PERNYATAAN INTEGRASI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ………
Alamat : ………
Tempat/Tgl Lahir : ………
Kebangsaan : ……….
No Paspor : ……… berlaku s/d ……….
No KITAS : ………..
Sponsor : ………..
Tempat/Akte Nikah : ……….
Dengan ini menyatakan akan mematuhi semua Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di wilayah hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pancasila.
Pernyataan Integrasi ini saya buat untuk melengkapi persyaratan untuk permohonan alih status dari Izin Tinggal Terbatas (ITAS) menjadi Izin Tinggal Tetap (ITAP) di kantor Imigrasi I, Jakarta Selatan.
Demikianlah Surat Pernyataan Integrasi ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.
Jakarta, ………
Yang menyatakan,
meterai
……….
