a

p de;Iof

a '0A",i

- S1 SipillArsitektur 1 orang, disertai ijazah .A4P1 .

L.etl.

?H:Plj>

MI1

~Sc.(A'

hili.

1..elta1:t:rp AtilVl GfiU.II,

- SKA Ahli Teknik Bangunan Gedung Muda yang masih berlaku

MA"

[..ell\.tllcAI?

MV\

.(£~Wli

- KTP

AdtA

le~!cd_f_

dPtf/l

~~UAI

- NPWP

Mti'

_LeM1::Pi

dJI

til ~e$UPlI

- Curicullum Vitae (CV)

A-d...

Lelta

F -'; P ~t'lV1 .ce,supt.i

- Pernvataan Kesediaan Ditugaskan

AdA

tmLJ

if::IIV

d-"..,

.t~ut> ...

- Penaalaman disertai Referensi

A ~

\..et..tc

rab

dill'"

suut"Ai

Ahli Arsitek A_tit! 1,ir'll:!Feie_ d~V\ G!J"Wi.i

- S1 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Ad",

Levt~~"'P

~I'\ S~~ut?'i

- Pengalaman minimal 3 tahun ..tid",

~~~ap

d",,",- ~l).?I.i

- SKA Ahli Arsitek Muda yang masih berlaku At).il Ltnll~.elP olal'l ~1It?'i

- KTP AdA

~1::-..r_Q_

.:;!_tll-I ~UPlj

- NPWP

M ~

Ltflt;,k:-c,ip

tM:

IA .!t)u ~ i

MIA

LtI'\~l:af'

ciAi'\.

~$.!Jtt

i

AcltA

Ltvt_g_R-\_.f'_

.,(1111

~esua .i

- Penaalaman disertai Referensi ,ltdt<

~~l:ttP

MI'

,)L>Lltll-;

Ahli Sipil

.AdtA,

L¬ Roif:&lp

dtlli\ ~esu",i

- S1 Sipil 1 orang, disertai iiazah .AdA. L~I:<;<_f_ ~1'1 !:t:"-'t"AI

- Penaalaman minimal 3 tahun ~, L.lvlOji=:tfp

etA'"

S[5LIt)t \

- SKA Ahli Teknik Bangunan Muda yang masih berlaku A d/! (....lflCl¥:.elP

dttlA.

S"l)Ut7< '

- KTP I-Gltx L-lIllOl¥:M' oItIl1. J"esuai

- NPWP Ad.&I • L-tZVl.CfI:-!ap dtll-\ f€fUt-l,'

Ado.

l-L~

6I.AIA ,lH M 'li

M il,

~fPlp'

dJrl'\

salle;\.

t

Evaluasi Kualifikasi

Nomor: 07-Japer/Pokja.PA-Pry/ll/2016

Lampiran

(5)

2 BAIQ NANING 5URYATNI, 5T

3 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy. ~

Pokja ULP Peradilan Agama III

CV STRATA ARCHITECT CONSULTANT

Praya, 22 Februari 2016

Mengetahui

Ahli Mekanikal/Elektrikal I)

i""MPjr\<:.tWI .:M:(;\ L£Y\CIt:::ap

- 51 Teknik Mesin/Elektro 1 orang, disertai iiazah

A ~

UI'IllIcaf d-II/\

'~Ult(

- Penqalaman minimal 3 tahun

Aa..

t.entl~f' M(/\ st5Wtl

- 5KA Ahli Teknik Mesin Muda yang masih berlaku

ftd".

Lena

t't;!t?zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

c::I;iIII ~C$ W it (

- KTP

./\doll, !-tnt!

f::a

P

MfA

.u&U&'l-1

- NPWP .A:JII ,

l-lM led!?

AAlA

f(JU"",

- Curicullum Vitae (CV) ~,

Levta ~P

~VI J'l!U A (

MJ \

l..MIC\lcP,

cMl1.

!:lSWtI

- Pengalaman disertai Referensi .A;:I",

~t'1Ct'Hi

0 0\11(/\ ~: (SlJpti

Asisten Ahli Arsitek OI\t((MoiV-Fa(/\ dO (;\ L-e""

jc""

-- 51 Arsitektur 1 orang, disertai ijazah ,t01-1 UI\tI!4ro dAti ftSu

"i

~'"

I..ttntt~P

d",VI S(JlAAi

- 5KA Ahli Arsitek Muda yang masih berlaku

A~,

Ltvll.!~11

MIA

Sl$U A'

- KTP

~,

WIt!~p

dt-tVl

I£SU AA

- NPWP t\.M, lic,.iq~

MI/\

~

- Curicullum Vitae _(CV) ~If I IontflCa

P

e(JlI'I f'U\,(p(I

~

Le.vlot~'p

a..rvt

Se.sU4tI

AM ,

LeW1I4rO

MIA

!eilNl. (

10. Daftar Personil Tenaga Pendukung Oill1rMtJ\r[coli\ (,¥IfA ~(I\l)\(Cap

Drafter

- 5MK/5TM Bangunan 1 orang, disertai ijazah ArJd, L.ivtDl

\e~p

t1aV\ Se!'W "(

hlv,

1LVl(;l

\C~O

o\e<~

Set~1

- KTP ~,

!..tnt

\ca p

e(c?1I\

secu"..i

Surveyor

•

k\J ..., lAVl~1cet.P c/;t(A. -US1APt,

- 5MK/5TM Bangunan 2 orang, disertai ijazah ~Atf ,

Lfn

_tI\cItR

dA(A

JOu""I

- Penqalaman minimal 5 tahun

tP .~

L.t~MJ/'

bli\

~~I

- KTP ~. Levi'q

ICctt

d,..1i\. J~W \'

Administrasi Keuangan

A-cM,

LR-w\~'

AA

11\

!C'lA~

- 5MU/5MK sederajat 1 orang, disertai ijazah ~ l.L

I..c. Fitl

eM"'-

~().P\...

- Pengalaman minimal 4 tahun &-.loll

,LL(,(_~o

cVo.li\.

~~

(6)

Sekretaris

BAIQ NANING SURYATNI,S.T.

Ketua

TATANG WINARTO, S.Kom.

Tanda Tangan

jabatan

Nama

ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

.-

~w ...(~LS/~T

!

O1,f42,{c...l

CAJL

NAM A/JABATAN

NO

NAMA PERUSAHAAN

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Pengadaan Jasa Konsultansi Percncanaan

Renovasi dan Perluasan

Gedung Kantor Pengadilan Agarna Praya Tahap I

Kantor Fengadilan Agarna Praya

Senin, 22 Februari 2016

DAITAR HADIR PESERTA

Tempat

Hari/Tanggal

Acara

Satuan Kerja

Pekerjaan

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

(7)

TATANGWINARTO,S.Kom.

Ketua Pokja

ULPKorwil Peradilan Provinsi

N fB

Tahun Anggaran 2016

,

NO

NAMA ANGGOTA

POKJA

JABATAN

TANDA TANGAN

1.

TATANG WINARTO,

S.Kom.

Ketua

~~/

~

.

2.

BAIQ NANING SURYATNI, S.T.

Sekretaris

...

~

...

3 .

YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy

A nggota

.~

Acara

Satuan Kerja

Pekerjaan

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Renovasi dan Perluasan

Gedung Kantor Pengadilan Agama Praya Tahap I

Kantor Pengadilan Agama Praya

Senin, 22 Februari 2016

Tempat

Hari/Tanggal

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POKJA PERADILAN AGAMA III

TAHUN ANGGARAN 2016