TESIS
EFEKTIVITAS PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL
DENGAN PANDUAN ELEKTROKARDIOGRAM
INTRA-ATRIAL DALAM MENURUNKAN KEJADIAN MALPOSISI
KATETER DIBANDINGKAN DENGAN FORMULA
ANDROPOLOUS DI RSUP SANGLAH DENPASAR
PEREGRINUS ADHITIRA PRAJOGI
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
TESIS
EFEKTIVITAS PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL
DENGAN PANDUAN ELEKTROKARDIOGRAM
INTRA-ATRIAL DALAM MENURUNKAN KEJADIAN MALPOSISI
KATETER DIBANDINGKAN DENGAN FORMULA
ANDROPOLOUS DI RSUP SANGLAH DENPASAR
PEREGRINUS ADHITIRA PRAJOGI NIM 1114108205
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
ii
EFEKTIVITAS PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL
DENGAN PANDUAN ELEKTROKARDIOGRAM
INTRA-ATRIAL DALAM MENURUNKAN KEJADIAN MALPOSISI
KATETER DIBANDINGKAN DENGAN FORMULA
ANDROPOLOUS DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister,Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana
PEREGRINUS ADHITIRA PRAJOGI NIM 1114108205
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI
PADA TANGGAL 20 APRIL 2016
Pembimbing I,
dr. I Made Subagiartha, SpAn.KAKV, SH NIP. 196011161988031003
Pembimbing II,
dr. I PutuAgus Surya Panji, SpAn.KIC NIP. 197607052008121003
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK NIP. 19580521 198503 1 002
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana
iv
Tesis ini Telah Diuji Pada Tanggal 20 April 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,
No 1604/UN14.4/HK/2016 Tanggal 15 April 2016
Ketua: dr. I Made Subagiartha, SpAn.KAKV, SH
Anggota: 1. dr. I PutuAgus Surya Panji, SpAn.KIC
2. Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO 3. dr. Ketut Sinardja, Sp.An, KIC
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK UNUD/RSUP Sanglah
Penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya, rasa hormat serta penghargaan setinggi-tingginya kepada semua guru, para senior, dan teman-teman sejawat yang telah memberikan masukan, dukungan, dorongan, koreksi dan nasehat terhadap keseluruhan proses pendidikan spesialisasi dan penulisan tesis ini hingga selesai.
viii
Kepada semua guru di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif FK Universitas Udayana dr. I Wayan Sukra, Sp.An., KIC., dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An., KAR., Dr. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An., KIC., Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, Sp.An., KAR., dr. I Wayan Aryabiantara, Sp.An., KIC., dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi, Sp.An., dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An. KAKV., dr. I G. N. Mahaalit Aribawa, Sp.An. KAR., dr. I G. A. G. Utara Hartawan, Sp.An. MARS., dr. Pontisomaya Parami, Sp.An. MARS., dr. I Putu Kurniyanta Sp.An., dr. Kadek Agus Heryana Putra, Sp.An., dr. Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An. MARS, dr. Made Agus Kresna Sucandra, Sp.An., dr. I. B. Krisna Jaya Sutawan Sp.An., dan dr. Tjahya Aryasa Sp.An., saya haturkan hormat yang setinggi-tingginya, penghargaan dan terimakasih yang sebesar-besarnya atas semua bimbingan, nasihatnya dan tiada mengenal waktu selalu memberikan dasar-dasar ilmu anestesi untuk diterapkan nantinya. Kepada semua teman-teman residen anestesi, saya mengucapkan terimakasih atas dukungan dan kerjasama, dalam menjalani pendidikan yang penuh suka duka ini.
mendukung dan mendoakan saya dalam suka duka, memberikan senyum dan kehangatan setiap saat.
Kepada ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH., dan seluruh staf karyawan di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih atas semua bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini.
Kepada para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani pendidikan spesialisasi ini, penulis mengucapkan terima kasih atas semua bantuannya selama menjalani pendidikan ini.
Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada para pasien atas kesempatan yang telah diberikan untuk penulis menerapkan ilmu dan mendapatkan pengalaman.
Akhirnya penulis menghaturkan doa semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak, yang tertulis di atas maupun yang tidak tertulis, yang telah membantu selama proses pendidikan dan penyelesaian tesis ini baik secara langsung dan tidak langsung.
Denpasar, April 2016
x
ABSTRAK
EFEKTIVITAS PEMASANGAN KATETER VENA SENTRAL DENGAN PANDUAN ELEKTROKARDIOGRAM INTRAATRIAL DALAM MENURUNKAN KEJADIAN MALPOSISI KATETER DIBANDINGKAN
DENGAN FORMULA ANDROPOLOUS DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Posisi kateter vena sentral yang tidak tepat dapat mengakibatkan kesalahan pada penilaian volume dan mengakibatkan tamponade jantung, aritmia maligna dan komplikasi serius lainnya. Posisi kateter yang diharapkan pada pemasangan dari vena jugularis interna dan vena subclavia adalah berada di pertengahan vena cava superior. EKG intraatrial digunakan sebagai panduan selama pemasangan kateter vena sentral (CVC) dapat menurunkan angka kejadian malposisi kateter. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektifitas EKG intraatrial dalam menurunkan kejadian malposisi kateter dibandingkan dengan formula Andropolous yang menggunakan tinggi badan.
Delapan puluh pasien yang memerlukan pemasangan CVC dimasukkan kedalam salah satu dari dua kelompok secara random (n=40). CVC dipasang dengan panduan EKG intraatrial (kelompok EKG) dan formula Andropolous (kelompok Andropolous). Angka kejadian malposisi, aritmia, durasi pemasangan, dan kedalaman akhir kateter dinilai dengan foto thoraks.
Kejadian malposisi kateter pada kelompok EKG lebih rendah dari kelompok Andropolous (p<0,05). Aritmia yang terjadi selama prosedur juga lebih rendah pada kelompok EKG sedangkan durasi pemasangan tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok.
ABSTRACT
INTRAATRIAL ELEKTROCARDIOGRAM’S EFFECTIVENESS AS
GUIDANCE ON CENTRAL VENOUS CATHETER PLACEMENT IN REDUCING CATHETER MALPOSITION
COMPARED WITH ANDROPOLOUS’ FORMULA
AT SANGLAH DENPASAR PUBLIC HOSPITAL
Central venous catheter (CVC) malposition has associated with volume replacement error, cardiac tamponade, malignant arrhythmias and other serious complications. Internal jugular and subclavia vein CVCs are ideally positioned at the middle of superior caval vein. Intraatrial elektrokardiogram (EKG) as CVC placement guide can reduce catheter malposition. Our research was conducted to know intraatrial EKG effectiveness in reducing catheter malposition compared with Andropolous’s formula that used body height as guidance.
Eighty patient had been randomly assigned to either intraatrial EKG group (n=40) or Andropolous group (n=40). Catheter malposition, arrhythmias, placement duration, and catheter final depth had been evaluated using thorax x-ray.
Overall, catheter malposition at EKG group were lower than Andropolous group. Arrhythmias during procedure were also lower at EKG group, whereas placement duration were not significantly different between two groups.
Intraatrial EKG guidance is effective in reducing catheter malposition without lenghtening duration of CVC placement significantly and should be considered to increase placement safety.
xii
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ... xviii
BAB II KAJIAN PUSTAKA
xiv 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian... 42
5.2 Akurasi Posisi Kateter………... 45
5.3 Aritmia…………... 47
5.4 Durasi………….……….. 48
BAB VI PEMBAHASAN
6.1 Perbandingan Akurasi Posisi Kateter... 53
6.2 Perbandingan Kejadian Aritmia Antar Kelompok Penelitian… 55
6.3 Perbandingan Durasi Pemasangan Antar Kelompok Penelitian……… 55
6.4 Perbandingan Kedalaman Kateter Akhir Antar Kelompok……… 56
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan………... 57
7.2 Saran………... 57
DAFTAR PUSTAKA ... 58
xvi
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Pemasangan melalui vena jugular interna... 11
Gambar 2.2 Posisi kateter yang direkomendasikan………... 16
Gambar2.3 Posisi normal kateter vena jugularis interna kanan... 17
Gambar 2.4 EKG intraatrial yang menunjukan gelombang P atrial... 20
Gambar 3.1 Bagan kerangka konsep ... 25
Gambar 4.1 Bagan rancangan penelitian ... 26
Gambar 4.2 Skema pemasangan adaptor EKG... 32
Gambar 4.3 Lokasi penusukan vena jugularis interna (1), vena subclavia (2)… 33 Gambar 4.3 Bagan Alur Penelitian………...………… 39
Gambar 5.1 Perbandingan Durasi Pemasangan……… 49
DAFTAR TABEL
halaman
Tabel 2.1 Formula Peres dkk ………... 17
Tabel 2.2 Formula Andropoulus dkk... 17
Tabel 4.1 Karakteristik Pasien ………... 40
Tabel 4.2 Hasil analisis perbandingan akurasi posisi kateter………. 41
Tabel 5.1 Gambaran Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Kelompok
Penelitian……… 43
Tabel 5.2 Hasil Analisis Perbandingan Akurasi Posisi Kateter..… 45
Tabel 5.3 Hasil Analisis Perbandingan Posisi Kateter Akhir Pada Rontgen
Thoraks……….. 46
Tabel 5.4 Hasil Analisis Perbandingan Kejadian Aritmia……….. 47
Tabel 5.5 Hasil Analisis Perbandingan Durasi Pemasangan……… 48
xviii
DAFTAR SINGKATAN
VCS :Vena cava superior
CVC : Central venous catheter
TVS : Tekanan vena sentral
USG : Ultrasonography
TEE : Transesophageal echocardiography
EKG : Elektrokardiogram
RA : Right atrium
RTI : Ruang terapi intensif
RSUP : Rumah sakit umum pusat
Kg : Kilogram
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1.Surat Keterangan Kelaikan Etik... 60
Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian……… 61
Lampiran 3. Penjelasan dan Informasi Penelitian ... 62
Lampiran 4. Surat Pernyataan Persetujuan Uji Klinik... 64
Lampiran 5. Lembar Penelitian... 65
Lampiran 6. Pencatatan Hasil Evaluasi……….. ... 67
Lampiran 7. Data Hasil Penelitian……….. 69
1 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pengunaan kateter vena sentral (Central venous catheter - CVC) untuk berbagai kepentingan telah menjadi prosedur rutin di dunia kedokteran seluruh dunia. Pemasangan CVC paling sering dilakukan di ruang terapi intensif dan kamar operasi. Prosedur ini tidak lepas dari komplikasi yang dapat mengakibatkan morbiditas bagi pasien sakit kritis.
Pemilihan pasien yang sesuai indikasi, jenis kateter, lokasi pemasangan serta prosedur pemasangan yang benar dan sistematik dapat mengurangi komplikasi pemasangan kateter vena sentral, dimana risiko terjadinya komplikasi yang dilaporkan adalah sebesar 26%. Komplikasi yang terjadi akibat prosedur pemasangan kateter vena sentral dibagi menjadi mekanik, infeksi, trombosis atau emboli. Komplikasi mekanik biasanya adalah hasil langsung dari prosedur pemasangan dan dapat diketahui dalam waktu singkat setelah pemasangan kateter. Salah satu komplikasi mekanik yang sering terjadi adalah aritmia atrial, insiden komplikasi ini adalah 41%. Aritmia yang terjadi biasanya tidak mengakibatkan efek yang serius, dan insiden terjadinya aritmia ventricular maligna adalah rendah. Penyebab dari komplikasi ini adalah karena kabel penuntun atau kateter yang mengalami malposisi. (Pepe, 2005)
2
pelepasan kateter, ujung kateter masuk terlalu dalam ke jantung, mengakibatkan aritmia, merusak katup jantung kanan atau mengakibatkan tamponade jantung, dan posisi dari ujung kateter terlalu dekat dengan dinding vena, mengakibatkan hambatan saat aspirasi maupun saat memberikan cairan (Pittiruti, M., 2002)
Posisi kateter yang tidak tepat (malposisi) dapat memberikan hasil pengukuran tekanan vena sentral yang tidak benar, berakibat pada pemberian cairan yang tidak tepat sampai dengan robeknya pembuluh darah. Angka kejadian malposisi CVC berkisar 3,6 - 14%. (Joshi, dkk., 2008)
Malposisi dari kateter dapat dideteksi dengan rontgen thoraks paska tindakan. Rontgen thoraks merupakan kriteria standar yang digunakan untuk mendeteksi komplikasi paska pemasangan kateter vena sentral namun adanya rentang waktu antara pemasangan kateter dan prosedur rontgen, radiasi dan biaya tambahan bagi pasien dan rumah sakit, merupakan kekurangan dari prosedur ini. (Weekes, dkk., 2014; Cortellaro, dkk., 2014)
3
Penempatan ujung CVC sedekat mungkin dengan jantung sangat diperlukan untuk keberhasilan terapi. Dalam berbagai kasus, posisi ujung CVC 2-3 cm dari perbatasan VCS dan atrium kanan dianggap optimal. Posisi ini memberikan ruang yang cukup untuk ujung kateter bergerak tanpa mencederai dinding atrium secara langsung. (Pittiruti, M., 2002)
4
Konfirmasi letak ujung CVC di RSUP Sanglah dilakukan paska pemasangan, yaitu dengan rontgen thoraks. Dari rontgen thoraks dapat terlihat letak dari ujung CVC, ada tidaknya malposisi kateter, pnemothoraks maupun kinking dari kateter (Venugopal, dkk., 2013). Namun tidak pada semua pasien dapat dilakukan pemeriksaan ini karena kondisi pasien yang kritis, selain itu rontgen thoraks juga memberikan radiasi pada pasien dan lingkungan sekitarnya sehingga tidak seharusnya dilakukan secara rutin untuk mengkonfirmasi posisi CVC paska pemasangan. (Salimi F., dkk., 2015)
Pemasangan CVC dengan panduan elektrokardiogram (EKG) pertama kali diperkenalkan oleh Hellerstein dkk tahun 1949. Mereka mendeteksi letak dari CVC di dalam atrium dengan adanya gelombang P intraatrial (P-atriale). Dengan panduan perubahan gelombang P pada EKG letak kateter dapat dipastikan berada di vena cava superior dan diluar atrium kanan. EKG intraatrial dikatakan memiliki tingkat keakuratan 95-99 % selain itu hasil dari prosedur dapat dilihat langsung selama pemasangan sehingga jika terjadi malposisi dapat langsung diketahui. (Venugopal dkk, 2013) (Joshi dkk, 2008)
Pemasangan kateter vena sentral dengan panduan EKG belum rutin dilakukan di Indonesia, khususnya di rumah sakit umum pusat Sanglah, Denpasar. Hal ini terjadi karena kurangnya fasilitas dan pengetahuan mengenai EKG intraatrial.
5
1.2 Rumusan Masalah
Apakah pemasangan kateter vena sentral dengan panduan elektrokardiogram intraatrial lebih efektif menurunkan frekuensi malposisi kateter vena sentral dibandingkan formula Andropolous?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui keefektifan elektrokardiogram intraatrial dalam menurunkan frekuensi malposisi kateter pada pasien di RSUP Sanglah
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui keakuratan elektrokardiogram intraatrial dalam menentukan posisi kateter vena sentral.
2. Untuk mengetahui keakuratan formula Andropolous dalam menentukan posisi kateter vena sentral.
6
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat praktis
Pemakaian elektrokardiogram intraatrial sebagai pemandu dalam pemasangan kateter vena sentral diharapkan dapat memperbaiki prosedur standar pemasangan kateter vena sentral di RSUP Sanglah
1.4.2 Manfaat Akademis
7 BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Kateter Vena Sentral
2.1.1 Indikasi
8
2.1.2 Kontraindikasi
Pada prinsipnya tidak ada kontraindikasi absolut pemasangan kateter vena sentral. Salah satu keadaan yang merupakan kontraindikasi pemasangan adalah pada pasien dengan koagulopati berat atau trombositopenia. Pada pasien-pasien dengan keadaan ini, vena femoral dan vena jugularis interna merupakan lokasi yang dianjurkan untuk pemasangan CVC karena perdarahan dari lokasi ini dapat dikontrol dengan penekanan namun tetap ada risiko untuk terjadinya hematoma yang besar dan mengganggu jalan nafas. Lokasi lain yang memungkinkan adalah melalui vena perifer karena kontrol perdarahan yang lebih mudah. Pemasangan di vena subklavia dihindari karena pembuluh darah ini tidak dapat ditekan secara manual bila terjadi perdarahan. Bila pemilihan akses lokasi yang memungkinkan pada pasien dengan koagulopati tidak dapat dilakukan maka pasien perlu dioptimalisasi terlebih dahulu dengan produk darah sampai kanulasi dapat dilakukan dengan aman. (Pepe, 2005)
Kontraindikasi lain dari pemasangan CVC yaitu infeksi pada lokasi pemasangan, adanya fistula arteriovena ipsilateral untuk hemodialisa, trombosis vena disekitar lokasi pemasangan.
2.1.3 Tipe- tipe kateter vena sentral
9
terlapisi antibiotic atau tidak, temporer atau jangka panjang, tunneled atau
percutaneous. (Pepe, 2005)
2.2 Teknik Pemasangan
Pemasangan CVC dapat dilakukan dengan pendekatan bedah (cutdown) atau
percutaneous. Pendekatan bedah dapat digunakan pada vena sefalika, jugularis
interna maupun eksterna, dan femoral. Pendekatan ini dapat mengurangi kemungkinan komplikasi seperti pneumothoraks, hemothoraks, dan kilothoraks, namun ketersediaan dokter bedah dan kamar operasi meningkatkan biaya. Komplikasi pendekatan percutaneous yang semakin rendah dengan teknik yang ada saat ini, membuat klinisi lebih memilih menggunakan pendekatan percutaneous. Salah satu teknik percutaneous adalah teknik Seldinger. Teknik Seldinger telah menjadi pendekatan standar pemasangan kateter vena sentral. Teknik ini menggunakan penuntun melalui jarum akses, dimana penuntun ini akan memfasilitasi masuknya kateter kedalam vena. ( Pepe, 2005)
10
terjadi penusukan pada arteri, namun lebih sedikit masalah yang berkaitan dengan malposisi kateter. (Pepe, 2005)
Pemasangan pada vena jugularis interna kanan lebih dipilih dibanding vena jugularis interna kiri karena tingkat keberhasilan yang lebih tinggi (90-99%) dengan komplikasi yang lebih sedikit. Kateter yang dipasang melalui vena jugularis interna kiri harus melewati vena brachiocephalica kiri sebelum memasuki VCS dengan sudut 90o, sehingga ujung distal dapat menempel pada dinding lateral kanan dari VCS, dimana akan meningkatkan potensi cedera vascular. (Venugopal dkk, 2013)
Pendekatan prosedur yang paling aman adalah dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengalaman dari klinisi, serta melihat postur tubuh dan fungsi pembekuan darah pasien. Penggunaan ultrasonography (USG) dapat meningkatkan keberhasilan insersi CVC terutama pada vena jugularis interna ataupun pada operator yang kurang berpengalaman. (Pepe, 2005; McGee dkk., 2004)
11
pemasangan di vena subclavia serta jugularis interna pada pasien morbid obese yang euvolemik karena dinding dada dapat dijauhkan dari lokasi pemasangan. (Pepe, 2005)
2.2.1 Teknik Seldinger
Gambar2.1 Pemasangan melalui vena jugular interna (Pepe, 2005)
12
perlahan, meninggalkan penuntun ditempatnya. Insisi ± 0,5 cm dibuat dengan pisau ditempat penuntun masuk, diikuti dengan dilator, untuk memperlebar tempat insersi. Kateter dimasukan kedalam vena melalui penuntun (guidewire) lalu penuntun dikeluarkan. Panjang kateter yang dimasukkan seharusnya mencukupi supaya ujung kateter berada pada perbatasan atriocaval. Aspirasi dilakukan pada setiap ujung kateter untuk memastikan posisi kateter pada vena setelah itu setiap kateter harus dibilas dengan salin murni atau yang mengandung heparin. Kateter difiksasi ke kulit dengan jahitan dan ditutup secara steril untuk menghindari infeksi. Paska tindakan, foto rontgen thoraks harus dilakukan untuk mengkonfirmasi posisi kateter berada di perbatasan atrial-caval dan menghindari komplikasi intratorakal. (Pepe, 2005)
2.2.2 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi dibagi menjadi 3 kelompok besar yaitu : mekanik, infeksi, thrombosis atau emboli.
13
Komplikasi mekanik lain yang sering adalah tertusuknya arteri, biasanya terjadi pada penusukan di vena femoralis dan jugularis interna, namun bila arteri subklavia tertusuk, perdarahan yang terjadi susah dikendalikan dengan tekanan sehingga sering mengakibatkan hematoma ekstrapleural ataupun hemothoraks. Pnemothoraks yang terjadi akibat kateterisasi vena sentral biasanya dapat ditangani dengan observasi ketat serta kontrol rontgen thoraks kecuali bila pasien mendapat ventilasi mekanik dengan tekanan positif. Adanya udara di mediastinum atau subkutan (emfisema) adalah tanda terjadi robekan pada pleura. Gangguan hemodinamik dan respirasi yang terjadi setelah pemasangan CVC pada vena jugularis interna dan subklavia harus segera dicurigai suatu pnemothoraks tipe tension dan segera dilakukan dekompresi. (Pepe, 2005; McGee dkk., 2004)
Emboli udara dapat terjadi dengan insidens 0,1%, dikarenakan pada saat pemasangan atau pelepasan kateter ujung kateter terhubung dengan udara. Hal ini dapat dihindari dengan prosedur yang benar seperti penggunaan posisi trendelenburg, pembilasan kateter dengan cairan salin, serta penutupan semua ujung kateter sebelum pemasangan. Bila emboli terjadi, pasien harus segera diposisikan trendelenburg dengan sudut yang curam serta posisi miring kekiri, diberikan oksigen 100% dan dukungan hemodinamik bila diperlukan. Aspirasi udara dari kateter dapat dilakukan meskipun kemungkinan berhasilnya kecil. (Pepe, 2005)
14
hemothoraks atau cairan infus di rongga mediastinum, atau bahkan perforasi atrium kanan dengan tamponade dapat terjadi bila ujung kateter tidak parallel dengan lumen vena cava superior. Hal-hal tersebut dapat dideteksi dengan rontgen thoraks paska tindakan dan bila terjadi harus segera dilakukan tindakan reposisi atau penggantian kateter dengan penuntun.
Kateterisasi juga dapat mencederai sistem limfatik yaitu duktus thoracicus yang memasuki vena diperbatasan antara vena subklavia kiri dan vena jugularis interna kiri. Cedera ini biasanya tidak disadari sampai terjadi efusi pleura dengan kilothoraks pada foto rontgen. Komplikasi ini dapat ditangani dengan drainase dan pembatasan diet namun dapat juga memerlukan operasi ligasi untuk kontrol definitif. (Pepe, 2005)
15
2.3 Penentuan Letak Ujung Kateter
Angka kejadian malposisi CVC berkisar 3,6-14%. Walaupun penggunaan USG dapat mengurangi komplikasi selama pemasangan, USG tidak dapat menentukan letak ujung kateter di jantung. Hanya TEE yang dapat mendeteksi secara akurat letak ujung CVC pada perbatasan vena cava superior dan atrium kanan ( RA) namun ketersediaan alat ini sebagai alat diagnostik sangat terbatas. (Venugopal, dkk., 2013)
CVC dikatakan mengalami malposisi bila ujung kateter tidak berada pada vena cava superior maupun inferior, terjadi simpul pada kateter. Hal ini dapat menghambat pelepasan kateter, ujung kateter masuk terlalu dalam ke jantung, mengakibatkan aritmia, merusak katup jantung kanan atau mengakibatkan tamponade jantung, posisi dari ujung kateter terlalu dekat dengan dinding vena, mengakibatkan hambatan saat aspirasi maupun saat pemberian cairan (Pittiruti M., 2002)
16
Gambar 2.2 Posisi kateter yang direkomendasikan di (A) vena cava superior atau (B) Vena cava inferior. (Pittiruti M., 2002)
17
Formula untuk menentukan kedalaman CVC yang diinsersi dari vena subklavia dan jugularis interna kanan telah dipublikasi oleh Peres dkk dan Andropoulos dkk dimana tinggi pasien dipakai sebagai nilai untuk menentukan kedalaman CVC.
Tabel 2.1 Formula Peres, dkk.
Insersi Formula
Sisi kanan:
Vena subklavia L= (H/10)-2
Vena jugularis interna L= H/10
Sisi kiri :
Vena jugularis eksterna L= H/10+4
Tabel 2.2 Formula Andropolous, dkk.
Tinggi ( cm) Formula
Vena subklavia dan jugularis interna kanan
H ≤ 100 cm L= (H/10) -1
H ≥ 100 cm L= (H/10) -2
Keterangan: H= Tinggi badan (cm), L= panjang kateter (cm)
18
pendek maupun panjang, bagian tubuh atas yang lebih panjang memerlukan penentuan secara individual kasus perkasus. (Pittiruti M., 2002)
Prosedur diagnostik yang rutin dilakukan untuk penilaian paska prosedur adalah rontgen thoraks. Rontgen digunakan untuk memastikan letak ujung kateter dan mendeteksi malposisi serta komplikasi yang terjadi. (Venugopal, dkk., 2013)
Lokasi ujung distal kateter diharapkan setinggi karina atau vertebra thorakal 4-5 dimana di lokasi ini ujung kateter berada diluar atrium, 2-3 cm dari perbatasan cavoatrial. (Venugopal dkk, 2013). Perbatasan antara VCS dan RA pada rontgen thoraks adalah pada perpotongan garis lateral kanan dari VCS dengan batas superior dari RA (siluet jantung). Panjang VCS ± 6 cm dan karina terletak di tengah dari VCS, bila ujung kateter berada setinggi karina maka kateter terletak di VCS, namun bila lebih dari 3 cm dibawah karina maka kateter terletak di intraatrial. (Schuster, 2000)
Karina digunakan sebagai marka untuk penentuan posisi ujung kateter pada rontgen thoraks karena karina berada ditengah rongga thoraks sehingga kemungkinan untuk terjadinya distorsi gambar dan kesalahan pengukuran lebih kecil. (Ryu, 2007; Stonelake, 2006)
Ryu, dkk telah melakukan penelitian untuk penentuan kedalaman ujung CVC yang dipasang di vena jugularis interna kanan dan vena subklavia kanan dengan mengukur jarak dari tempat insersi ke sternal notch ditambah jarak vertikal dari
19
didapatkan bahwa pengukuran tersebut berkorelasi dengan posisi ujung CVC pada rontgen thoraks dan dapat digunakan untuk menentukan kedalaman CVC bila tidak ada penunjang lainnya. (Ryu, dkk., 2007)
Metode lain untuk menentukan letak kateter adalah dengan panduan EKG intraatrial yang memiliki tingkat keakuratan 95-100% (Venugopal, dkk., 2013)
2.4 Adaptor Elektrokardiogram
Pemasangan CVC dengan panduan EKG pertama kali diperkenalkan oleh Hellerstein dkk tahun 1949. Mereka medeteksi letak dari CVC di dalam atrium dengan adanya gelombang P intraatrial (P-atriale). (Joshi, dkk., 2008)
20
pada saat ini kateter harus ditarik sampai gelombang P menjadi normal lagi. Panjangnya kateter disaat gelombang P menjadi normal adalah kedalaman kateter yang diharapkan. (Joshi, dkk., 2008)
Gambar 2.4 EKG intraatrial yang menunjukan gelombang P atrial ( Gelombang P yang lebih besar dari gelombang R) ( Joshi, 2008)
Joshi dkk mengatakan bahwa EKG intra atrial dapat dipergunakan untuk menilai posisi kateter yang benar dengan sederhana dan ekonomis pada saat pemasangan sehingga rontgen thorak paska pemasangan untuk evaluasi posisi kateter vena sentral dapat ditunda. (Joshi, dkk., 2008)
21
atau intraarteri karena hasil P-atrial yang dihasilkan sama bila ujung kateter berada pada bayangan pericardium. (Schummer, dkk., 2004).
