6
2.1
Konsep Kehamilan 2.1.1 Definisi KehamilanKehamilan merupakan proses berkesinambungan yang dimulai dari ovulasi, konsepsi, nidasi, implantasi dan perkembangan embrio di dalam uterus hingga aterm. Setiap proses dalam kehamilan merupakan kondisi krisis yang memerlukan adaptasi psikologisdan fisiologis terhadap pengaruh hormon kehamilan dan tekanan mekanis akibat pembesaran uterus dan jaringan lain (Asrinah, 2015)
Kehamilan merupakan suatu proses yang akan menyebabkan terjadinya perubahan fisik, mental, dan sosial yang dipengaruhi beberapa faktor fisik, psikologis, lingkungan, sosial budaya serta ekonomi (Walyani, 2015).
Kehamilan merupakan proses alamiah untuk menjaga kelangsungan peradaban manusia. Kehamilan baru bisa terjadi jika seorang wanita sudah mengalami pubertas yang ditandai dengan terjadinya menstruasi. Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan. Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 minggu atau 10 bulan.
Kehamilan dibagi atas 3 triwulan (trimester) yaitu kehamilan triwulan I antara 0 -12 minggu, kehamilan triwulan II antara 12 -28 minggu, dan kehamilan triwulan III antara 28 –40 minggu. Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa kehamilan adalah peristiwa yang dimulai dari konsepsi (pembuahan) dan berakhir dengan permulaan persalinan (Romauli, 2014).
Kehamilan terjadi akibat adanya pertemuan ovum dan sperma di dalam ampula tuba, kemudian bernidasi pada endometrium uterus. Setiap ibu hamil akan mengalami perubahan pada sistem reproduksi, payudara, sistem endokrin, sistem kekebalan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem musculoskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem integument,
metabolisme, darah dan pembekuan darah, sistem pernapasan dan sistem persarafan (Sabrina et al., 2017).
2.1.2 Tanda – Tanda Kehamilan
Menurut Romauli (2014), tanda - tanda kehamilan adalah sebagai berikut ini :
1. Tanda-tanda dugaan hamil
a. Amenorea (terlambat datang bulan)
1) Mengetahui tanggal haid terakhir dengan perhitungan rumus Naegle dapat ditentukan perkiraan persalinan.
2) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graaf dan ovulasi.
b. Nausea (mual) dan emesis (muntah)
1) Pengaruh ekstrogen dan progresteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan.
2) Umumnya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan 3) Sering terjadi pada pagi hari (Morning Sickness).
4) Akibat mual dan muntah nafsu makan berkurang.
c. Sering buang air kecil
1) Trimester 1, karena kandung kencing tertekan uterus yang mulai membesar.
2) Trimester II dan III, karena janin mulai masuk ke ruang panggul dan menekan kembali kandung kencing.
d. Pigmentasi kulit
Terjadi karena pengaruh dari hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanosfor dan kulit.
1) Sekitar pipi : Cloasma gravidarum
Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit pada kulit.
2) Dinding perut
Striae lividae, Striae nigra, dan Linea alba makin hitam 3) Sekitar payudara
Hiperpigmentasi areola mamae, Putting susu makin menonjol, Kelenjar Montgomery menonjol, Pembuluh darah menifes sekitar payudara
e. Anoreksia (tidak nafsu makan)
Terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan, tapi setelah itu nafsu makan akan timbul lagi.
f. Payudara menjadi tegang dan membesar
1) Disebabkan oleh pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli di mammae glandula montgomerry tampak lebih jelas.
2) Payudara membesar dan menegang.
3) Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama.
g. Obstipasi atau konstipasi
Terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormone steroid, sehingga menyebabkan kesulitan untuk buang air besar.
h. Varises atau penampakan pembuluh darah vena
1) Karena pengaruh dari ekstrogen dan progesterone terjadi penampakan pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat.
2) Penampakan pembuluh darah itu terjadi di sekitar genetalia eksterna, kaki dan betis, dan payudara.
3) Penampakan pembuluh darah ini dapat menghitung setelah persalinan.
2. Tanda - tanda mungkin hamil
1) Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil 2) Pada pemeriksaan dalam dijumpai :
a) Tanda hegar
Uterus segmen bawah lebih lunak dari pada bagian yang lain.
b) Tanda piscasek
Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran perut.
c) Tanda Chadwick
Perubahan warna pada servix dan vagina menjadi kebiru-biruan.
d) Tanda Braxton – hicks
Merupakan kontraksi tak teratur rahim dan terjadi tanpa rasa nyeri di sepanjang kehamilan. Kontraksi ini barang kali membantu sirkulasi darah dalam plasenta.
e) Teraba ballottement
3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif.
3. Tanda - tanda Pasti
1) Terdengar Denyut Jantung Janin.
2) Terasa pergerakan janin dalam rahim.
3) Pemeriksaan ultrasonografi.
4) Pemeriksaan rontgen untuk melihat kerangka janin.
2.1.3 Perubahan Fisik Pada Ibu Hamil
Menurut Tyastuti (2016:47), perubahan fisik ibu hamil yaitu sebagai berikut ini :
1. Perubahan pada sistem reproduksi a. Uterus
Ibu hamil uterusnya tumbuh membesar akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Hormon Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, hormon progesteron berperan untuk elastisitas/kelenturan uterus.
b. Vagina / vulva
Pada ibu hamil vagina terjadi hipervaskularisasimenimbulkan warna merah ungu kebiruan yang disebut tanda Chadwick. Vagina ibu hamil berubah menjadi lebih asam, keasaman (pH) berubah dari 4 menjadi 6.5 sehingga menyebabkan wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi vagina terutama infeksi jamur.
Hypervaskularisasipada vagina dapat menyebabkan hypersensitivitas
sehingga dapat meningkatkan libido atau keinginan atau bangkitan seksual terutama pada kehamilan trimester dua.
c. Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/ beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.
2. Perubahan Pada Payudara
Akibat pengaruh hormon estrogen maka dapat memacu perkembangan duktus (saluran) air susu pada payudara. sedangkan hormon progesterone menambah sel-sel asinus pada payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Pada ibu hamil payudara membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor, puting susu membesar dan menonjol. Hypertropi kelenjar sabasea (lemak) muncul pada aeola mamae disebut tuberkel Montgomery yang kelihatan di sekitar puting susu. Kelenjar sebasea ini berfungsi sebagai pelumas puting susu, kelembutan puting susu terganggu apabila lemak pelindung ini dicuci dengan sabun. Puting susu akan mengeluarkan kholostrum yaitu cairan sebelum menjadi susu yang berwarna putih kekuningan pada trimester ketiga.
3. Perubahan Pada Sistem Endokrin a. Progesteron
Pada awal kehamilan hormon progesteron dihasilkan oleh corpus luteum dan setelah itu secara bertahap dihasilkan oleh plasenta.
Kadar hormon ini meningkat selama hamil dan menjelang persalinan mengalami penurunan. Produksi maksimum diperkirakan 250 mg/hari.
b. Estrogen
Pada awal kehamilan sumber utama estrogen adalah Ovarium.
Selanjutnya estrone dan estradiol dihasilkan oleh plasenta dan kadarnya meningkat beratus kali lipat, out put estrogen maksimum 30 –40 mg/hari.Kadar terus meningkat menjelang aterm.
c. Kortisol
Pada awal kehamilan sumber utama adalah adreanal maternal dan pada kehamilan lanjut sumber utamanya adalah plasenta. Produksi harian 25 mg/hari. Sebagian besar diantaranya berikatan dengan protein sehingga tidak bersifat aktif. Kortisol secara simultan merangsang peningkatan produksi insulin dan meningkatkan resistensi perifer ibu pada insulin.
d. Human Chorionic gonadotropin (HCG)
Hormon HCG ini diproduksi selama kehamilan. Pada hamil muda hormon ini diproduksi oleh trofoblas dan selanjutnya dihasilkan oleh plasenta. HCG dapat untuk mendeteksi kehamilan dengandarah ibu hamil pada 11 hari setelah pembuahan dan mendeteksi pada urine ibu hamil pada 12–14 hari setelah kehamilan. Kandungan HCG pada ibu hamil mengalami puncaknya pada 8-11 minggu umur kehamilan.
e. Human Placental Lactogen
Kadar HPL atau Chorionic somatotropin ini terus meningkat seiring dengan pertumbuhan plasenta selama kehamilan.Hormon ini mempunyai efek laktogenik dan antagonis insulin. HPL juga bersifat diabetogenik sehingga menyebabkan kebutuhan insulin padawanita hamil meningkat
f. Relaxin
Dihasilkan oleh corpus luteum, dapat dideteksi selama kehamilan, kadar tertinggi dicapai pada trimester pertama. Peran fisiologis belum jelas, diduga berperan penting dalam maturasi servik.
g. Hormon Hipofisis
Terjadi penekanan kadar FSH dan LH maternal selama kehamilan, namun kadar prolaktin meningkat yang berfungsi untuk
menghasilkan kolostrum. Pada saat persalinan setelah plasenta lahir maka kadar prolaktin menurun, penurunan ini berlangsung terus sampai pada saat ibu menyusui. Pada saat ibu menyusui prolaktin dapat dihasilkan dengan rangsangan pada puting pada saat bayi mengisap puting susu ibu untuk memproduksi ASI.
4. Perubahan Pada Sistem Pernafasan
Wanita hamil sering mengeluh sesak napas yang biasanya terjadi pada umur kehamilan 32 minggu lebih, hal ini disebabkan oleh karena uterus yang semakin membesar sehinggamenekan usus dan mendorong keatas menyebabkan tinggi diafragma bergeser 4 cm sehingga kurang leluasa bergerak. Kebutuhan oksigen wanita hamil meningkat sampai 20%, sehingga untuk memenuhi kebutuhan oksigen wanita hamil bernapas dalam.
5. Perubahan Pada Sistem Perkemihan
Hormon estrogen dan progesteron dapat menyebabkan ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menurun. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi glumerulus meningkat sampai 69 %.
Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh pembesaran uterus yang terjadi pada trimester I dan III, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara. kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal. Wanita hamil trimester I dan III sering mengalami sering kencing (BAK/buang air kecil) sehingga sangat dianjurkan untuk sering mengganti celana dalam agar tetap kering.
6. Perubahan Pada Sistem Pencernaan
Estrogen dan HCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, Apabila mual muntah terjadi pada pagi hari disebut Morning Sickness. Selain itu terjadi juga perubahan peristaltic dengan gejala sering kembung, dan konstipasi. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).
2.1.3 Tujuan Asuhan Kehamilan
Menurut Romauli (2014), tujuan asuhan kehamilan adalah sebagai berikut ini :
a. Untuk memfasilitasi hamil yang sehat dan postif bagi ibu maupun bayi dengan menegakkan hubungan kepercayan dengan ibu.
b. Memantau kehamilan dengan memastikan ibu dan tumbuh kembang anak sehat.
c. Mendeteksi komplikasi yang dapat mengancam jiwa selama hamil d. Mempersiapkan kelahiran cukup bulan dengan selamat, ibu dan bayi
dengan trauma minimal.
e. Mempersiapkan hidup, agar nifas berjalan normal dan dapat memberikan asi eksklusif.
f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang normal
g. .Membantu ibu mengambil keputusan klinik
2.1.4 Kunjungan Ulang Pemeriksaan Selama Masa Kehamilan
Selama kehamilan waktu yang tersisa setelah pemeriksaan pertama, ibu hamil diharapkan datang periksa ke klinik atau fasilitas kesehatan. Jadwal pemeriksaan kehamilan diatur seperti; pada saat usia kehamilan 28 minggu, pemeriksaan dilakukan 4 minggu sekali, setelah memasuki usia kehamilan 28 minggu sampai 36 minggu, pemeriksaan 2 minggu sekali dan setelah usia kehamilan 36 minggu sampai melahirkan pemeriksaan semakin intensif yaitu satu minggu sekali. Apabila terdapat komplikasi, kelainan maka diharapkan segera dating periksa dan tidak menunggu jadual pemeriksaan berikutnya (Tyastuti, 2016).
Tabel 2.1
Jadwal Kunjungan Ibu Hamil
Trimester Jumlah Kunjungan Waktu Kunjungan
I 1 kali Sebelum minggu ke 16
II 1 kali minggu ke 24 – 28
III 2 kali Antara minggu 30 – 32 dan
Antara minggu 36 – 38 Sumber : Tyastuti (2016)
3 Tanda Bahaya dalam Kehamilan
Menurut Tyastuti (2016:81), tanda bahaya dalam kehamilan adalah sebagai berikut ini :
a. Perdarahan per vagina
Perdarahan tidak normal yang terjadi pada awal kehamilan (perdarahan merah, banyak atau perdarahan dengan nyeri), kemungkinan abortus, mola atau kehamilan ektopik. Perdarahan tidak normal pada kehamilan lanjut (perdarahan merah, banyak, kadang – kadang, tidak selalu, disertai rasa nyeri) bisa berarti plasenta previa atau solusio plasenta.
b. Sakit kepala yang hebat, menetap yang tidak hilang.
Sakit kepala hebat dan tidak hilang dengan istirahat adalah gejala pre eklampsia
c. Perubahan visual secara tiba – tiba (pandangan kabur)
Masalah penglihatan pada ibu hamil yang secara ringan dan tidak mendadak kemungkinan karena pengaruh hormonal. Tetapi kalau perubahan visual yang mendadak misalnya pandangan kabur atau berbayang dan disertai sakit kepala merupakan tanda pre eklampsia.
d. Nyeri abdomen yang hebat
Nyeri abdomen yang tidak ada hubungan dengan persalinan adalah tidak normal. Nyeri yang tidak normal apabila nyeri yang hebat, menetap dan tidak hilang setelah beristirahat, hal ini kemungkinan karena appendisitis, kehamilan ektopik, abortus, penyakit radang panggul, gastritis, penyakit kantung empedu, abrupsio plasenta, infeksi saluran kemih dll.
e. Bengkak pada muka atau tangan.
Hampir separuh ibu hamil mengalami bengkak normal pada kaki yang biasanya muncul pada sore hari dan biasanya hilang setelah beristirahat atau meninggikan kaki. Bengkak dapat menunjukkan tanda bahaya apabila muncul pada muka dan tangan dan tidak hilang setelah beristirahat dan disertai keluhan fisik lain. Hal ini dapat merupakan tanda anemia, gagal jantung atau pre eklampsia.
f. Bayi bergerak kurang dari seperti biasanya
Ibu hamil akan merasakan gerakan janin pada bulan ke 5 atau sebagian ibu merasakan gerakan janin lebih awal. Jika bayi tidur gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak paling sedikit 3 x dalam periode 3 jam. Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik.
2.2 Preeklampsia 2.2.1 Definisi
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan (Walyani, 2015). Preeklampsia dicirikan dengan adanya peningkatan tekanan darah, proteinuria, atau edema setelah minggu ke-20 kehamilan pada gravida yang sebelumnya normaldari sudut ini (Reeder, Martin dan Griffin, 2014). Sedangkan menurut Sastrawinata (2010) preeklampsia diketahui dengan timbulnya hipertensi, protenuri, dan atau edema pada seorang gravida yang tadinya normal.
Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, oedema, dan proteinuria yang timbul saat kehamilan. Pre eklampsia berat adalah penyakit yang mempuyai dua atau lebih gejala seperti tekanan sistolik Tekanan darah sistolik 160 mmHg, Tekanan darah diastolik 110 mmHg, proteinuria > 5 g dalam 24 jam, Oliguaria < 400 ml/24 jam, keluhan serebral, nyeri epigasrtium, edema paru-paru atau sianosis (Asrinah, 2015).
Preeklamsia adalah suatu penyakit yang muncul pada awal kehamilan dan berkembang secara perlahan dan hanya akan menunjukkan gejala jika kondisi semakin memburuk (Tyastuti, 2016).
Preeklampsia dan eklampsia yang dikenal dengan nama toksemia gravidarum merupakan suatu sindrom yang berhubungan dengan vasospasme, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer, dan penurunan perfusi organ yang ditandai adanya hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Adanya kejang dan koma lebih mengarah pada kejadian eklampsia (Ganot et al., 2017).
2.2.2 Klasifikasi Preeklamsia
Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat membahayakan kesehatan maternal dan neonatal. Gejala klinik preeklamsia dapt dibagi menjadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat:
a. Preeklamsia ringan (PER)
1) Pengertian preeklamsia ringan
adalah suatu sindrom spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel (Walyani, 2015)
2) Diagnosis preeklamsia ringan
Diagnosis preeklamsia ringan ditegakkan berdasarkan atas munculnya hipertensi disertai proteinuria pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dengan ketentuan sebagai berikut :
a) TD ≥ 140/90 mmHg
b) Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan kualitatif 1 atau 2+
c) Edema (edema pada kaki,muka, tangan dan perut.
b. Preeklamsia berat (PEB) 1) Preeklamsia berat
Preeklamsia berat adalah preeklamsia dengan takanan darah
≥160/110 mmHg disertai proteinuria ≥5 g/24 jam atau 3+ atau lebih
2) Diagnosis preeklamsia berat
Diagnosis preeklamsia berat ditegakkan bila ditemukan salah satu aatu lebih tanda/gejala berikut :
a) TD ≥160/110 mmHg
b) Proteinuria ≥5 g/24 jam, 3 atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif
c) Oliguria atau produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam d) Kenaikan kadar kreatinin plasma
e) Edema paru – paru dan sianosis f) Gangguan fungsi hepar
2.2.3 Patofisiologi
Menurut Asrinah (2015), Pada preeklamsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola glomerolus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi.
Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan intertisial belum diketahui penyebabnya, mungkin karena retensi air dan garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan glomerolus.
Vasokontriksi merupakan dasar patogenesis PE-E. Vasokontriksi menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokontriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai pendarahan mikro pada tempat endotel. Adanya vasokontriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplacenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi placenta.
Hipoksia / anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidasi lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan
konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh.
Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka timbul keadaan yang disebut stess oksidatif.
Pada PE-E serum antioksidan kadarnya menurun dan placenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion tembaga dan sulfidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidasi lemak ini akan sampai ke semua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel- sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain : adhesi dan agregasi trombosit, gangguan permeabilitas lapisan di endotel terhadap plasma, terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat rusaknya trombosit, produk prostasiklin terhenti, terganggunya keseimbangan prostesiklin dan tromboksan terhadap hipoksia placenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak.
Pada preeklampsia terdapat penurunan aliran darah. Perubahan ini menyebabkan prostaglandin plasenta menurun dan mengakibatkan iskemia uterus. Keadaan iskemia pada uterus , merangsang pelepasan bahan tropoblastik yaitu akibat hiperoksidase lemak dan pelepasan renin uterus. Bahan tropoblastik menyebabkan terjadinya endotheliosis menyebabkan pelepasan tromboplastin. Tromboplastin yang dilepaskan mengakibatkan pelepasan tomboksan dan aktivasi / agregasi trombosit deposisi fibrin.
2.2.4 Etiologi
Penyebab preeklampsia belum diketahui secara pasti. Walaupun penelitian yang dilakukan terhadap penyakit ini sudah sedikian maju.
Semuanya baru didasarkan pada teori yang dihubungkan dengan kejadian.
Itulah sebab preeklamsia disebut juga “disease of theory”. Gangguan
kesehatan yang beransumsi pada teori tersebut antara lain (Walyani, 2015):
a. Paritas
Primigravida memiliki insidensi preeklamsia hampir dua kali lipat. Menurut penelitian, telah diketahui bahwa umur reproduksi sehat pada seorang wanita berkisar antara 20-30 tahun. Artinya melahirkan setelah umur 20 tahun, jarak persalinan sebaiknya 2-3 tahun dan berhenti melahirkan setelah umur 30 tahun. Berarti jumlah anak cukup 2-3 orang. Telah dibuktikan bahwa kelahiran ke empat dan seterusnya akan meningkatkan kematian ibu dan janin Kira – kira 85 % preeklamsia terjadi pada kehamilan pertama. Paritas 2 – 3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari kejadian preeklamsia dan resiko meningkat lagi pada grandemultigravida (Bobak, 2005). Paritas 2 merupakan paling aman di tinjau dari sudut kematian maternal.
Primigravida dan multigravida pada usia diatas 35 tahun merupakan kelompok resiko tinggi untuk preeklamsi-eklamsia. Pada nulipara frekuensi pre eklampsia lebih tinggi bila dibandingkan dengan multipara, terutama nulipara muda. Pengaruh paritas sangat besar karena hampir 20% nulipara menderita hipertensi sebelum, selama bersalin, atau masa nifas dari pada multipara kemungkinan karena terpapar villi khorialis untuk pertama kalinya. Pada ibu-ibu primi muda sering terjadi penyakit-penyakit pada kehamilan dan persalinan, sehingga meningkatkan resiko terjadinya hambatan pertumbuhan janin dalam kandungan.
b. Usia
Usia adalah umur individu yang terhitung mulai saat dilahirkan sampai berulang tahun. Semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir logis. Usia dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20 – 30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia dibawah 20 tahun teryata 2 – 5 kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada
usia 20 – 29 tahun,. Kematian maternal meningkat lagi setelah usia 30 – 35 tahun. Primigravida dengan usia dibawah 20 tahun dan semua ibu dengan usia diatas 35 tahun dianggap lebih rentan. Preeklampsia yang meningkat di usia muda dihubungkan belum sempurnanya organ- organ yang ada ditubuh wanita untuk bereproduksi, selain itu faktor psikologis yang cenderung kurang stabil juga meningkatkan kejadian preeklampsia di usia muda. Bertambahnya umur wanita berkaitan dengan perubahan pada system kardiovaskulernya dan secara teoritis preeklampsia dihubungkan dengan adanya patologi pada endotel yang merupakan bagian dari pembuluh darah. Preeklampsia-eklampsia hampir secara eksklusif merupakan penyakit pada nullipara. Biasanya terdapat pada wanita masa subur dengan umur ekstrim, yaitu pada remaja belasan tahun atau pada wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai resiko 3-4 kali lipat mendapatkan preeklampsia dibandingkan usia lebih muda. Kematian maternal pada wanita hamil dan bersalin pada usia dibawah 20 tahun dan setelah usia 35 tahun meningkat, karena wanita yang memiliki usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun dianggap lebih rentan terhadap terjadinya preeklamsia.
c. Riwayat Hipertensi
Riwayat hipertensi adalah ibu yang pernah mengalami hipertensi sebelum hamil atau sebelum umur kehamilan 20 minggu.
Ibu yamg mempunyai riwayat hipertensi berisiko lebih besar mengalami preeklamsia, serta meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal dan neonatal lebih tinggi. Diagnosa preeklamsia ditegakkan berdasarkan peningkatan tekanan darah yang disertai proteinuria dan edema.
d. Obesitas
Obesitas adalah adanya penimbunan lemak yang berlebihan didalam tubuh. Obesitas merupakan masalah gizi karena kelebihan kalori biasanya disertai kelebihan lemak dan protein hewani, kelebihan gula dan garam yang kelak bisa merupakan faktor resiko
terjadinya berbagai jenis penyakit degeneratif seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung koroner, rheumatik, dan berbagai jenis keganansan (kanker) dan gangguan kesehatan lain.
e. Distensi Rahim berlebih
Pada kehamilan kembar dan mola hidatidosa lebih besar kemungkinan terjadi pre eklampsia. Pembentukan antibodi pembentuk terdapat tempat-tempat bersifat antigen pada plasenta terganggu atau bila lokasi antigenik pada plasenta sangat luas bila dibandingkan dengn jumlah antibodi dan terpaparnya villi khoroalis yang terdapat dalam jumlah berlimpah. Hipertensi yang diperberat karena kehamilan banyak pada kehamilan multifetus. Hipertensi timbul lebih awal atau berat, serangan pre eklampsia yang terjadi sebagian ditemukan pada sebelum kehamilan 37 minggu (70% kehamilan kembar). Pada janin tunggal pre eklampsia sering terjadi pada nulipara daripada multipara, tetapi pada kehamilan multifetus tidak demikian.
f. Peran Faktor imunulogis
Preeklamsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterngkan bahwa pada kehamilan pertama pembentuka bloking antibodies. Terhadap antigen plasenta tidak sempurna yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya. Preeklamsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya. Beberapa data yang mendukung adanya sistem imun pada penderita PE-E. Beberapa wanita dengan PE- E mempunyai komplek imun dalam serum, beberapa studi juga mendapatkan adanya aktifasi sistem komplemen pada PE-E diikuti proteinuria.
g. Peran faktor genetik
Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik kejadian preeklamsia antara lain : preeklamsia hanya terjadi pada
manusia terdapat kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklamsia pada anak – anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat preeklamsia.
f. Pola Makan
Pola makan yang baik bagi ibu hamil harus memenuhi sumber karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral. Untuk pengganti nasi dapat digunakan jagung, ubi jalar dan roti. Untuk pengganti protein hewani dapat digunakan daging, ayam dan telur.
Makanan ibu hamil diharapkan dapat memenuhi kebutuhan zat gizi agar ibu dan janin dalam keadaan sehat. Demi suksesnya kehamilan, kaadaan gizi ibu pada waktu konsepsi harus dalam keadaaan baik dan selama kehamilan harus mendapatkan tambahan protein, mineral, vitamin dan energi.
2.2.5 Gambaran Klinis
Gambaran klinis mulai dengan kenaikan berat badan diikuti edema kaki atau tangan, peningkatan tekanan darah, dan terakhir terjadi proteinuria. Pada preeklamsia ringan, gejala subjektif belum dijumpai, tetapi pada preeklamsia berat diikuti keluhan subjektif berupa sakit kepala terutama daerah frontalis, rasa nyeri didaerah epigastrum, gangguan maat, penglihatan menjadi kabur, terdapat mual sampai muntah, gangguan pernafasan sampai sianosis, dan terjadi gangguan kesadaran, dengan proteinuria keadaan penyakit semakin berat, karena terjadi gangguan fungsi ginjal (Tyastuti, 2016)
2.2.6 Komplikasi
Beberapa komplikasi maternal dapat terjadi sebagai akibat dari preeklampsia berat. Kompikasi tersebut adalah, eklampsia, edema paru, hemoragi otak (masif atau diseminata), gagal jantung kongestif, aritmia, infark miokard, KID, HELLP, sindrom distres pernapasan dewasa, dan kerusakan endotelium intravaskular. Janin memiliki resiko solusio plasenta (2%-10% kasus), retardasi pertumbuhan intrauterus, hipoksia akut, kematian intrauterus, dam prematuritas (Redeer, dkk, 2014).
Menurut Faiqoh & Lucia (2015), Adapun komplikasi preeklampsia, diantaranya adalah sebagai berikut ini :
1. Eklamsia
Eklampsia didefinisikan sebagai kejang dan pada kebanyakan kasus eklampsia didahului dengan manifestasi klinis preeklampsia selama beberapa hari atau beberapa minggu, walaupun beberapa kasus terjadi tanpa adanya tanda atau gejala pendahulu.
2. Keterbatasan pertumbuhan intrauterin atau Intrauterine Growth Restriction (IUGR)
Preeklampsia mengakibatkan keterlambatan pertumbuhan janin dalam kandungan, hal ini disebabkan karena preeklampsia/eklampsia pada ibu akan menyebabkan perkapuran di daerah plasenta, sedangkan bayi memperoleh makanan dan oksigen dari plasenta.
Perkapuran di daerah plasenta menyebabkan suplai makanan dan oksigen yang masuk ke janin berkurang.
3. Solusio Plasenta
Solusio Plasenta yaitu lepasnya plasenta dari dinding uterus sebelum bayi dilahirkan dan terjadi. pada awitan persalinan dan selama persalinan. Perdarahan uterus dapat terbuka, tersembunyi atau campuran, bergantung pada derajat pelepasan plasenta. Derajat lepasnya plasenta pada solusio plasenta dibagi menjadi 3, yaitu:
Solusio plasenta lateralis/parsialis, apabila hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dari perlekatannya. Solusio plasenta totalis, apabila seluruh bagian plasenta sudah terlepas dari perlekatannya.
Serta Prolapsus plasenta, kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam.
4. Sindrom HELLP (Haemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet count)
Sindrom HELLP umumnya dianggap sebagai varian preeklampsia berat atau eklampsia yang mengakibatkan disfungsi multisistem akibat vasospasme arteri, kerusakan endotel dan agregasi trombosit (Billington dan Mandy, 2010). Sindrom HELLP
juga dapat muncul sebagai gangguan yang berat dan mendadak dimasa antepartum atau pascapartum.
5. Gagal ginjal
Fungsi ginjal umumnya dipertahankan hingga stadium lanjut, namun mengalami kerusakan pada preeklampsia berat akibat vasokonstriksi dan penurunan perfusi. Peningkatan kadar kreatin serum dan proteinuria mengindikasikan gangguan fungsi glomerulus, sedangkan peningkatan kadar asam urat serum mengindikasikan gangguan fungsi tubulus. Kebanyakan kasus gagal ginjal disebabkan nekrosis tubulus akut yang umumnya sembuh tanpa kerusakan jangka panjang. Meskipun demikian, nekrosis kortikal akut yang terjadi pada kurang dari 4% kasus gagal ginjal akibat preeklampsia mengakibatkan gagal ginjal permanen.
6. Koagulopati (Disseminated coagulation intravascular, DIC)
Disseminated coagulation intravascular (DIC) merupakan kerusakan endotel pembuluh darah yang mengakibatkan aktivasi sistem koagulasi dan agregasi trombosit. Pembekuan mikroemboli pada pembuluh darah yang lebih kecil, selanjutnya akan menurunkan perfusi.
7. Disfungsi hati
Disfungsi hati terjadi akibat vasokonstriksi dan edema setempat.
Peningkatan kadar Alanin Aminotransferase (ALT) serum, Aspartam Aminotransferase (AST) dan Alkalin Fosfatase mengindikasikan kebocoran melalui membran sel. Peningkatan kadar AST juga mengindikasikan kerusakan hati, otot, ginjal, pankreas dan sel darah merah karena AST diperlukan dalam metabolisme jaringan dan ditemukan banyak pada tempat-tempat tersebut.
2.2.7 Pencegahan Preeklamsia
Preeklamsia dan eklamsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan dengan penyabab yang sama. Oleh karena itu pencegahan atau diagnosis dini dapat mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan hamil yang teratur dengan memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan urine untuk menentukan proteinuria. Untuk mencegah kejadian preeklamsia ringan dapat diberikan nasihat tentang (Asrinah, 2015) :
1. Diet makanan. Makanan tinggi protein , tinggi karbohidrat, cukup vitamin dan rendah lemak, kurang garam apabila berat badan bertambah atau edema, makanan berorientasi pada empat sehat lima sempurna, untuk meningkatkan jumlah protein dengan tambahan satu butir telur setiap hari.
2. Cukup istirahat. Istirahat yang cukup sesuai pertambahan usia kehamilan berarti bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk dan berbaring kearah punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan.
3. Pengawasan antenatal (hamil). Bila terjadi perubahan perubahan perasaan dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian.
2.2.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pre-eklamsia bertujuan untuk menghindari kelanjutan menjadi eklamsia. Pada preeklamsia ringan penanganan sitomatis dan berobat jalan memberikan (Walyani, 2015) :
1. Sedatif ringan (phenobarbital 3x30 mg, valium 3x10 mg)
2. Obat penunjang (Vitamin B kompleks, vitamin c, vitamin E, dan zat besi)
3. Nasihat ( garam dalam makanan dikurangi, lebih banyak istirahat baring kearah punggung janin, segera datang memeriksakan diri bila terdapat gejala sakit kepala, mata kabur, edema mendadak atau berat
badan naik, pernafasan semakin sesak, nyeri pada epigastrium, kesadaran makin berkurang, gerak janin melemah berkurang, pengeluaran urin berkurang.
4. Jadwal pemeriksaan hamil dipercepat dan diperketat. Petunjuk untuk segera memasukkan penderita kerumah sakit atau merujuk penderita perlu memperhatikan hal berikut :
1) Bila tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih.
2) Protein dalam urine 1 plus atau lebih
3) Kenaikan berat badan 1,5 kg atau lebih dalam seminggu 4) Edema bertambah dengan mendadak
5) Terdapat gejala dan keluhan subjektif.
Penderita preeklampsia ringan masih akan mengalami perbaikan dengan cara istirahat dan pemberian sedatif. Penderita preeklampsia ringan idealnya harus dirawat inap, akan tetapi dengan pertimbangan efisiensi, perawatan penderita preeklampsia ringan dapat dilakukan diluar rumah sakit.
a. Penatalaksanaan rawat jalan
Penatalaksanaan rawat jalan bagi ibu hamil dengan preeklampsia adalah sebagai berikut;
1) Banyak istirahat (berbaring tidur/miring)
2) Diet : cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
3) Sedativa ringan: tablet phenobarbital 3x30 mg atau diazepam 3x2 mg per oral selama 7 hari
4) Kunjungan ulang tiap minggu
5) Pemeriksaan laboratorium ; hemaglobin, hemtokrit, trombosit, urine lengkap, asam urat darah, fungsi hati, fungsi ginjal b. Rawat Inap
Penatalaksanaan rawat inap bagi pasien preeklamsi ringan dilakukan dengan kriteria sebagai berikut;
1) Jika 2 minggu setelah pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya perbaikan dari gejala-gejala preeklampsia
2) Kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih perminggu selama 2 kali berturu-turut
3) Timbul salah satu atau lebih gejala satu tanda-tanda preeklampsia berat
Bila setelah 1 minggu perawatan diatas tidak ada perbaikkan maka preeklampsia ringan dianggap preeklampsia berat.
Bila dalam perawatan dirumah sakit sudah ada perbaikan sebelum 1 minggu dan kehamilan masih preterm maka penderita tetap dirawat selama 2 hari lagi baru dipulangkan. Perawatan lalu disesuaikan dengan perawatan rawat jalan. Tujuan pengobatan preeklampsia adalah mencegah terjadinya eklampsi, anak lahir dengan kemungkinan hidup yang besar, persalinan harus dengan trauma sedikit-dikitnya dan mencegah hipertensi menetap. Adapun penatalaksanaan pasien dengan preeklampsia berat adalah sebagai berikut:
a. Penanganan Umum
Penanganan umum preeklampsia berat yaitu:
1) Jika tekanan darah diastolik diantara 90-100 mmHg, berikan anti hipertensi, sampai tekanan diastolik diantara 90 - 100 mmHg.
2) Pasang infus Ringer Laktat denga jarum besar (16 gaugue atau lebih)
3) Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload 4) Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria 5) Jika jumlah urin< 30 ml per jam, Infuse cairan dipertahankan 1
1/8 jam. Pantau kemungkinan edema paru
6) Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin
7) Observasi tanda- tanda vital, reflex, dan denyut jantung janin setiap jam
8) Aukultasi paru untuk mencari tanda- tanda edema paru.
Krefitasi adalah tanda edema paru. Juga ada edema paru, stop
pemberian cairan, dan berikan diuretik misalnya furosemide 40 mg IV.
9) Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside. Jika pembekuan titik terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati.
b. Perawatan aktif
Adalah kehamilan diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medisianal. Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal assesment (NST & USG).
2.3 Relaksasi Benson
Relaksasi benson merupakan teknik relaksasi pernafasan dengan melibatkan keyakinan. Relaksasi Benson dikembangkan oleh Benson di Harvard’s Thorndike Memorial Laboratory dan Benson’s Hospital. Relaksasi Benson dapat dilakukan sendiri, bersama-sama, atau bimbingan mentor (Murwidi & Abdullah, 2019). Relaksasi Benson merupakan teknik relaksasi yang digabungkan dengan keyakinan yang dianut oleh pasien. Formula kata- kata atau kalimat tertentu yang dibaca berulang-ulang dengan melibatkan unsur keimanan dan keyakinan akan menimbulkan respon relaksasi yang lebih kuat dibandingkan dengan hanya relaksasi tanpa melibatkan unsur keyakinan (Prasetyo et al., 2020). Keyakinan pasien tersebut memiliki makna menenangkan Teknik relaksasi benson, sebelum dilakukan intervensi pasien dianjurkan minum air putih hangat secukupnya dan istirahat dengan posisi duduk selama 10 menit. Kemudian pengukuran tekanan darah baseline dilakukan. Responden dijelaskan mengenai metode dari intervensi (Murwidi
& Abdullah, 2019). Langkah yang dilakukan yaitu:
1. Posisikan pasien pada posisi duduk yang paling nyaman 2. Instruksikan pasien memejamkan mata
3. Instruksikan pasien agar tenang dan mengendorkan otot-otot tubuh dari ujung kaki sampai dengan otot wajah dan rasakan rileks
4. Instruksikan kepada pasien agar menarik nafas dalam lewat hidung, tahan 3 detik lalu hembuskan lewat mulut disertai dengan mengucapkan do’a atau kata yang sudah dipilih
5. Instruksikan pasien untuk membuang pikiran negatif, dan tetap fokus pada nafas dalam dan do’a atau kata-kata yang diucapkan
6. Lakukan selama kurang lebih 10 menit
7. Instruksikan pasien untuk mengakhiri relaksasi dengan tetap menutup mata selama 2 menit, lalu membukanya dengan perlahan
